小承气汤组成,方解,临床运用医案

【原文】

1. 阳明病脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。（208)

2. 阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209)

3.阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213)

4.阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。(214)

5.太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤，和之愈。（250)

6.得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。（251)

7.下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（374)

8.下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要略》第十七篇）

【组成】

大黄12g 厚朴6g 枳实10g

【方歌】

小承气汤朴枳黄，便硬谵语腹胀详。识得燥结分轻重，脉滑不紧用此方。

【煎服方法】

水浸30分钟，煎20分钟，约400ml,先服200ml，若大便，止后服，不便再服之。

【主治】

阳明病，肠胃积滞，腹部胀痛拒压，大便不利者。

【加减】

1.中风，兼便秘者加羌活（三化汤）。

2.兼痰涎壅盛，合小陷胸汤。

【禁忌】

1. 脉微涩者，忌之。

2. 腹胀满痛，喜温喜压者，忌之。

【类方】

1.大承气汤：为阳明病攻下之重剂，症见发热、腹胀、疼痛拒按、大便燥结、舌燥芒刺者。

2.调胃承气汤：为阳明病攻下之缓剂，临床表现以潮热、心烦、汗出谵语、大便燥结为主，腹胀满痛次之。

3.厚朴生姜半夏甘草人参汤：为治脾胃虚弱、气壅湿遏胀满之方。

【临床运用】

1.食停中焦。症见腹胀，脚肿，喘促，鼻衄谵语，便艰溺短者。（《谢映庐医案》）

2.热结旁流。症见懊恼目张，六脉沉数，按其腹则痛。(《续名医类案》）

3.伤寒哕逆，属热闭邪实者，宜本方。（《皇汉医学·类聚方广义》）

4.用于急性胃肠炎，俗称伤食，因食物不适，过食而致痞闷腹痛、下利不畅，舌黄，口渴，脉数实，身热有汗，夜寐不安者。与本方加消化剂，若神曲山楂等，颇著效果。又血压过高、血管硬化症之慢性便秘，常用三化神佑汤（即本方加羌活）合桃仁承气汤等，每每获效。（《古方临床之运用》）

5. 手术后、产后腹胀者。（《三病六病精义》）

6. 脱肛。兼潮热口渴，便秘小便数，腹满，舌红苔黄，脉实。13剂愈。（《新中医》1993;2:44)

7. 流行性乙型脑炎。症见发热，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗烦躁不宁，神昏谵语，下利纯青黑水。（《蒲辅周医案》）

【方解】

此攻下胃肠积滞之方也。临床施以腹胀满，腹痛拒压，大便不畅，脉迟或滑疾有力之症者。

胃家结滞，腑气不通系本病之病因病机，临床表现以胀满为主、燥实次之。症见腹满而喘，心下硬，潮热，多汗，烦躁，谵语，大便硬，或大便不畅，或下利，舌质红，苔黄腻，脉迟、沉实或滑数有力。从条文看，有汗多谵语、潮热谵语、下利谵语及大便硬谵语，有似大承气汤证。然结合全面症状辨别，虽津液损伤，然燥热不甚，故不用大承气汤而用小承气汤。小承气汤仲圣之所以谓其和者，以证未至燥也。

《伤寒论》213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。”谓阳明病汗多，致体内津液亏损，形成胃燥，便硬，谵语。柯韵伯云：“多汗乃胃燥之因，便难乃谵语之根。”徐灵胎亦云：“谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由于津液少。”故临床热病多汗，不属下法禁忌者，应考虑使用本方，不必待便硬谵语，始议攻下。

小便数，为使用小承气汤一参考证。一般热病，小便呈短少黄赤，小承气汤证何以反数？此胃肠里热，迫津渗于膀胱而不归肠道，故小便数，大便硬。规代医学认为，体温增高一度，心跳加快十次，心跳加快，血循环加速，流经肾脏血液增多，遂小便数。小便越数，津液越亏，大便更难解下（若小便不利，属水饮滞留肠道者，则糟粕难以化燥成实）。然燥热亢盛，津液亏耗甚者，虽心跳加快，血循环加速，但流经肾脏血液减少，且大部分原尿被肾小管重吸收，临床表现复又小便短少。故不可因小便不利视为水饮滞留、燥实未成。须结合全身症状辨析，既可见小便数予以攻之，亦可因小便不利而予下之。

