桂枝汤医案解析

案1　汤姓发热鼻塞案

汤左，二月十八日。发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓。

太阳中风，桂枝汤主之。

川桂枝三钱　生白芍三钱　生甘草钱半　生姜三片　红枣六枚

【独立全解】

该患者的主症是“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”，只要是学过《伤寒论》的人，几乎都能看出来这是太阳中风表虚证，也就是桂枝汤证。但患者的主症是经过作者加工过的，真要是读者自己采集病史，可能会有别的可能，因为每个人的关注点及辨证角度是不一样的。

其实，现在临床上见到“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”也并不一定都是桂枝汤证，还必须整体上辨析患者的其他症状。

若患者有口干或口干渴，辨证为太阳阳明合病，可以用桂枝汤加生石膏或桂枝二越婢一汤，《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”《伤寒论》条文中桂枝二越婢一汤的脉象为脉微弱，是由于津液亏虚所致，又加之表不解，亦可表现为脉浮弱，与桂枝汤的脉浮缓极相似，这时就需要根据临床症状进行鉴别，即前者是太阳阳明合病，而后者是单纯的太阳病。

若患者伴有咽痛、口苦，则应辨证为太阳少阳合病，可以用柴胡桂枝汤。

上条若再伴有口干渴，则应辨为太阳少阳阳明合病，可以用小柴胡汤合桂枝汤、白虎汤或用小柴胡汤合大青龙汤。

或许有人会问：假如合并有少阳病，脉应该是弦的，不应该是浮缓脉。中医的辨证是非常灵活的，特别在临床上没有绝对“一一对应”的辨证。少阳病的主脉是弦脉，但不是所有的少阳病都可以见到弦脉，也不是所有的弦脉都是少阳病，还需要根据患者整体状况综合辨证。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。”太阳病初期，邪气与正气交争于骨肉，即太阳病在表的一般病理过程。若血弱气尽，精气已不足拒邪于外，则退而卫于内，导致体表腠理遂不密守而开，邪乃乘虚而入于半表半里，与正气相搏结于胁下，就转变为少阳病了。血弱、气尽、精气不足可以表现为缓脉，加之外感表证不解，亦可表现为浮脉，因此太阳少阳合病的脉象可以表现为浮缓脉。因此，临床上浮缓脉绝对不能单纯对等于太阳表虚之桂枝汤证。

对于这个医案，很多人会认为很简单，心想假如我在临床上见到“发热、汗出、恶风、头痛、鼻塞、脉浮而缓”，单用桂枝汤就能治好病，其实不然。我们恰恰忽略了作者辨证的整体过程，而这些过程有时作者并没有完整地表达出来。该案中作者能单用桂枝汤，是在潜意识里面已经排除了其他症状后，结合患者整体情况综合辨证为单纯的太阳病才有效的。这里特别注意的是，作者排除了其他症状，包括很细微的一些症状，这些症状有时恰恰是很关键的症，比如：口干渴、咽痛、口苦等，有时忽略其中的某一个症，会出现单用桂枝汤可能有小效，也可能丝毫无效，还有不但没效还会加重病情的情况。

“经方之难精，由来尚矣。”用经方在临床上取效更是难上加难。笔者在临床上体会到缺乏整体观念、顾此失彼是其原因之一。

【举一反三】

笔者曾治疗一感冒患者，徐某，女，23岁，学生。初诊日期：2007年1月20日。

主诉：低热8天。

患者8天前受凉后出现发热、恶寒等症状。就诊于某医院急诊科，给予退热抗感染等对症治疗后，热势减退，呈低热状态，晨起干呕明显，伴有咽痛、口干渴、饮水较多。他医予小柴胡颗粒治疗5天后无效。请余诊治。刻下症：低热，自测体温37.6℃，乏力，口干渴欲饮，咽痛，咳黄痰，晨起刷牙时干呕明显，无恶寒，口苦，二便调，食纳不佳，眠可，舌质淡红苔薄白脉弦细。

该患者是外感发热，由于误治而出现低热不退。其最主要的症状之一就是晨起干呕、口干明显。干呕是小柴胡汤四证之一，《伤寒论》第10条：“伤寒，中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”见“干呕”这一证便可给予小柴胡汤，但仍然要结合患者的整体情况而用药。患者由于“血弱气尽腠理开”，外感病邪不解，传入半表半里，而出现干呕、乏力、咽痛、纳呆、低热不退。患者咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰，是邪陷里证之阳明病。

临床上常见的半表半里实热证的少阳病，既可由表证传来，也可由里实热之阳明病“助燃愈盛”。假如不从根源上“釜底抽薪”治疗里实热之阳明病，半表半里实热之少阳病就不能从根本上解决。

