经方芍药甘草附子汤医案

【原文】

发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。(68)

【组成】

白芍10g 炙甘草10g 附子6g

【煎服】

水浸30分，煎30分，约600ml，分早、午、晚3次服。

【主治】

发汗后，表证已解，汗出不止反恶寒者。

【禁忌证】

1.发热、脉浮者，忌之。

2.喜冷、思饮者，忌之。

【类方】

桂枝加附子汤：同可治恶寒汗出。不同者，桂枝加附子汤证为表证未解阳气已虚；芍药甘草附子汤证系表证已解而阴阳两虚。

【运用】

1.治疮家发汗而成痉者。（《张氏医通》）

2.凡下部之冷，专冷于腰以下者，宜苓姜术甘汤。专冷于脚者，宜此方。（《皇汉医学.方函口诀》）

3.腰部神经痛，坐骨神经痛，关节强直症等。（《伤寒论今释.汤本求真》）

【浅议】

此温阳敛阴之方，临床使用以汗出恶寒，挛急疼痛，脉象微数为目标。

汗由阳气蒸化津液而成，汗法不当，不仅阳气受损，阴液亦必然耗伤。阳气虚损不能温煦肌肤、鼓动血脉，故而恶寒、脉微；阴液耗伤则难以濡养筋肉，充盈血脉，故见挛急、脉来细数；阴阳两虚则恶寒、挛急，脉象微细数俱有之。若汗后恶寒，后背啬啬而冷，喜厚衣重被，短气懒言，手足不温，口干思饮，为芍药甘草附子汤证也。若汗出淋漓或冷汗如珠，且恶寒明显，四肢厥冷，脉微细迟者，此阳虚阴盛，急需回阳救逆，非本方之所治也。

《陈逊斋医学笔记》谓此方“对腰部神经痛、坐骨神经痛、关节强直等有良效”。诚如所述，不论横纹肌、平滑肌痉挛，引起腰腿痛、脘腹痛，抑或头痛、关节痛、足跟痛，临床只要见畏寒，手足不温，脉微细，便可投本方以治。

进修医师小徐曰：“依照条文原意，临床运用芍药甘草附子汤机会甚少，故从未用过此方。”余问会用芍药甘草汤？“然。”余曰：以方测证，芍药甘草汤证加阳虚，或寒中，即为芍药甘草附子汤证，岂有会用芍药甘草汤而不会用芍药甘草附子汤之理？汗之与否，不必强之，凡畏寒者，舌淡者，脉微细者，用之无误也。

【芍药甘草附子汤医案】 

许某，女，65岁，住城内周家巷。暑天大热，饮冷过多，病头痛发热（体温39℃)。自服A.P.C4片，致大汗淋漓，热虽解，而汗出不止，神疲乏力。因循20余日始予就诊。

患者面色萎黄，倦怠头晕，汗出如泉，拭之复涌。身不热，体不痛，畏寒唇冷，手足不温。胃纳呆钝，口渴欲饮，二便如常。舌淡红润，脉沉细略数。

综观全症，既非太阳中风证，亦非太阳少阴两感证，有似太阳病遂漏不止之桂枝加附子汤证，其实亦非。乃汗多伤阴，阴损及阳之芍药甘草附子汤证也。拟：

白芍10g 附子10g 炙甘草10g

一剂减，二剂愈。

按：发热、汗出、恶风、脉象浮缓，为太阳病中风、营卫不和也；太阳少阴两感证，以脉微细，但欲寐，无汗恶寒为主症，绝无汗出不止，口渴思饮；桂枝加附子汤证，为太阳病，过汗后，遂漏不止，表邪未解而阳气已伤。三证异于本证者，皆有表邪也。本案为过汗后表邪已解，阳气不固、津液大伤之阴阳两虚证。故遵“发汗后恶寒者虚故也，芍药甘草附子汤主之”之旨，用之果验。

2. 牙龈肿痛

陈某，30岁。产后伤寒刚愈，外出复感。症见发热恶寒，无汗头痛。西医无先表后里之治则，故不予表散，仅针对便秘一症投硫酸镁泻下，药后发热得退。未几，上下牙龈肿痛、口渴思冷。视其舌，色淡少苔，诊其脉，沉细略数。

