小承气汤方歌方解,小承气汤原文解析

【方剂组成】大黄12克，厚朴9克，枳实9克。

按：原方大黄量为18克，以上为经验常用量。

【用法】水煎温服。初服汤当更衣，不尔者再服之。若更衣者，勿再服。

【方歌】小承气本大承气，减厚朴量芒硝去，虽属里实之下剂，大承气汤怎敢比。

【方解】本方是大承气汤去芒硝，又减厚朴量组成。既去攻坚除热的芒硝，又减量消胀行气的厚朴，虽亦属里实的下剂，但较大承气汤则显有不及，故谓之小承气汤。

【仲景原文解析】

《伤寒论》第208条：阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者,其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之;若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤;若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泻下。

解析:见大承气汤条。

《伤寒论》第209条：阳明病，潮热、大便微硬者，可与大承气汤;不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之;若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕，其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之;不转矢气者，慎不可攻也。

解析：见大承气汤条。

　《伤寒论》213条：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。

解析：阳明病，因其人多汗，使津液大量外出，胃中水分被夺则必燥，大便因硬，硬则谵语，宜小承气主之。若一服谵语止，即不要再服。

按:此只由于汗出多，则使胃中燥、大便硬而谵语，既不发热，更无潮热，故不宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。

　《伤寒论》第214条：阳明病，谵语、发潮热、脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

解析:前于大承气条，有阳明谵语、潮热、反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤主之;又有脉数而滑者实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。本条所述无论证或脉，均宜大承气汤甚明，而谓小承气汤主之，已属可疑，而因与承气汤一升以下条文，尤其不可理解，其中必有错乱，故置之待考，不释。

《伤寒论》第250条:太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦、小便数、大便因硬者，与小承气汤，和之愈。

解析：吐下、发汗均足以亡失津液，胃中干，故微烦。而小便数，易使胃肠枯燥，因致大便硬结不通者，可与小承气汤和其胃即愈。

按:此亦由于津液亡失而致大便硬，里热不剧，故只微烦而无谵语，虽小便数，屎成硬，亦不宜大承气汤猛攻，而宜本方和之使愈。

《伤寒论》第251条:得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁、心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安；至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

解析:见大承气汤条。

　《金匮要略·呕吐哕下利病》第41条:下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。

解析:谵语为里实燥屎之候，下利而谵语，故肯定为有大燥屎，宜小承气汤主之。

　《金匮要略·呕吐哕下利病》附方（一）：《千金翼》小承气汤治大便不通，哕数谵语。

解析：胃气不得行于下，而逆于上则哕；里有燥屎则谵语。这是因为大便不通而使哕数，故宜小承气汤治之。

按：《金匮要略·呕吐哕下利病》第7条曰：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”本条所述即属后之不利者。

【临证思考】大黄泻下通便作用明显，但个体差异很大，尤其对燥结较重者难得通下，必用芒硝软坚。因此本方适用于腹胀、大便不通不久者。

【辨证要点】阳明病、大便硬而无潮热者。

《伤寒论》辨厥阴病脉证并治原文及译文

辨厥阴病脉证并治原文作者：张仲景

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。

厥阴中风，脉微浮，为欲愈;不浮，为未愈。

厥阴病，欲解时，从丑至卯上。

厥阴病，渴欲饮水者，少少与之，愈。

诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。

伤寒先厥，后发热而利者，必自止。见厥复利。

伤寒始发热，六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。

伤寒脉迟，六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食;今反能食，此名除中，必死。

伤寒先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗而利必自止，若不止，必便脓血。便脓血者，其喉不痹。

伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。

伤寒病，厥五日，热亦五日，设六日当复厥，不厥者，自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。

凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。

伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁，无暂安时者，此为藏厥，非为蛔厥也。蛔厥者其人当吐蛔。令病者静，而复时烦，此为藏寒。蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利方。

乌梅丸方

乌梅三百个(味酸温) 细辛六两(辛热) 干姜十两(辛热) 黄连一斤(苦寒) 当归四两(辛温) 附子六两(炮，辛热) 蜀椒四两(去汗，辛热) 桂枝六两(辛热) 人参六两(甘温) 黄蘖六两(苦寒)

右十味，异捣筛，合治之，以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五升米下，饭熟，捣成泥，和药令相得，内臼中，与蜜，杵二千下，丸如梧桐子大，先食饮，服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。

