真武汤合五苓散加减治疗全身浮肿

赵xx，女，70岁，农民。1977年11月5日初诊。主诉：腹泻之后，出现全身浮肿，日益严重已三个月余。

症状：面目四肢浮肿，腹部胀满，下肢肿甚，按之凹陷不起，四肢欠温，食欲日减，大便稀溏，晨起1~2次，小便短少，全身乏力，动则发喘，咳嗽吐清稀痰涎，精神不振，头晕，心悸。

检查：脉象沉迟无力，口唇淡红，舌质淡、苔白，面色虚黄浮肿。验尿：红、白细胞（-），蛋白（-）。听诊心前区有二级收缩期杂音。触及肝脾不肿大，腹中有水。

辨证：久泻失治，脾肾阴虚，健运失职，气化不利，水气四溢而致阴水。

治则：温阳化气，利水消肿。

方药：真武汤合五苓散加减。

处方：炒白术12g，炮附子12g，炒白芍15g，干姜10g，茯苓15g，大腹皮15，陈皮12g，泽泻12g，桂枝10g，猪苓18g，砂仁10g，党参15g，炙甘草5g，每日一剂。

11月18日二诊：服药十剂全身水肿渐消，饮食增加，腹肿大减，大便成形，小便清利，咳嗽吐痰减少。但下肢肿而足胫发凉。脉沉而缓弱无力。按原方去猪苓，加黄芪20g，防己12g。

11月29日三诊，水肿全消，饮食、二便正常。咳嗽吐痰减轻。精神好转，生活可以自理。脉缓无力，舌苔淡白。服附子理中丸两盒，每日三次，每次一丸。一月之后其子代诉，生活可以自理。

按：本例患者年老体虚，腹泻日久，脾肾阳虚，脾失健运，命门火衰，气化不行而致阴水证。方用真武汤化气行水；四君子汤调补脾土以制水，加陈皮、大腹皮、砂仁等理气和中以消腹水。终以附子理中丸巩固疗效。

——本段摘自《医案丛刊 杂病论治》

中医治疗水肿四法

肿之由于水气者，谓之水肿。

内经云：“水之始起也，目窠微肿。如新卧起之状，颈脉动时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水成矣。”

又肿症，古人有气肿、水肿之辨，陈修园谓：“气滞水亦滞，气行水亦行，正不必分。总以不起为肿甚，即起为肿轻。”余谓陈氏此说为得诀矣。

夫治水者，上肿宜发汗，下肿宜利小便，所谓“开鬼门、洁净府，宣布五阳、去宛陈莝”，故不外乎四法而已。

但须分清表里阴阴，对症治疗，方能奏效。

1

初起脉浮而紧，上焦肿甚者，宜开鬼门。

治以：

越婢汤加味（麻黄六钱、石膏八钱、生姜三钱、甘草二钱、大枣十二枚，先煮麻黄去浮沫，后入诸药煎。恶风，加附子四钱，风水，加白术四钱）、

麻黄汤合五皮饮（麻黄三钱、桂枝四钱、杏仁三钱、炙甘草二钱、茯苓皮八钱、陈皮三钱、桑白皮三钱、大腹皮三钱、生姜皮三钱）。

又气喘咳嗽，以小青龙合葶苈大枣治之（麻黄三钱、桂枝三钱、北姜三钱、白芍四钱、甘草二钱、细辛一钱、五味二钱、法夏三钱、葶苈二钱、大枣四枚）。

又如遍身肿如烂瓜状，按而凹陷，胸腹喘满，小便涩少，咳嗽气喘，余每以导水茯苓汤多获疗效（茯苓六钱、麦冬三钱、泽泻三钱、白术五钱、桑皮三钱、槟榔三钱、紫苏二钱、木瓜四钱、陈皮二钱，砂仁二钱、木香钱半、大腹皮二钱、灯草三十根，水煎服）。

又外而一身尽肿，内而口渴便秘，气喘上逆，此为阳水也。余每用疏凿饮子加葶苈屡效（商陆三钱、羌活一钱、秦艽一钱、槟榔三钱、椒目二钱、木通三钱、泽泻三钱、大腹皮三钱、茯苓皮三钱、赤小豆二钱、葶苈三钱、生姜皮三钱，水煎服。）

