防已茯苓汤（痛风类风湿关节炎、心衰、肾病、尿毒症、妊娠水肿）

【方剂名】防已茯苓汤

【出处】汉·《金匮要略》

【类别】祛湿剂

【组成】防己三钱(9克)、黄芪三钱(9克)、桂枝三钱(9克)、茯苓六钱(18克)、甘草二钱(6克)。

【用法】以水1200毫升，煮取400毫升，分3次温服。

【功效】益气通阳，利水消肿。

【主治】主治皮水，周身浮肿，四肢肿胀，四肢聂动者，舌苔白，脉浮。临床主要用于治疗痛风关节炎、类风湿关节炎、下肢深静脉血栓后遗症等病症。临床报道也见于治疗坐骨神经痛、慢性心力衰竭、肾病综合征水肿、特发性水肿、妊娠水肿、急性肾小球肾炎、肝硬化腹水、急、慢性肾炎，营养不良性水肿，尿毒症等证属皮水水肿者。

【要点】

①症见四肢浮肿，按之没指，不恶风，腹肿胀如鼓，不渴，小便不利，舌淡苔白，脉浮。

②表虚之外邪内饮见四肢浮肿、聂聂动者。本方治浮肿，适用于表虚证的浮肿，当有汗出恶风症。

③脉浮，汗出恶身重，身肿，下肢肿重者。

【条文】

《金匮要略•水气病》第22条：皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。

《金匮要略•水气病》第20条：“风水，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤之。”

《胡希恕先生注》本条本条形似风水，但实为皮水。二者脉皆浮，皆有水，区别在于有无表证，本条言但头汗出，表无他病，即知非风水之病。水性就下则下重，腰以下自前阴至腿肿甚，难以屈伸。

《倪海厦》防己茯苓汤，是水累积在肌肉、三焦淋巴系统里面。

①防己黄芪汤是用在风水,就是刚开始有水病在表的时候用的,而防己茯苓汤是用在皮水，就是当病走到半表半里中间时用的。

②防己黄芪汤证的人一定不会口渴，防己茯苓汤一定有渴症出现。

③防己茯苓汤 （水肿 利小便），水气为患四肢肿，通阳健脾利水长。

【病机】脾失健运，水湿停留，阻遏阳气。脾气虚弱，不能运化水湿，水气内生而逆乱，以此而演变为脾虚水泛病理病证。

【要点】根据四肢水肿沉重，脘腹不适，或小便不利，舌质淡，苔薄略腻，脉紧或沉为用方审证要点。

【西医】 慢性肾炎水肿、蛋白尿，心脏病水肿，肝硬化腹水，粘液性水肿，特发性水肿，充血性心衰合并水肿，贫血水肿等。

【导读】 防己茯苓汤主治脾虚水泛证，无论是心脏病水肿，还是肾脏病水肿，只要病证表现符合脾虚水泛证，用之即有良好治疗作用。笔者结合临床治疗体会，认为合理运用防己茯苓汤治疗泌尿系难治性疾病，则效果非凡。

【辨证】 脾虚水泛证：四肢水肿沉重，手足不温，体倦，肌肉跳动，或面目浮肿，舌淡，苔白滑，脉沉。

【解读】皮水为病则四肢肿，正不足于表，故水气乃得踞于皮肤中而不去。聂聂动，即微动状，与瞤动同属水气为患，若皮水病而四肢轰聂聂动者，宜以防己茯苓汤主之。桂枝、甘草、黄芪解太阳之表，防己、茯苓治在太阴，故本方证当属太阳太阴合病证。温脾利水，通阳消肿。

【衷中参西】 合理运用防己茯苓汤指导中医辨证与西医辨病，无论是治疗消化疾病，还是治疗心肾疾病等，都必须符合防己茯苓汤主治病变证机与审证要点，以此才能取得治疗效果。临证选用防己茯苓汤治疗西医疾病还可用于：慢性胃炎，慢性结肠炎等。

【方解】防己、茯苓利尿逐水，复以黄芪补虚实表，桂枝、甘草降冲气而和荣卫，表气实荣卫调则不使水气复留于皮中。此治皮水的正法，茯苓重用在于利水，故治表虚气冲，水居皮中不去，水气相搏而四肢聂聂动者。

【歌诀】四肢聂聂动无休，皮水情形以此求，己桂芪三草二钱，茯苓六钱砥中流。

【加减】

小便不利者，加猪苓、泽泻，以增强泻湿；

大便溏者，加大腹皮、薏苡仁，以利湿实大便；

恶寒者，加附子、细辛，以通阳化湿等。

浮肿明显，加大腹皮生姜皮、桑白皮、车前子；

下肢肿，身重乏力，加大腹皮、木瓜。

肿甚者加猪苓、泽泻、玉米须;

大量蛋白尿者，重用黄芪，加太子参、菟丝子、补骨脂;

阳虚明显者，加仙灵脾、巴戟天;

阴虚为主者，去桂枝加女贞子、丹皮、生地、枸杞子、山萸肉;