《伤寒论》209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”对此，李翰卿先生认为：①多日不大便，不一定非用小承气汤试验，应据腹诊部位，胀痛程度及舌苔、脉象而定。②转矢气者亦不一定非用大承气汤，仍可继续用小承气汤。③服小承气汤不转矢气，但大便硬，脉有力者，仍可投小承气汤。④误用大承气汤后胀满不能食，与水则哕者，可用理中汤救治。⑤仍转矢气，大承气汤仍可使用，如体质虚弱，酌加参芪归地。此说临床可参考之。

《伤寒论》214条：“阳明病，谵语发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。”本条与209条同系仲圣以治求证，以脉测证，处理变证，预后吉凶之论。何以用小承气汤求证？因大承气汤攻下峻猛，痞满燥实坚具备者，用之无误。否则，可致阳气损伤，变证、坏病萌生。本条所论，其脉滑疾，而非沉迟有力，故用较轻缓之小承气汤半剂以治求证。刘绍武先生认为，小承气汤为阳明病、太阴病中间方，服后转矢气者属阳明病，须继续攻下以治，不转矢气、见微涩脉者，属太阴病，绝不可再行攻下以犯虚虚之戒。滑疾脉何以为测试标准？现代医学认为，支配内脏之交感神经、迷走神经，对同一器官呈互相拮抗作用，以维持机体之健康协调。如交感神经兴奋，可促进心搏，舒张平滑肌，抑制胃腺、肠腺、胰腺之分泌；迷走神经则反之，呈现收缩平滑肌、促进胃肠胰腺之分泌、抑制心搏之作用。心率60次/分钟，属缓脉，缓而有力，为脾胃健康脉也。如《素问·平人气象论篇》云：“和柔相离，如鸡践地，曰脾平。”疾脉者，一呼一吸脉来八至，相当于心率140次/分钟。又云：“实而盈数，如鸡举足，曰脾病。”实而盈数，如鸡疾走，疾脉也。为交感神经兴奋、迷走神经抑制之证。提示胃肠功能将欲低下，故为测试阳明病、太阴病之标准。见斯脉者，须谨慎也。

【小承气汤医案】

1.喉咙痛

陈某，女，53岁。2007年元月15日初诊，述称喉咙疼痛40年。15岁行经，每经汛则喉咙疼痛，发热头痛，医谓扁桃体发炎，消炎五七日，始痛止热退。近几年不发热，喉仍痛，讲话多或语音高则疼痛尤甚。曾作颅、肺CT及喉镜检查，均无异常发现。观其咽喉深红，扁、桃体不大，舌质红，苔黄白而腻。闻其声音嘶哑，口气袭人。询知胃纳甚佳，易饥思食，大便日一行，不硬。口干思饮，功夫茶顷刻不停。切其脉，沉滑略数。诊其腹，脐右拒压。

脉症相参，此阳明病也。何以见之？消谷善饥、口渴思饮、脉沉滑数、脐右拒压，皆胃家实热之象，非潮热、谵语、汗出、便硬方阳明病也。阳明病何以咽痛？《灵枢·经脉》云：“胃足阳明之脉……其支者从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈属胃。”阳明热结喉咙，是以作痛。治疗之法，当攻之下之，以承顺胃气。拟小承气汤加味：

大黄10g 枳实10g 厚朴10g 白芍20g 甘草10g 三剂

二诊：一日泄泻三五行，喉咙疼痛略轻，口干思饮亦减，脐右仍拒压，然较前为轻，脉舌同前。

守方三剂。

三诊：喉咙痛止，渴饮明显减少，脐右压痛消失，示阳明实邪已尽。声嘶音哑，舌红脉数，为久热津伤，金破不鸣。改麦门冬汤滋之润之。

麦冬15g 党参10g 苏子30g 甘草10g 粳米30g 红枣12枚 五剂

2. 食物中毒

高某，男，69岁。腹痛泄泻两日，解放军某医院检验大便中有红、白细胞。家中同时有四人腹泻，诊断为急性食物中毒。经补充糖盐水，抗菌消炎，痛泻不止，求诊于余。某脐腹胀痛，时痛时缓，痛即泄泻，呈水样便，昼夜达十余次，泻后胀痛可暂减，微后重，不嗳腐，口干苦，无胃口。视其舌，质淡红，苔黄白厚腻。诊其脉，沉滑略数。触其腹，心下、脐周硬满而痛。

