开角型青光眼的诊断要点

开角型青光眼的诊断要点

开角型青光眼的发病更是比较隐蔽，往往一只眼已失明后，患者无意中才发现。发现时仅剩的另一只眼也可能是晚期了，所以早期发现、正确诊断、及时治疗是非常重要的。

开角型青光眼的诊断要点：

（1） 眼压异常：24小时眼压曲线波动较大，大于10mmHg（1.3kPa）。

（2） 眼压描记：C值降低，小于0.12。

（3） 眼底检查：视乳头凹陷大，垂直径≥横径，杯/盘比≥0.6，或双侧相差0.2，盘沿面积变窄，线状出血等。

（4） 视野改变：由旁中心暗点、阶梯状或弓形视野缺损、周边视野缩小等。

开角型青光眼特点：

（1） 发病隐蔽，大部分无任何症状。眼压多在35~50mmHg左右。

（2） 病程为渐进性发展，很多病人在不知不觉中失明。

（3） 由于不能及时治疗，往往在发现时，病情已进入晚期或绝对期。

青光眼症状是什么?

闭锁性青光眼常见头痛，眼胀，部分伴有恶心，呕吐，虹视，偏头痛；开放性青光眼大多没有任何症状。

1、急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼的发生，是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水涨满，眼压急剧升高而造成的。

多发于中老年人，40岁以上占90%，女性发病率较高，男女比例为1：4，来势凶猛，症状急剧，急性发病前可有一过性或反复多次的小发作，表现为突感雾视、虹视，伴额部疼痛或鼻根部酸胀。

发病时前房狭窄或完全关闭，表现突然发作的剧烈眼胀、眼痛、畏光、流泪、头痛、视力锐减、眼球坚硬如石、结膜充血，伴有恶心呕吐等全身症状。急性发作后可进入视神经持续损害的慢性期，直至视神经遭到严重破坏，视力降至无光感且无法挽回的绝对期。

2、慢性闭角型青光眼

发病年龄30岁以上。此型发作一般都有明显的诱因，如情绪激动、视疲劳、用眼及用脑过度、长期失眠、习惯性便秘、妇女在经期，或局部、全身用药不当等均可诱发，表现为眼部干涩、疲劳不适、胀痛、视物模糊或视力下降、虹视、头昏痛、失眠、血压升高，休息后可缓解。

有的患者无任何症状即可失明，检查时眼压可正常或波动，或不太高，20～30mmhg，眼底早期可正常，此型最易被误诊。如此反复发作，前房角一旦粘连关闭，即可形成暴发型青光眼。

早期症状有四种：①经常感觉眼睛疲劳不适。②眼睛常常酸胀，休息之后就会有所缓解。③视物模糊、近视眼或老花眼突然加深。④眼睛经常感觉干涩。

3、原发性开角型青光眼

多发生于40岁以上的人，25%的患者有家族史，绝大多数患者无明显症状，常常是疾病发展到晚期，视功能严重受损时才发觉，患者眼压虽然升高，前房角始终是开放的。

成因

青光眼的定义一直在更新，早期人们认为眼压高，就是青光眼，而后来发现部分青光眼患者眼压却是正常的。所以教科书上关于青光眼的定义随着人们对这个疾病认识的提高而变化着。目前归类为青光眼的成因主要来自“眼内压过高”及“视神经脆弱”两个因素。

病理是视神经为眼球最脆弱的部位，一旦眼球的压力变大，就会往后面的视神经压迫，造成视神经伤害，最后导致青光眼。

原发性青光眼通常成因不明，且可能一出生就带有病因，青光眼确实成因可以说是医学上最大谜团之一，尤其是原发性。续发性则和外伤、眼内发炎、眼睛手术、糖尿病等血管疾病及使用类固醇等多重原因有关。

例如有一种续发性急性青光眼是由于白内障过于成熟、挤压眼内空间，加上气候骤降眼内微血管收缩，造成水晶体肿大，压到眼内排水途径，水分排不出，眼压急速升高而导致急性青光眼发作。

统计上有意义的数据表明，身材娇小、远视、年逾55岁的女性有较大青光眼罹患率，身材娇小者相对眼轴也较短是理由之一。

青光眼如何确诊 知乎

　　青光眼的基本检查法包括四方面：眼压测量，房角评价，眼底视盘和神经纤维层判读，视野判读。本文将分别讨论针对基层眼科医师的四种基本检查法目前在临床应用方面存在的误区和基层眼科需要重视并开展的工作。

　　1眼压测量

　　眼压是青光眼最基本的测量参数。大部分青光眼是由于眼压升高导致视神经、视野出现特征性损害的一组疾病，因此获得较为准确的眼压数值对于青光眼的诊治非常重要。临床工作中经常出现的问题是基层眼科医师根据1次或2次患者的眼压测量值高于正常值，即诊断为青光眼，并行手术治疗，出现这种情况是由于不了解眼压测量的基本原理以及不清楚如何解读眼压的测量结果。