脉证分析：产后脉细略数，系少阴不足；牙龈肿痛，口渴思冷为阳明有余，治宜滋肾阴，泻阳明。拟甘露饮加减之：

生地30g 熟地15g 天冬15g 麦冬15g 黄芩10g 石斛15g 杷叶10g 石膏30g 二剂，每日一剂。

二诊：叙称药后发热面赤，烦躁难寐，服药四次，症状一次胜似一次。视其倦怠神疲，面色萎黄，齿龈表面色泽淡红，虽肿不焮，亦无脓血。舌质淡白滑嫩，右侧苔白微腻。闻其声音低微，寡言懒语。询知微恶寒，不发热，但欲寐，头脑空痛，夜间汗出。龈虽肿痛，若含漱热水痛可暂缓。口不苦，亦不渴，切得脉象沉细。

审证察脉，此阴阳两虚证也。前者少阴不足，阳明有余，显属错误诊断。盖产后气血两亏，复又泻下伤阴，阴损及阳， 阳不卫外而恶寒，阴不内荣而龈肿。治宜补正扶元，阴阳兼顾。拟小剂芍药甘草附子汤，以投石问路：

附子6g 白芍6g 炙甘草4.5g 1剂

三诊：服后一时许，甚感恶心，欲吐不得，烦躁不安，片刻即安，龈痛略减，知药已中病。原方加量：

附子10g 白芍10g 炙甘草10g —剂

四诊：牙龈肿痛大减，恶寒头痛亦轻，口不干苦，脉较前有力。更增其量：

附子15g 白芍15g 炙甘草10g —剂

五诊：肿痛全消，诸症均失，惟倦怠神疲，拟归脾汤加附子白芍善后。

按：产后气血两虚，复经误下，致阴阳两伤，本应阴阳双补，而惑于牙龈肿痛、口渴思冷而滋阴清热，以致阳气更虚，出现面赤心烦等虚阳上浮证象。而后根据症状，及误投寒凉之教训予以补阳益阴。先小剂试之，药后呕恶烦躁，乃阴阳相乖，格拒不纳；继而安卧无恙，为阴阳交泰，已复平秘。遂倍剂而收功。王冰云：“益火之源，以消阴翳。”正此之谓也。