综上所述，该患者六经辨证为少阳阳明合病，其方证为小柴胡汤加生石膏、桔梗、生薏仁。

方中还加用桔梗，取桔梗汤之意，祛痰排脓、化痰止咳。生薏仁，亦有祛痰排脓之功。笔者治疗兼有咽痛、咳嗽的少阳病，常在柴胡剂的基础上加用桔梗、生薏仁以加强祛痰排脓之功，算是相对固定的“药对”。

柴胡12g，黄芩10g，清半夏12g，党参10g，炙甘草6g，生石膏（先煎）45g，桔梗10g，生薏仁18g，生姜10g，大枣10g。

方中小柴胡汤和解少阳，生石膏清解阳明里热，又用生薏仁、桔梗清热化痰，排脓利咽。

结果，患者服用一剂后低热症状消失，咽痛亦明显减轻，又服用一剂，诸症消失。

前医给服小柴胡颗粒，说明该医已辨出患者病位在少阳，但忽略了患者的咽痛、口干渴欲饮、偶咳黄痰等阳明里热之症。少阳阳明合病，单纯用小柴胡汤和解少阳是不够的，和解少阳的过程中，必须兼清阳明里热，病方能解。可能会有一些大夫埋怨：我见到了“口苦、咽干、目眩、心烦喜呕、胸胁苦满、默默不欲饮食”，用小柴胡汤没效。往往就开始怀疑经方的疗效了，究其原因，还是在辨证上缺乏整体观念，顾此失彼所致。

类似的例子，还有不少。比如，一般的大夫，都知道“咽之不下，咳之不出”之痰气互结型的梅核气，用半夏厚朴汤治疗。但如果忽略患者的其他症状，如咽痛、吐黄痰、口干渴欲饮等阳明病证，恶寒、汗出、低热等太阳病证，腹泻、腹痛、腹部怕冷等太阴病证，而仅仅用半夏厚朴汤是不行的，必须重视患者的整体状况，把握经方的整体观念，随症加减治疗，病方能解。

案2　杨兆彭恶寒头汗案

余尝于某年夏，治一同乡杨兆彭病，先，其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半觉冷，覆被再睡，其冷不减，反加甚次日，诊之，病者头有汗，背汗不多，周身汗亦不多。

当予桂枝汤原方。

桂枝三钱　白芍三钱　甘草一钱　生姜三片　大枣三枚

又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也。然，安知此方乃吾之轻剂乎？

【独立全解】

该患者“畏热，周身热汗淋漓”，则必然汗毛孔大开，又“启窗而卧，风来适体，乃即睡去”而患病，医案中的主症是：恶寒、发热、汗出，曹颖甫并没有特别交代其他的症状及舌脉，故我们对于没做特别交代的舌脉症状，按照正常的舌脉症状对待。比如，正常之舌为：舌淡红或淡白，苔薄白。

故辨证为太阳表虚证，予桂枝汤调和营卫即可。

反观曹颖甫的独立处方，他用的也是桂枝汤处方。以方测症，该患者除了恶寒、发热、汗出外，还有舌淡红或淡白，苔薄白，脉浮缓或浮弱，口中和，最重要的是排除“有口干苦、口渴欲饮水、咽干痛、大便干或稀、小便频数”等。如伴有上述情况，单用桂枝汤则疗效往往不能保证。

【举一反三】

患者得外感病的条件有两个：一是汗毛孔大开；二是感受外邪。现在很多人往往关注于后者，岂不知前者是得病的前提，也决定着能否感受外邪，“正气存内，邪不可干”就是这个道理。能使汗毛孔大开的主要病机是体内郁热，也是目前外感病发病的主要原因。

现代人生活节奏快，工作压力大，易致多思多怒，肝气横逆，心火暗炽，久之人体气机失调，郁热内生；加之平素嗜食辛辣肥甘厚味，易生内热；起居失常，夜不眠而昼昏睡；劳逸失度，伏案久坐而活动减少。这些生活方式都会影响人体气机的正常运行，而使气滞气郁，化火生热。这样的患者这时往往比较容易感受外邪。因此，目前很多所谓的“外感发热”其实是一种内伤病，治疗的关键亦是把内伤的病因解决。

笔者在临床上单独用桂枝汤治疗外感发热的机会不是很多，大部分的处方都会有清里热的方药，比如大青龙汤、麻杏石甘汤、小柴胡汤、大柴胡汤以及这些方子的合方。

案3　叶姓恶寒头痛案

我治一湖北人叶君，住霞飞路霞飞坊。大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷食，当时甚为愉快。顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏、生姜服之，得微汗，但不解。次日乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿水痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮。

