呃逆的问诊

呃逆以气逆上冲，喉间呃呃有声、声短而频，令人不能自制为主症。古人称之为“哕”“哕逆”。呃逆发生的病因上要有饮食不节，如过食寒凉，寒气蕴蓄于胃，并循太阴之脉上膈袭肺；或情志不和，肝气郁结，津液不行，痰浊凝结，气夹痰仁逆；或正气亏虚或胃阴不足，目之濡降失职；或肾虚不能纳气，引动冲气上乘。以上各种致病因素乘袭肺胃之时，使膈间之气不畅，胃气上逆动膈，断续冲出喉间、引发呃逆之证。正如《灵柩·口问篇》说：“真邪相干，气并相逆于胃，而胃腑个受，复出于胃，故呃逆也。”治疗呃逆一证，总的原则为和胃降气，平呃。

西医的膈肌痉挛相当于此病。

（一）问诊要点

呃逆的诊断可以根据病人诉说喉间呃呃有声，不能自制的症状即可确立。同时应深入地询问其发病因素及伴随症状，以与胃胀闷相鉴别。胃胀闷，以噫气为快；还应询问与饮食是否有关，气之上逆是否有食臭味，以与嗳气相鉴别；并应注意询问气之上冲是否夹有清涎，及判断呃呃之声出于膈间还是出于脘腹，以与干呕相鉴别。

呃逆临床表现以喉间呃呃连声，不能自制为主症。辨其寒热虚实应进一步询问呃逆声息之高低，发病时间之长短，遇何种情况而加重。如属胃家寒冷者则呃声沉缓有力，得热则减；属胃火士逆者则表现为呃声洪亮，口臭烦渴；属脾门虚弱者呃声低弱，气不得续，手足不温。属胃阴不足者呃声急促而不连续，烦躁不安；属气机郁滞者每因情绪不畅而加重。若因其它急、慢性病之严重阶段而出现呃逆，则常提示病势转向危重，谓之“土败胃绝”，预后久佳。

（二）分型问诊

1.胃中寒冷

问诊：呃声沉缓有力，膈间及胃脘不舒，得热则减，得寒愈甚，食欲破少，口中和而不渴。

治法：温中祛寒止呃。方用丁香散加味，若寒重者。加吴茱萸、肉桂以温中散寒降逆；若夹寒滞不化，脘闷嗳腐者，加厚朴、积实、半夏等。

2.胃火上逆

问诊：呃声洪亮，冲逆而出，口臭烦渴，喜冷饮，小便短赤，大便秘结。

治法：清降泄热止呃。方用竹叶石膏汤加柿蒂。如大便秘结，脘腹痞满，可合用小承气汤以通腑泄热。

3.气机郁滞

问诊：呃逆连声。常因情志不畅而诱发或加重。伴有胸闷，纳减，脘胁胀闷，肠鸣矢气。

治法：顺气降逆。方用五磨饮子加味。若气郁化火，心烦，口苦者。加山枙、黄连泄肝和胃；若气逆痰阻。头目昏眩，恶心者，加旋覆花、代持石顺气降逆、化痰和胃。

4.脾胃阳虚

问诊：呃声低弱无力，气不续，面色苍白，手足不温，食少困倦。

治法：温补脾胃，和中降逆。方用理中丸加吴茱萸、丁香、刀豆子。若心下痞硬，呃逆不止可合用旋覆代赫汤重镇和中降逆；若肾阳不足、形寒肢冷、可加附子、肉桂以温肾助阳。

5.胃阴不足

问诊：呃声急促面不连续，口干古燥。

治法：生津养胃止呃。方用益胃汤加批把叶、石斛、柿蒂。

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