　　目前眼压计的设计原理均是根据Imbert-Fick原理设计的，这一原理假设眼球是一个理想的球体，角膜和巩膜的物理特性一致，角膜本身不具有弹性，泪液无表面张力，给予眼球压力时，眼球容积不会发生改变；此时给予眼球一个与眼内压力平衡的外界压力时，这一外界压力即为眼内压力。但在现实生活中，上述条件均不存在；因此，所有的眼压计获得的眼压值和真实眼压有一定差距。如果不理解眼压测量的基本原理和不同眼压计的优缺点，即易出现误诊。

　　目前临床上应用的眼压计主要分为两种：压陷式眼压计和压平式眼压计。压陷式眼压计主要以schiotz眼压计为代表，其特点为：操作简单，易携带，价格低廉，患者卧位检查；缺点为：误差较大，测量时需接触角膜，有感染的风险。schiotz眼压计主要应用于偏远地区，先天性青光眼或老年卧床患者。使用schiotz眼压计减少误差的关键是测量后应校正测量结果，相关表格可于《临床青光眼学》查到。压平眼压计的主要代表为Goldmann眼压计，Goldmann眼压计是目前眼压测量的“金标准”，是测量结果最接近于真实眼压的测量设备。但其价格较贵，需要安装在裂隙灯上，不易携带，学习曲线较长，测量时与角膜接触，易损伤角膜。

　　Goldmann眼压计的测量结果需根据角膜厚度进行校正。非接触眼压计是目前应用较多的一类眼压计，其特点为：不接触角膜，无感染风险，操作简单，学习曲线短，容易掌握，其缺点为：价格昂贵，测量误差有时较大，不易携带。

　　在基层医院眼科具备schiotz眼压计即可很好地开展工作。同时需要注意的是眼压测量单次结果并不能说明问题。由于眼压和血压等其他机体参数一样，具有昼夜节律的改变，因此，在青光眼特别是原发性开角型青光眼的诊断和治疗随访中，24小时眼压测量具有非常重要的意义。眼压测量的结果还需同时结合眼底和视野改变，如果具有特征性的青光眼眼底和视野改变，才能诊断为青光眼。

　　2房角检查法

　　房角是眼内房水外引流出眼球的重要结构，房角组织的任何改变均可能造成眼压的变化。房角镜检查是对房角结构进行观察的重要手段。房角镜不但可以判断房角的关闭和开放，还可以观察小梁网色素沉着、小梁网血管、小梁网上的炎性细胞等，因此，其在青光眼诊断中的作用不可替代。由于房角镜检查的学习曲线较长，同时近年UBM的广泛应用，很多临床医师使用UBM检查替代房角镜检查，不重视房角镜的学习和使用，造成目前广大基层眼科医师甚至较大医院的眼科医师未能掌握房角镜检查法。UBM是利用高频超声对眼前节进行成像，观察房角的开放程度和虹膜睫状体的形态。由于UBM没有改变房角的形态，可以被认为是房角的静态检查，同时UBM不能观察到360°房角的关闭情况，只能获得4个或8个房角切面图，因此观察范围较房角镜小，也不能观察到小梁网色素沉着及小梁网新生血管等改变，并且对于房角贴附性关闭，UBM亦不能判断，但利用房角镜的动态检查法即可鉴别。

　　综上所述，房角镜检查是UBM不能替代的，同时房角镜价格低廉，易携带，适合基层医院使用。UBM的优点为能够判断房角关闭的机制，同时还能够观察虹膜后的结构，为原发性闭角型青光眼的下一步治疗提供指导建议。房角镜和UBM在临床上是互补关系，由于UBM价格较昂贵，在基层医院眼科，掌握房角镜检查法即可满足对青光眼的诊断。

　　3眼底视盘和神经纤维层观察

　　青光眼特征性眼底视盘和神经纤维层改变是青光眼诊断的核心。最近的美国视觉与眼科研究协会（ARVO）会议上世界青光眼协会原发性开角型青光眼共识已将特征性眼底视盘和神经纤维层改变作为青光眼诊断的唯一要点。这也是基层眼科医师诊断青光眼的难点之一。青光眼特征性眼底视盘和神经纤维层改变包括杯盘比扩大、盘沿切迹、盘沿线状出血、神经纤维层楔状缺损等。使用直接检眼镜观察眼底，放大倍数大，但没有立体感，对于视杯边缘的判断较为困难。目前建议使用裂隙灯前置镜观察视盘，除可获得清晰的立体图像外，对视杯边缘、血管走行、盘沿切迹的判断均优于直接检眼镜。前置镜价格低廉，借助裂隙灯即可使用，简单方便，适合基层眼科医师使用；唯一的缺点是成像为倒像，初学者需要一定的时间学习掌握。

