柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗失眠心悸案

安某，女，23岁，初诊日期：2011年2月28日。

患者诉眠差，胸闷，心悸，欲哭，压力大，胆小恐惧，情志抑郁，口干欲饮，乏力，小便频，起夜1〜2次，大便1日1〜2次，质稀，平时月经不调有血块，纳稍差，无汗，舌淡润苔白腻，脉细弱数。

辨六经属太阳少阳阳明合病证，辨方证为柴胡加龙骨牡蛎去铅丹大黄加甘草石膏浮小麦莲子心汤证。处方：柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g，党参10g，桂枝15g,茯苓15g,生龙骨15g，生牡蛎15g，莲子心3g，炙甘草10g，浮小麦30g，生石膏45g，生姜15g，大枣5枚。6剂，水煎服，龙骨、牡蛎、石膏同煎，日1剂。结果：患者服完6剂后，诸症减轻，情绪好很多，睡眠好转，已不再依赖药物。

按语：患者眠差、心悸、胆小恐惧、胸闷、口干欲饮、舌淡润苔白腻，为柴胡加龙骨牡蛎汤去铅丹大黄加甘草石膏适应证；小便频、夜尿、大便质稀，为太阴里虚寒，寒湿下注。方中茯苓、半夏利湿逐饮；欲哭、情志抑郁、乏力、脉细弱数，为甘麦大枣汤适应证，《金匮要略•妇人杂病》第6条：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”故加浮小麦，配方中炙甘草、大枣合为甘麦大枣汤，以治津血虚的精神失常，加莲子心，清心安神。