脉证分析，食物中毒者，类霍乱、宿食也。舒驰远云：“所言宿食者，即胃家实之互词，乃正阳阳明之根因也。”本案脉症倶实，当攻下以治，以其燥热不著，故拟小承气汤。

大黄10g 枳实10g 厚朴10g —剂

次日来电，云痛泻已止，需否服药？余谓食养可也。

3. 腹胀

武某，女，55岁。腹胀半月余，于2008年5月16日来诊。询知病起于忧郁，2006年行肝脏血管瘤切除术。翌年，肝脏复长血管瘤，更术之。上月，B超又査出肝血管瘤。一忧瘤之屡长；二忧手术之苦；三忧医药费之昂，集忧成疾，致郁火内传阳明。虽无潮热、汗出、谵语、便秘，然腹胀，食后益盛，口苦、口臭、思冷、舌红、脉沉弦滑皆胃家实证也。舒肝解郁之治，应在化火之前，若已成阳明，则当清泄通腑，以其未至燥化，故不宜大承气汤。拟：

厚朴15g 枳实10g 大黄10g —剂

后，夫病陪诊，云药后即瘥。

4.胃痛

张某，男，年逾60。素患心胃痛，泛酸嗳逆，时轻时重。因囊中乏金，服药一曝十寒，痛减便中断其治。近又疼痛七日，夜间尤甚，且胀满难耐，不得俯仰，蜷卧于床。口干口苦，水谷不思，大便干秘，二三日始一行。望其面色萎黄，舌质带青。触之心下拒按，腹不胀满，切知脉象沉弦。

心胃痛，有九种。分别辨识，当属血瘀为患。书谓：久痛入络，久病宿瘀。仲圣云：腹不满，但自称满者，血瘀也。治当宽中行气，逐瘀导滞，拟小承气汤加味：

枳实10g 川朴6g 川军6g 桃仁10g 赤芍10g 郁金10g 二剂

二诊：服后痛益剧，随之大便黑粪甚多，解后痛减乃至消失，胃纳大增。自谓方药价廉功宏，遂信步来诊。思胃为水谷之海，脾乃生化之脏，今瘀滞已尽，则宜健脾强胃，中土得健，坤德厚载，病从何来？拟参苓白术散加三棱、莪术善后。

按：本案针对痛位不移、拒压、夜甚、舌暗四症，遵久痛入络之说而予逐瘀导滞，非无的放矢也。用小承气汤加桃仁赤芍郁金者，以瘀宿上腹也。若瘀在下腹，则用桃仁承气汤以治，以下腹至阴也。

5.泄泻 

岳某，男，21岁，学生。腹痛泄泻40余日。一日多则五六次，少则两三行。便前腹痛，便后痛减，嗳腐纳呆，饮食稍多则痛泄加剧。校医先后与氟哌酸、庆大霉素、理中丸、人参健脾丸，服之不效。病历日久，神疲形瘦，面黄少华，自谓已成痼疾，遂萌綴学之念。其舅为余乡人，今日导引来诊。视其舌，淡红苔黄。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹胀如鼓、脐左右拒压。