随疏方用：桂枝汤加浮萍。

桂枝四钱　白芍三钱　甘草钱半　生姜五片　大枣七枚    浮萍三钱

加浮萍者，因其身无汗，头汗不多故也。次日未请复诊。某夕，值于途，叶君拱手谢曰：前病承一诊而愈，先生之术，可谓神也。

姜佐景按 　一病一证之成，其病因每不一而足。本案示“风”之外，更有“冷饮”是也。外为风袭，内为饮遏，所谓表里两病。是犹国家不幸，外有强邻之侵，内有异党之扰，两相牵制，证情杂矣。

本案见证较前多一“吐”字，可见病人之证随时变化，决不就吾医书之轨范。而用药可加减，又岂非吾医者之权衡？观本方用生姜五片可知矣。

【独立全解】

该患者是由于大暑之夜游玩，进食生冷，感受外邪所致的外感发热，症见：头痛，恶寒，呕吐绿水痰浊，两手臂及头部出汗，其身无汗，相当于现在的“胃肠型感冒”。

从患者的症状分析，除了以上症状外，还可能有发热，因为患者是饮食生冷后受风，低热的可能性比较大。

曹颖甫先生之所以用桂枝汤，是在排除了“患者腹痛、腹泻之太阴病”，排除了“口干苦之少阳病”以及排除了“口干渴、舌红苔黄腻之阳明病”之后，辨证为单纯的太阳病，读者应该明确此容易忽略的背景。另外，曹颖甫常在桂枝汤里加浮萍，增强解表之力，算是曹颖甫的用药习惯吧。

我们从这个病例可以推测出，患者平素脾胃虚弱或喜食肥甘厚味，导致脾胃湿热积滞，进食生冷是个诱因，损伤脾胃，导致汗毛孔大开而又感受外邪所致。

该医案中并没有记载患者的舌脉以及二便情况，我们根据临床上常见的病例可以作出以下两种推测：

第一种情况是表证兼里阴：

患者平素脾胃虚弱，进食生冷，导致腹痛、腹泻、呕吐，后又见头痛、恶寒、发热、汗出、舌淡红、苔薄白或白、脉沉细无力或浮细无力，这时辨证为太阳太阴合病，可以用桂枝人参汤治疗；若患者无汗，可以加一味麻黄，麻黄的量不用很大，5～8g即可，重在开表。

第二种情况是表证兼里阳：

患者平素喜食肥甘厚味，导致脾胃湿热积滞，这类患者平素脾胃湿热积滞，汗毛孔平时就开着，无论进食生冷或辛辣刺激之品均可以加重损伤脾胃，使汗毛孔大开，更容易感受外邪致病，出现腹痛、腹泻、呕吐，后又见头痛、恶寒、发热、汗出、舌红或暗红、苔白腻或黄腻、脉沉弦滑或浮滑数，这时辨证为太阳阳明合病，可以用麻杏石甘汤加减，或用大青龙汤；若患者兼有口干苦、咽痛，考虑为太阳阳明少阳三阳合病，可以用小柴胡汤合麻杏石甘汤，或小柴胡汤合用大青龙汤。

【举一反三】

笔者曾治疗一位感冒患者，李某，女，22岁。就诊日期：2012年4月15日。

主诉：发热两日。

两日前，患者从外面游玩回来后，直接从冰箱里拿了酸奶即饮，约两小时后渐出现胃脘及脐部隐痛，随之出现腹泻，随之出现周身恶寒、无汗、身痛、低热，体温37.8℃，服用黄连素及退烧药即呕吐。遂前来诊治。平素患者脾胃虚弱，容易出现胃脘部隐痛及大便稀溏。复查血常规及便常规均未见异常。刻下症见：恶寒，发热，无汗，周身关节酸痛，头微痛，胃脘及脐部隐痛，纳差，大便偏稀，3次/日，舌淡红，苔薄白，脉浮细无力。

该患者恶寒、发热、无汗、周身关节酸痛、头微痛、脉浮，考虑为太阳表实证。

患者胃脘部及脐部隐痛、大便偏稀、脉细无力，考虑为太阴病。

综合辨证为太阳太阴合病，且患者有发热，我一下子想到了桂枝人参汤，但桂枝人参汤中太阳病为太阳表虚证，这个患者是一个太阳表实证，用上恐怕不会出汗，且会使发热症状加重。于是我就在桂枝人参汤的基础上加上一味生麻黄5g，重在辅助桂枝开表，亦不至于出大汗伤津液，当时仅仅就是这个想法，以前也没有见过有人这样用，心里还是没有底，于是我让患者先买了两剂药，有什么不好的情况，随时再和我联系调整用药。

处方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10g，干姜10g，茯苓15g，党参10g，苍术12g，生麻黄5g。2剂，水煎服，日一剂。

