四逆散的临床运用

四逆散方应用广，调和肝脾为其长。诸般杂证效固高，泻痢后重亦可尝。

四逆散在《伤寒论》中用治少阴病传经热邪，阳郁不伸的四逆证。实际在临床中使用四逆散的这种机会比较少。但由于该方理法严谨，用药精炼，应用范围较广，所以后世治疗肝脾（胃）疾病的许多有效药方，多从此方发展而来。因而，正确理解四逆散的组方原则和临床效用，对治疗一些肝脾疾病，有其重要意义。

四逆散中之柴胡疏肝郁，枳实理肝气，芍药养肝阴，甘草缓肝实脾。柴胡之开运益于脾之虚，枳实之降和适于胃之实，芍、草酸甘化阴，柔肝扶脾，以防“土虚不能升木"，调理中焦脾胃，少一味也不行。实际在临床中见肝之病往往传脾，脾病也常常碍肝，出现肝脾同病的症侯。四逆散具有既能调肝培土，又能和胃益木，药味不多而功专力合，堪称肝脾病症的方药典范。

四逆散用治有"肝气郁结”表现的胆囊炎，胆石症，急、慢性肝炎，肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病，均可获得良好效果，这是人所共知，习以为用的。但也有些病证，用四逆散疗效很好，却被医家忽视。如有的患者，上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花，中则胸闷、胁痛，嗳气不除；下有少腹重坠，二便不调，内则心烦、口苦、食少、腹满，多梦纷纭，外则体倦神疲，时热时冷，周身尽痛。总之，从患者主观感觉上全身内外、上下无处不病，而且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证，如不仔细分析，也容易辨为脏腑皆亏，虚实兼有，是补是泻难以着手的疑难大证。其实。象这种病证，症候表现虽多，但关键在于肝的阴阳失调，气血失和。证属肝气郁结。正确的治法应以“治肝为主，盖肝气一舒，诸痛自愈”，用四逆散主之，确实能起到"治一经而诸经无不自愈也”的应验。

对冠心病心绞痛的治疗，大多喜用瓜蒌薤白汤之类或活血化瘀的方法，但有部分病人疗效并不理想，尤其对发病年龄较早，病程较短，身体状况较好，所谓"初病在气”的冠心病患者，疼痛部位在胸胁（尤其是左胁）疼痛性质攻痛或胀满、憋闷，每因精神刺激而诱发或加剧，疼痛时间常发于早晨起床或夜间3-5点钟的寅时，用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散，治疗效果都相当可靠。若由气郁发展到血瘀，一般病程较长，胸胁疼痛较剧，舌暗脉涩或结代、沉弦。用四逆散合桃红四物汤，加桔梗协同枳壳开胸宣痹，牛膝增助桃、红行血化瘀，构成活血祛瘀，行气止痛的血府逐瘀汤，对血瘀气滞的冠心病患者有一定疗效，尤其对某些变异型心绞痛患者的疗效更为理想，用四逆散合手拈散可起到同样的治疗效果。

治疗高血压病，一般习用滋阴潜阳，镇肝熄风的方法，其实高血压病及至发展到这种程度，一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴几种病变过程，然后才能转入肝肾阴亏，肝阳相对亢盛（或肝阳无制肝风内动）的虚证，只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝熄风的方法。实践证明大部分年龄较轻，发病初期的高血压病患者，很少见到肝肾阴亏的脉症；而多有长期精神刺激，情志不舒，多忧善虑的致病因素，具有头痛头晕，胸闷不畅，脉象沉弦等“肝气郁结”的典型症候。用疏肝理气、活血柔肝的治法，以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散，皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。若气郁化火，出现明显的头痛头胀、口苦、耳鸣、舌红、小便赤、脉弦数等“肝火上炎”的高血压病，以四逆散减去理气的枳实，换上凉肝泻火的丹皮、栀子，则成为清肝散、清肝达郁汤、丹栀道遥散等四逆散的变方，均能起到滋阴潜阳、镇肝熄风所起不到的降压作用。