伤寒，热少厥微，指头寒，默默不欲食，烦躁数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。

病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多，其病当愈。四日至七日，热不除者，其后必便脓血。

伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进，寒多热少，阳气退，故为进也。

伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。

伤寒发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死。

伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。

伤寒六七日，不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。

伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之死。

发热而厥，七日，下利者，为难治。

伤寒脉促，手足厥逆者，可灸之。

伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。

当归四逆汤方

当归三两(辛温) 桂枝三两(辛热) 芍药三两(酸寒) 细辛三两(辛热) 大枣二十五个(甘温) 通草二两(甘平) 甘草二两(炙，甘平)

有七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。

大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心中满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。

伤寒厥而心下悸者，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥;不尔，水渍入胃，必作利也。

伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半(去节，甘温) 升麻一两一分(甘平) 当归一两一分(辛温) 知母(苦寒) 黄芩(苦寒) 萎蕤(甘平)各十八铢 石膏(碎，绵裹，甘寒) 白术(甘温) 干姜(辛热) 芍药(酸平) 天门冬(去心，甘平) 桂枝(辛热)茯苓(甘平) 甘草(炙，甘平)各六铢

右十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽汗出，愈。

伤寒四五日，腹中痛，若转气下趣少腹者，此欲自利也。

伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下;若食入口即吐，干姜黄连黄芩人参汤主之。

干姜黄连黄芩人参汤方

干姜(辛热) 黄连(苦寒) 黄芩(苦寒)人参(甘温)各三两

右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分温再服。

下利，有微热而渴，脉弱者，今自愈。

下利，脉数，有微热汗出，今自愈。设复紧，为未解。

下利，手足厥冷无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。

少阴负趺阳者，为顺也。

下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

下利清谷，不可攻表，汗出，必胀满。

下利，脉沉弦者，下重也;脉大者，为未止;脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。

下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也。

下利，脉数而渴者，今自愈;设不差，必清脓血，以有热故也。

下利后脉绝，手足厥冷，日卒 时脉还，手足温者生，脉不还者死。

伤寒下利，日十余行，脉反实者死。

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

热利下重者，白头翁汤主之。

白头翁汤方

白头翁二两(苦寒) 黄连(苦寒) 黄柏(苦寒) 秦皮(苦寒)各三两

右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升;不愈，更服一升。

下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。

下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

呕家有痈脓者，不可治，呕脓尽自愈。

呕而脉弱，小便复利，身有微热见厥者难治。四逆汤主之。

干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。

呕而发热者，小柴胡汤主之。

伤寒大吐大下之，极虚，复极汗出者，以其人外气怫郁，复与之水，以发其汗，因得哕。所以然者，胃中寒冷故也。

伤寒，哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。

译文厥阴上热下寒证的主要症候特征，是口渴能饮水，气逆上冲心胸，胃脘部灼热疼痛，虽然腹中饥饿，但又不想吃东西，倘若进食就会出现呕吐或吐出蛔虫。如果误用攻下，就会导致腹泻不止。

厥阴感受风邪，如果脉象微微见浮的，是病邪从阴出阳，其病将要痊愈，如果脉象不浮的，是邪仍在里，疾病尚未好转。

厥阴病将要解除的时间，一般在1时至7时之间。

厥阴虚寒证，出现口渴想要喝水时，是阴寒邪去、阳气回复之象，可以给病人喝少量汤水，就可痊愈。

凡属虚寒厥逆证，不能用攻下药治疗，凡是身体虚弱的，也不能用攻下药治疗。

伤寒病，先出现四肢厥冷，以后转为发热的，为阴去阳复之象，此时，虽有腹泻，一定会自行停止。如果再转为四肢厥冷的，为阴进阳退，就会再出现腹泻。

伤寒病，开始发热六天，四肢厥冷及腹泻反有九天。凡是四肢厥冷而腹泻的，一般为阳衰阴盛，应当不能饮食，现在反而能够饮食，恐怕是中气败绝的除中证。此时，可给病人吃一些面条之类的食物以作试探。如果吃后突然发热而又猝然退去的，是除中证;如果吃后不出现这种发热的，可以断定胃气仍然存在，其能食是阳复的表现，就一定会痊愈。第二天进行诊查，病人发热继续存在的，可以推测第二天半夜痊愈。之所以这样，是因为原先发热六天，其后四肢厥冷九天，再发热三天，与原先发热的六天相加，也是九天，与四肢厥冷的日期相等，所以预测第二天半夜痊愈。三天后再进行诊查，如果出现脉数不除、发热不退的，这是阳复太过，阳热有余，一造会产生疮痈脓疡的变证。