观其脉症，知为伤食泄泻。体虽虚，证则实，所谓大实呈羸状是也。当攻下以治，攻即扶正，泻实补也。若以形瘦神疲予以温补，恐难有愈期矣。拟小承气汤：

川军10g 枳实10g 厚朴6g —剂

药后大便黏秽四五次，痛泄遂止。嘱服参苓白术散半月，并须调其饮食，适其寒温，以护脾胃。

——本段摘自《经方躬行录》

“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”新解（作者：张正昭）

? ? ? ? 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》篇第17条云:“夫者病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之。如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。”关于本条原文的意义，历代注家见仁见智，众说不一。但有一点却是共同的，即文中“随其所得”的“得”都理解为“相合”、“结合”之意。如尤在泾云:“无形之邪，入结于脏，必有所据，水、血、痰、食，皆邪薮也。如渴者，水与热得，而热结在水，故与猪苓汤利其水，而热亦除;若有食者，食与热得，而热结在食，则宜承气汤下其食，而热亦去。若无所得，则无形之邪岂攻法所能去哉。”(《金匮要略心典》)。唐宗海云:“《内经》曰:'五脏各有所合’，此云病在脏者，当随其所含之腑而攻治耳，……渴系肾脏之病，而猪苓汤利膀胱，肾合膀胱故也。”(《金匮要略浅注补正》)。各版统编教材多从尤氏之说，释其义云:“本条指出病邪在里锢结不解，往往与体内有害物质如痰、水、瘀血、宿食等相结合。医者当随其所得，施以恰当的治法。例如渴而小便不利，即为热与水结，当与猪苓汤利其水，水去而热除，渴亦随这而解。他证亦可依此类推，如热与食结用大，小承气汤;热与血结用桃仁承气汤。”以上解释乍看似乎无懈可击，而仔细琢磨，却感未尽其意，总觉未能道出其真谛来。问题的所在似乎就在于对其中“得”字的理解还有值得进一步推敲的必要。

? ? ? ? 考“得”的本义原是与“失”相对，乃“获得”，“取得”之意，作动词，可引申为事情作对了，有所得。用作名词，如“观古今之得失”(汉书·叙传)，又可引申为“合适”、“妥贴”、“满意”，“得意”、“能”、“可”、“必须”等义。用作形容词或助动词，在本条中，“得”字似就应作“合适”、“满意”解，可引申为“喜欢”。这样理解，不但从该篇中第16条(即本条之前一条文)“五脏病各有所得者愈;五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”中得到佐证，在《伤寒论》和《金匮要略》的其他条文中也可找到例子。如“病人身大热，反欲得近衣者……”(《伤寒论》第11条);“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火……”(《金匮要略·痉湿喝病》篇)等。而将其作“结合”“相合”解，就既无文字学的根据，也不符合仲景遣词行文的习惯和规律，难免有歪曲原文本义之嫌。且按尤氏之说，水与热结者用猪苓汤，食与热结者用承气汤之类，皆人所共知之理。仲景于书中已屡屡论及，岂有再费笔墨举例说明之必要?

? ? ? ? 观本条与前条“五脏病名有所得者愈……”，本是前后呼应，相互联系之文。前条讲的是“补法”的原则，即五脏应各随其所喜而补之，如肝之病，补用酸;脾之病，补以甘等。后条(即本条)讲的则是“攻法”的原则。它们各作为在一定条件下具有普遍性指导意义的定理性条文而出现、存在。而作为“随其所得而攻之”这一定理，其限定条件便是:一、病在脏(腑)，不在肌表、经络;二、是实证而非虚证;三、治用攻法而非补法及其他。全文的意思是:凡病在脏腑，属于实证，打算用攻邪法治疗时，欲知攻什么?可有一个简便的判断方法，那便是:随着病人所喜欢，所愿望的事情去攻之。如渴者，知其喜饮水，便去攻水;饥者，知其喜饮食(此多为“中消”及宿食病的早期表现)，即攻其食;余如欲解后者，则攻大便;喜溲溺者，则利小便;喜吐痰涎者，则攻痰涎等，皆属此类。这似乎才是该条的真正含义。它和“五脏病各有所得者愈;五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病”。都是古人在长期临床实践中总结出来的关于脏腑攻补治则的一般“定理”。从广义上讲，也属于顺势疗法的范围。研究它，不仅可进一步丰富和发展祖国医学的治法学，而且对于当前国际上正在兴起的自然疗法、顺势疗法也会起到一定的指导和启迪意义。

