脑脓肿的诊断及鉴别

脑脓肿的诊断及鉴别

脑脓肿的诊断：依靠一般脑部感染征象和局部症状，以及有关辅助检查，如

①脑穿和脑脊液化验（腰穿应小心操作）。若脑压明显升高，则不要放液，只留少量脑脊液做常规和生物化学检查。通常脓肿早期，脑压稍高，包膜形成后脑压明显升高。脑脊液白细胞数可增高，包膜形成后白细胞数可正常，而脑脊液蛋白质可增加到1～2g/L(100～200mg％)，若脓肿在脑浅表或脑室壁，脑脊液蛋白质增加更明显。当发生脑疝时，由于椎管梗阻，脑压不能下传到脊髓蛛网膜下腔，于是脑压反而不高。

②脑超声波检查。大脑半球脓肿时，超声检查可发现中线波向对侧移位，可见脓腔的多次反射波。小脑脓肿，超声显示双侧室扩大。

③ X射线头颅平片检查。耳源性脑脓肿时，同侧中耳和乳突有炎症改变，X射线检查还可发现胆脂瘤和岩骨骨质破坏。鼻源性脑脓肿时，可发现额窦，上颌窦、筛窦、喋窦不充气，骨质模糊，有液平面。颅内压增高，颅平片显示指压痕增多，和（或）钙化的松果体移位。颅骨骨髓炎引起脑脓肿时，颅骨有炎性改变。外伤脑脓肿时，可发现颅骨碎片和金属异物。

④特殊造影。颈总动脉血管造影对幕上脑脓肿可行定位。

⑤电子计算机断层扫描(CT)，是一种既安全又准确的诊断手段。脑脓肿呈高密度环状影像，中心低密度的单房、多房或多发病灶，病灶所在部位，脑室移位情况和脑水肿带宽窄均可显示。反复做CT扫描可以观察脑脓肿形成三个阶段的组织学影象，穿刺术后可用CT观察脓腔演变过程。有条件的地方，CT检查应作为诊断脑脓肿的首选手段。⑥磁共振检查，有助于确诊脑脓肿。适合于颅底、脑干部位检查。脓肿表现为一环状高信号带和中心低信号区。磁共振又可用于三方位影像定位。

脑脓肿的鉴别诊断：脑脓肿应与下述病变做鉴别:

①化脓性脑膜炎，有高热、脉快，脑膜刺激征明显，但无局限神经定位征，脑脊液白细胞和蛋白质增高，脑超声检查，脑血管造影和CT扫描均正常。

②硬膜外或硬膜下积脓，常与脑脓肿合并存在，很少独立发生。脑血管造影脑表面为一无血管区，CT发现脑表面有半月形低密度影。

③血栓性窦感染，细菌栓子脱落，沿静脉窦扩散所致，表现为周期性脓毒败血症，不规则寒战，弛张热、脉快，末梢血粒细胞增加，但脑脊液无改变，可借助脑超声、脑血管造影和CT扫描鉴别。

④化脓性迷路炎，由化脓性中耳炎所致，症状类似小脑脓肿，但头痛较轻，呕吐，眩晕严重，眼震多呈自发水平和旋转混合型，共济失调为双侧性或不明显，无脑膜刺激征，无视乳头水肿，腰穿正常。

