开角型青光眼

开角型青光眼

概述

也称慢性单纯性青光眼（chronic simple glaucoma）。此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。

病因

开角型青光眼的病因及病理改变迄今尚未完全了解。

症状

发病初期无明显不适，当发展到一定程度后，方感觉有轻微头痛、眼痛、视物模糊及虹视等，经休息后自行消失，故易误认为视力疲劳所致。中心视力可维持相当长时间不变，但视野可以很早出现缺损，最后由于长期高眼压的压迫，视神经逐渐萎缩。视野随之缩小，消失而失明。整个病程中外眼无明显体征，仅在晚期瞳孔有轻度扩大，虹膜萎缩。

检查

慢性单纯性青光眼早期诊断对保护视功能极为重要。

1．眼压：在早期眼压不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高。因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断。随着病情的发展，基压逐渐增高。当基压与高峰压之间的差值甚小或接近于零时，就意味着开角型青光眼发展到最后阶段。

2．眼底改变：视盘凹陷增大是常见的体征之一。早期视盘无明显变化，随着病情的发展，视盘的生理凹陷逐渐扩大加深，最后可直达边缘，形成典型的青光眼杯状凹陷。视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础，它出现在视盘或视野改变之前，因此，可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。检查时，要充分散瞳和使用足够亮度的无赤光道直接检眼镜。

3．视野：开角型青光眼在视盘出现病理性改变时，就会出现视野缺损。

4．前房角：开角型青光眼多为宽角，即使眼压升高仍然开放。

5．激发试验：开角型青光眼早期诊断有困难时可作以下试验。

（1）饮水试验：检查前晚10点以后停止饮食，第二天清晨空腹5分钟内饮水1000毫升，饮水前先测眼压，饮水后每15分钟测眼压一次，共4次，如饮水后眼压高于饮水前8毫米汞柱以上为阳性，检查前应停止抗青光眼药物至少48小时，患有心血管疾病、肾病及严重溃疡病者忌用。

（2）妥拉苏林试验：测量眼压后，在结膜下注射妥拉苏林10毫克，然后每隔15分钟测眼压一次，共测4-6次，注射后眼压升高1.197kpa(9毫米汞柱)以上者为阳性，妥拉苏林能使眼压升高，是因为它有扩张血管的作用，可增加房水的产生。

（3）眼球压迫试验：为诊断开角型青光眼较可靠的试验之一。

6．特殊检查

（1）Farnsworth Panel D15和Farnsworth 100-Hue色觉检查早期患者常有蓝-黄色觉障碍。

（2）对比敏感度检查（contrast sensitivity test） 开角型青光眼患者对此敏感度阈值升高，敏感度降低。

（3）图形视网膜电流图（pattern e lectroretinogram） 早期患者即出现波幅降低。

（4）图形视诱发电位（pattern visual evoked potentials） 开角型青光眼患者的图形视诱发电位波幅降低，潜伏期延长。

上述检查的阳性结果必须与眼压、视盘和视野改变结合起来考虑。

治疗

开角型青光眼治疗原则是：①先用药物治疗，若各种药物在最大药量下仍不能控制眼压，可考虑手术治疗；②先用低浓度的药液后用高浓度的药液滴眼，根据不同药物的有效降压作用时间，决定每天点药的次数，最重要的是要保证在24小时内能维持有效药量，睡前可改用眼膏涂眼；③长期应用抗青光眼药物，若出现药效降低时，可改用其他降压药，或联合应用。