外感病，脉迟已经六七天，却反而用黄芩汤清除其热。脉迟主寒，其证属虚寒，现在却反而用黄芩汤清热，必使阴寒更甚，腹中应该更加寒冷，照理应当不能饮食，现在却反而食欲亢盛能够进食，这就是除中，预后不良。

外感病，先见四肢厥冷而又腹泻，以后转为发热的，是阳复阴退，其腹泻一定会自然停止。如果发热反见汗出、咽喉红肿疼痛的，是阳复太过、邪热上迫，就会产生喉痹的变证。如果发热无汗、腹泻不止的，是阳复太过、邪热下迫，就会出现下利脓血的变证。如果发生下利脓血，就不会发生喉痹。

外感病，起病一二日到四五日，如果四肢厥冷伴发热，并且发热在先、四肢厥冷在后的，是属于热厥。其四肢厥冷的程度越严重，则郁闭的邪热就越深重;四肢厥冷的程度轻微，则邪热郁闭也就轻微。热厥应当用清下法治疗，如果反用发汗法治疗，就会使邪热更炽，发生口舌生疮、红肿糜烂的变证。

伤寒病，四肢厥冷五天，发热也是五天，假如到了第六天，应当再出现四肢厥冷，如果不出现四肢厥冷的，就会自行痊愈。这是因为四肢厥冷总共只有五天，而发热也是五天，四肢厥冷与发热时间相等，阴阳趋于平衡，所以知道会自行痊愈。

所谓“厥”，是指四肢冷而言。凡属厥证，都是阴气和阳气不能互相顺接所致。

外感病，脉象微而四肢厥冷，到了七八天，出现周身肌肤都冰冷，病人躁扰不安，没有片刻安静，这是内脏阳气极虚所致的脏厥证，不是蛔厥证。蛔厥证的症候，是病人有发作性的心烦腹痛，让病人安静却又时而发作心烦腹痛，这是肠中有寒，蛔虫不安其位向上钻入膈内(胆道)所致，过一会儿烦痛就会缓解。进食后，又出现呕吐、腹痛而烦的，是因为蛔虫闻到食物气味上扰所致。此外，病人常有呕吐蛔虫的表现。蛔厥证用乌梅丸主治，此方又主治久泻。

乌梅丸方

乌梅三百枚细辛六两干姜十两黄连十六两当归四两附子六两，炮，去皮蜀椒四两，炒至油质渗出桂枝去皮，六两人参六两黄柏六两以上十味药，除乌梅外，余药分别捣细筛末，然后混合研制。另把乌梅放入米醋中浸泡一晚上，去掉内核。再将乌梅放在蒸具内，上面复盖五斗米共蒸，待米蒸熟后捣成泥状，与上药末混合均匀，放入药臼中，加入蜂蜜，用棒槌捣二千下，作丸如梧桐子大，每次饭前吞服十粒丸药，一日服三次。此后，再慢慢加量到每次服二十粒药丸。服药期间，禁食生冷、粘滑、有浓烈气味的食品。

外感病、邪热郁遏较轻，四肢厥冷轻微，患者仅指头发凉，神情沉默，不想进食，烦躁不安。经过几天，出现小便通畅、颜色清亮的，这是里热已经解除的征象，此时，病人如想进食，示胃气已和，其病将要痊愈。如果热邪加重出现四肢厥冷并见呕吐、胸胁满闷而烦躁的，此后就会发生便血的变证。

病人手足厥冷，自诉无胸胁心下疼痛，而觉小腹胀满，触按疼痛的，这是寒邪凝结在下焦膀胱关元部位的缘故。

外感病，发热四天，四肢厥冷仅只三天，又发热四天，四肢厥冷的时间少而发热的时间多，疾病应当痊愈。如果到了第四天至第七天，发热仍不退的，是阳复太过，热伤血络，必致下利脓血。