本段摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》

2022-1-31失眠

2022-01-31林氏医门学习第35期

失眠：特殊方证特效药，六经为底疗效佳

余总结，失眠主要分入睡困难、醒得早、浅睡眠三方面。

入睡困难主要是火，这个火可分虚火和实火两种，也可以虚实夹杂，实火者常表现在少阳、阳明，虚火者常表现肾精亏虚、龙雷之火不能潜藏，从少阴论治。

浅睡眠主要表现在厥阴，以厥阴寒热错杂为多见。

观现代中医治疗失眠，大都以调肝为先。

偏实者，肝郁气滞常选四逆散、逍遥散等；

偏虚者，胆虚郁热常用柴芩温胆汤；

胃不和者，常选保和丸、半夏泻心汤、半夏秫米汤，其中半夏常用剂量是30g，有的用到60g，秫米也常用30g；

纯虚者，以甘麦大枣汤加远志、百合；

肝血虚者，常选酸枣仁汤。

临床上用这些方剂，有的有效，有的效果不佳，特别是重症失眠，例如兼寒热错杂，痰浊瘀血互结者，单用上述治疗方法难以取效。

首先要明白失眠的病因病机，才能在临床中处理比较复杂的问题时游刃有余。

人应该与日月同步，此乃阴阳自然之道也。

夜行于阴，阴气胜则寐。

卫气昼行于阳，阳气盛，盛则兴，此为常也。

这就是说，白天阳气比较盛，精神比较旺盛，这才是正常的状态。

睡眠就像鸡蛋黄与鸡蛋白的关系，晚上蛋黄一定要到蛋白的里面，这才叫平衡与和谐。

白天蛋黄一定要出壳，所以早上起来，我们阳气充足，精神旺盛。

换句话说，阳一定要白天出于阴，晚上进于阴中。

假如邪气客于五脏六腑，因而阴阳出入之路堵塞，蛋黄晚上不能回到鸡蛋白里面，阳气独盛于外，阴气亏损于内，兴奋之余，至静不静，故不得眠。

另外，痰浊、瘀血等病理产物也可阻滞阴阳相交之路，使阴不能抱阳。

从病变的部位来看，失眠主要与心、肾、肝、脾关系比较密切。

五脏之间，在生理情况下，心与肾的关系：心火者，阳也，阳气本固于动；

肾水者，阴也，阴亦本固于沉静。

心阳欲升则阴下袭之，阴欲下沉而阳上引之，阴精不下而上济，水升火降而成为佳卦。

这样心火下济，肾水上升，中土得运，肝脉之条畅，可见阴中抱阳之佳象。

若心与肾失交，心阳上升，肾水下降，阳气不能潜藏，则出现睡眠异常。

余通常从六经辨证来辨治失眠，疗效颇佳。

【辨证分型】

（一）少阳阳明合病

少阳阳明合病，临床表现为失眠，以入睡困难为主，伴有口干口苦或口渴，大便黏滞不爽，舌苔黄腻，脉弦滑数。以小柴胡汤加温胆汤合酸枣仁汤治疗。

另外，还有比较特殊的四个方证，我们应该准确去把握。

1．柴胡加龙骨牡蛎汤证

对于柴胡加龙骨牡蛎汤证可以这样理解，它是立足于少阳，正常生理情况下，开太阳，降阳明，可恢复开阖枢的生理功能。

本方从少阳论治，主要以柴胡、黄芩、半夏为主，开太阳主要以桂枝来宣通，降阳明主要是大黄。

这类患者表达的症状比较多，一般的表现是兴奋与抑制交替，有时话非常多，有时不说话，还容易生气，常见头痛、头晕、失眠烦躁等精神症状。

而且常伴有心血管的症状，如胸闷心悸；

同时常伴有胃部的症状，胃痛或胃胀，按胁下压痛比较明显，消化系统症状比较明显。

从舌质来看，舌尖多红，苔比较厚腻。

脉象多表现弦，或左关涩，右关弦滑，或左关弦滑，右关弱。

临床上单用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗入睡困难效果不太好，一般合用半夏秫米汤，疗效比较快。

另外，伴有阳虚腰痛怕冷的，可以加附子、肉桂；

伴有血虚水盛，表现为下肢酸痛，或小腹疼痛的，可服用当归芍药散。

2．龙胆泻肝汤证

对于龙胆泻肝汤，大家都比较熟悉，特别是在皮肤科方面，急性湿疹，或者阴囊湿疹，用起来非常顺手。

此方我也经常用于失眠，但需抓住几个诊断要点：

①口干口苦；

②阴囊潮湿，身上或者下肢经常出汗；

③舌苔比较黄腻，脉弦滑。

3．桃核承气汤合抵挡汤、血府逐瘀汤证《伤寒论》中，张仲景多次描述桃核承气汤和抵挡汤都是如狂、发狂等证候临证，凡是遇到实证伴有惊悸者，皆可以三方合用。

王清任在《医林改错》中也提到夜不沉睡，用安神养血之剂无效的，此方若神。

大脑和肠道有千丝万缕的联系，有时大便偏干，舌质比较暗的，我们就基本考虑瘀血，先泻一泻，大便拉了一些，头脑马上就清爽了，很快就能入睡。

脉比较实者，我们完全可以先泻一泻，吃几剂看看情况，以后再根据脉证来调。

所以血瘀证，我常用血府逐瘀汤、抵挡汤、桃核承气汤三方合用，根据大便的情况，可以用适量的大黄、芒硝，增加其剂量，以患者泻下几次为度。

4．防己地黄汤证

防己地黄汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”