伴咳喘者加葶苈子、杏仁。

小儿肾病综合征应用防己茯苓汤加减，药用茯苓、防己、黄芪、大腹皮各6克，桂枝3克，炙甘草2克，陈皮、焦白术各4克。

【禁忌】

【选方】

①痛风关节炎：采用防己茯苓汤加减配合西药治疗痛风关节炎26例，与单纯西药治疗26例作对照。以症状消失，血尿酸正常，随访2个月以上无复发为显效标准。结果：治疗组总有效率100%，列照组92%。(《现代中西医结合杂志》2005年第15期)

②类风湿关节炎：采用防己茯苓汤治疗加味治疗类风湿关节炎22例，对照组20例予每周服用甲氨蝶呤，两组疼痛明显者均加非甾体消炎药。以连续2个月以上出现下列6项中的至少5项为显效标准：①晨僵时间少于15分钟；②无疲劳感；③无关节痛；④活动时无疼痛或无关节压痛；⑤无关节或腱鞘肿胀；⑥血沉(魏氏法)女性小于30 mm/h，男性小于20 mm/h。结果：治疗组总有效率86%,对照组56%，治厅组优于对照组。(《现代中西医结合杂志》2007年第7期)

③下肢深静脉血栓后遗症：采用防己茯苓汤加味治疗下肢深静脉血栓后遗症64例，对照组56例予迈之灵口服。疗程2个月。以下肢肿胀、疼痛完全消退，肢体平面周长同健侧相比周径2差<2 cm，浅静脉扩张消失，活动后肢体无肿胀为显效标准。结果：治疗组总有效率为93.7%，对照组76.8%。(《河北中医》2012年第3期)

④慢性肾炎浮肿（慢性肾炎）：

女30岁，1959年4月25日初诊。发现慢性肾炎已5年，常四肢浮肿，腰痛，头晕或痛，月经量多、后期，查P.S.P第一小时60%，第二时10%，苔白厚腻，脉沉弦，证属表虚里饮，治以益气养血，调荣利水，予防己茯苓汤合当归芍药散加减：防己10克，茯苓24克，桂枝10克，生黄芪12克，炙甘草6克，当归10克，白芍12克，川芎10克，苍白术各6克，猪苓10克，生姜10克。结果：上药服6剂，服药期间诸症差，但停药浮肿又复发，继加减服用1个月余，浮肿未再复发。

⑤胡希恕验案（肾小球肾炎）：

男23岁，初诊日期1965年12月11日。 患者于1965年5月发现肾小球肾炎，服激素治疗未能治愈，近仍乏力，纳差，心悸，双下肢浮肿，口干思饮，汗出恶风，苔白腻，脉细弦滑。尿常规：尿比重1.020，尿蛋 白（ 3+），白细胞1~3，红细胞15~20。证属里有水饮，外有表虚营卫不和，治以固表利水，与防己黄芪汤： 防己10克，生黄芪12克，炙甘草6克，苍术10克，生姜10克，大枣4枚 结果：上药服3剂后，小便增多，双下肢肿减，汗出减少。继加减服用1个 月，浮肿消除，唯感乏力，查尿常规：尿比重1.016，尿蛋白（+），白细胞0~1，红细胞1~10，再继续随证治之。3个月后查尿蛋白为（±）。

⑥肾病综合征水肿：

男57岁。有多年肾病综合征病史，因下肢水肿明显。刻诊：四肢水肿沉重，腹胀，腰酸，头晕，乏力，舌淡，苔白略滑，脉弱。辨为脾虚水泛证，给予防己茯苓汤加味：防己9g，黄芪9g，桂枝9g，茯苓18g，炙甘草6g，猪苓12g，泽泻15g，附子6g，莱菔子10g，白术15g。6剂，1日1剂，水煎2次合并分3服。二诊：水肿有减轻，饮食转佳，又以前方治疗30余剂，水肿消除。之后，复以前方因病情变化而适当加减治疗肾病综合征半年，诸证悉除。随访1年，一切尚好。

用方点拨：肾病综合征病变部位虽在肾，但病证表现与脾主四肢及运化水湿有着密切关系，如四肢沉重，水肿，腹胀等病变证机是脾虚不能运化，水气内生而泛溢，以此辨为脾虚水泛证。方中防己茯苓汤益气补脾，制水利水，加猪苓、泽泻，以增强利水消肿，附子温阳化水，白术健脾制水，莱菔子消食下气。方药相互为用，以奏其效。

防己茯苓汤《金匮笔记》(倪海厦)

我们刚刚介绍的是风水。水病刚开始的时候就可以看到风水,就两个症状。皮水,就是风水没有治好,来不及开防己黄芪汤,也不会开越婢汤,病往里面走了一点,就叫做皮水。皮水,四

肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤,这是水累积在肌肉里面,如果累积在皮层的下方,就是我们刚才介绍的,但这个皮层下方已经没有了。四肢聂聂动者,防己茯苓汤,可