原发性开角型青光眼的鉴别诊断

（一）开角和闭角青光眼的鉴别诊断
在确定原发性青光眼之后，必须明确其类型以及制定正确的处理方针。一般说，急性闭角青光眼不会误诊为开角型。其鉴别点：
1.病史
根据病史发作的状况和特点综合分析。
2.一般情况
年龄：30岁以下的原发性青光眼过去称为开角青光眼，现在称为先天性青光眼，50岁左右或以上多为闭角。
性别：闭角型的女性多于男性：开角型的男性多于女性，对40岁以上女性多考虑闭角；30岁以下男性为先天性青光眼。
屈光状态：远视者闭角型较多；近视者开角型较多，高度远视患闭角型青光眼较多；高度近视多患开角型青光眼。
3.眼前部表现
角膜小者（10.5mmm以下），前房浅者（少于2.5mm）；虹膜呈膨隆者多为闭角，前房正常，虹膜平坦者为开角。
4.前房角
开角型房角较宽，无粘连，眼压升高时，房角仍开放。闭角型房角都是狭窄的，眼压升高时，房角关闭，眼压下降又可重新开放，而见到小梁网眼。
如果慢性闭角型，则房角大部或全部粘连。
5.眼压描记
开角型青光眼，眼压升高或降低时房水流畅系数一般影响小。闭角型：房角关闭，眼压高，C值低，房角开、眼压低，C值高。
6.眼压与眼底
眼压很高，常达7.98kPa（60mmHg），而眼底视乳头正常者则为闭角。而开角型青光眼要到晚期眼压才能达到较高水平，且多有视乳头凹陷扩大，或者眼压水平不高，仅在3.99kPa（30mmHg）左右，而视乳头凹陷明显，则可能为开角型。
（二）慢性闭角与急性闭角青光眼慢性期的鉴别诊断
慢性闭角青光眼：
1.早期眼压升高属于波动性，可以自然缓解。
2.尽管在高眼压状态下，房角不会全部闭塞，甚至可以看到相当范围的睫状体带。
3.瞳孔轻度扩大，无明显虹膜萎缩。
急性闭角青光眼慢性期
1.是由急闭未经适当治疗迁延而来，病人有急性发作史。
2.眼压可保持3.9～5.32kPa（30～40mmHg），不能自然缓解。
3.可有程度不等的房角粘连。
4.多数病例虹膜上遗留节段性虹膜萎缩、青光眼斑及垂直性瞳孔扩大等急性体征。
（三）青光眼睫状体炎综合征与急闭青光眼的鉴别诊断
青光眼睫状体炎综合征：
1.本病属于继发性开角青光眼，多为中年患者单眼发病。且可反复同侧眼发作，但也有双眼发病者。
2.发作性眼压升高，每次发作在1-14天左右，自然缓解好转，一般症状轻，仅有视物模糊或虹视症。
3.一般眼压高至5.32～7.8kPa（40～60mmHg），但也有高达10.64kPa（80mmHg），眼压升高和自觉症状及视力不成正比例。眼压虽然很高，但眼部轻度不适，没有恶心、呕吐、剧烈头痛及眼痛等症状。
4.每次发作呈现轻度睫状充血，角膜后有小或中等大圆形灰白色沉着物，为数不多。眼压升高时，房角是开放的，C值降低，眼压正常时C值正常。
5.发病时患侧瞳孔大，虽多次反复发作，但无虹膜后粘连。
6.视野一般正常，眼底也无异常，若有改变则可能是慢单合并存在。
7.在间歇期对各种激发试验均为阴性。
（四）急闭发作期与虹膜睫状体炎引起的青光眼的鉴别诊断
闭角型青光眼急性发作期，常合并某些虹膜炎表现，而急性虹膜炎有时伴有一定程度的眼压升高。而这两种疾患在治疗方面有原则不同。如诊断错误，必将造成恶果。其鉴别点：
1.青光眼眼压及极度升高，眼球坚硬如石，而虹睫炎眼压正常或升高，但程度较轻。
2.青光眼瞳孔散大而不规则，虹睫炎的瞳孔则较小。
3.青光眼角膜后沉着物为色素颗粒，而虹睫炎则为炎性渗出，呈灰白色。
4.青光眼急性发作后，常有典型青光眼三联征，而虹膜睫状体炎则没有。
5.在治疗方面，急性闭角青光眼急性发作期要缩小瞳孔拉开前房角，尽快降低眼压使病情好转。急性虹膜炎要尽快迟早扩大瞳孔防止虹膜后粘连，这在治疗上有原则性区别。

闭角型青光眼与开角型青光眼的症状有何不同?~分别是什么?~

闭角型青光眼:表现为眼痛眼胀,头痛恶心,视力减退.球结膜混合性充血,角膜混浊,前房浅,瞳孔大,对光反射迟缓,眼压显著增高,眼底见视神经萎缩.
开角型青光眼:常发生于双眼,病程隐藏,表现为轻度眼胀,视力疲劳,头痛,视野进行性缩小,眼压增高,眼底见视盘生理凹陷扩大.

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