? ? ? ? 下面，就笔者根据这一理解所治的一些较为棘手，用常法治疗罔效或收效甚微的病例举其一二，以为引玉之砖。

? ? ? ? 例:眩晕(美尼尔氏综合症)案

? ? ? ?患者王xx，女，36岁，1989年2月初诊。

? ? ? ? 主诉“阵发性眩晕”已5年余。每发前先觉耳鸣，继则天旋地转，不能坐立。睁眼，并伴恶心，呕吐。大约每20多天就要发作一次，每次持续5-10天不等。平素喜唾痰涎，纳差、二便正常;月经周期及色、量亦正常。先后经省，市医院检查，确诊为内耳眩晕症。屡服中、西药治疗，收效甚微。此次发作已5天，眩晕、呕吐不能进食。查其体质较瘦，脉象弦滑，舌苔白微腻。据其平素喜唾痰涎，体质较瘦等特征，遂遵仲景“当随其所得而攻之”及“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之“之训，处五苓散原方一料。

猪苓 9g 泽泻15g 白术9g 茯苓 9g 桂枝6g

取5剂，共为细末，每服 10g，一日3次。

7日后二诊:自述服药两天后，症状即开始减轻，第3天即能起坐，进食不再恶心;虽仍觉头晕，但已无天旋地转之感;仍喜吐痰涎，并感气短乏力。诊其脉滑象略减，但仍带弦象;舌苔白腻微退，宜继守原方，略加升阳补气之品。

猪苓9g 泽泻15g 白术9g 茯苓9g 桂枝6g黄芪12g 柴胡6g 葛根9g

取10 剂，共为细末，每服 10 克，一日3次。

一月后复诊:述其服药期间直到现在，眩晕未再复发，饮食较前亦增，喜唾痰涎之症虽有，但已较前减少。诊其脉已无明显弦滑之象，舌质、舌苔均正常。为巩固疗效，用苓桂术甘汤与参苓白术散加减，处丸剂一料。

党参10g白术15g 山药20g 茯苓10g 泽泻15g 桂枝6g 莲肉10g 陈皮6g 白蔻仁6g 炙甘草6g 粉葛根10g

取10 剂，共为细末，炼蜜为丸，每次服10g，早晚各服-次。1991年7月随访，未再复发。

? ? ? ? 以上所举，仅是笔者根据自己对《金匮》这条原文的不同理解所治疗成功的诸多病列中之一例，限于篇幅，恕不一一介绍。

厥阴病方剂及临床运用

一、乌梅丸

古代剂量

乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 黄连（一斤） 当归（四两） 附子（六两，炮） 川椒（四两，去汗） 桂枝（六两） 人参（六两） 黄蘗（六两）

现代剂量（仅供参考）

乌梅（270g） 细辛（90g） 干姜（150g） 黄连（240g）当归（60g） 附子（90g，炮） 川椒（60g，去汗） 桂枝（90g） 人参（90g） 黄柏（90g）

现代应用：

1、顽固型慢性腹泻，包括溃疡性结肠炎、肠易激综合症等查不出实质肠道器质病变。

2、主治肝热阳郁证。

二、乌梅甘草汤

治胃痛。

当归四逆汤

当归（90g） 桂枝（90g） 芍药（90g） 细辛（90g） 甘草（60g） 通草（60g） 大枣（25枚，擘）

主治：脉沉、细。手足厥冷、肠道发炎、腹部扯痛。

三、当归四逆加吴茱萸生姜附子汤

现代剂量（仅供参考）

当归（9g） 芍药（9g） 甘草（6g，炙） 通草（6g） 桂枝（9g，去皮） 细辛（9g） 生姜（24g，切） 吴茱萸（30g） 大枣（5枚，擘）

主治：厥阴四逆、内有久寒。

四、四逆散

甘草炙 枳实破，水渍，炙干 柴胡 芍药各十分(各6g)?

