五苓散治疗小便灼热医案

孙某，男，28岁，初诊日期：2011年9月12日。

患者诉近饮酒出现小便灼热，尿不尽，腰酸，汗多，口中和，无盗汗，饮酒后大便稀，舌淡苔白，脉沉弱数。

辨六经为太阳阳明太阴合病，辨方证为五苓散方证。处方：桂枝10g，茯苓12g，猪苓10g，泽泻10g,苍术10g。7剂，水煎服，日1剂。结果：小便热已，尿不尽已，大便如常，腰酸已不明显。

按：患者饮酒导致水饮内停，水饮内停以致尿不尽；汗多、腰酸为太阳表未解之象；小便灼热、脉数为水饮化热之象，口中和，舌淡苔脉沉、大便稀为里虚寒饮，五苓散解表利尿清热，刚好适用于此例患者。

本段摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》

72.伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

72.伤寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。

茯苓甘草汤方

茯苓二两（味甘平）　桂枝二两（去皮，味辛热）　生姜三两（切，味辛温）　甘草一两（炙，味甘平）

右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分温三服。

刘渡舟

这条是对比论述了膀胱蓄水和胃脘停水证治的不同。汗后太阳被伤，膀胱气化不利，水蓄下焦，津液不能上布，必见口渴小便不利，用五苓散。如果汗后胃阳被伤，导致水停中焦，因为无关下焦气化，所以口不渴而小便自利，用茯苓甘草汤温胃化饮。临床上推按病人上腹部，可以听见振水声。

茯苓甘草汤与苓桂术甘汤只差白术一味药，但是主治不同：茯苓甘草汤主要治疗水渍入胃，脘痞，心下悸；苓桂术甘汤主要是心脾两虚，不能镇水于下，水气上冲，导致心下逆满，气上冲胸，头眩心悸为主症。

胡希恕

这时根据前一条说的，无汗的伤寒，经过发汗，表不解而烦渴的，还有小便不利，还要用五苓散。这一段主要是和茯苓甘草汤作对比，鉴别的方法就是渴与不渴。

茯苓甘草汤，也是桂枝甘草汤的加减，加了茯苓生姜，茯苓的量要大。这个方剂在厥阴篇里还有用，桂枝生姜水气冲逆，治疗心下悸，这里主要是心下悸，气冲，心下悸或者呕逆，这个用生姜，小便不利，也要有小便不利采用茯苓甘草汤。茯苓甘草汤主要是治疗里有停水失眠，这个方剂也能用，顽固性失眠，心下悸，用其他药不行，就用这个药。

刘志杰

伤寒发汗不解，反而汗出而渴，这要和上条结合理解，省略了一些病机；如果不渴，说明有表证停水，单纯汗法不能解表，解表利水才行，就用茯苓甘草汤，可以和28条对比。

222.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之

222.若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

猪苓汤方

猪苓（去皮，甘平）　茯苓（甘平）　阿胶（甘平）　滑石（碎，甘寒）　泽泻（甘咸寒）各一两

右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。

刘渡舟

这条有两种解释，一种是认为如果阳明热影响到下焦，热与水结，就会小便不利。小便不利有阳虚有寒，有阴虚有热。阳虚有寒就要用温药，入五苓散；阴虚有热就要用猪苓汤，脉浮发热说明患者有热。另一种就是这条是白虎汤证，因为饮水过多而小便不利，用猪苓汤清热利水。阳明上焦火郁用栀子豉汤，下焦水郁用猪苓汤，中焦有热用白虎加人参汤。

陈修园总结猪苓汤是育阴清热利水，真武汤是扶阳振水驱寒。少阴病阴虚有水用猪苓汤，阳虚有寒有水用真武汤。肾能主水，因为少阴是阴阳之根，水火之本，所以有阳虚停水，也有阴虚停水。

胡希恕

吃了泻药，出现了三个变证：一个是虚烦；一个是伤了津液，口渴欲饮，就是白虎加人参汤证；这里说的是第三个，虚其胃导致小便不利。后世说胃属土，是因为胃气强可以治水。小便不利，里有停水影响表热、外热，外有郁热，所以脉浮发热；停水是水不化气，人还烦渴，和五苓散那个渴是一样的。小便不利废水排不出去，新水不能吸收，组织上缺水，所以人觉得口渴。

但是猪苓汤和五苓散不同，五苓散治疗气上冲，因为用了桂枝，所以有头晕、心悸，胃里有停水造成的，偏于表证。猪苓汤几味药都是寒性利尿药，一方面利小便，一方面解热，这里水不上头，所以没有气上冲。猪苓汤治疗小便不利而发炎时比较好用。比如泌尿系感染，就用猪苓汤加生薏苡仁；大便稍干，就加少量大黄，少用它走前阴，重用就通大便。

