胁痛的问诊

胁痛是以一侧或两侧胁肋疼痛为主要表现的病证，也是临床比较多见的一种自觉症状。因肝居胁下。其经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，主要责之于肝胆。如肝气郁结，情志抑郁，疏泄不利，气阻络痹，而致胁痛；肝胆湿热，外湿内侵或饮食所伤，脾失健运，痰湿中阻，郁而化热，痹阻肝经而发胁痛；瘀停着，气郁日久，血流艰涩，瘀血停积，阻塞胁络；肝阴不足，久病或劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，肝脉失养则发胁痛。总之，胁痛的病变主要在肝胆；病机为肝胆受损，气血不调，胁痛的治疗原则为疏肝理气，条达气血。

西医的肝胆疾病，如病毒性肝炎、胆道感染、胆囊炎、胆石症、胸膜炎、肋间神经痛、肝硬化、肋软骨膜炎等以胁痛为主要表现的疾病均属胁痛的范畴。

（一）问诊要点

本证通过问诊掌握病人的发病特点为一侧或两侧胁痛。并了解是否有悬饮病史及疼痛是否因进油腻饮食而诱发或加重，即可做出正确诊断。在临床上应与胃脘痛、胸痹相鉴别。胃脘痛表现为剑突下部位疼痛明显。多伴有嗳气、泛酸。常与进食有关；胸痹则瘫在胸，甚则彻背，伴有窒闷、心悸、短气等。

间诊应注意了解胁痛的性质，如胀痛，疼痛游走不定为气滞；刺痛，疼痛固定不移，舌质暗或有瘀斑点为瘀血内阻；灼痛，喜凉爽，舌红，苔黄腻为湿热藴蒸；隐痛，缠绵不止，心烦．不寐为阴血不足。通过问诊还应了解是内伤还是外感，病势悠悠，久病体虚，绵绵隐痛多为内伤；新病体壮，剧痛不止，发热恶寒，呕吐，黄疸，脉弦大有力多为外感而致。

（二）分型问诊

1.肝气郁结

问诊：胁痛以胀痛为主，走窜不定，疼痛每因情志变化而增减，胸闷气短，饮食减少，嗳气频作。

治法：疏肝理气。方用柴胡疏肝散加减。胁痛重者，加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用；若气郁化火，胁肋掣痛，心急烦躁，溺黄便秘，舌红苔黄，脉弦数者，可加丹皮、黄连、川楝子、元胡等以清热疏肝，活血止痛。

2.瘀血停着

问诊：胁肋刺痛，痛有定处，入夜更甚，胁肋下或见癥块。

治法：祛瘀通络。方用旋覆花汤加减。可加郁金、桃仁、元胡、当归增强理气活血之功。若瘀血较重者，可用复元活血汤以活血祛痪通经活络；若胁下有癥块，而正气未衰者，亦可服鳖甲煎丸。

3.肝胆湿热

问诊：胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，目赤或目黄，身黄，小便黄。

治法：清热利湿。方用龙胆泻肝汤加减。若发热，黄疸者，可加茵陈、黄柏以清热利湿除黄；若胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，可先以乌梅丸安蛔；若澄热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、海金砂、郁金及硝石矾石散以利胆排石；若热盛伤津，大便秘结，腹部胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。

4 肝阴不足

问诊：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩。

治法：养阴柔肝。方用一贯煎加味。心中烦热者可加炒枙了，酸枣仁以清热安神；头晕目眩者，可加黄精、女贞子、菊花以益肾清肝。

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