嘱服药后，喝小米粥并覆被出汗。禁食生冷、油腻、辛辣刺激之品。

结果：患者服完一剂药后即出汗了，头痛、恶寒症状明显缓解，体温亦降至正常，腹痛消失，腹泻转为1次，便质亦较前好转，继服一剂，食纳可，无明显不适，诸症痊愈。

或许有人会问：该方用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤合理中汤可以吗？

患者脉象表现为浮细无力，为表证与里虚寒的组合。麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤证为少阴病主方，故其脉不曰“浮细无力”而径曰“脉微细”或“脉沉细”。故笔者认为，假若本证脉微细或沉细而不浮，可用麻黄附子细辛汤或麻黄附子甘草汤。而若脉有浮象，还是用笔者之方似乎更稳妥。

或许还有人会问：该方用麻黄汤合理中汤可以吗？

虽然该患者恶寒、发热、无汗、周身关节酸痛、头微痛、脉浮，辨证为太阳表实证，但患者脉浮细无力，但用麻黄汤强力发汗恐更伤津液，但单用小剂量麻黄开表则不会强力发汗而更伤津液。当然，若用小剂量的麻黄汤，则已非“标准麻黄汤”的大发汗之意，和我单加麻黄开表之意近似。

笔者曾治疗一位发热患者，陈某，男，32岁。初诊日期：2012年3月11日。

主诉：间断发热3天。

3天前，患者与朋友进食香辣火锅后，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐症状，随后服用气滞胃痛颗粒、整肠生及黄连素，腹痛、腹泻较前略好转，可又出现了周身关节疼痛、恶寒、发热，体温38.5℃，遂前来诊治。复查血常规及便常规均未见异常。刻下症见：恶寒、发热、无汗，周身酸痛，腹部隐痛，纳差，时有恶心，咽痛，偶有咳嗽，口干苦，小便色黄，大便偏稀臭秽，舌红，苔黄腻，脉弦滑有力。

该患者恶寒、发热、无汗、周身酸痛，考虑为太阳病。

腹痛、口干、小便色黄、大便质稀臭秽、舌红苔黄腻、脉滑考虑为阳明病。

咽痛、口苦、脉弦考虑为少阳病。

综合辨证为太阳阳明少阳三阳合病。

方选小柴胡汤和解少阳，麻杏石甘汤解表清里，加用桔梗、生薏米解毒利咽排脓。

处方：柴胡15g，黄芩10g，清半夏10g，党参10g，生甘草5g，生姜10g，大枣10g，生麻黄5g，杏仁10g，生石膏（先煎）45g，桔梗20g，生薏米30g。3剂，水煎服，日一剂。

嘱忌食辛辣、刺激、甘甜之品，服完药后覆被出汗。

结果：患者服完3剂后，周身汗出、恶寒、发热、周身酸痛、腹痛、腹泻消失，口干苦、咽痛较前明显好转，纳食增，舌淡红，苔薄白腻，脉弦滑，后又以柴平煎为主善后调理，服用7剂后，纳可，二便调，无明显不适，病告痊愈。

案4　谢性下利案

谢先生，三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沉而浮，脉浮而不紧（编者按：脉浮而不紧，乃是曹颖甫在按语中提及）。

（谢君先是应友人宴，享西餐、冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效）

姜佐景按 　本案不吐而下利，又异于前案（编者按：前案指曹颖甫治湖北人叶君之案），所谓证有变化是也。

吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐、能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病未得为进也。

大论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中为主，内加桂枝云云。说似有见。然而理中加桂枝为偏里，桂枝汤为偏表。今脉浮，表证重，故宜桂枝汤。况曰“宜”，而不曰“主之”，其宾主层次之分了然矣。

大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。

桂枝汤加六神曲、谷麦芽、赤茯苓。

川桂枝钱半　大白芍钱半　炙甘草钱半　生姜二片　红枣四枚　六神曲三钱　谷麦芽各三钱　赤茯苓三钱

服后果表解利稀，调理而瘥。

曹颖甫曰 　本案实为太阴病。盖桂枝汤为证见脉浮之本方，虽重棉叠衾，尚觉恶寒，有似麻黄汤证。不知桂枝汤证原自有啬啬恶寒者，况脉浮而不紧，其不为麻黄汤证明矣。

因下利之为食滞也，加六神曲、炒谷麦芽；因小便短赤也，加赤茯苓。可以悟随证加减之法矣。

【独立全解】

该患者症见：恶寒，下利，腹痛而后重，小便短赤，脉浮，其中恶寒、脉浮，考虑为太阳病。下利、腹痛而后重、小便短赤，临床上常见两种情况，一种情况是湿热内蕴之阳明病，另外一种情况是里虚寒之太阴病。假如患者为里湿热之阳明病，则辨证为太阳阳明合病，可予葛根芩连汤；假如患者为里虚寒之太阴病，则辨证为太阳太阴合病，可予桂枝人参汤。