本方由防己、桂枝、防风、甘草、生地黄五味药组成。

从组方的成分来看，都是平淡之药，并未用安神重镇之品，但我在临床体会本方对安神确有奇效。

从症状来看，病人如狂非狂证，妄行、独语皆为精神症状；

无寒热、脉浮皆非外感，属于内风，我的理解是下元亏虚，虚风浮动。

所以重用生地黄填补下元，补三阴枯竭之候，壮水之主，以制阳光；

与桂枝配伍，通其血脉、防己肃降；防风条达，上下交通，表里脉浮。

对于此方，我主要用于治疗昼夜烦躁不得眠，即一夜都不能入睡的患者，常与半夏秫米汤或温胆汤合用。

另外，此方治疗抑郁症有特效，如果辨证准确了，效果特别好。

在临床上我还将之用于治疗激素依赖性皮炎，主要表现皮肤灼热，狂躁易怒，失眠，特别是夜里睡不着觉的，基本以此方为主，重用生地黄60～90g，取效非常快。

（二）少阴阴虚阳浮证

早醒为此型的主要特点，同时伴有腰酸，乏力，四肢怕冷，舌往往是淡胖的，脉两寸可见浮大，两尺沉细。

以引火汤合封髓潜阳丹治疗。

余之经验，重用熟地黄60～120g，配合砂仁、龟甲、黄柏，可潜藏浮游之火，治疗心肾失交、亏虚之失眠有特别好的疗效。

根据舌苔情况，如果有痰湿可合用半夏秫米汤，舌胖大有齿印可合用苓桂术甘汤，皆有非常明显的效果。

（三）厥阴寒热错杂证

本型的临床表现为睡眠表浅，迷迷糊糊的，稍微有一些动静就醒了，或凌晨1～2点定时醒，醒后不易入睡，而且容易惊恐，伴有腰酸，下肢冷，便秘，舌胖大，有齿印，脉左关弱为主。

诊为厥阴病，以乌梅丸加龙骨、牡蛎进行治疗。

黄柏的用量，根据胃的情况，胃不好一般用3～5g；

如果胃好或者口干比较明显，也可重用黄柏，再加生石膏来治疗。

抓住舌尖比较红、舌苔比较厚腻、脉象以左关弱为主这三个要点就可以大胆使用乌梅丸，疗效非常显著。

【验案集粹】案1 沈某，女，49岁。

现病史：睡眠差2年余，梦多，夜里2～3点醒，乏力，口干，舌胖大有齿印，脉左关弱右寸弱。

辨证：厥阴病。

治法：温肝阳，清上温下。

方药：乌梅丸加味。乌梅10g，细辛3g，肉桂3g，黄连6g，黄柏6g，当归10g，红参10g，干姜3g，附子5g，甘草10g，酸枣仁20g，延胡索10g，龙骨30g，牡蛎30g。15剂。

按：以乌梅丸加减，加酸枣仁、延胡索、龙骨、牡蛎，患者治疗一个月余愈。

案2 蒋某，女，48岁

现病史：入睡困难1年余，每天晚上吃安眠药3片，只能睡3小时，伴有头晕，口干口苦，舌淡苔白，脉左寸浮弦关弱，右关弱。

辨证：血虚风燥。

治法：养血祛风。

方药：防己地黄汤加味。

防己5g，桂枝10g，防风10g，生地黄50g，红参10g，酸枣仁24g，延胡索10g，鸡血藤20g，夜交藤30g，甘草6g，黄连6g，肉桂3g，龙胆草10g，龙骨30g，牡蛎30g。15剂。

按：以防己地黄汤加减，加鸡血藤、延胡索、夜交藤、黄连、肉桂、龙胆草、龙骨、牡蛎，疗效佳。

案3现病史：睡眠差1年余，浅睡眠，每天早上4点醒，伴头昏，脱发，口干，大便干结，舌淡胖苔白，脉两尺弱。

辨证：少阴精亏。

治法：填肾补虚。

方药：引火汤合封髓丹加味。

熟地黄90g，肉桂3g，天冬10g，麦冬10g，枸杞子10g，菟丝子10g，茯苓10g，砂仁10g，龟甲10g，黄柏5g，五味子10g，巴戟天10g，附子10g，炮姜10g，甘草10g。15剂。

