茯苓四逆汤组成,主治,方解,医案

[方剂组成]茯苓四两，人参一两，附子一枚（生用，去皮，破八片），甘草二两，干姜一两半。

上五味，以水五升，煮取三升，去滓，温服七合，日二服。

[主治]69条：“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”是汗下后阴阳两伤的证治。

[证侯分析]由于汗下误施，而使阴阳俱虚，但以阳虚为主。阳虚而神气浮越，阴虚而阳无所恋，故生烦躁。本条叙证很简，若以方测证，可有脉沉微、恶寒、肢厥，甚或下利等证。因茯苓四逆汤乃系四逆加人参汤再加茯苓而成，又寓干姜附子汤意。《伤寒论选读》说：“临证时应综合分析，不得仅凭烦躁一证而投本方。”

[方解]本方用四逆汤扶足少阴之阳，用人参、茯苓以扶手少阴之阴，于扶阳中有益阴之效，益阴中有助阳之功。阴阳两补，则水火既济，阴阳相交，而病可愈。本方扶阳兼以救阴，凡阳虚而阴液不续者，多取此法。

医案：大汗亡阳、戴阳

谭长春，男，45岁。患疟疾，经治多日获愈。曾几何时，又突发热不休，但口不渴，喜拥被卧，神疲不欲动，此为病久正虚之证，治宜温补。无如医者不察脉证虚实，病情真假，只拘泥于翕翕发热而用麻桂妄汗之，遂致漏汗不止。身不厥而外热愈炽，惟踡卧恶寒，厚被自温，不欲露手足，声低息短，神衰色惨，证情严重，病家仓皇无计，由族兄某建议邀吾。至时，人已不能言，汗犹淋漓，诊脉数大无力，面赤，身壮热，舌白润无苔，不渴不呕，审系阴寒内盛阳气外格，属诸戴阳一证。治宜回阳抑阴。阳回则阴和，阴阳和则汗敛也。因思《伤寒论》中之通脉四逆汤及茯苓四逆汤，皆回阳刚剂，若以汗多亡阳而论，则通脉四逆又不如茯苓四逆汤回阳止汗之力大，遂用大剂茯苓四逆汤以图挽回。

茯苓八钱，生附六钱，干姜五钱，野参四钱（另蒸兑），炙草三钱。

煎好，另加童便半杯冲服。

上方实系通脉四逆，茯苓四逆两方化裁而合用之。一日进药三帖，午夜发生烦躁，刹那即止，渐次热退汗停，按脉渐和有神。次晨口能言一二句，声音低微，气不相续，此时阳气虽回，气血犹虚，改进十全大补汤（桂枝易肉桂）温补气血。后又随加补骨脂（破故纸）、益智仁、巴戟、杜仲等温养肾元，服药半月，病体全复。（《治验回忆录》）

按：此案病阴盛格阳，妄汗，遂漏不止。大汗亡阳，阴寒更甚，又添戴阳之证。身热不休，反喜拥被而卧，正是仲景所说“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。脉数、身壮热，但不呕、不渴，其病不属三阳可知。昧者误为表热，妄投发汗，遂漏不止，致大汗亡阳，阴寒更甚，因见一系列内寒症状，促成阴阳格拒之势，又添面赤戴阳证。

本证虽漏汗淋漓，恶寒，踡卧而身不倦，外热愈炽。根据《伤寒论》“少阴病，……恶寒而踡卧，手足温者，可治”之病机，说明本证虽病情严重，但阳气有可回之机，及时救治，预后良好。因而投剂后，从子至寅，少阴经气旺盛之时，阳生而阴消，阳进而阴退，其病乃解。因病人为阴虚之体，复汗后伤阴，故又投十全大补汤加味，温补气血为治。主方所以用通脉四逆与茯苓四逆合方化裁而加童便者，也即扶阳兼以救阴，使阴阳相交之宗旨。

医案：格阳

军官宁乡刘某之父，年六十，先患痰嗽，屡药屡更，已逾一月。一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令以姜汁兑开水送下黑锡丹三钱。奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下。并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气。逾一时，始稍苏醒，再灌三钱，痰不涌，喘汗顿减。次晨，乃以通脉四逆重加茯苓。越三日，痰大瘳。继进六君加姜、附，调理十余剂，平复如初。（《逛园医案》转引自《伤寒论译释》）