外感病，四肢厥冷四天，发热却只有三天，又见四肢厥冷五天，这是疾病在进展。因为四肢厥冷的时间多而发热的时间少，为阳气退阴寒邪气进，所以是病情进展。

外感病六七天，脉微，手足厥冷，烦躁不安，应当急灸厥阴的经穴。如果灸后四肢厥冷仍不转温的，属于死证。

外感病，发热，腹泻，四肢厥冷，神昏躁扰不能安卧的，是阴极阳脱之象，属于死证。

外感病发热，腹泻十分严重，四肢厥冷一直不回复的，为阳气脱绝之象，属于死候。

外感病六七天，开始不腹泻，接着出现发热腹泻，病人大汗淋漓，汗出不停止的，是阴盛阳亡的表现，病情险恶。

外感病五六天，没有结胸证的表现，腹部柔软，脉象虚软而又四肢厥冷的，这是血虚所致。不能用攻下法治疗，如果误用攻下，就会更伤其血，可导致死亡。

发热而又四肢厥冷，为阴盛阳亡之象，到了第七天，又发生腹泻的，是难治之候。

外感病，脉象促而四肢厥冷，可用温灸法治疗。

外感病，脉象滑而手足厥冷的，是里有邪热所致，用白虎汤主治。

手足厥冷，脉象很细，好象要断绝一样的，用当归四逆汤主治。

当归四逆汤方

当归三两桂枝三两，去皮芍药三两细辛三两甘草二两，炙通草二两大枣二十五枚，剖开，另一法用十二枚以上七味药，用水八升，煎煮成三升，去掉药渣，每次温服一升，一日服三次。

如果病人素有寒饮停滞体内，而又见上证的，可用当归四逆加吴茱萸生姜汤治疗。

当归四逆加吴茱萸生姜汤方

当归三两芍药三两甘草二两，炙通草二两桂枝三两，去皮细辛三两生姜半斤，切片吴茱萸三升大枣二十五枚，剖开以上九味药，用水六升与陈米酒六升混和，加入上药煎煮成五升，去掉药渣，分五次温服。另一方用水及陈米酒各四升。

大汗淋漓，而发热仍不退，腹中拘急，四肢疼痛，又见腹泻、四肢厥冷而怕冷的，是阴盛阳亡的表现，用四逆汤主治。

大汗淋漓，如果腹泻很厉害，而又四肢厥冷的，用四逆汤主治。

病人手足厥冷，脉忽然现紧象的，这是实邪结在胸中所致，应有胸脘部胀满不适，虽然饥饿却不能吃东西等症状，当用涌吐法治疗，可用瓜蒂散。

外感病，四肢厥冷，心胸部悸动不宁，这是水饮内停所致，必须先治水饮，当用茯苓甘草汤，然后再治四肢厥冷。不然的话，水饮浸渍入肠，势必引起腹泻。

外感病六七天，峻下以后，出现寸部脉沉而迟，尺部脉不现，手足厥冷，咽喉疼痛，吞咽困难，唾吐脓血，腹泻不停的，是难治之证，用麻黄升麻汤主治。

麻黄升麻汤方

麻黄二两半，去节升麻一两一分当归一两一分知母十八铢黄芩十八铢萎蕤十八铢，一方用菖蒲芍药六铢天门冬六铢，去心桂枝六铢，去皮茯苓六铢甘草六铢，炙石膏六铢，打碎，布包白术六铢干姜六铢以上十四味药，用水一斗，先加入麻黄煮一、二开，除去上面的白沫，再加入其他药物，共煎煮成三升，去掉药渣，分三次温服。在大约相距做熟一顿饭的时间内把药服完，药后汗出就会痊愈。

外感病四五天，腹中疼痛，如果腹内有气转动下行趋向小腹的，这是将要腹泻的先兆。

外感病，本属虚寒腹泻，医生却用涌吐、泻下法治疗，致使上热与下寒相格拒，如果再次误用吐下，出现饮食进口就吐的，用干姜黄芩黄连人参汤主治。

干姜黄芩黄连人参汤方

干姜黄芩黄连人参各三两以上四味药，用水六升，煎煮成二升，去掉药渣，分二次温服。

虚寒腹泻，出现轻微发热，口渴，脉象弱的，是邪气已衰，阳气来复，疾病即将痊愈。

虚寒腹泻，如果脉象由紧转数，微微发热汗出的，是阴去阳复，其病即将痊愈。如果脉又现紧象的，为阴寒邪盛，其病没有缓解。

腹泻，手足厥冷，无脉搏跳动的，急用灸法以回阳复脉。如果灸后手足仍不转温，脉搏跳动仍不恢复，反而微微喘息的，属于死候。如果足部的太溪脉和趺阳脉仍有搏动，而趺阳脉大于太溪脉的，为胃气尚旺，属可治的顺证。

腹泻，寸部脉反见浮数，尺部脉现涩的，是阳热盛而阴血亏，热伤阴络，可能会产生大便泻下脓血的症候。

腹泻完谷不化，多属阴盛阳衰，此时，即使兼有表证，也不能发汗解表，如果误发其汗，就会引起腹部胀满的变证。

腹泻或下痢，如果脉沉弦的，是肝经湿热壅滞，多会出现里急后重;脉大的，为病势进展，腹泻不会停止;脉微弱数的，是邪退正复，腹泻将要停止，此时，虽有发热，也没有危险。

腹泻不消化食物，脉象沉而迟，病人面部微发潮红，体表轻度发热，这是下焦阳虚阴盛，虚阳上浮。如果病人四肢厥冷轻的，则阳虽虚而不甚，阳与阴争，就一定会出现眩晕昏冒、随之汗出而病解的现象。