　　4视野判读

　　青光眼特征性视野改变是青光眼诊断的标准之一。目前常用的视野为电脑静态视野，主要评价30°范围内视网膜光敏感度的变化。视野判读存在的问题在于很多临床医师主要根据视野结果中的灰度图判断视野损害的严重程度，灰度图是根据视野的原始数据图产生的，其中白内障、玻璃体混浊等屈光间质的因素会影响灰度图的结果，因此单纯根据灰度图判断青光眼视野损害程度存在误差。对视野的判读首先应阅读视野质量控制参数，判读视野结果的质量是否可信，这些参数包括固视丢失、假阳性和假阴性。

　　如结果可信，方可进行下一步判读，如结果不可信，需患者重新复查视野。当质量控制参数显示结果可信后，需要关注的是模式偏差概率图中的监测点的光敏感度下降的概率，同时还应关注半侧视野比较参数、平均光敏感度变异和模式偏差变异，根据上述结果判读视野是否正常，是否属于青光眼视野改变。

开角型青光眼的检查

由于早期病变很轻微，经常诊断困难，一些眼底检查和图象分析系统能够从不同角度提供信息和诊断依据如：眼底照相机、海德堡视网膜断层扫描仪（HRT）、光学相干视网膜断层扫描仪（OCT）、GDX青光眼诊断仪等等。[10-12]
视野检查的手段是视野计，计算机控制的全自动静态视野计能够通过定量检测而发现早期视野缺损，也能定期监测视野有无恶化。为了确认视野缺损，或者视野有无进展，多次视野检查是必要的。[13-15]