医案：伤寒戴阳

戴刘氏，年近五稔，形肥，住西园庙街。

病因：平时气逆痰多，近日复感暴寒。

证候：初起发热恶寒，舌苔黑润，口虽渴而饮水不多，越三日气急痰鸣，头面嫩红，神昏不语，手足厥冷，大汗淋漓。

诊断：脉两寸浮滑而细，两尺豁大而空，脉症合参，此伤寒戴阳证也。寒邪激动水饮，以致水饮泛滥，故痰声辘辘；阴霾四布，真阳飞越，故面赤汗流，手足如冰；舌黑口渴者，乃真阳式微，如釜底无薪，津液不能升腾之象。病势至此，一发千钩，急救之法，其惟挽正回阳乎。

疗法：先用黑锡丹，以镇其上脱之阳，复用参、附、芪、术、炙草以固其表里之衰，更加法半夏、茯苓、生牡蛎化痰收涩以为佐，俟其汗止阳回，手足温和，再加龟板、鳖甲、生芍、熟地之类以潜之。

处方：黑锡丹五钱（炖）。服五钱即止。

次方：西潞参三钱，附片二钱，炙黄芪三钱，生白术二钱，法夏二钱，清炙草一钱，茯苓三钱，生牡蛎五钱。每日二剂。

三方：前方加龟板八钱，炙鳖甲五钱，生白芍二钱，熟地四钱。

效果：黑锡丹服下，立刻痰平气顺。一日汗止能言，手足温和，惟神识未清，自言自笑，遍身瘙痒，此心阳尚未复原之象。即于前方加炒枣仁二钱、红枣五枚，越三日，诸证悉退，月余康健如常矣。（全国名医验案类编》转引自《伤寒医案选》）。

按：以上格阳、戴阳两案，均因年事已高，肾元衰微，肾不纳气，浊阴上泛，而病痰喘之证，或迁延不愈，或复感风寒，而形成本病。正如《成方便读》云：“真阳虚乏者，不特寒从外来，且寒自内生，盛则逼阳于上，或遗脱于下，种种变证，莫可枚举。”

刘某一案，脉沉徵，身微热，为阴盛于内，格阳于外；戴刘氏案，手足厥冷，舌黑口渴，头面嫩红，脉两寸浮滑，而两尺豁大，为阴盛于下，格阳于上。两案均见喘急痰涌，汗出淋漓，神昏不语，有气窒阳脱之险，故皆先用黑锡丹，以固镇欲脱之阳。

前案还用了吴茱萸末敷足心，以引阳下行，是急则治标之法。待痰不涌，喘汗减，再进通脉四逆汤，散阴通阳，所谓“阳光当空则阴云自散”。终以六君加姜、附，调摄脾胃之阳而愈。

后案，复用四君子汤加附子、黄芪，退阴回阳，固其表里之衰；佐夏、苓、牡蛎，涤饮化气，招阳归阴，可借以平阳秘阴。俟其汗止阳回，再以龟、甲、芍、地滋阴以潜之。

方中所用黑锡丹，并非医门黑锡丹，乃系《和剂局方》中所用之黑锡丹，由12味药组成。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘，乃泻降镇摄救急之剂，非久病缓治之方。一般只能服二三次，不能持续服用，多服久服，恐有铅中毒之险。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》