2

如下肢肿甚，小便不利，宜洁净府。

用五苓散加味治之（茯苓皮六钱、白术五钱、泽泻四钱、猪苓三钱、桂枝四钱、木通三钱、防己二钱、木瓜五钱、木香一钱、槟榔三钱，水煎服）。

凡脉象虚迟、肾阳不足，水不化气，下肢肿大，气喘不得卧者，宜真武汤加椒目、肉桂、防己、木香之类治之（茯苓八钱、白木六钱、白芍四钱、附子八钱、肉桂三钱、防己三钱、椒目三钱、木通二钱、木香一钱、生姜皮三钱）。

3

又如肾脏虚衰，四肢浮肿，腹胀喘急，小便不利，宜济生肾气丸主之（熟地八钱、山药八钱、茯苓八钱、山茱萸三钱、丹皮三钱、泽泻三钱、附子八钱、桂枝四钱、车仁三钱、牛膝三钱）。

张景岳谓：“凡患水肿等证，乃脾肺肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾。

今肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛，故传于脾而肌肉浮肿，传于肺则气息喘急。

总而言之，三脏各有所主，合言之总由阴胜之害，而病本皆归于肾。”

《内经》曰：肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。关门何以不利也？经曰：膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。

所谓气化者，即肾中之气也，即阴中之火也。阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿。

故凡治肿者，必先治水，治水者，必先治气，如气不能化，则水必不利。惟下焦之真气得行，始能传化，下焦之真水得位，始能分清。

求古治法，惟济生肾气丸，诚对症之方也。余屡用之，无不见效。

如脉象虚迟，纯阴无阳，宜宣布五阳，治以实脾饮（茯苓八钱、白术六钱、木瓜四钱、厚朴三钱、附片五钱、北姜三钱、草蔻二钱、木香钱半、肉桂钱半、大腹皮三钱、炙甘草二钱、生姜皮三钱）、

复元丹（附片八钱、木香钱半、茴香三钱、川椒三钱、厚朴三钱、独活三钱、白术五钱、桔皮二钱、吴萸二钱、桂心三钱、泽泻四钱、槟榔二钱、肉果煨二钱，上药为末糊丸，桐子大，每服三钱，紫苏汤下）。

又或六脉浮迟，遍身肿大，他药不能治者，余用陈修园所定之消水圣愈汤加防己、木香取效多次（附子五钱、桂枝四钱、细辛一钱、麻黄三钱、甘草钱半、生姜三钱、大枣三枚、知母三钱、防己二钱、木香一钱，先煎麻黄去浮沫，次入诸药煎）。

4

又内有痰饮积聚，腹满胀大，脉象形体俱实者，宜去苑陈莝，治以舟车丸（甘遂五钱、芫花五钱、大戟五钱、醋炒大黄一两、轻粉五分、黑牵牛二两、青皮三钱、槟榔三钱、木香三钱、共为细末糊丸如梧子大，每服五丸，日三次。斟酌病之轻重加减服之）、

大圣浚川散（大黄煨一两、牵牛一两、郁李仁一两、木香二钱、芒硝三钱、甘遂五分，共研细末，每服三钱，用生姜汁调下）。

此方药味猛烈，多属峻下之品，非形体俱实者，不可轻投也。

以此治法及所采取之方，非敢谓尽为得当，但根据余在临床治疗中，均获得了满意之疗效。

5

附：验方秘方六则

（一）鲤鱼汤：鲤鱼一条、赤小豆一两，桑白皮一两、白术一两、陈皮五钱、葱白五根，水煮食之，不可放盐。

（二）鸡豆汤：黄雌鸡一只，加赤小豆一升，同煮极烂，连汁食之。

（三）冬瓜丸：大冬瓜一个，于头上切一孔，取出中间瓤不用，以赤小豆填满。冬瓜切口处用竹竿竿盖片合定，以麻线系牢，纸筋黄泥包裹阴干。

用糠片埋冬瓜在内，燃糠火煨之。候火气尽，取出冬瓜刮去泥，切成薄片，并豆焙干，共研为末，煮面糊丸如梧子大。

每服五十丸，冬瓜子煎汤送下，不拘时候，小便利为度。

（四）香薷丸：香薷一斤，白术七两研成细末，浓煮香薷，取汁和末为丸，如梧子大。每服十丸，白水送下，日夜四、五服。

（五）蚕豆冬瓜汤：蚕豆两碗、冬瓜皮二两，共煮食之，可连服数次。

（六）玉米须一大握，车前子五钱，水煎服

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