以本方治疗共服75剂，睡眠恢复正常。

按：肾精亏虚，极易造成火不潜藏，表现为早醒。

以引火汤填补肾精，重用熟地黄是关键。

【临证心得】

1．酸枣仁

对于酸枣仁，很多医家提出来要用60g，不管用的话就用到120g，用到此剂量确实能达到一定的安神效果，

但病因不除还是解决不了根本问题。酸枣仁一般配延胡索，比例是酸枣仁20g，延胡索10g，这个是常用剂量。

在此基础上加夜交藤和鸡血藤，夜交藤一般用30～60g，鸡血藤一般用20g，这四味药合用于虚证，治疗虚烦不得眠。

实证用酸枣仁的不是特别多，可选用栀子。

余认为酸枣仁的用量不宜大，我一般从10g开始，一诊10g，如果不管用，第二诊可以加到24g，这是我的最大用量。

一般不超过24g，疗效都非常好。

2．半夏配夏枯草

半夏15～20g，夏枯草15g。

这组对药，是属于治疗痰湿的，舌苔厚腻、有痰湿的可以用，如果没有痰湿就不要用了。

3．百合配紫苏叶

百合花朝开夜合，紫苏叶朝挺暮垂，两者都是感天地之气来行开合，可以引阳气入阴。

在临床中，对于舌苔比较干净的，我一般常用百合20～30g，紫苏叶10g。

4．合欢花配蝉衣

合欢花配蝉衣，一般用于更年期的失眠，合欢花一般用10～15g，蝉衣可以用20～30g，安神效果还是挺不错的。。

长期失眠 入睡难 梦多 心烦易怒！医生如何辩证论治

大家好，我是中医李大夫。

中医将失眠称为不寐，属于证，并不是一种病。但是长期的失眠不仅影响精神和身体五脏，还易引起焦虑 健忘 疲乏 心悸等等。失眠的病因可为外因造成，例如某些事 某些人影响，也就是情志影响。也可为内邪造成。像身体五脏阴阳失衡导致。同时即使因为外因造成失眠，长期下去，五脏不得休，最后还会出现内邪。总的病机就是阴虚阳盛，阳不入阴。也就是说，到了晚上阳不入，所以睡不着了。那么咱们通过一个病来讲一下，这种失眠的一些连锁反应。

这个患者是个女士 51岁，失眠3年了，开始吃了一些安神的药，好转一些，后来由于母亲生病，晚上要照顾，又开始失眠。晚上入睡困难，而且即使睡着也总做梦，头痛，胸闷两胁痛。最近一年时间潮热也出现了，面色发红，眼睛也发红。白天总是觉得心烦，脾气不好，大便不畅，月经紊乱，有时候一个月来两次。口干口苦，有时候还出现耳鸣。刻针见舌尖小红舌体胖苔薄白。脉弦。

通过这些可以知道，患者是由于长期的失眠，反复发作，过度的思虑，所以耗伤了心血，然后呢由于照顾她母亲，烦劳日久又导致肝气郁结。气郁久了又化火，所以她会面目红赤，易怒，多梦等。同时火大了以后，又伤阴，阴血不足。所以肝火更旺，化火生风 风火相煽 潮热烦心。也就跟着出现 口干口苦 耳鸣 心神不安 最后失眠 睡不着了。

所以她的失眠辩证就是：肝郁胆热 上扰神明，治疗方面就是：疏肝解郁 熄风泻火 安神定志。

因此咱们可以用柴胡加龙骨牡蛎汤加减，柴胡清泻肝郁 调和阴阳 配龙骨牡蛎镇肝安神，珍珠母潜其浮阳，白芍养肝血，灯芯草清热利湿同时安神。天麻熄风止痉，平抑肝阳。郁金 石菖蒲解郁开窍安神，远志黄苓宁心也有安神清热作用。最后生地熟地可滋阴益肾柔肝，为什么要去滋阴呢，咱们在清火的时候要确保不会伤到阴。

阴阳平衡，才是人身体 健康 的状态，睡眠自然也就好。

好了，今天咱们就分享这些，大家有什么问题可以私信我或者评论区告诉我，咱们下期再见。

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