青光眼的症状有哪些？

疾病种类
青光眼的种类主要有四种:先天性青光眼、原发性青光眼、继发性青光眼、混合型青光眼。各种类型的青光眼的临床表现及特点各不相同。一、先天性青光眼：根据发病年龄又可为婴幼儿性青光眼及青少年性青光眼。30岁以下的青光眼均属此类范畴。先天性青光眼形成的原因是胚胎发育过程中，眼前房角发育异常，致使房水排出受阻，引起眼压升高。25-80%的病人半年内显示出来，90%的患儿到一岁时可确诊。10%的病人在1-6岁时出现症状。
1.婴幼儿性青光眼：一般将0-3岁青光眼患儿归为此类。此型是先天性青光眼中最常见者。母体内即患病，出生后立即或缓慢表现出症状。一般是双眼性病变，但却不一定同时起病，也有25-30%患儿单眼发病。临床表现为出生后眼球明显突出，颇似牛的眼睛故称“牛眼”，怕光、流泪、喜揉眼、眼睑痉挛，角膜混浊不清、易激动哭闹、饮食差或呕吐、汗多等到全身症状。此型的预后关键在于及时正确诊断，因小儿眼球壁正处于发育阶段，查眼压，可能正常，而眼底检查不好配合，所以缺乏青光眼丰富俅簿。
2.青少年性青光眼：发病年龄3-30岁之间。此型临床表现与开角型青光眼相似，发病隐蔽，危害性极大。近年来此型多发生于近视患者且有发病率不断上升的趋势。90%以上的患者并不表现为典型青光眼症状，而是以“近视、视疲劳、头痛、失眠”，甚至不知不觉失明而来就诊，详细检查才知道是青光眼。有的患者查出来青光眼，但自己错误的认为，我现在又没有什么感觉，视力也可以，不可能象大夫说的那么严重，真正失明了，那时后悔也来不及了，只能在黑暗中痛苦的渡过终生。
二、原发性青光眼：根据前房前角的形态及发病缓急，又分为急、慢性闭角型青光眼、开角型青光眼等：
1.急性闭角型青光眼：急性闭角型青光眼的发生，是由于眼内房角突然狭窄或关闭，房水不能及时排出，引起房水涨满、眼压急剧升高而造成的。多发于中老年人，40岁以上占90%。女性发病率较高，男女比例为1：4。来势凶猛，症状轻剧，发病时前房狭窄或完全关闭，表现突然发作的剧烈眼胀头痛、视力锐减、眼球坚硬如石，结膜充血、恶心呕吐、大便秘结、血压升高，此时全身症状较重易被误诊为胃肠炎、脑炎、神经性头痛等病变。如得不到及时诊治24-48小时即可完全失明无光感，此时称“暴发型青光眼”，但临床上有部分患者对疼痛忍受性轻强，仅表现为眼眶及眼部不适，甚则眼部无任何症状，而转移至前额、耳部、上颌窦、牙齿等部疼痛。急性闭角型青光眼，实则是因慢性闭角型青光眼反复迁延而来。
2.慢性闭角型青光眼：此型占原发性青光眼患者50%以上，发病年龄30岁以上，近年来，随着生活节奏的不断加快，社会竞争日趋激烈，脑力劳动者有急剧升高的趋势，此型发作一般者有明显的诱因，如情绪激动、视疲劳，用眼用脑过度，长期失眠，习惯性便秘、妇女在经期，或局部、全身用药不当、均可诱发，表现为眼部干涩，疲劳不适，胀痛、视物模糊或视力下降、虹视，头昏痛，失眠、血压升高。休息后可缓解，有的患者无任何症状即失明，检查时，眼压可正常或波动，或不太高20-30mmhg左右，眼底早期可正常，此型最易被误诊。如此反复发作前房角一旦粘连关闭即可形成暴发型青光眼。
早期症状有四种：
一，经常觉得眼睛疲劳不适;
二，眼睛常常酸胀，休息之后就会有所缓解;
三，视力模糊，近视眼或老花眼突然加深;
四，眼睛经常觉得干涩。
3.原发开角型青光眼：多发生于40以上的人。25%的患者有家族史。绝大多数患者无明显症状，有的直至地失明也无不适感。发作时前房角开放。此型的诊断最为关键，目前一旦西医确诊都已经有明显的眼底改变，因此必须全面、认真排除每一个有青光眼苗头的患者，早期诊断，早期治疗，不要非等到确诊为青光眼才去治疗，那时已丧失最佳治疗时机。
三、继发性青光眼：由眼部及全身疾病引起的青光眼均属此类，病因颇复杂，种类繁多，现仅简述最常见的几种继发性青光眼：
1.屈光不正(即近视、远视)继发青光眼：由于屈光系统调节失常，睫状肌功能紊乱，房水分泌失恒，加之虹膜根部压迫前房角，房水排出受阻，所以引起眼压升高，此类患者的临床特点是自觉视疲劳症状或无明显不适，戴眼镜无法矫正视力，易误诊，故有屈光不正病史的患者一旦出现无法解释的眼部异常时应及时找有青光眼丰富临床经验的大夫，详细检查。
2.角、结膜、葡萄膜炎继发青光眼：眼内炎症引起房水混浊、睫状肌、虹膜、角膜水肿、房角变浅，或瞳孔粘连，小梁网阻塞，房水无法正常排出引起眼压升高。目前西医对此病一般用抗生素、激素对症治疗，人为干扰了自身免疫功能，使病情反复发作，迁延难愈。
3.白内障继发青光眼：晶体混浊在发展过程中，水肿膨大，或易位导致前房相对狭窄，房水排出受阻，引起眼压升高，一旦白内障术后，很快视神经萎缩而失明。
4.外伤性青光眼：房角撕裂、虹膜根部断离、或前房积血、玻璃体积血、视网膜震荡，使房水分泌、排出途径受阻继发青光眼视神经萎缩，如能积极中药治疗预后良好，手术只能修复受损伤的眼内组织，但其引起的眼底损伤无法纠正，所以此型病人一般在当时经西医处理后，认为就好了，不再治疗，一旦发现已视神经萎缩，造成严重的视力损害。
四、混合型青光眼：两种以上原发性青光眼同时存在，临床症状同各型合并型。
发现与治疗
慢性单纯性青光眼如能早期诊断，对保护视功能极为重要。以下几点对早发现、早诊断很有帮助：
家族史：家庭成员有青光眼病史，并自觉头痛、眼涨、视力疲劳，特别是老花眼出现较早者，或频换老花眼镜的老年人，应及时到眼科检查并定期复查。
查眼压：在青光眼早期眼压常不稳定，一天之内仅有数小时眼压升高。因此，测量24小时眼压曲线有助于诊断。
眼底改变：视盘凹陷增大是青光眼常见的体征之一。早期视盘可无明显变化，随着病情的发展，视盘的生理凹陷逐渐扩大加深，最后可直达边缘，形成典型的青光眼杯状凹陷。视盘邻近部视网膜神经纤维层损害是视野缺损的基础，它出现在视盘或视野改变之前。因此，可作为开角型青光眼早期诊断指标之一。
查视野：视野是诊断开角型青光眼的一项重要检查。开角型青光眼在视盘出现病理性改变时，就会出现视野缺损。
对青光眼最好先用药物治疗，若在最大药量下仍不能控制眼压，可考虑手术治疗。应先用低浓度的药液，后用高浓度的药液滴眼，并根据不同药物的有效降压作用时间，决定每天点药的次数，最重要的是要保证在24小时内能维持有效药量，睡前可用眼膏涂眼。
开角型青光眼治疗后的随访也很重要，即使眼压已经控制，仍应每4～6周复查一次，包括眼压、眼底和视力，每年应检查一次视野，以保证治疗的持续性和稳定性。

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