有人问：《伤寒论》第32条，太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。恰为您上述所云第一情况，但您用葛根芩连汤，难道用葛根汤不行吗？

笔者认为，条文中所谓“太阳与阳明合病者，必自下利”是指太阳阳明合病兼有下利，乃是表证重，里证轻，表解而里和，故用葛根汤治疗。有些教材中认为：葛根具有升阳止泻之功，其原理来源于《伤寒论》中葛根芩连汤的方意，其实葛根芩连汤中葛根的作用是解肌解表，真正起止泻作用的是黄连、黄芩，而不是葛根，可能是后世延伸出来的。本案患者亦是太阳阳明合病兼有下利，但该患者又有腹痛而后重、小便短赤，说明阳明里证比较重，单用葛根汤解表恐难奏效。而葛根汤针对下利较轻的太阳阳明合病则有效。

反观曹颖甫的独立解析，该患者恶寒、下利、腹痛、小便短赤、脉浮，病例中未记录患者发热。根据笔者经验，该病相当于现代的“胃肠型感冒”。

患者发热、恶寒、脉浮（脉浮而不紧），考虑为太阳病；下利、腹痛，考虑为太阴病。综合辨证为太阳太阴合病。

所以作者用桂枝汤调和营卫解表，神曲、谷麦芽、赤茯苓消食和胃止泻治疗太阴。

作者这里为什么用神曲、谷麦芽、赤茯苓？主要考虑了患者畅饮冰淋、汽水以及食用西餐伤及脾胃，患者体内有饮食积滞、脾胃损伤，所以用了这些健脾消食和胃之品。

此外，作者在案中没有提及患者的舌苔及舌质，但用了神曲、谷麦芽、赤茯苓，而没有用苍术、陈皮、厚朴平胃散，以药测症，可以推测该患者平素脾胃虚弱，舌质应该为淡红或淡白，舌苔应该为薄白或白，不太可能是白厚腻苔。因为假若患者舌淡红或淡白、舌苔白厚腻的话，用平胃散可能更为适合，比用神曲、谷麦芽等消食和胃之品祛湿利湿作用强，效果可能会更好。

作者在按语中提到患者“曾投轻剂乏效”，这个轻剂会是什么方呢？做此推测有无意义？

该患者是在三伏之天、盛暑之季，过食西餐，又饮冷，出现发热、恶寒、汗出、下利、腹痛、（舌淡红、苔薄白）、脉浮等太阳太阴合病，病机相当于现在教材及时方辨证里边的“外感风寒，内伤湿滞”，让人一下子就想到了藿香正气散。

藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，该方对“暑月感寒伤湿、脾胃失和”所致的“霍乱吐泻，发热恶寒，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻”者最宜。我们也在临床上体会到，藿香正气散对于相当一部分这样的患者是有效的，但对于某一些患者无效。

那么藿香正气散对哪部分有效呢？我们在临床上体会到，“本方重在化湿和胃，解表散寒之力较弱”，所以患者平素脾胃稍弱，舌苔往往白厚腻，胃脘胀满不适感较明显，而胃脘疼痛较轻微，而表证不是很明显，只是轻微的恶寒、低热。而对于一些平素脾胃虚弱，舌苔薄白，发热、恶寒等表证明显的患者，用藿香正气散则会多无效。因此，通过这个方药的推测，我们可以更加熟悉藿香正气散的临床应用指征。

有人会问：医案中患者小便短赤是不是里有热？按教材中的理论，小便短赤一般是里有热。从患者口中和、下利等症状以及舌淡红、苔薄白、脉浮细无力等分析，并没有热的迹象，因此该患者之所以小便短赤，我们认为恐非里热，而是由于大便质稀，饮食减少，入量不足，尿液浓缩所致。

【举一反三】

中医的思维往往是阴阳思维，一个问题至少要从阴阳两个方面来考虑，有时候还要从一、二、三、四，四个点去考虑，甚至更多的点去考虑。

比如说“口苦”一症，《伤寒论》里面提到过“少阳之为病，口苦，咽干、目眩也”，但临床上见到口苦不一定都只是少阳病，可以见于阳明病，也可以见于厥阴病，还有很重的湿热也可以有口苦，对于湿热很重的口苦用小柴胡汤往往效果不好，若用三仁汤等清热利湿效果就很好。