——本段摘自《经方躬行录》

2020-4-8条文讲解

一、大下之后，复发汗，其人必振寒，脉微细。所以然者，内外俱虚故也。

1、? 经方是有病则病受之，无病人受之。误治对人的损伤大

2、? 误治结果：津液、元气受损（治病也是补津液、元气）

3、? 受损后虚冷到发抖，能量太缺，就会脉微细，到三阴了

4、? 内外俱虚：肠胃虚，发汗表面元气虚

5、? 治疗思路：阴阳两虚，先救阳再救阴

1>? ?复阳：甘草干姜汤；甘草是缓药，让干姜的药性缓慢，如果要加速加附子；暖胃走肺；加附子的四逆汤走四肢

2>? ?复阴：芍药甘草汤

二、发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之

1、? 症状：太阳病用汗法后，太阳表证仍在，很怕冷，人很虚

2、? 芍药养阴，附子回阳

3、? 临床认为在阴阳两虚时，该方药性太猛

4、? 思考的是药性强弱的问题，手脚的冰冷程度，是否口渴，有没有身体僵硬，抽筋？开什么方？

5、? 感冒打退烧针、打点滴都会让阳气冷掉，让邪气内陷，所谓误治

三、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大者，干姜附子汤主之（修补卫气的药）

1、? 误治后，邪气内陷

2、? 白天烦躁得不得了，晚上安静

3、? 不呕不渴：口渴是阳明的特征，想吐标识少阳；

4、? 问诊需要使用排除法，排除不可能的区域

5、? 无表证：说明不在太阳病区块

6、? 以上排除三阳指标，说明病已下陷三阴

7、? 卫气白天在外，晚上收到营气内滋养

8、? 人会烦躁是因为正气摆脱不了邪气

9、? 白天烦，晚上安静的原因是，卫气白天上班，晚上休息，不打了就不烦了

10、? ? ? ? ? ? ? 这个方子是治疗邪气侵入卫气时会产生白天烦躁，夜而安静的症状

11、? ? ? ? ? ? ? 相反的，白天安静，夜而烦躁发疯的是女人经期邪气入血分（经期感冒），用小柴胡汤，热入血室

12、? ? ? ? ? ? ? 脉沉而微的两种情况：1）内陷少阴；2）卫气被打掉（误治），太阳被剥掉，剩少阴在下面顶住

13、? ? ? ? ? ? ? 发不了烧说明正气很弱

14、? ? ? ? ? ? ? 表阳虚：卫气里阳气不足，狂汗------桂枝加附子汤

15、? ? ? ? ? ? ? 新概念：太阳是得到很多不同层面的能量资源的一个区域

? ? ? ? ?桂枝系统的药是从太阴去支援太阳

? ? ? ? ?干姜2020-4-8条文讲解

一、大下之后，复发汗，其人必振寒，脉微细。所以然者，内外俱虚故也。

1、 经方是有病则病受之，无病人受之。误治对人的损伤大

2、 误治结果：津液、元气受损（治病也是补津液、元气）

3、 受损后虚冷到发抖，能量太缺，就会脉微细，到三阴了

4、 内外俱虚：肠胃虚，发汗表面元气虚

5、 治疗思路：阴阳两虚，先救阳再救阴

1> 复阳：甘草干姜汤；甘草是缓药，让干姜的药性缓慢，如果要加速加附子；暖胃走肺；加附子的四逆汤走四肢

2> 复阴：芍药甘草汤

二、发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之

1、 症状：太阳病用汗法后，太阳表证仍在，很怕冷，人很虚

2、 芍药养阴，附子回阳

3、 临床认为在阴阳两虚时，该方药性太猛

4、 思考的是药性强弱的问题，手脚的冰冷程度，是否口渴，有没有身体僵硬，抽筋？开什么方？

5、 感冒打退烧针、打点滴都会让阳气冷掉，让邪气内陷，所谓误治

三、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大者，干姜附子汤主之（修补卫气的药）

1、 误治后，邪气内陷

2、 白天烦躁得不得了，晚上安静

3、 不呕不渴：口渴是阳明的特征，想吐标识少阳；

4、 问诊需要使用排除法，排除不可能的区域

5、 无表证：说明不在太阳病区块

6、 以上排除三阳指标，说明病已下陷三阴

7、 卫气白天在外，晚上收到营气内滋养

8、 人会烦躁是因为正气摆脱不了邪气

9、 白天烦，晚上安静的原因是，卫气白天上班，晚上休息，不打了就不烦了

10、 这个方子是治疗邪气侵入卫气时会产生白天烦躁，夜而安静的症状

11、 相反的，白天安静，夜而烦躁发疯的是女人经期邪气入血分（经期感冒），用小柴胡汤，热入血室

12、 脉沉而微的两种情况：1）内陷少阴；2）卫气被打掉（误治），太阳被剥掉，剩少阴在下面顶住

13、 发不了烧说明正气很弱

14、 表阳虚：卫气里阳气不足，狂汗------桂枝加附子汤

15、 新概念：太阳是得到很多不同层面的能量资源的一个区域

桂枝系统的药是从太阴去支援太阳

干姜附子汤是从少阴去支持太阳

16、 脉沉微与脉沉迟的区别