四逆汤的功效与作用

①少阴病《南雅堂医案》：
少阴为病，内寒外热，腹痛下利清谷，四肢厥冷，恶寒不渴，拟用四逆汤主治。附子1枚（生用）、干姜1钱5分、炙甘草3钱。《伤寒论汇要分析》：苏某妻，30余岁。月经期间不慎冲水，夜间或发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，脉微细欲绝，手足厥逆。当即刺人中、十宣出血，一度苏醒，但不久仍呼呼入睡。此乃阴寒太盛，阳气大衰，气血凝滞之故，拟大剂四逆汤：炮附子25g，北干姜12g，炙甘草12g，水煎，分4次温服，每半小时灌服1次，此为重药缓服办法，如1剂顿服，恐有“脉暴击”之变。服全剂未完，四肢转温，脉回，清醒如初。
②虚寒下利：
《全国名医验案类编》（续编）：强陆氏，年甘余岁，因夏秋伏阴在内，复纳凉食冷，致寒热伤脾而致腹痛下痢，经旬不愈，有时痛欲汗出，恶寒拘急，四肢厥冷，脉微弦而迟，此寒伤三阴，宜遵仲师温脏散寒法，以四逆汤加味。淡附子1钱、炮姜6分、清炒甘草6分、桂枝6分，1服即效，2服痊愈。对症发药，虽仅数味，功效立见，用药如用兵，贵精不贵多，信然。
《浙江中医》（1964；8：14）：徐某某，男，7个月。1963年8月7日初诊。因母乳不足，每日喂米糊3次，两月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，发高烧。西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4-5次，因小儿服药不便而停药。两天前因受凉腹泻加重，每日7-8次，粪稀薄如蛋花汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷。断为脾肾虚寒，邪热留连胃肠。予以本方煎剂（先将制附子1.5g、干姜、甘草各9g，加水350ml，微火煎至150ml，再加入黄连9g，仍用微火煎至80ml，过滤后，加入糖适量，煮沸后备用），每次8ml，4小时1次。次日复诊：精神好转，大便次数减至4-5次，四肢已温，续服3天而愈。患儿感冒来所治疗，据家长告知：前次腹泻愈后，迄今未患过泄泻。
③心肌梗塞：
《伤寒论汤证论治》：赵某某，男，58岁，农民。胸闷气短年余，服冠心苏合丸可缓解。突然心痛难忍，心神不安，冷汗出，四肢冰冷，神昏欲睡，面色赤，唇紫甲青，四肢逆冷，冷汗不止，下利，臭味不浓，舌质淡，脉微欲绝。西医诊为急性心肌梗塞伴休克，中医诊为少阴病，当即针人中、内关，神渐有爽。急以回阳救逆：制附子18g，干姜10g，炙甘草25g，肉桂3g，急煎，冷服。良久，四肢渐温，冷汗消，面色已复常态，口语已利，脉复渐有神。
《天津医药通讯》（1972；11：1）：在治疗的105例急性心肌梗塞患者中，有23例并发休克，经治无一例死亡。其中亡阳型用四逆汤治疗。认为本方有升压、强心作用，如与生脉散等合用，可解决较长时间用升压药以后停药血压下降的问题。
④休克：
《中医资料选编》（四川省军区后勤部）：李某某，女，69岁。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脱水而住院。神志清，颜面苍白，肺部有湿性罗音，心率92次/分，血压80/50毫米汞柱。经静脉注射四逆注射液2ml，2分钟后上升至90/60毫米汞柱。20分钟后血压上升至100/60毫米汞柱。6小时后血压仍维持在90/50毫米汞柱，并持续2-3小时。在升压同时心跳强有力。
《上海中医药杂志》（1960；1：14）：抢救麻疹严重病例136例，均属重、逆、险、凶、危、弱之证，西医属于感染性休克，用本方治疗后，仅死亡7例，大大提高了治愈率。
⑤胃下垂：《云南医学杂志》（1964；3：44）：用本方加减，治疗胃下垂7例，服药日数从14-43日不等，患者腹痛、腹胀、暖气等主要症状均显着减轻或消失，腹部压痛及调线所见之胃张力和胃大弯位置亦有部分改善。加减法：腹痛，加肉桂、樟木子、吴茱萸；腹胀，加枳实、木香、厚朴；嗳气，加山楂、麦芽；恶心，加砂仁，法半夏。

2021.1月9日，通脉四逆汤、四逆散、猪苓汤(伤寒慢慢教，第11期108页)

一、通脉四逆汤

1.治疗:戴阳(体内阴气太重，阳气浮于表面)；治心肾衰竭的方子

2.主证：脸色发红，下利清谷(四逆汤证)，里寒外热(表现症状：手足厥逆，脉微欲绝，几乎把不到脉，或者是阳虚到极点，脉代偿性跳的很快，超过120至130下，为脱阳；身反不恶寒或腹痛或干呕或喉咙痛或利止脉不出