对于常见症状“大便干”，也不一定都是阳明腑实，也可以见于少阳证、寒湿证、太阴病等。

很多大夫一见到患者“腰酸痛”、乏力，就认为是肾虚，“腰为肾之府”嘛，开方时一定不忘加一些补肾的药，这些都是没有用中医的思维在看病，腰痛能见的病非常多，不仅仅是肾虚，起码最常见的还有表证未解、寒湿下注、湿热下注、上热下寒之厥阴病等。

还有一些“恶寒、脉微细”的患者，他也不一定都是阳虚、气虚，“大实有羸状”的患者也不少，比如临床上大承气汤的脉象不一定都是弦滑、沉实有力脉，它的脉也有很多沉细的，这点需要大家注意。

笔者就曾治疗过这样一位患者，章某，女，32岁。初诊日期：2011年7月10日。

主诉：低热伴腹泻3天。

患者3天前与同事一起野外游玩，期间吃了烧烤，亦喝了冰镇饮料，当时仅有胃脘部胀满不适感，回家后即出现呕吐、腹泻、恶寒、低热，在药店买了两盒藿香正气水，服用3天，呕吐、泄泻、恶寒、低热仍不见好转，且腹胀满及疼痛有加重趋势，因时有呕吐，未服用其他药物，经人介绍，前来诊治。刻下症见：恶寒、低热，体温徘徊在37.5℃～38.3℃之间，汗出，动则加重，乏力，时有呕吐，口中和，无口干渴，胃脘胀满不适，时有隐痛，纳差，仅喝少量热稀粥，大便质稀，3～5次/日，小便调，舌淡红，苔薄白，脉浮细无力。

患者恶寒、低热、汗出、脉浮，考虑为太阳病。

大便质稀、胃脘胀满不适、时有隐痛、纳差、脉细无力，考虑为太阴病。

综合辨证为太阳太阴合病，对于该病的治疗，我当时想到了两个方子，一个是藿香正气散，因为现在是夏季，又有呕吐、腹泻、恶寒、低热，让人很容易就想到这个方子。但患者舌苔薄白，不是特别的厚腻，湿气不是很重，且患者表证比较明显，所以我当时就感觉不像是这个方证。忽然又想起来患者诉“曾服用3天的藿香正气水无效”，所以我就更加坚定地把藿香正气散给排除了。

第二个方子就是桂枝人参汤，其实质就是理中汤加桂枝，治疗太阳太阴合病的“协热下利”证，正如《伤寒论》第163条提出的：“太阴病，外证未解而数下之，遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解，桂枝人参汤主之。”

故予桂枝人参汤，因患者表证明显，我就把一味桂枝改为桂枝汤原方，方中桂枝汤调和营卫，以止恶寒、发热、汗出，人参汤（即理中汤）温中补阳以止腹泻，又用炮姜加强温中之功（而温中则能止呕），因患者胃脘胀满明显，又加一味陈皮理气消胀。

处方：桂枝人参汤加炮姜、陈皮。

桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草6g，大枣10g，干姜10g，炮姜10g，党参10g，苍术12g，陈皮15g。5剂，水煎服，日一剂。

结果：患者服用2剂后即腹泻止，又继服3剂，恶寒、发热、汗出消失，无乏力，纳食正常。

——本段摘自《独立全解医案》一书

?桂枝二麻黄一汤作用与功效，有什么副作用？

桂枝二麻黄一汤--《伤寒论》
【处方】桂枝1两17铢（去皮），芍药1两6铢，麻黄16铢（去节），生姜1两6铢（切），杏仁16个（去皮尖），甘草1两2铢（炙），大枣5枚（擘）。
【功能主治】解散营卫之邪。小发营卫之汗。主治太阳病，服桂枝汤，大汗出，脉洪大，形似疟，1日再发者。
【用法用量】以水5升，先煮麻黄1-2沸，去上沫，纳诸药，煮取2升，去滓，温服1升，1日2次。本云：桂枝汤2分，麻黄汤1分，合为2升，分再服，今合为1方。将息如前法。
【各家论述】1《伤寒附翼》：邪气稽留于皮毛肌肉之间，固非桂枝汤之可解；已经汗过，又不宜麻黄杨之峻攻。故取桂枝汤3分之2，麻黄汤3分之1，合而服之，再解其肌，微开其表，审发汗于不发之中，此又用桂枝后更用麻黄法也。后人合为一方者，是大背仲景比较二分之轻重偶中出奇之妙理矣。2《古方选注》：桂枝铢两多，麻黄铢数少，即啜粥助汗之变化。桂枝汤减用4分之2，麻黄汤减用4分之1，则固表护阴为主，而以发汗为复，假麻黄开发血脉精气，助桂枝汤于卫分作微汗耳。第16铢麻黄，不能胜1两17铢桂枝、1两6铢白芍，则发汗之力太微，故又先煮麻黄为之向导，而以桂、芍袭其后也。
【临床应用】1太阳中风《吴鞠通医案》：唐，59岁。头痛恶寒，脉紧，言謇，肢冷，舌色淡。太阳中风，虽系季春天气，不得看作春温，早间阴晦雨气甚寒，以桂枝二麻黄一法：桂枝6钱，杏仁5钱，生姜6片，麻黄（去节）3钱，炙甘草3钱，大枣（去核）2枚。煮3杯，先服1杯，得微汗，止后服；不汗再服；再不汗，促投其间。2寒热往来《经方实验录》：王右，寒热往来，1日两度发，仲景所谓宜桂枝二麻黄一汤之证也。前医用小柴胡，原自不谬，但差一间耳。川桂枝5钱，白芍4钱，生草3钱，生麻黄2钱，光杏仁5钱，生姜3片，红枣5枚。病者服此，盖被自卧，须臾发热，遍身漐漐汗出。其病愈。
【摘录】《伤寒论》