17、 干姜附子汤是四逆汤抽掉甘草，没有甘草做中轴，附子是较属肾药，抽掉甘草后，药性很猛，从少阴冲到太阳，快速填补太阳表面卫气

18、 课后的功课：烦躁的分辩：区分白虎汤、四逆汤、大青龙汤、吴茱萸汤

喘的分辨：小青龙汤、桂枝加厚朴杏仁汤、葛根黄芩黄连汤、麻黄汤、麻杏甘石汤（四期22页）

19、 荸齐+鳖甲破子宫肌瘤

四、发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍药加人参生姜汤主之

1、 发汗后身疼痛，是因为津液损耗，人体气要流动需要足够水气

2、 脉沉迟，是因为出汗后伤到血分的津液，卫分津液由血分供应，血分津液同用脾胃供应，卫分向脾胃求救时脉沉迟，属太阴病脉像

3、 功课：身疼痛的方子：麻黄汤、真武汤、附子汤、当归四逆汤

4、 临床：经期身疼痛，脉沉迟可用桂枝新加汤或附子汤；经期身疼痛，脉沉迟、手脚冰冷用附子汤；经期嘴唇干燥，手心发热用温经汤

5、 这个症状最需要做的事是：营分把津液补到卫分

步骤：

1） 用桂枝汤从营分开到卫分

2） 人参补津液

3） 去芍药：芍药是收的药，桂枝汤冲力因为人参的重量，生姜的分消，不需要芍药收摄，直接补卫分津液

加芍药：适用月经后或产后身疼痛，脉沉迟的情况，偏向于血虚，荣血没有足够津液，所以加芍药养血

6、 相反症状：血分水太多的情况，眩晕，坐着看天花板在转，用泽泻汤

总结：经过JT的讲解再重看条文，我还是会有为什么JT能从看似简单的条文中看到这么多东西的疑问，发现我缺少了研究的精神，没有问为什么？接下来还是要在这块多花时间往深里学

伤寒论条文27-29讲解总结

【7.29】大下之后，复发汗，其人必振寒，脉微细。所以然者，内外俱虚故也。

“大下之后，复发汗”，这样的症状可能是误治的情况了，因为我们感冒都是从表面到里面，那通常他这个状况可能是下之后发现没好，然后才发现自己错了，然后才又再发汗。这样的过程会让病人的损伤变得很大，因为中药，尤其伤寒的方子，很多方都是有病治病，有病则病受之，那无病呢，则人受之，所以如果是在误治的过程里面人体受的损伤面是比较大的。那他就是说当你又用了下法，又用了汗法，那身体呢不但有这个津液的损伤，而且你的身体经过这种莫名其妙的搬运的过程，就是本来不应该打这里而打这里，又打那里，把身体搞得乱七八糟。那这样子这个人一定会不但是津液受损，而且他的元气也会受损，那津液跟元气都受损。“其人必振寒”，就这个人哪一定会虚冷到要觉得要发抖的感觉，然后“脉微细”，脉会好虚，细细的都快把不出来了。“所以然者，内外俱虚故也”，就是之所以会变得这么差，是因为他的里外都已经被弄虚了。因为如果你是不适当的下法的话，那你的肠胃，什么都会被打得很虚，然后再发汗的话，表面的元气又会虚一次，所以这样的情况，这个人的能量太不够了，所以他的脉就会很细很弱。
? ? ? 这种情况用甘草干姜汤复其阳，再用芍药甘草汤复其阴的这个状况，就当他的阴阳都弄得很虚的时候，张仲景提出来先救阳再救阴的这个原则，就是之所以经方派到后来会变成火神派，就是这个先救阳的原则是不是存在的。甘草干姜汤这么温和的方，他就说你要喝下去以后过了十二个钟头人才会慢慢暖回来，也就是阴阳两虚的人，你要救阳你也不能够一下用太猛的阳药，因为如果你用得太猛了，他的阴一下子被你烧干了，这个人就毁掉了。

【7.39】发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

? ?他是说发了汗之后，这个人还没好，然后很怕冷，他说就是因为这个人太虚了，所以用芍药甘草附子汤，当然芍药甘草附子汤的好处是它又有芍药，又有附子，所以芍药也能养阴，附子也能回复阳气。可是历代医家在处理这条的时候，也有人提出来说，在阴阳两虚的时候，芍药附子甘草汤都还是有可能太猛，所以说不定要有更温和的调理方式存在。

【7.30】下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉而微，身无大热者，干姜附子汤主之。 干姜附子汤方干姜一两（炮）? 附子一枚（破八片，炮）右二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服。

这条也是不当的治疗后的症状。先排除症状，排除小青龙汤症，白虎汤症。最后还是回到干姜附子汤。

【7.31】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍药加人参生姜汤主之。 桂枝去芍药加人参生姜汤方? 桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（劈） 人参三两? 生姜四两（切） 右五味，以水一斗二升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