脾胃病有两种情况需要四逆散。

其一，肝经气郁火旺，影响阳明胃的降和。可见脘腹胀痛，胁肋不舒，呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，口苦咽干，大便秘结，舌红，脉弦数等四逆散的适应证。若急、慢性胃炎见有上症，治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃；若属胃溃疡，则用四逆散加煅瓦楞、白芷，若泄痢后重，腹痛身热，用四逆散合黄芩汤加芍药30克，对赤白痢疾有很好的疗效。泻痢脓多加少量肉桂，血多加当归9-12克。

其二，脾气中虚，导致厥阴温气之亏败。常见消瘦乏力，心悸头晕，烦满腹痛，大便失调，食入作胀，心下坚大如盘，按之外坚内虚，如有胃下垂、胃扩张，宜用四逆散合枳术汤，功专力合，具有扶脾消胀的良好作用。若食少便溏，便后脱肛，证明脾阳不但不能升运，反而进一步下陷，这时需要在四逆散、枳术汤的基础上再加补气升阳的参芪汤。

——本段摘自《中医精华浅说》

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厥阴病方剂及临床运用

一、乌梅丸

古代剂量

乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 黄连（一斤） 当归（四两） 附子（六两，炮） 川椒（四两，去汗） 桂枝（六两） 人参（六两） 黄蘗（六两）

现代剂量（仅供参考）

乌梅（270g） 细辛（90g） 干姜（150g） 黄连（240g）当归（60g） 附子（90g，炮） 川椒（60g，去汗） 桂枝（90g） 人参（90g） 黄柏（90g）

现代应用：

1、顽固型慢性腹泻，包括溃疡性结肠炎、肠易激综合症等查不出实质肠道器质病变。

2、主治肝热阳郁证。

二、乌梅甘草汤

治胃痛。

当归四逆汤

当归（90g） 桂枝（90g） 芍药（90g） 细辛（90g） 甘草（60g） 通草（60g） 大枣（25枚，擘）

主治：脉沉、细。手足厥冷、肠道发炎、腹部扯痛。

三、当归四逆加吴茱萸生姜附子汤

现代剂量（仅供参考）

当归（9g） 芍药（9g） 甘草（6g，炙） 通草（6g） 桂枝（9g，去皮） 细辛（9g） 生姜（24g，切） 吴茱萸（30g） 大枣（5枚，擘）

主治：厥阴四逆、内有久寒。

四、四逆散

甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药各十分(各6g)?

透邪解郁，疏肝理脾。大汗出，热不去。手脚冷。

五、瓜蒂散

瓜蒂（3.8g，熬黄） 赤小豆（3.8g）

瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖

六 、茯苓甘草汤

茯苓（6g） 桂枝（6g，去皮） 甘草（3g，炙） 生姜（9g，切）

张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。

七、五苓散

猪苓（9g，去皮） 泽泻（15g） 茯苓（9g） 桂枝（6g，去皮） 白术（9g）

本方常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。

八、人参附子汤

主治咽喉不利、唾脓血、拉肚子不停。若不好可改为人参干姜汤。

九、麻黄升麻汤

麻黄（7.5g，去节） 升麻（3.8g） 当归（3.8g） 知母（2.3g） 黄芩（2.3g） 萎蕤（2.3g） 芍药（0.8g） 天门冬（0.8g，去心） 桂枝（0.8g，去皮） 茯苓（0.8g） 甘草（0.8g，炙） 石膏（0.8g，碎，绵裹） 白术（0.8g） 干姜（0.8g）

本方主治邪陷阳郁，寒热错杂之证。麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦寒，清降上焦之津，芍药、天冬酸苦，收引下焦之液，苓、草甘淡，以生胃津液，归、术、萎蕤缓脾，以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。