虚寒腹泻，出现脉数而口渴的，是阳气回复，其病将要痊愈。假如不痊愈，则是阳热有余，势必引起大便下脓血。

腹泻频剧，脉搏一时摸不能，手足厥冷，经过一昼夜，脉搏恢复，手足转温的，是阳气恢复，尚存生机;如果一昼夜脉搏仍不恢复的，则无生还之望。

外感病，患虚寒腹泻，一天十余次，脉象本当微弱沉迟，却反而出现弹指有力的实脉的，为真脏脉见之象，属于死候。

腹泻完谷不化，发热、汗出而四肢厥冷，证属里真寒、外假热，用通脉四逆汤主治。

热性下痢，里急后重的，用白头翁汤主治。

白头翁汤方

白头翁二两黄柏三两黄连三两秦皮三两以上四味药，用水七升，煎煮成二升，去掉药渣，每次温服一升，服药后病仍不好的，再服一升。372、虚寒腹泻，腹部胀满，身体疼痛的，是表里同病，应当先温里寒，然后再解表邪。温里宜用四逆汤，解表宜用桂枝汤。373、下痢，口渴想喝水的，是里有热的缘故，用白头翁汤主治。

腹泻并见谵语、腹部硬痛的，是肠中有燥屎阻结，可用小承气汤治疗。

腹泻后心烦更甚，触按胃脘部柔软，这是无形邪热内扰胸膈所致，宜用栀子豉汤治疗。

宿有呕吐的病人，如果是内有痈脓而引起的，不能见呕而止呕，应解毒排脓，脓尽则呕吐自然痊愈。

呕吐而见脉弱，小便通畅，体表有轻度发热，如果见到四肢厥冷的，是阴盛虚阳外越之候，治疗较为困难，可用四逆汤主治。

干呕，吐涎沫，头痛的，是肝寒犯胃、浊阴上逆所致，用吴茱萸汤主治。

呕吐而见发热的，可用小柴胡汤主治。

伤寒病，用峻吐峻下法治疗，导致胃气极度虚弱，而又表气郁滞不畅，医生再与饮水以发汗，使汗出很多，胃气重虚，胃中寒冷，气机上逆，因而发生呃逆。

外感病，呃逆而腹部胀满，这是实邪内阻所致。应询问病人大小便是否通畅，以便采取不同的治疗措施。如果病人大便不通，是实邪阻结于肠，应用通利大便法，实邪去则病可愈;如果是小便不通畅，则是水饮内阻，当用渗利小便法，水饮去则病可除。

阳明病三承气汤证

阳明病三承气汤证

（《医学衷中参西录》原第七期第二卷）

阳明病三承气汤症

白虎汤及白虎加人参汤两方，皆治足阳明有实热者也。至热入手阳明之府，致大便因热燥结，其燥结愈甚者，蕴蓄之热必愈深，此非开其燥结其热固不能消也。若斯则攻下之剂，若承气汤诸方在所必需矣。

《伤寒论》原文：阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

首句为阳明病脉迟，此见阳明病脉迟为当下之第一明征也。而愚初度此句之义，以为凡伤寒阳明之当下者，若其脉数，下后恒至不解，此言脉迟，未必迟于常脉，特表明其脉不数，无虑其下后不解耳。迨至阅历既久，乃知阳明病当下之脉原有迟者。然其脉非为迟缓之象，竟若蓄极而通，有迟而突出之象。盖其脉之迟，因肠中有阻塞也。其迟而转能突出者，因阳明火盛，脉原有力，有阻其脉之力而使之迟者，正所以激其脉之力而使有跳跃之势也。如此以解脉迟，则脉迟之当下之理自明也。

然愚临证实验以来，知阳明病既当下，其脉迟者固可下，即其脉不迟而亦不数者，亦可下。惟脉数及六至则不可下，即强下之，病必不解，或病更加剧。而愚对于此等证，原有变通之下法，即白虎加人参汤，将石膏不煎入汤中，而以所煎之汤将石膏送服者是也。愚因屡次用此方奏效，遂名之为白虎承气汤，爰详录之于下，以备医界采用。