3.方剂：甘草2? 附子大一枚? ? 干姜3? 人参2

脸色发红：加九根葱白

腹中痛：去葱加芍药

呕吐：加生姜2(去水毒)，加白米一把

咽喉痛：去芍药加桔梗

利止脉不出：加人参2

4.临床

1)温下：体寒到极点，大小便不通；或关格，吃不进，拉不出

2)脏结：内脏寒列揪在一起，可用天雄或乌头代替附子

3)寒而失声

4)亡阳而烦躁，茯苓四逆汤

二、四逆散（肝气郁结造成的手脚冰冷）

1.方剂

炙甘草，枳实，柴胡，芍药（宋本）

炙甘草2两，附子大一枚，干姜一两半，人参二两（桂本）

咳嗽去人参加五味子干姜

心悸加桂枝，补心阳

夏利加干姜

小便不利加茯苓

泄利下重加薤白，薤白煮水吞四逆散

2.临床

1)治疗肝气郁结造成的阳痿性冷感

2)治手汗，宋本四逆散，加桂枝、牡蛎壳

三、薤白的药性

1)辛滑通阳：清肚子里的浊痰

1两薤白，2两白米煮粥治老人大便不顺

2)开肺：瓜蒌、薤白汤治鼻子流黄脓

3)金疮疮败：治各种化脓的疮，薤捣烂加淘盐

四、猪苓汤

1.排尿问题:水热互结，心阴虚的火气过小肠，传到膀胱，引起尿道发炎

2.水循环问题（三焦水道）:症状:上交咳嗽，肺里有积水，中焦呕吐，胃里有积水；下焦下利

3.心烦不得眠，治失眠

4.小便带血或者尿很黄，下部发炎，治疗尿道炎

神农本草经之茯苓

《神农本草经》味甘，平。主胸胁逆气，忧恚，惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥，延年。《本草经集注》陶弘景味甘，平，无毒。主治胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热，烦满，咳逆，止口焦舌干，利小便。止消渴唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸腑，调脏气，伐肾邪，长阴，益气力，保神守中。久服安魂魄，养神，不饥，延年。茯苓是我们利水利小便最好的药。经方里面很多地方都有用茯苓。一般来说这个利尿剂的话，一般口渴了你还利尿，不是口更渴?你错了，这个茯苓不但利尿还生津止渴。中药就是这样子哈，一般皮是黑的，黑白相间的，它不但利尿还补肾，所以，还有滋补的功能。因为它口焦舌干啊，能够利小便，安魂养神。一般来说我们遇到水肿，这个水肿不管是下半身积水还是肚子鼓胀的腹水，身上的积水都会想到用茯苓。因为茯苓是甘淡渗利，别录治消渴，好睡。消渴的意思是喝一碗水就小便一杯，挡住，消渴，用茯苓用得最多，糖尿病病人口渴的时候我们用茯苓，心动悸的时候我们用茯苓，因为它是利水的。甄权，开胃止呕，我们的苓桂术甘汤。《本草经解》叶天士气平，味甘，无毒。主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神，不饥延年。茯苓气平，禀天秋降之金气，入手太阴肺经；味甘无毒，得地中正之土味，入足太阴脾经；气平味和，降中有升，阴也。胸者肺之分也，胁者肝之分也，肝主升而肺主降，肺金不足则气不降，肝木有余则气上逆，逆于肝肺之分，故在胸胁间也；茯苓入肺，气平则降，味甘可以缓肝，所以主之。脾为土，肺为金，脾肺上下相交，则五脏皆和，位一身之天地矣，若脾肺失中和之德，则忧恚惊邪恐悸，七情乖戾于胸，发不中节而为病；茯苓味甘和脾，气平和肺，脾肺和平，七情调矣，心下脾之分也，湿热在脾则结痛，湿热不除，则流入太阳而发寒热，郁于太阴而烦满，湿乘肺金而咳逆；茯苓甘平淡渗，所以能燥脾伐水清金，治以上诸症也。人身水道不通，则火无制，而口焦舌干矣；茯苓入肺，以通水道，下输膀胱，则火有去路，故止口舌干焦。水道通，所以又利小便也。肝者魂之居也，而随魂往来者神也。久服茯苓，则肺清肃，故肝木和平，而魂神安养也。不饥延年者，脾为后天之本，肺为元气之腑，脾健则不饥，气足则延年也。好古:泄膀胱热，益脾胃，肾积奔豚，药征主悸，治悸，肉瞩筋惕...假如没事怎么肌肉跳来跳去，眼皮这边跳来跳去，相面说的是左右上下跳福跳祸啊什么的，眼皮不断跳，受不了啊，茯苓!皮下有积水就是茯苓，肉跳动。它能够最重要的就是补脾生津化痰利水，所有痰饮的病，痰饮，光是一个痰就牵扯到咳嗽，利水排水止咳。那处方我们可以看轻重，如果说开三钱，重症的，比较小的两钱，更小的可以开一钱。体格大的积水的你用一两都没有关系，二两三两用上去，你知道你要把尿利出来。所以可以大剂的使用。凡病人肾虚，小水自利或不禁都少用。吴克潜茯苓能行气和缓利水不伤正气，所以我们要找一些排水的药而不伤正气，像著名的方有茯苓半夏汤啊这种能治胃虚弱，茯苓四逆汤。唐容川木之气因人殊途，因为它得松木嘛，松树的木，在土下面所以能化气行水。所以当脾脏出问题的时候我们会用到茯苓，因此我们在治疗肝病肝癌肝硬化，还有脾脏胰脏有问题我们茯苓会用到很多，还有肾，肾脏小便排不出来都会使用到茯苓。

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