透邪解郁，疏肝理脾。大汗出，热不去。手脚冷。

五、瓜蒂散

瓜蒂（3.8g，熬黄） 赤小豆（3.8g）

瓜蒂散是涌吐方，胸中痞硬痰邪猖

六 、茯苓甘草汤

茯苓（6g） 桂枝（6g，去皮） 甘草（3g，炙） 生姜（9g，切）

张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。

七、五苓散

猪苓（9g，去皮） 泽泻（15g） 茯苓（9g） 桂枝（6g，去皮） 白术（9g）

本方常用于急慢性肾炎、水肿、肝硬化腹水、心源性水肿、急性肠炎、尿潴留、脑积水等属水湿内停者。

八、人参附子汤

主治咽喉不利、唾脓血、拉肚子不停。若不好可改为人参干姜汤。

九、麻黄升麻汤

麻黄（7.5g，去节） 升麻（3.8g） 当归（3.8g） 知母（2.3g） 黄芩（2.3g） 萎蕤（2.3g） 芍药（0.8g） 天门冬（0.8g，去心） 桂枝（0.8g，去皮） 茯苓（0.8g） 甘草（0.8g，炙） 石膏（0.8g，碎，绵裹） 白术（0.8g） 干姜（0.8g）

本方主治邪陷阳郁，寒热错杂之证。麻黄升麻汤，方中升散、寒润、收缓、渗泄诸法具备，推其所重，在阴中升阳，故以麻黄升麻名其汤。膏、芩、知母苦寒，清降上焦之津，芍药、天冬酸苦，收引下焦之液，苓、草甘淡，以生胃津液，归、术、萎蕤缓脾，以致津液。独是十味之药，虽有调和之致，不能提出阴分热邪，故以麻黄、升麻、桂枝、干姜开入阴分，与寒凉药从化其热，庶几在上之燥气除，在下之阴气坚，而厥阴错杂之邪可解。

十、干姜黄连人参汤

干姜 黄连 黄芩 人参（各9g）

主治消化性溃疡。症见胃脘疼痛，饥饿时加重，吞酸，纳差。舌苔薄黄，脉细。本方寒热并用，扶正祛邪。《伤寒论》用于心下痞硬、呕逆、下利等症。方中干姜辛温散寒，解脾胃凝聚之阴寒，促脾为胃敷布津液;黄芩、黄连泄热燥湿，除胃中积热;人参扶助正气。四药合为健脾益气，温中散寒，泄热除痞，平衡阴阳，恢复脾胃受纳腐熟、运化转输功能之良方。