桂枝汤，加减汤

桂枝汤为群方之冠。《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂，是耐人寻味的。其加减方剂，向被历代医家所重视。本方可贵之处，就在于它有调和阴阳的作用，并有治病求本，本于阴阳这一涵义。方中五味药物，分阴阳两类，即桂枝、生姜为阳，芍药、大枣为阴，至于炙甘草则介于阴阳之间而能兼顾。本方的配伍意义：桂枝、生姜辛温为阳能发散卫分风邪，芍药、大枣酸甘化阴以滋荣分之阴，炙甘草温中补气，兼调荣卫而谐和阴阳。凡服桂枝汤，必须啜热粥以助药力，并应温覆衣服，微似汗出为佳。若发汗不出，或汗出如水流漓，则病必不除，用本方时以此为准。

在《伤寒论》113方中，有桂枝的计41方，以桂枝汤进行加减的则不下29方。所以在临床中，桂枝汤的应用机会为多。为此，我们不但应从理论上进行探讨，还必须结合实践加以印证，谨将临床有关医案附载于下，以供参考。

1.桂枝汤的临床应用

一、治疗荨麻疹：一男性患者，60岁，患荨麻疹，瘙痒钻心，数月不愈。切其脉浮而缓，并见汗出恶风，舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠，荣卫不和，因发为风疹。治宜祛风调和荣卫，方用桂桂汤原方，不增添一味，药后啜热稀粥，温覆取汗，则疹消痒止。

二、治发热汗出：李某，女，53岁。每天都有两、三次发热汗出之证，患病已一年，闻其饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药20余剂无效。脉缓软，舌淡苔白。辨为荣卫不和之证，为疏桂枝汤原方，服后取微汗，果热退汗出而瘥。

三、治汗出偏沮：孙某，男，39岁。患病为左半身经常汗出，而右半身则反无汗，左有汗而右无汗，界限分明。切其脉缓而略浮，舌苔薄白。《素问·阴阳应象大论》说：“左右者，阴阳之道路也。”此证为阴阳气血不和，故汗出偏沮，而左右阴阳不相谐和，致气血之乖戾。治宜调谐阴阳，令气血相和则愈。用桂枝汤原方，服后啜粥取微汗，从此其病获痊。

2.桂枝汤加减的应用

一、加味桂枝汤：

1.桂枝加桂汤：此方治疗火劫迫汗，针处被寒，核起而赤，必发奔豚，气从少腹上冲于心等证。如治一崔姓妇女，50岁，患病颇奇，自觉有一股气从内踝沿阴股上窜，行至小腹则胀，抵心胸则气短心悸，头出冷汗；少顷气下行则诸证随减，每日发作两三次，甚为恐怖。其人面色青黄不泽，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦数，按之无力。

此证中医名“奔豚”，然如此证者实属罕见。且奔豚发作，皆因心阳虚于上坐镇无权，下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争，故脉虽弦数而按之无力；况弦脉属阴，阴气上逆是以脉弦。当奔豚所过之处，则发胀、憋气、心悸等证，亦勿怪其然。舌质淡嫩则是心阳之虚。治宜助心阳，伐肾降冲，用桂枝加桂汤原方，另服黑锡丹6g，共服五剂，其病不发。

2.桂枝加芍药汤：此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效。录其案如下：王某，男，46岁。症见：每日大便作痢，达3-6次，不成形且有红色黏液，兼有里急后重。其脉沉弦而滑，舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢，粪检有红、白细胞，病延一年而治疗无效。

余辨此证为肝脾不调，气血不和，肝木乘脾，脾失运化，则阴阳不得升降，是以腹痛下痢，而脉弦。此证非寒非热，介于虚实之间，故补之无功，而寒热之治亦无效。治宜平肝和脾，调其气血，则不专治痢而痢亦可止。方用桂枝汤加芍药，共进四剂，大便逐渐成形而愈。