生石膏八钱捣细，大潞党参三钱，知母八钱，甘草二钱，粳米二钱。药共五味，将后四味煎汤一盅半，分两次将生石膏细末用温药汤送下。服初次药后，迟两点钟，若腹中不见行动，再服第二次。若腹中已见行动，再迟点半钟大便已下者，停后服。若仍未下者，再将第二次药服下。至若其脉虽数而洪滑有力者，用此方时亦可不加党参。

愚从前遇寒温证之当下而脉象数者，恒投以大剂白虎汤，或白虎加人参汤，其大便亦可通下。然生石膏必须用至四五两，煎一大碗，分数次温服，大便始可通下。间有服数剂后大便仍不通下者，其人亦恒脉净身凉，少用玄明粉二三钱和蜜冲服，大便即可通下。然终不若白虎承气汤用之较便也。生石膏若服其研细之末，其退热之力一钱可抵煎汤者半两。

若以之通其大便，一钱可抵煎汤者一两。是以方中只用生石膏八钱，而又慎重用之，必分两次服下也。

寒温阳明病，其热甚盛者，投以大剂白虎汤，其热稍退，翌日恒病仍如故。如此反复数次，病家遂疑药不对证，而转延他医，因致病不起者多矣。愚后拟得此方，凡遇投以白虎汤见效旋又反复者，再为治时即用石膏为末送服。其汤剂中用五六两者，送服其末不过一两，至多至两半，其热即可全消矣。

【大承气汤方】大黄四两，酒洗，厚朴半斤，炙，去皮，枳实，五枚，炙，芒硝三合。

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火煮一两沸，分温再服，得下，余勿服。

大承气汤方，所以通肠中因热之燥结也。故以大黄之性善攻下，且善泻热者为主药。然药力之行必恃脏腑之气化以斡旋之，故佐以朴、实以流通肠中郁塞之气化，则大黄之攻下自易为力矣。用芒硝者，取其性寒味咸，善清热又善软坚，且兼有攻下之力，则坚结之燥粪不难化为溏粪而通下矣。方中之用意如此，药味无多，实能面面精到，而愚对于此方不无可疑之点，则在其药味分量之轻重也。

《神农本草经》谓大黄能推陈致新，是以有黄良之名，在阳明蕴有实热大便燥结者，原宜多用。至厚朴不过为大黄之辅佐品，竟重用至半斤，较大黄之分量为加倍，若按一两为今之三钱折算，复分两次服之，则一次所服之药，当有厚朴一两二钱。夫厚朴气温味辛，若多用之，能损人真气，为人所共知，而其性又能横行达表，发出人之热汗。忆愚少时，曾治一阳明实热大便燥结证，方中用大黄三钱，服后大便未通下，改延他医，方中重用厚朴一两，服后片时出热汗遍体，似喘非喘，气弱不足以息，未逾半日而亡矣。此诚可为前车之鉴也。是以愚谓此方之分量必有差误，愚疑此方厚朴之分量，当亦如小承气汤为大黄分量之半，其原本或为厚朴之分量半大黄，大抵由此半字而误为半斤也。

再者，本节原文以阳明病脉迟五字开端，所谓脉迟者，言其脉象虽热而至数不加数也（非谓其迟于平脉）。此乃病者身体素壮，阴分尤充足之脉。病候至用大承气汤时，果能有如此脉象，投以大承气汤原方，亦可随手奏效。而今之大承气汤证如此脉象者，实不多见也。此乃半关天时，半关人事，实为古今不同之点。即厚朴之分量原本如是，医者亦当随时制宜为之通变化裁，方可为善师仲景之人。非然者，其脉或不迟而数，但用硝、黄降之，犹恐降后不解，因阴虚不能胜其燥热也，况更重用厚朴以益其燥热乎？又或其脉纵不数，而热实脉虚，但用硝、黄降之，犹恐降后下脱，因其气分原亏，不堪硝、黄之推荡也，况敢重用厚朴同枳实以破其气乎？昔叶香岩用药催生，曾加梧桐叶一片作引，有效之者，转为香岩所笑。或问其故，香岩谓：“余用梧桐叶一片时，其日为立秋，取梧桐一叶落也。非其时，将用梧桐叶何为？”由斯知名医之治病，莫不因时制宜，原非胶柱鼓瑟也。是以愚用承气汤时，大黄、芒硝恒皆用至七八钱，厚朴、枳实不过用二钱。或仿调胃承气汤之义，皆减去不用，外加生赭石细末五六钱，其攻下之力不减大承气原方，而较诸原方用之实为稳妥也。至其脉象数者，及脉象虽热而重按无力者，又恒先投以大剂白虎加人参汤，煎汤一大碗，分数次温饮下，以化胃中燥热，而由胃及肠即可润其燥结，往往有服未终剂，大便即通下者。且下后又无虞其不解，更无虑其下脱也。其间有大便未即通下者，可用玄明粉三钱，或西药留苦四钱，调以蜂蜜，开水冲服。或外治用猪胆汁导法，或用食盐（若用熬火硝所出之盐更佳）融水灌肠，皆可通下。至通下之后，亦无不愈者。