十一、白头翁汤

白头翁（6g） 黄柏（9g） 黄连（9g） 秦皮（9g）

热毒痢疾。腹痛，里急后重，肛门灼热，下痢脓血，赤多白少，渴欲饮水，舌红苔黄，脉弦数。

十二、小承气汤

大黄（12g，酒洗） 厚朴（6g，炙，去皮） 枳实（9g，大者，炙）

阳明腑实证。症见谵语，便秘，潮热，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重，亦可用之。

伤寒论基础用方的精华汇总

1．小青龙汤组成中含有：麻黄、细辛、半夏、干姜。
2．大青龙汤组成中含有：麻黄、桂枝、石膏、杏仁。
3．麻黄汤的主治病证是：恶寒发热，头身疼痛，无汗而喘，舌苔白，脉浮紧。
4．桂枝汤的主治病证是：发热汗出，恶风，鼻鸣干呕，舌苔薄白，脉浮缓。
5．桑菊饮的功效是：疏风清热，宣肺止咳。
6．银翘散的功效是：清热解毒，辛凉透表。
7．败毒散和再造散组成中均含有：人参、甘草。
8．小青龙汤和再造散组成中均含有：麻黄、细辛。
9．热结旁流，下利清水色纯青，腹痛拒按，口干舌燥，脉滑实，治当选用：大承气汤。
10．阳明热结阴伤，便秘，小便数多，趺阳脉浮而涩。治当选用：麻子仁丸。
11．黄龙汤的功效是：攻下热结，益气养血。
12济川煎的功效是：温润通便。
13．增液承气汤的功效是：滋阴增液，通便泄热。
14．大黄附子汤主治：腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，脉弦紧者。
15．济川煎主治：便秘，小便清长，腰膝酸软，头晕目眩，舌淡脉虚者。
16．麻子仁丸组成中含有：小承气汤。
17．黄龙汤组成中含有：大承气汤。
18．脾阳不足，久痢赤白，脐腹冷痛，四肢不温，脉沉弦者。治宜选用：温脾汤。
19．脾约证，见大便燥结难解，小便数多，苔黄少津，脉浮涩。治宜选用：麻子仁丸。
20．寒积便秘，腹痛，胁下偏痛，发热，四肢厥逆，苔白，脉弦紧者。治宜选用：大黄附子汤。
21．黑逍遥散组成中含有：柴胡、白芍、地黄、甘草。
22．四逆散组成中含有：柴胡、白芍、枳实、甘草。
23．纳谷不香，腹中雷鸣下利，心下痞硬而满，干呕而烦。治宜选用：甘草泻心汤。
24．外感初起，身热头痛，恶寒无汗，腹痛下利，舌苔薄白，脉浮弱。治宜选用：人参败毒散。
25．小柴胡汤的主要功用是：和解少阳。
26．逍遥散主要功用是：调和肝脾气血。
27．主治病证以痞、呕、利三症并见为特点的方剂是：半夏泻心汤。
28．主治病证中以寒热往来，伴有口苦而呕，咽干目眩等症为特点的方剂是：小柴胡汤。
29．逍遥散中使用薄荷的主要意义是：疏肝调达。
30．银翘散中使用荆芥、豆豉的主要意义是：解表透邪。31．清骨散的功用：泻火养阴，退热除蒸。
32．竹叶石膏汤的功用：清热生津，益气和胃。
33．患者胸胁不舒，头痛目眩，口燥咽干，神疲乏力，不思饮食，小腹坠胀，月经错后，临经腹痛，脉弦而虚。治宜选用：逍遥散。
34．患者带下，色黄而稠，小便浑浊，阴肿阴痒，舌红苔黄腻，脉弦滑。治宜选用：龙胆泻肝汤。
35．白头翁汤最适用于：热毒血痢。
36．六一散最适用于：暑湿泄泻。
37．芍药汤最适用于：湿热痢疾。
38．辛凉透表方是：银翘散。
39．辛寒清气方是：白虎汤。
40．清热凉血方是：犀角地黄汤。
41．苦寒直折方是：黄连解毒汤。
42．凉营解毒方是：清营汤。
43．白虎汤主治病证中的主症是：壮热烦渴。
44．小柴胡汤主治病证中的主症是：往来寒热。
45．青蒿鳖甲汤主治病证中的主症是：夜热早凉。
46．泻白散主治病证中的主症是：皮肤蒸热。
47．清营汤主治病证中的主症是：身热夜甚。
48．小建中汤可用于：中焦虚寒的虚劳发热证。
49．吴茱萸汤可用于：肝寒犯胃证。
50．症见胁脘灼痛，呕苦吐酸，舌红苔黄，脉弦数。治宜选用：左金丸。
51．症见胃脘冷痛，吞酸嘈杂，呕吐涎沫，舌质淡嫩，苔薄白滑，脉沉迟。宜选用：吴茱萸汤。
52．中焦虚寒，痰浊内阻证。选用理中汤，宜加：半夏、陈皮。
53．脾胃虚寒，脾虚不摄的多涎证。选用理中汤，宜加：乌药、益智仁。
54．中焦虚寒，兼外感风寒证。选用理中汤，宜加：桂枝、生姜。
55．脾阳不足，胃寒气逆证。选用理中汤，宜加：丁香、蔻仁。
56．六一散适用于：外感暑湿的身热泄泻证。
57．葛根芩连汤适用于：阳明协热下利证。
58．理中汤适用于：脾胃虚寒的腹满，吐利证。
59．半夏泻心汤适用于：中虚寒热互结的痞、呕、利证。
60．白术芍药散适用于：脾虚肝强的腹痛泄泻证。
61．大柴胡汤和四逆散两方中含有的相同药味是：枳实、芍药。
62．半夏泻心汤与小柴胡汤两方中含有的相同药味是：半夏、黄芩。
63．小柴胡汤和半夏泻心汤均含有：人参、大枣、甘草。
64．四逆散和大柴胡汤均含有：枳实、芍药、柴胡。
65．逍遥散和龙胆泻肝汤均含有：当归、白芍、柴胡。
66．普济消毒饮和凉膈散均含有：黄芩、黄连、连翘。
67．大柴胡汤和小柴胡汤均含有：柴胡、黄芩、半夏。
68．痛泻要方中配伍防风的主要意义是：散肝舒脾。
69．防风通圣散中配伍防风的主要意义是：疏风散邪。
70．九味羌活汤中配伍防风的主要意义是：祛风散寒除湿。
71．败毒散中配伍柴胡的主要意义是：疏风散邪。
72．清胃散中配伍升麻的意义涉及到：升阳散火。
73．当归补血汤中的君药是：黄芪。
74．理中汤中的君药是：干姜。
75．四君子汤中的君药是：人参。
76．四逆汤中的君药是：附子。
77．补中益气汤中的君药是：黄芪。
78．治疗气虚发热的代表方剂是：补中益气汤。
79．治疗血虚发热的代表方剂是：当归补血汤。
80．治疗气阴两虚的代表方剂是：生脉散。
81．在补中益气汤的配伍中：柴胡使用宜小剂量。
82．在痛泻要方的加减运用中：柴胡不宜使用。
83．在大补阴丸方的加减运用中：柴胡应禁用。
84．在小柴胡汤的配伍中：柴胡使用宜大剂量。
85．在逍遥散的配伍中：柴胡使用宜中等剂量。
86．麦味地黄丸具有的功用是：滋养肺肾。
87．青蒿鳖甲汤具有的功用是：滋阴透邪。
88．大补阴丸具有的功用是：滋阴降火。
89．杞菊地黄丸具有的功用是：滋养肝肾。
90．玉女煎具有的功用是：清胃滋肾。
91．甘麦大枣汤的功用：和中缓急，养心安神。
92．朱砂安神丸的功用：清热泻火，镇心安神。
93．酸枣仁汤的功用：养血安神，清热除烦。
94．天王补心丹的功用：滋阴养血，补心安神。
95．归脾汤的功用：益气补血，健脾养心。
96．心肾不足，阴虚火旺的怔忡失眠证，治疗宜选用：天王补心丹。
97．心火亢旺，阴血不足的悸烦不寐证，治疗宜选用：朱砂安神丸。
98．气血不足，心脾两虚的健忘失眠证，治疗宜选用：归脾汤。
99．肝血不足的虚烦不得眠证，治疗宜选用：酸枣仁汤。
100．脏阴不足，心肝脾失调的脏躁证，治疗宜选用：甘麦大枣汤。