十、干姜黄连人参汤

干姜 黄连 黄芩 人参（各9g）

主治消化性溃疡。症见胃脘疼痛，饥饿时加重，吞酸，纳差。舌苔薄黄，脉细。本方寒热并用，扶正祛邪。《伤寒论》用于心下痞硬、呕逆、下利等症。方中干姜辛温散寒，解脾胃凝聚之阴寒，促脾为胃敷布津液;黄芩、黄连泄热燥湿，除胃中积热;人参扶助正气。四药合为健脾益气，温中散寒，泄热除痞，平衡阴阳，恢复脾胃受纳腐熟、运化转输功能之良方。

十一、白头翁汤

白头翁（6g） 黄柏（9g） 黄连（9g） 秦皮（9g）

热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

十二、小承气汤

大黄（12g，酒洗） 厚朴（6g，炙，去皮） 枳实（9g，大者，炙）

阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，亦可用之。

2011-56.下列选项中，不属于《伤寒论》四逆散原方加减法的是

【答案】：A
A。四逆散（《伤寒论》）功用：透邪解郁，疏肝理脾。①辨证要点：本方原治阳郁厥逆证，后世多用作疏肝理脾的基础方。临床应用以手足不温，或胁肋、脘腹疼痛，脉弦为辩证要点。②加减变化：若咳者，加五味子、干姜以温肺散寒止咳；悸者，加桂枝以温心阳；小便不利者，加茯苓以利小便；腹中痛者，加炮附子以散里寒；泄利下重者，加薤白以通阳散结；气郁甚者，加香附、郁金以理气解郁；有热者，加栀子以清内热。

四逆汤的方法与用量

你好；
方名】 当归四逆汤

【出处】 《伤寒论》

【分类】 温里剂-温经散寒

【组成】 当归（12克） 桂枝（9克） 芍药（9克） 细辛（3克） 通草（6克） 大枣（8枚，擘[bo]） 炙甘草（6克）

【方诀】

【功用】 温经散寒，养血通脉。

【主治】 血虚寒厥证。手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。（本方常用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿麻痹、冻疮、妇女痛经、肩周炎、风湿性关节炎等属血虚寒凝者。）

【用法】 上七味，以水八升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服（现代用法：水煎服。）

【禁忌】 斟酌。

【方解】 本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。治当温经散寒，养血通脉。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成。方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。全方共奏温经散寒，养血通脉之效。

本方的配伍特点是温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。

【化裁】 治腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，可酌加川断、牛膝、鸡血藤、木瓜等活血祛瘀之品；若加吴茱萸生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；若用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝、睾丸掣痛、牵引少腹冷痛、肢冷脉弦者，可酌加乌药、茴香、良姜、香附等理气止痛；若血虚寒凝所致的手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可以本方加减运用。

【附方】 当归四逆加吴茱萸生姜汤（《伤寒论》）、黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）

【附注】 本方是养血温经散寒的常用方。临床应用以手足厥寒，舌淡苔白，脉细欲绝为辨证要点。

方剂比较：
《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症；四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症；当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。因此，三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”（《温热暑疫全书》）

当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、黄芪桂枝五物汤三方均是在桂枝汤基础上演化而来。其中当归四逆汤主治血虚受寒，寒凝经脉的手足道冷及疼痛证；若在当归四逆汤证基础上兼见呕吐腹痛者，乃寒邪在胃，宜使用当归四逆加吴茱萸生姜汤；黄芪桂枝五物汤主治素体虚弱，微受风邪，邪滞血脉，凝涩不通致肌肤麻木不仁之血痹。
【文献】 方论 许宏《金镜内台方议》卷7：“阴血内虚，则不能荣于脉；阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒、脉细欲绝也。故用当归为君，以补血；以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒温气为佐；以大枣、甘草之甘为使，而益其中，补其不足；以通草之淡，而通行其脉道与厥也。”

《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”

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