【小承气汤方】大黄四两，酒洗，厚朴，二两，炙，去皮，枳实三枚，大者炙。

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

大承气汤所主之病，大肠中有燥粪，是以用芒硝软坚以化其燥粪。小承气汤所主之病为腹大满不通，是其病在于小肠而上连于胃，是以但用大黄、朴实以开通其小肠，小肠开通下行，大便不必通下，即通下亦不至多，而胃中之食可下输于小肠，是以胃气得和也。此大、小承气汤用法之分别也。而二承气汤之外，又有调胃承气汤，更可连类论及之。

【调胃承气汤方】大黄四两，去皮，清酒洗，甘草一两，炙，芒硝半升。

上二味，?咀，以水三升，煮取一升，去滓，纳芒硝，再上火微煮令沸，少少温服之。

大黄虽为攻下之品，原善清血分之热，心中发烦实为血分有热也。大黄浸以清酒，可引其苦寒之性上行以清心之热而烦可除矣。证无大便燥结而仍用芒硝者，《内经》谓热淫于内治以咸寒。芒硝味咸性寒，实为心家对宫之药（心属火，咸属水故为心家对宫之药），其善清心热，原有专长，故无大便燥结证而亦加之也。用甘草者，所以缓药力之下行，且又善调胃也。不用朴、实者，因无大便燥结及腹满之证也。

承气汤虽有三方，而小承气及调胃承气，实自大承气变化而出。《伤寒论》所载三承气主治之证不胜录，然果洞悉三方之各有用意，及三方药力轻重各有区别，且所主之病虽有上、中、下之分，而究之治上可及于中，治中可及于下，分治之中，仍有连带关系，自能凡遇宜用承气汤证，斟酌其宜轻宜重，分别施治而无差谬矣。至于愚用承气汤之经过，又恒变化多端，不拘于三承气汤中之药味也。今试举数案以征明之。

大承气汤所主之证，原宜脉迟，其有脉不迟而洪实有力者，亦不妨用。惟其脉不迟而转数，若因大便燥结，而遽投以大承气汤，其脉之无力者，恒因大便通后而虚脱。其脉之有力者，下后纵不至虚脱，其病亦必不能愈，所谓降后不解也。凡遇此等脉，必设法将其脉数治愈，然后再通其大便。

曾治一叟，年近六旬，因外感之热过甚，致大便旬日未通，其脉数逾六至，心中烦热，延医数人，皆不敢用降下之剂，然除降下外，又别无治法。愚诊其脉象虽数，重按甚实，遂先投以大剂白虎加人参汤，每剂分三次温服下，连服两剂，壮热全消，脉已不数，大便犹未通下，继用净芒硝细末三钱，蜂蜜一两，开水冲服，大便通下，病遂愈。

曾治一少年，因外感实热，致大便燥结，旬余未下，其脉亦数逾六至，且不任重按，亦投以白虎加人参汤，以生地黄代方中知母，生山药代方中粳米，煎汤一大碗，俾分多次徐徐温饮下。初服一剂，脉数见缓，遂即原方略为减轻，俾再煎服，拟后服至脉象复常，再为通其大便，孰意次剂服完而大便自通下矣。且大使通下后，外感之实热亦消解无余矣。此直以白虎加人参汤代承气汤也，自治愈此病之后，凡遇有证之可下而可缓下者，恒以白虎汤代承气，或以白虎加人参汤代承气，其凉润下达之力，恒可使大便徐化其燥结，无事用承气而自然通下，且下后又无不解之虞也。

治一少妇，于大怒之余感冒伤寒，热传阳明，大便燥结，医者两次投以大承气皆吐出。诊其脉弦长有力，盖脉现弦长，无论见于何部，皆主肝火炽盛，此不受药之所以然也。遂于大承气汤中将朴、实减轻（朴、实各用钱半），加生杭芍、生赭石各一两，临服药时，又恐药汤入口即吐出，先用白开水送服生赭石细末三钱（赭石质同铁锈，因铁锈为铁氧化合，赭石亦铁氧化合也，故生研为细末可服，凡吐甚者，煎汤服之，或不效，服其细末必能立止），继将药服下，阅三点钟大便通下而病即愈矣。

