桂枝加龙骨牡蛎汤加味治疗阳痿一例

赵某，男，23岁，初诊日期：2011年2月18日。

患者诉平时阴茎勃起力度差，最近两个月无勃起，早泄，口干不欲饮，自汗盗汗，脚凉，小便可，无夜尿，大便稍有不畅，腰酸痛，舌淡苔白腻，脉弦细。

辨六经属少阴阳明太阴合病，辨方证为桂枝龙骨牡蛎加白薇附子苍术茯苓金樱子汤证。处方：桂枝10g,白芍10g,白薇12g,炙甘草6g,生龙骨15g,生牡蛎15g，金樱子10g,苍术15g,茯苓12g，川附子10g,生姜15g,大枣4枚。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、附子均同煎，日1剂。

按语：患者自汗盗汗、腰酸痛、早泄、口干不欲饮、脚凉、大便稍有不畅、舌淡苔白腻、脉弦细，为少阴阳明太阴合病，宜桂枝龙骨牡蛎加白薇、附子。桂枝龙骨牡蛎汤，调和荣卫、敛神定志；加附子强壮人体功能、温太阴虚寒；加白薇清虚热、止汗；加苍术、茯苓健胃祛水利尿；加金樱子强壮性功能、涩精止遗。

学生提问1:桑螵蛸、枸杞子，这两个药什么情况下用？

冯老解答：要是有小便不利的话可以考虑加桑螵蛸，桑螵蛸也是强壮性功能药，要是虚得厉害也可以考虑加枸杞子。

学生提问2:白薇能不能去掉？

冯老解答：要是无热象的话白薇可以去掉，但该方证多是久虚，白薇为凉性强壮药，故本方常不可少。

二诊日期：2011年2月28日。

患者诉自汗盗汗减轻，口干已，腰酸，仍然无晨勃，大便1日1〜2次，排出不畅，眠稍差，说话没有气力，舌淡苔白，脉细弱无力。处方：上方附子加量至15g,加蜈蚣2条。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、附子均同煎，日1剂。

按语：患者腰酸、仍然无晨勃起、脉细弱无力，故加大附子的量，增强温阳强壮祛寒之功，加蜈蚣，以兴阳事。蜈蚣兴阳事治阳痿甚佳，《景岳全书》云：“本品辛温纯阳，能兴阳事，疗阳痿。”

三诊日期：2011年3月7日。

患者诉自汗盗汗减轻，还有点腰酸，大便1日1次或2日1次，成形，近两日眠差，阴茎晨勃起较前好转，说话稍有气力，口微干不欲饮，小便次数少，舌淡苔白，左手脉细弱，右手脉沉弱。上方有效，继续服原方药巩固疗效，考虑到患者近两日睡眠差，仍有自汗盗汗，故加大生龙骨、牡蛎的量，以增强敛浮越、安神、敛汗之功。处方：上方加量生龙骨、牡蛎至30g。7剂，水煎服，龙骨、牡蛎、附子均同煎，日1剂。结果：熬夜的时候会有轻微汗出，其他诸症基本痊愈。

本段摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》

?早泄的中医辨治

早泄是指 *** 时 *** 插入 *** 后不久（不足2分钟）即出现 *** 。精之藏泄，虽受制于肾，但与心、肝关系密切。临床上常分四型辨治：
肾气虚弱 精关不固
临床表现为早泄， *** 减退，腰膝酸软，面色晦暗，或见小便频数，舌质淡，脉细弱。
肾为封藏之本，禀赋素弱，肾气不足，封藏失职而早泄。治宜益肾固精，方用桂枝龙牡汤加味：桂枝、锻龙骨、锻牡蛎、大枣、山茱萸、山药、杜仲、五味子、桑螵蛸等。中成药可选龟鹿丸，或金匮肾气丸。
心肾两虚　摄精无力
临床表现为早泄，心神恍惚，或失眠多梦，或头昏健忘，四肢酸软，腰酸耳鸣，以及遗尿、滑精，舌质淡，脉细弱。
心肾两虚，或大病久病失养，累及心肾，水火不济，摄精无力。治宜调补心肾，固涩肾精，方用金锁固精汤（丸）加味：沙苑蒺藜、芡实、莲须、锻龙骨、锻牡蛎、远志、茯神等。中成药可选金锁固精丸。
阴虚火亢　封藏失职
临床表现为早泄伴 *** 亢奋，腰膝酸软，五心烦热，或头晕目眩，面部烘热，舌质红，少苔，脉细数。
肝肾阴虚，相火妄动，扰动精室，固摄无能。治宜滋阴降火固精，方用知柏地黄汤加味：熟地黄、怀山药、知母、黄柏、丹皮、茯苓、泽泻、锻龙骨、锻牡蛎等。中成药可选知柏地黄丸。
下焦湿热 扰动精府
临床表现为早泄，但 *** 易举，阴囊潮湿，或局部瘙痒，小便黄赤，或有睾丸痛，或口苦纳差，胸闷胁痛，舌苔黄腻，脉滑数。
素食辛辣，湿热内生，扰动精府，封藏失职。治宜清热除湿固精，方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草、栀子、黄芩、当归、生地、泽泻、木通、车前仁、地肤子、蛇床子、川楝子等。中成药可选龙胆泻肝丸。