? ? ?这一条从太阴去救太阳。那31条讲的是“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝去芍药加人参生姜汤主之。”这个病证是很简单，可是我们在日常生活里面要辨这个证，那还真的是整本《伤寒论》要很熟才行。就是发过汗以后，那这个人因为发汗所以身体的津液会有一点损耗，然后“身疼痛”，那我们如果是读《伤寒论》的人就会想到身疼痛啊，麻黄汤也会身疼痛，真武汤也有可能身疼痛，附子汤也会身疼痛，当归四逆汤也会身疼痛，还有一大堆汤都会身疼痛，那这主证还能用吗？如果是背上发冷，还是用附子汤。

辩证归经太重要了，稍微不对症，治疗就会去到另一个方向了。

伤寒论 芍药甘草附子汤解读

伤寒论 芍药甘草附子汤解读

发汗病不解，当用药养阴敛藏

在《伤寒论》中，第68条，发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。

在《伤寒论》那个大环境下，伤寒病估计要占很大一部分。治疗伤寒病，多用助阳发汗之法，或者也叫温阳发汗之法。

因为伤寒之后，人体遇寒，气机冷缩，毛孔关闭，人体之气不能外出。当此之时，适用温阳发汗之法。这种问题就是人体冻着了，体内阳气不足，人体上升发散的力量不足，肃降收藏的力量偏强，抗不住外界的风寒，气机憋在体内，不能外出了。阳气不能外出，体表阳气不足，不能温煦肌表，所以会有恶寒。阳气郁闭在体内，所以会有发烧。不但是气不能外出了，水也不能外出了，应该通过皮肤外出的都出不去了。

因为阳气主升散，阴气主降藏。从这个角度来讲，就是阳虚阴盛。所以此时，要助阳，恢复人体升散的功能。温阳发汗，就是助人体阳气，在体内加把火，把毛孔腠理冲开，恢复皮肤的通透性。这样体内郁积的水气也会排出来，表现为发汗。正常情况下，发汗解表，病就应该好了，发烧和恶寒都应该消失了。可是凡事都有例外，这一条就是发汗后病没有好。不但没好，反而感觉到怕风怕冷，更严重了。

注意一下，这里是发汗后，病没好，反而感觉到恶寒。发汗后，人体阴阳二气都外出了。阳就是阳气，阴呢？就是津液外出为汗。阴阳二气都外出了，但是病没有好，肯定是用错药了，或者是用过头了。那为什么反而恶寒呢？因为发汗后，阴阳二气外出，导致体内阴阳二气都虚了。体内没有阳气了，阳气都因为发汗散失了，体表自然也没有阳气来温煦，当然会恶寒。所以条文中讲，虚故也，什么虚？注解中讲荣卫俱虚，实际上就是阴阳二气俱虚。这一点不用解释了吧。

所以此时的恶寒，不是伤寒表证。表证的话，发汗后早就应该好了。现在没有好，反而加重了。这就不是表证，这是里虚，是体内阴阳二气俱虚。为什么虚呢？发汗发的了，腠理毛孔大开，阴阳二气都跑出去了，内部阴阳二气都不足了。应该怎么治呢？赶紧关上毛孔。芍药甘草汤就是酸甘化阴，收敛肃降。一收敛，毛孔就关闭了。这个就像是寒冬腊月，门窗大开肯定是受不了的，一定要把门窗关起来，室内才能暖和点。

毛孔关闭后，体内的阴阳二气就不再外出了，在体内积累，慢慢充足了，就能好转。附子温阳，加入芍药甘草汤中，可以迅速填补体内的阳气，并且收敛住阳气，不让阳气耗散。这个方子，相当于关上门窗，在室内再烤把火。这样体内阳气充足了，恶寒这种表现就会消失了。

所以，这里，恶寒的原因就是人体的收敛收藏的力量不足，也就是真阴不足。用芍药甘草附子汤，目的就是养阴以存阳。

以前，遇到过一个病人，是个小孩，发烧老不退，吃了不少发汗药，病一直不好。当时也是颇感费解，咨询一老师后，给孩子用了一粒桂附地黄丸，浓缩丸小丸。结果孩子吃下后，很快汗出热退，诸证悉愈。此处，用桂附地黄丸，与芍药甘草附子汤，可以说是孰途而同归了。

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