又治一人素伤烟色，平日大便七八日一行，今因受外感实热，十六七日大便犹未通下，心中烦热，腹中胀满，用洗肠法下燥粪少许，而胀满烦热如旧，医者谓其气虚脉弱，不敢投降下之药。及愚诊之，知其脉虽弱而火则甚实，遂用调胃承气汤加野台参四钱，生赭石、天门冬各八钱，共煎汤一大碗，分三次徐徐温饮下，饮至两次，腹中作响，觉有开通之意，三次遂不敢服，迟两点钟大便通下，内热全消，霍然愈矣。

有服承气汤后，大便之燥结不下，继服些许他药而燥结始下者，试再举两案以明之。邑中名医刘肃亭先生，愚初学医时，家中常延之，一日，见先生治一伤寒热入阳明大便燥结证，从前医者，投以大承气汤两剂不下，继延先生治之，单用威灵仙三钱，煎汤服后大便通下，病亦遂愈。愚疑而问曰：威灵仙虽能通利二便，以较硝、黄攻下之力实远不如，乃从前服大承气汤两剂大便不下，何先生只用威灵仙三钱而大便即下乎？答曰：其中原有妙理，乃前后所用之药相借以成功也。盖其从前所服之大承气汤两剂，犹在腹中，因其脏腑之气化偶滞，药力亦随之停顿，借威灵仙走窜之力以触发之，则硝、黄力之停顿者，可陡呈其开通攻决之本性，是以大便遂通下也。是威灵仙之于硝、黄，犹如枪炮家导火之线也。愚闻如此妙论，顿觉心地开通，大有会悟，后有仿此医案之时，亦随手奏效。因并录之于此，由此知医学虽贵自悟，亦必启发之有自也。

邻村霍印科，愚师兄弟也，当怒动肝火之余感受伤寒，七八日间腹中胀满，大便燥结，医者投以大承气汤，大便未通下，肋下转觉疼不可支。其脉左部沉弦有力，知系肝经气郁火盛，急用柴胡三钱，生麦芽一两，煎汤服后，至半点钟肋下已不觉疼，又迟一点余钟，大便即通下。大便下后，腹即不胀，而病脱然全愈矣。

此案实仿前案之义，亦前后药力相借以通大便也。盖肾为二便之关，肝行肾之气，肝又主疏泄，大便之通与不通，实于肝有关系也。调其肝郁，即可以通行大便，此中原有至理。至于调肝用柴胡而又必佐以生麦芽者，因麦芽生用亦善调肝者也。且柴胡之调肝，在于升提，生麦芽之调肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下时肋下之疼将益剧。惟柴胡之升提，与麦芽之宣通相济以成调肝气之功，则肝气之郁者自开，遏者自舒，而徐还其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善调肝气也，《神农本草经》谓柴胡主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。三复《神农本草经》之文，是柴胡不但善于调肝，兼能消胀满通大便矣。然柴胡非降下之药也，其于大便之当通者，能助硝黄以通之，若遇脾胃之气下溜大便泄泻者，伍以芪、术转能升举脾胃之气以止泄泻，柴胡诚妙药也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。

至于妊妇外感热实，大便燥结者，承气汤亦不妨用，《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”。然此中须有斟酌，以上所列方中诸药，芒硝断不可用。至赭石则三月以前可用，三月以后不可用。其余虽皆可用，然究宜先以白虎汤或白虎加人参汤代承气，即不能完全治愈，后再用承气时亦易奏效也。曾治一妇人，妊过五月，得伤寒证，八九日间脉象洪实，心中热而烦躁，大便自病后未行，其脐上似有结粪，按之微疼，因其内热过甚，先用白虎加人参汤清之，连服两剂内热颇见轻减，而脐上似益高肿，不按亦疼，知非服降下之药不可也。然从前服白虎加人参汤两剂，知其大便虽结不至甚燥，治以降下之轻剂当可奏效，为疏方，用大黄、野台参各三钱，真阿胶（不炒，另炖兑服）、天冬各五钱，煎汤服下，即觉脐上开通，过一点钟，疼处即不疼矣。又迟点半钟，下结粪十余枚，后代溏粪，遂觉霍然全愈，后其胎气亦无所损，届期举子矣。至方中之义：大黄能下结粪，有人参以驾驭之，则不至于伤胎。又辅以阿胶，取其既善保胎，又善润肠，则大便之燥者可以不燥矣。用天冬者，取其凉润微辛之性（细嚼之实有辛味），最能下行以润燥开瘀，兼以解人参之热也。

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