以说在三焦淋巴系统里面。当水在三焦淋巴系统里面的时候,把白术拿掉,变成桂枝跟茯苓,为什么?桂枝是行阳的,除了行全身的阳以外,把心火导到小肠也是要靠桂枝。茯苓能够在三焦里面产生油膜,所以说茯苓能够利水。如果水跑到三焦油膜里面,跑到肌肉里面的时候,手和肌肉“四肢聂聂动”，手会抖 ,但最主要是肌肉也跟着动。我遇到帕金森的时候,一摸他的肌肉在跳,这个病人没有办法自主,就是肌肉在那边动,防己茯苓汤来加减。

病在风水的时候,初症的时候没有渴,病比较久的时候,病人都会渴,所以从当你当进入皮水以后呢,就出现渴症。这个病人一定会有渴。防己茯苓汤的处方，防己、黄芪、桂枝等量, 重用茯苓,把水从肌肉里面利掉。有的病人有尿毒,我们也会用到这个这个防己茯苓汤,只要他有这个症状,肌肉在那边颤动，我们都会用到防己茯苓汤。

【比较】

(1) 茯苓桂枝甘草大枣汤:茯苓半断桂枝四两(去皮)甘草二两(炙) 大枣十五枚

(2)茯苓甘草汤:茯苓二两桂枝二两(去皮) 甘草一两(炙) 生姜三两(切)

(3)苓桂术甘汤:茯苓四两桂枝三两甘草2二两白术三两

(4)茯苓泽泻汤:茯苓半斤桂枝二两甘草二_两 白术三两生姜四两泽泻四两

(5 )桂枝茯苓五味甘草汤:茯苓四两桂枝四两(波)甘草三两(炙)五味子半升

(6)桂苓甘草龙骨牡蛎汤:茯苓四两桂枝一两甘草二两牡蛎二两龙骨二两

(7 )防己茯苓汤:茯苓六两桂枝三两甘草二_两防己三两黄芪三两

(1)防己地黄汤:防己一钱,桂枝三钱,防风三钱,甘草二钱(现代量) ;

(2)防己茯苓汤:防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两。

(1)防己茯苓汤:防己三两黄芪三两桂枝三两茯苓六两甘草二两

(2)防己黄芪汤:防己一两,甘草半两(炒) ,白术七钱半, 黄芪- -两一分(去芦)

( 1)防己黄芪汤是用在风水,就是刚开始有水病在表的时候用的,而防己茯苓汤是用在皮水,就是当病走到半表半里中间时用的。

【应用集锦】

1、帕金森的时候,一摸他的肌肉 ,他的肌肉在跳,这个病人没有办法自主,就是肌肉在那边动,防己茯苓汤来加减;

2.病人有尿毒,也会用到防己茯苓汤,只要有肌肉在那边颤动,都会用到防己茯苓汤;

3、防己、黄芪、桂枝等量,重用茯苓;

4、( 1 )如果水跑到三焦油膜、跑到肌肉里面的时候,手和肌肉“四肢聂聂动”，手会抖 ,但最主要是肌肉也跟着动。

( 2 )帕金森病人,如果他的肌肉在跳,没有办法自主,就是肌肉在那边动,防己茯苓汤来加减。

5、防己茯苓汤还可以用于疖浮肿和肘膝关节无痛性肿胀。

【防己茯苓汤与防己黄芪汤区别】

两方均含有防己、黄芪、甘草，因此益气祛风是其共性。

防己茯苓汤另有桂枝和茯苓，如徐可忠所说的“以苓协桂渗周身之湿”, 而成为一张温阳健脾利水的方剂；。皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者， 防己茯苓汤主之。

防己茯苓汤所治皮水，系指“外证肘肿,按之没指，不恶风”，“身肿而冷,状如周痹”之证。此乃卫阳不足,水湿郁于肌肤所致。故方中以茯苓为君,配|伍桂枝、黄芪温补卫阳,组成温阳利水之剂。而不言脉浮。

防己黄芪汤则有白术和姜枣以培士和中，健脾运湿而无温阳作用。风湿，脉浮,身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤主治为风水表虚证，故方中以黄芪与防己配伍，固表祛风而行水，症见汗出恶风，身重而脉浮。

倪海厦：防己黄芪汤证的人一定不会口渴，防己茯苓汤一定有渴症出现。

【证病机辨证】

防己黄芪汤：(太阳中风合太阴外证湿邪)水湿停滞于肌肤,卫表不涸,津液外泄汗出,恶风,脉浮弱濡散，謚气固表,调和营卫,利水化湿

防己茯苓汤：(太表里证合阳明)水气停于肌肤,之津亏而失养四肢肿,聂聂动,小.便不利解表利水,气通阳,表里分消

防己地黄汤：(太阳阳明合病)表证兼血亏虚热扰神脉浮,神识错乱,精神昏乱,独语不休清热除邪通解表,滋养营血

22.风湿脉浮,腫,诎,恶风者,防己黄芪汤主之。

23.防己地黄汤治病如狂状,行,独语不休，无寒热,其脉浮。( 鼴要略。中风历节病脉证并治第五。附方)

24.皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤注之。

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