治疗渴的利尿药里一定有猪苓，它起到了利尿解渴的作用。阿胶是养血的，由于被热所伤。

刘志杰

这条也是接着上条说的，下后胃虚水盛。小便不利就是水饮不能气化津液，出现口渴；脉浮发热就是表证不解。猪苓汤里没有解表药物，因为内不通，表难解，把里面的水饮化开了，内外通彻就好了。这里表热应该是阳明外证发热，也就是说本来应该是白虎汤治疗，但是出现小便不利的水饮不化，就不能用白虎汤了。

这里用到的都是甘药，因为水盛则血亏，所以养血同时必须利水。贫血、白血病都同时有水饮盛。膀胱炎、淋病、尿路结石，只要是湿热，用猪苓汤马上见效。

附：病位上，五苓散主全身的水液代谢异常，猪苓汤则侧重于治疗泌尿生殖系统为主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白饮服，服后须多饮暖水，其证偏寒;猪苓汤用滑石，其证偏热;舌象上，五苓散证舌体多胖大，边见齿痕，舌苔白，猪苓汤证舌多红而少苔。猪苓汤方中的滑石主治小便不利而赤，阿胶主治血证。《伤寒论》第84条：“淋家，不可发汗，发汗必便血。”点出了下焦湿热者易患尿血的潜在病理，指出了淋家与尿血的内在关系。临床所见，泌尿系统炎症、结石多有血尿症状或者是镜下血尿，用阿胶止血也是符合实际的。五苓散证是没有血尿的，这也是二者的重要不同。五苓散可治汗出异常，猪苓汤证却不可用于汗出过多。 /thread-3405255-1.html

五苓散详细资料大全

五苓散，中医方剂名。为祛湿剂，具有利水渗湿，温阳化气之功效。主治膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。临床常用于治疗急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。

基本介绍中文名 ：五苓散 功用 ：利水渗湿，温阳化气 主治 ：膀胱气化不利之蓄水证 分类 ：祛湿剂-利水渗湿 出处 ：《伤寒论》 歌诀,组成,用量,用法,功用,主治,方义,配伍特点,运用,加减化裁,附注,附方1,组成,用法,功用,主治,出处,附方 2,组成,用法,功用,主治,出处,附方3,组成,用法,功用,主治,出处,化裁方之间的鉴别,重要文献摘要,歌诀五苓散治太阳腑，白术泽泻猪苓茯，桂枝化气兼解表，小便通利水饮除。组成猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝。用量猪苓(去皮)、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝(去皮)6g。用法捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。现代用法：散剂，每服6-l0g；汤剂，水煎服，多饮热水，取微汗，用量按原方比例酌定。功用利水渗湿，温阳化气。主治膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。方义本方主治病症虽多，但其病机均为水湿内盛，膀胱气化不利所致。在《伤寒论》中原治蓄水证，乃由太阳表邪不解，循经传腑，导致膀胱气化不利，而成太阳经腑同病。太阳表邪未解，故头痛微热；膀胱气化失司，故小便不利；水蓄不化，郁遏阳气，气不化津，津液不得上承于口，故渴欲饮水；其人本有水蓄下焦，饮入之水不得输布而上逆，致水入即吐，故此又称“水逆证"；水湿内盛，泛溢肌肤，则为水肿；水湿之邪，下注大肠，则为泄泻；水湿稽留肠胃，升降失常，清浊相干，则为霍乱吐泻；水饮停于下焦，水气内动，则脐下动悸；水饮上犯，阻遏清阳，则吐涎沫而头眩；水饮凌肺，肺气不利，则短气而咳。治宜利水渗湿为主，兼以温阳化气之法。方中重用泽泻为君，以其甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。臣以茯苓、猪苓之淡渗，增强其利水渗湿之力。佐以白术、茯苓健脾以运化水湿。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，解表散邪以祛表邪，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。配伍特点诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，使水湿之邪从小便而去。运用本方为利水化气之剂。临床套用以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为辨证要点。加减化裁若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，可加车前子、木通以利水清热。附注