经方69：桂枝加龙骨牡蛎汤｜桂枝汤证伴有胸腹动悸、易惊恐不安

经方69：桂枝加龙骨牡蛎汤|桂枝汤证伴有胸腹动悸、气上冲，以及易惊恐不安、失眠、睡眠浅、多梦、自汗、盗汗等。

桂枝加龙骨牡蛎汤出自金匮要略，为桂枝汤的加味方，是瘦弱体质的强壮方，神经衰弱的安神方。

其用药组成、用量及煎服方法如下：

桂枝，芍药，生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨，牡蛎各三两

右七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

桂枝加龙骨牡蛎汤推荐量：

原方原量： 桂枝45，白芍45，生姜45，炙甘草30，大枣45，龙骨45，牡蛎45。

常规标准量： 桂枝9，白芍9，生姜9，炙甘草6，大枣9，龙骨9，牡蛎9。

经方中医程医生说明：

1.释名：

本方为桂枝汤的加味方，即有桂枝汤证，而用桂枝汤方。再有龙骨、牡蛎证，即可龙骨、牡蛎二药而成。

2.方证：

此方条文出自金匮要略一书之血痹虚劳篇，原文为：夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

对此方证条文的解释，各家不一，试述如下：

适用对象——失精家：即失精的专家。失精，即男子遗精。既称为“家”，则症状已达长期。故致以下症状。

症状——少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟。

腹证——少腹弦急。

至于原文的“为清谷、亡血、失精。”及“脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，”应该不是医圣原文，应是后世医家的注解文字，是用来解释此证脉象的。

3.药证：

主要是龙骨与牡蛎二药。

在伤寒杂病论中，大部分情况下，龙骨与牡蛎是一对药，同时入方。如：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、风引汤以及本方等。

龙骨药证：

黄煌老师——龙骨主治惊悸而脉芤动者。

日本药征——龙骨主治脐下动也，旁治烦惊失精。

牡蛎药证：

黄煌老师——牡蛎主治惊悸、口渴而胸胁痞硬者。

日本药征——牡蛎主治胸腹之动也。旁治惊狂、烦躁。牡蛎、黄连、龙骨，同治烦躁，而各有所主治也。膻中，黄连所主也。脐下，龙骨所主也。而部位不定，胸腹烦躁者，牡蛎所主也。

4.病症：

从以上方证可知，其病证有“少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，清谷、亡血、失精，男子失精，女子梦交”，再加上以上所加二味之药证，此方所治病症如下：

中医——男失精、女梦交，失眠、多梦、自汗、盗汗、惊恐不安、小儿夜惊夜哭等见胸腹动悸、精神虚性亢奋者。

西医——神经衰弱、心脏神经官能症、窦性心动过速、更年期综合征，等。

5. 人证 ：

因底方为桂枝汤，故其人为瘦弱白晰，外表柔弱，皮肤细腻，易汗出。再加龙骨、牡蛎药证，即：腹主动脉搏动亢进，易心悸头晕、汗出、失眠多梦。

6.腹证：

小腹腹直肌紧张。

7.其他：

根据以上方证及药证，在临床上使用本方，还应注意其脉象、舌质，以及睡眠情况：

脉象 ——浮露，大而无力。

舌象 ——舌质嫩红、湿润、苔薄白者

睡眠情况 ——睡眠状况不佳，包括：不易入睡、睡眠浅、梦多，或乱梦纷纷，或作噩梦、容易惊醒、梦遗、梦交。

龙骨牡蛎汤的组方

桂枝龙骨牡蛎汤其药物组成及参考用量是：桂枝、芍药、生姜各9克，甘草6克，大枣5枚，牡蛎、龙骨各30克。桂枝龙骨牡蛎汤是一剂中药方剂，主要用于振奋心阳，调阴阳，和营卫，兼固涩精液。

桂枝龙骨牡蛎汤具有振奋心阳的作用，可增强心肌收缩力，还可增强心肌血流量，达到强心作用，还有调阴阳功效，桂枝龙骨牡蛎汤还可用于调节机体阴阳失调以及因阴阳失调导致的症状。

本方桂枝解肌发表，化外感风寒；芍药补阴敛营，两者相配，调和营卫。大乎枣甘平，既能益气和中，又能滋脾生津，生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕；枣、姜相合，可升腾脾胃生发之气而调和营卫。甘草合桂枝以解肌，合芍药以补阴。

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