真武汤合五苓散治糖尿病肾病水肿医案

倪师医案：糖尿病，全身水肿，胸闷重、短气

性别：女， 体型：超胖

原因：糖尿病。

近来四天全身水肿。胸闷重、短气。上月去急诊二次，因血糖大于六百

问诊：头痛，落发，大便一日两次，口渴喜冷饮，胃口过大，一直吃，夜尿四到五次，尿频，但欲寐，总是觉得累

双足温

平时多身热

睡不好

有汗出，身上有汗臭

四天内增重30磅水肿

脉诊：脉洪数脉症相合

望诊：舌诊：淡红干

诊断：阳明经热

中药处方：

石膏六两， 知母五钱 ， 柴胡三钱，

郁金五钱 ， 龙胆草三钱，泽泻五钱， 乌药三钱 ， 黄柏三钱 ， 生地三钱 ， 天花三钱，

当归二钱， 侧柏叶三钱， 麻黄三钱， 杏仁三钱 ， 桂枝四钱，

白芍四钱 ， 生姜两片 ， 炙甘草三钱。

10帖 93碗 早晚饭前各喝一碗

针灸处方：

倪师注解：

1.要开发表的药要加炙甘草，否则会令患者心动悸

2.倪师在斟酌要不要用炙甘草，因虑及她有水肿，最后仍决定用之

3.白虎汤可用治中消，若用于中消则要去炙甘草

4.此人已经频尿了故水肿不用小便解，而用汗解

5.此人可用越婢汤但主症为白虎汤，因她有中消，越婢汤中的石膏不够份量

6.全身性肿可用汗解

真武汤合五苓散治糖尿病肾病水肿医案

男46岁。1995年9月就诊。患者于1992年体检时发现糖尿病，经口服降糖药，血糖控制在6.8～9.0mmol/L，其后未予注意，饮食不加控制，药物亦未按医嘱服用。

于1995年6月出现双下肢浮肿，继之颜面浮肿，住省某医院，诊为：糖尿病肾病。

经治疗半月余，未见效果。

遂转入简易病房，邀中医诊治，曾服导水茯苓汤、济生肾气汤、十枣汤等，有小效，但浮肿仍很严重，下肢按之没指。

每日用【速尿】800mg，尿量不及1000ml，大便2～3日1次，量不多。

尿常规：PRO(++)，GLU(++)。

扪之手足凉而不温，呈现一派气虚湿寒之象。

刻诊：患者面目浮肿，不能平卧，坐于床边，两足下垂；面色无华，精神萎靡，语音低微。

舌脉：舌质淡黯，苔白滑。脉象沉细，似有似无。

辨证：脾肾虚寒，阳气式微。

治法：温肾壮阳，健脾利水。

处方：【真武汤合五苓散加减】。

炮附子15克（先煎1小时），生白术30克，茯苓30克，生白芍15克，泽泻15克，猪苓15克，桂枝10克，淡干姜10克，生甘草6克。

水煎服。服6剂，尿量增至1500ml左右。

二诊：上方附子增至30克，加牛膝15克，并停用【速尿】。

三诊：上方服用6剂，尿量增至2000ml左右，大便每日1次，面目及下肢浮肿有明显消退，精神状态亦有好转。

上方继服15剂，浮肿消退。

尿常规：PRO（±），GLU（-）。

患者要求回故里调养，继服上方。

两日1剂，并加服【金匮肾气丸（水丸）】，每次5粒，1日3次。

四诊：一月后，患者前来复查，面色亦有红润，四肢转温，脉象亦有起色。

尿常规：未见异常。

改用【金水宝胶囊】，每次2粒，1日3次；与【金匮肾气丸】同服。

半年后随访，未再出现异常，生活可以自理。

按：

糖尿病肾病，是糖尿病最常见的并发症，归属于中医“肾消”、“虚劳”、“水肿”等范畴。此例阳虚证候明显，附子当为温阳扶衰的主要药物，以前所服方药虽用附子，但量少且更换方药频繁，使附子未能发挥正常作用。真武汤为温肾壮阳的首选方剂，所用附子量大，毒性亦大，为使发挥正常作用，要注意三个问题，一是必须是炮制过的制附子；二是要先煎一个小时，再纳它药；三是要与干姜、甘草配伍，即含四逆汤方义。这样就可以增强附子的功效，而其毒性会明显减低。

真武汤糖尿病水双下肢浮肿

男66岁，2019年8月20日初诊，因“双下肢浮肿3月，加重伴尿频5天。”来诊。患者诉既往糖尿病病史20余年，3月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，近5天水肿明显，并伴有尿频，夜尿次数增多，5-6次/夜，平素腰酸乏力，四肢沉重感。纳呆食少，眠一般，大便可，尿常规检查：葡萄糖（++），白细胞（++），尿蛋白（+），双下肢中度凹陷性水肿。查见舌质暗淡，苔薄白，脉沉迟无力。

王祥生教授辨证为肾阳亏虚，气化不行证，处以真武汤原方温阳化气行水：黑顺片9g，茯苓15g，白术15g，白芍12g，生姜9g，予以5剂，水煎温服，日1剂，嘱咐患者忌食辛辣刺激油腻生冷之品。

2019年8月26日复诊，患者诉双下肢水肿减轻，沉重感缓解，小便次数减少，夜尿1—2次，排尿量增加，排便舒畅，自觉周身轻快有力。尿常规检查：蛋白（+），葡萄糖（-），白细胞（-）；舌质淡红有光泽，苔薄白，脉沉取有力。

王祥生教授分析患者病程日久，肾阳的恢复需要一定的过程，不可求速效，嘱继服原方10剂。2019年9月11日复诊，患者诉双下肢水肿消失，小便次数明显减少，夜尿最多2次。舌质淡红，苔薄白，脉沉有力，尿常规检查（-）；王祥生教授嘱患者继服上方6剂。

2019年10月2日电话回访，患者诉水肿未复发。

按：患者消渴病史日久，阴损及阳，肾阳亏虚明显，阳不化气，水饮内停，加之小便不利，故出现腰酸乏力，下肢水肿的症状，辨病之病位当属于少阴肾，治疗当以温肾助阳化气行水为主，王祥生教授分析真武汤是治疗少阴水气内停的代表方剂。

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