3.桂枝加葛根汤；此方治中风汗出恶风，反见项背强几几等证。在临床用它治疗冠心病的胸背作痛，阳明病的口眼 斜，随证加减均有疗效。如张某，女，26岁。因乘长途 汽车 ，面朝敞窗，疾风拂面，当时殊觉凉爽，比及抵家，发觉面肌拘紧，口眼歪斜。切脉浮，舌苔白而润。证属风中阳明经络，正如《金匮要略》所说：“络脉空虚，贼邪不泻，或左或右，邪气反缓，正气即急，正气引邪，涡僻不遂”之证。治宜疏散阳明经中风邪，方用桂枝加葛根汤，另加白附子、全蝎。服两剂汗出邪解，其病遂瘳。

4.桂枝加人参汤(简称新加汤)：此方治发汗后身疼痛，脉反沉迟等证。余在临床用治妇女产后、或行经后，由于失血荣虚出现的身体疼痛，用此方往往获效。曾治樊姓妇女，新产之后忽而身痛，曾服生化汤两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虚的身痛，用当归、黄芪等补药服之有效，但未痊愈。切其脉沉缓无力，舌淡苔薄白。嘱改用新加汤，三剂而痛止。学员不解其意，余说关键在于桂枝、生姜能使人参、芍药补营血的作用于体表，它补而不滞，又使荣卫作用加强，所以其效更著。

5.桂枝加附子汤：此方治发汗遂漏不止，恶风而小便难，四肢微急，难以屈伸等证，可见此方有固阳摄阴，又有祛风止汗等作用。余认为对老人阳虚患外感，脉沉而汗出恶风的，用此方而加大附子剂量，以温经扶阳为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别，是以汗之有无为抉择。如服桂枝加附子汤不瘥，则当急固其本，用四逆汤。

6.桂枝加黄芪汤：仲景用此方治疗黄疸脉浮，日久卫虚之证。意在言外，当具有发热汗出的证候在内。然此方在临床上治疗神经炎、手足麻木也极有效。

7.桂枝加当归汤：此方治疗荣卫不和所致荣卫不足，或因汗出过多，荣阴外泄等证。故徐灵胎主张应于桂枝汤内再加当归。余用此方治左半身麻木，而脉细舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝楼根汤：此方治津液不足，太阳经脉燥急发生的痉证，表现为身体强，几几然。它与桂枝加葛根汤证对比，而有脉浮与脉沉、口渴与不渴之别。

9.桂枝加厚朴杏仁汤：此方治疗太阳病中风证兼见气喘。在临床凡外感风寒，脉浮缓而舌苔白的皆可用。用此方应与麻杏甘石汤相比，以辨出寒热；若与麻黄汤相比，则应辨出表虚与表实。

二、减味桂枝汤：

桂枝去芍药汤：此方治疗太阳病，下之后脉促胸满之证，以及心脏病伴发的胸满、短气、咳嗽等证，也同样有效。

三、有加有减桂枝汤：

1.桂枝去桂加茯苓白术汤：此方治服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利之证。余用此方治疗“水悸”和“水痞”，腹诊时又有腹肌痉挛的，此方有效。昔陈修园于嘉庆戊辰，治吏部谢芝田令亲之头项强痛，身疼心下满，小便不利；服表药无汗反烦，六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病，谛思良久，曰前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利，则所有病气，俱随无形之经气而汗解矣，用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘥。

2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤：此方治火劫迫汗，心胸阳虚，使痰水之邪上迷心窍，发为惊狂卧起不安等证。余师其说，用治精神分裂症，舌淡苔润滑的用之有效。服药后有时作吐，亦不可不知。

3.桂枝去芍药加附子汤：此方治疗太阳病，下之后脉促胸满，而且恶寒等证。余宗其义，治疗心胸阳虚，寒邪凝滞为痹，亦有疗效。今录治案如下：王某，男，46岁，建筑工人。多年来胸中发闷，甚或疼痛，遇寒冷气候则甚，并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓，握其手则凉，询其溲则清长，视其舌质淡嫩，苔白略滑。证属心阳不振，阴霾布于胸中，气血为之不利，亦胸痹之证类也。治宜温补心阳，以解寒凝。用桂枝汤除姜枣仅三味药，患者流露不信之色。一周后欣然来告，称连服六剂，一次比一次见轻，多年之胸中闷痛得以解除。

综上所述，桂枝汤能解肌发汗，又能调和荣卫、调和气血、调和脾胃、调和阴阳，又能下气降冲、扩张血脉、缓解痉挛，故为群方之冠，而有它的独特之功，故其治疗范围为广。

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