经方实例几则

《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下：

(一)小承气汤证

甘肃张某，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。

辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕；腑气不利，则腹胀痛不欲食；气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。

处方：厚朴15克 枳实10克 大黄10克

服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均蠲。

(二)吴茱萸汤证

丁某，男，53岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水滑。

辨证：此为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。

处方：吴茱萸12克 生姜15克 党参10克 桂枝6克 厚朴12克

服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安。

(三)芍药甘草汤证

贾某，男，53岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛难忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。

辨证：阴血不滋，筋脉绌急而脚挛急。

处方：白芍24克 炙甘草12克

连服四剂，而病不发。

(四)黄连阿胶汤证

陈某，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。父母忧之，请为诊治。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。

辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济，心肾不交为本证之关键。

处方：黄连10克 黄芩6克 白芍10克 阿胶10克 鸡子黄2枚

共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。

赵某，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。

初诊辨为：肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。

复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤。然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。

三诊：详细问其饮食起居情况，知夜间睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功，乃改用黄连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。

(五)柴胡加龙骨牡蛎汤证

尹某，男，32岁。因受惊恐而患病，症状为：头晕，失眠，睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红，苔白而干，脉沉弦。

辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病；汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明腑热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。

处方：柴胡10克 龙骨10克 牡蛎10克 生姜10克 黄芩10克 桂枝6克 半夏10克 生大黄6克 铅丹4克(布包) 茯苓10克 大枣6枚

服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。

复诊：又加竹茹10克、陈皮10克。服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。

此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。

(六)猪苓汤证

崔某，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。

初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。

复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。

处方：猪苓10克 茯苓10克 泽泻10克 阿胶10克(烊化)

此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。

由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。

要做到抓主证，第一，要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二，要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智，就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类 健康 作出更大贡献。

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