附方1

四苓散

组成

白术、茯苓、猪苓各45g，泽泻75g。

用法

四味共为末，每次12g，水煎服。

功用

健脾渗湿。

主治

脾胃虚弱，水湿内停证。小便赤少，大便溏泄。

出处

《丹溪心法》

附方 2

胃苓汤

组成

五苓散、平胃散各6-10g。

用法

上二药合和，苏子、乌梅煎汤送下，未效，加木香、缩砂、白术、丁香煎服。

功用

祛湿和胃，行气利水。

主治

夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿、腹胀、小便不利者。

出处

《世医得效方》

附方3

茵陈五苓散

组成

茵陈蒿末4g，五苓散2g。

用法

上二物合，先食，饮方6g，日三服。

功用

利湿退黄。

主治

湿热黄疸，湿重于热，小便不利者。

出处

《金匮要略》

化裁方之间的鉴别

四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合方，具有祛湿和胃，行气利水之功，主要用于水湿内盛之泄泻、水肿、小便不利等。茵陈五苓散即五苓散与倍量的茵陈相合而成，具有利湿清热退黄之功，适用于黄疸湿多热少、小便不利之证。重要文献摘要1.原书主治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中乾，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐者，名日水逆，五苓散主之。” 2.方论选录 柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上：“凡中风、伤寒，结热在里，热伤气分，必烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散，饮暖水，利水而发汗。此因表邪不解，心下之水气亦不散，既不能为溺，更不能生津，故渴；及与之水，非上焦不受，即下焦不通，所以名为水逆。水者肾所司也，泽泻味咸人肾，而培水之本；猪苓黑色人肾，以利水之用；白术味甘归脾，制水之逆流；茯苓色白入肺，清水之源委，而水气顺矣。然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之寒热两除也。白饮和服，亦啜稀粥之微义，又复方之轻剂矣。”

胡希恕医案-132

『医案』郭某，女，48岁，病历号缺。

1962年2月19日初诊：一月来腹胀痛，时吐稀涎，因气恼故胸闷不思饮食，气短，腹胀，大便不畅，小便黄浊。西医检查心肺正常，妇科亦无病。腹部按之则痛，口干苦，舌根黄腻，脉弦数。热结在里兼宿食之证。

柴胡四钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏三钱，炙甘草二钱，大枣三枚，白芍三钱，枳实三钱，大黄二钱，厚朴三钱，吴茱萸二钱。二付。

2月21日复诊：诸症减，仍吐涎沫，口干不欲饮食，午后腹胀，胀甚即痛，大便少，小便黄少，夜寐不宁，口干苦，苔黄根腻，脉弦数。

半夏三钱，橘皮八钱，炮姜二钱，茯苓三钱，白术三钱，苏子三钱，厚朴三钱，桂枝三钱，猪苓三钱，泽泻三钱，炙甘草二钱。三付。

2月24日三诊：腹胀减轻，午前不胀，午后胀满不适，吐涎沫已减，稍夹痰液，仍不欲食，不喜甜物，小便赤黄量少。上方去桂枝、白术，加滑石五钱，阿胶二钱，炒薏苡仁六钱，三付。

『分析』

一诊时病家的脉证表现：腹胀痛，时吐稀涎，胸闷，纳差，气短，大便不畅，小便黄浊，口干苦，舌根黄腻，脉弦数。

1、胸闷、气短、口干苦、腹胀痛、纳差、大便不畅、小便黄浊、苔黄腻、脉弦数——少阳阳明合病，考虑使用大柴胡汤；

2、吐稀涎——水毒为患，再加上前面的少阳阳明问题，此症不应是典型的寒象，并且不黏稠，也不是明显的热，因此选择小半夏加茯苓汤比较合适。

综合而言，选择大柴胡汤合小半夏加茯苓汤，实际药物时大柴胡汤加茯苓。

胡老此时选择的是大柴胡汤加厚朴、吴茱萸。使用厚朴可能是因为腹胀，以此来消胀除满；选择吴茱萸，可能是因为稀涎，但病家整体是阳性病，不会有如此严重的阴寒问题。

二诊时病家的脉证表现：吐涎沫，口干不欲饮食，午后腹胀，胀甚即痛，大便少，小便黄少，夜寐不宁，口干苦，苔黄根腻，脉弦。

1、口干苦、纳差、腹胀痛、便少、溲黄少、苔黄、脉弦——还是少阳阳明合病，考虑大柴胡汤治疗；

2、但是少阳情况减轻、阳明腑实明显，又出现了夜寐不宁，因此大柴胡汤中大黄增加剂量；

3、吐涎沫——依旧是水毒。

治疗上还是采用大柴胡汤合小半夏加茯苓汤。

胡老此时选择的是半夏厚朴汤合五苓散、橘皮汤，易生姜为炮姜，添炙甘草。整体是祛湿化痰、行气，针对水毒以及太阴病。但病家整体是阳性病，胡老如此治疗的原因不明。

另外，此时胡老选择的是白术，二十年的讲座中，胡老明确说明临床用苍术不用白术，可见胡老是在不断摸索前进的，不断推翻自己，不断进步。

三诊时病家的脉证表现：腹胀、吐涎沫、纳差、溲黄少。

单纯这些症状，可能是太阴病兼有微热，全身脉证描述少，无法准确分析。

胡老此时选择的是半夏厚朴汤合猪苓汤、橘皮汤加减。选择半夏厚朴汤很合适，用猪苓汤可能是因为小便的异常。整体不理解胡老的思路。

其后病家未再诊，不知转归。

药物的常用剂量及煎服方法：

小半夏加茯苓汤：半夏18克 生姜24克 茯苓12克，七碗水泡四十分钟，煎至1.5碗，分两次温服。

半夏厚朴汤：半夏12—18克 厚朴9克 茯苓12克 苏子6克 生姜15克，七碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。

橘皮汤：橘皮12克 生姜24克，七碗水泡四十分钟，煎至三碗，分三次温服。

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