⑤脑肿瘤，发病缓慢，无感染病史，仅颅内压增高，脑脊液细胞正常，经颅平片、血管造影、CT扫描不难鉴别。

脑脊液改变的鉴别诊断

典型结脑脑脊液压力增高，外观无色透明或呈毛玻璃样，若蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液呈黄色。脑脊液白细胞多在（50～500）×l06/L，分类以淋巴细胞为主。急性进展期、脑膜病灶或结核瘤破溃时，白细胞可＞l 000×l06 /L，可以中性粒细胞为主，与化脓性脑膜炎相似。糖含量常明显减少，氯化物含量降低。蛋白含量增高，一般多在 l～3g/L，椎管阻塞时可高达10～50g/L。脑脊液静置12～24小时后，可见网状薄膜形成，取之涂片行抗酸染色检查，结核菌检出率较高。结核菌培养或豚鼠接种阳性具有确诊意义，但因需时较长，不适于早期诊断。 在细胞数高于1000×106/L且分类中以中性多形核粒细胞占多数时，虽应考虑化脓性脑膜炎的可能性，但如未获得细菌学检查的阳性结果，即不能排除结脑的可能。 病毒性脑炎，脑膜炎或脑膜脑炎等发病大多较急，早期脑膜刺激征可较明显，脑脊液无色透明，白细胞计数及分类和结脑相似，蛋白质仅轻度升高（一般不超过lg/L），氯化物及糖含量正常。脑脊液糖含量正常是大多数中枢神经系统病毒感染与结脑鉴别的有力证据。病原学检查是最终确诊的特异性方法。 隐球菌脑膜脑炎 临床表现、慢性病程及脑脊液特点可酷似结脑，易误诊。但起病更慢，病程更长。慢性进行性颅压高症状比较突出，与脑膜炎其他表现不平行。本病确诊靠脑脊液涂片，用墨汁染色见隐球菌孢子，脑脊液培养可见新型隐球菌生长。乳胶凝集试验检测血和脑脊液中隐球菌多糖抗原也是辅助诊断的特异性方法。 脑脊液常规一、透明度检查　　1．微混：常见于乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑脓肿(未破裂者)。　　2．混浊：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。　　3．毛玻璃状：常见于结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎等。　　4．凝块：见于化脓性脑膜炎、脑梅毒、脊髓灰质炎等。　　5．薄膜：常见于结核性脑膜炎等。二、细胞计数　　1．细胞数明显增高(＞200×106/L)：常见于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎。　　2．中度增高(＜200×106/L)：常见于结核性脑膜炎。　　3．正常或轻度增高：常见于浆液性脑膜炎、流行性脑炎(病毒性脑炎)、脑水肿等。三、蛋白定性试验　　1．脑脊液蛋白明显增高(++以上)：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脊髓腔等中枢神经系统恶性肿瘤及其转移癌、脑出血、蛛网膜下腔出血及梗阻等。　　2．脑脊液蛋白轻度增高(+ -- ++)：常见于病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜性、乙型脑炎、脊髓灰质炎、脑膜血管梅毒、麻痹性痴呆、脑血栓形成等。四、葡萄糖半定量试验　　1．脑脊液葡萄糖增高：常见于饱餐或静脉注射葡萄糖后、血性脑脊液、糖尿病、脑干急性外伤或中毒、早产儿或新生儿等。　　2．脑脊液葡萄糖降低：常见于急性化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、神经梅毒、脑瘤、低血糖等。五、细胞分类　　1．红细胞增多：常见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓、硬膜下血肿等。　　2．淋巴细胞增多：见于结核性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、麻痹性痴呆、乙型脑炎后期、脊髓灰质炎、脑肿瘤、脑溢血、多发性神经炎。　　3．嗜中性粒细胞增多：见：于化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎、脑出血、脑脓肿、结核性脑膜炎恶化期。　　4．嗜酸性粒细胞增多：见于寄生虫性脑病等。　　5．单核细胞增多：常见于浆液性脑膜炎。　　6．吞噬细胞：常见于麻痹性痴呆、脑膜炎。　　7．肿瘤细胞：见于脑、脊髓肿瘤。　　8．白血病细胞：见于中枢神经系统白血病

脑血管疾病的鉴别诊断

概 述
脑血管病
是指因脑血管病变（闭塞，破裂，畸形）造成脑循环异常而引起脑功能障碍的临床综合症。

脑卒中的识别
症状突然发生
一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难
双眼向一侧凝视
脑卒中的识别
一侧或双眼视力丧失或模糊
视物旋转或平衡障碍
既往少见的严重头痛、呕吐
上述症状伴意识障碍或抽搐
急诊诊断
病史采集：突发、进展、意识状况、局灶体征
神经系统专科检查
诊断分析步骤
（1）是卒中还是其他疾病
（2）是哪一类型卒中
（3）缺血性卒中是否有溶栓指征
急诊处理流程
短暂性脑缺血发作（TIA）
定义：一过性、短暂性、局灶性神经功能障
碍，<1h，最长<24h。
发病机制：
微栓子学说、颅内动脉严重狭窄
高血粘、锁骨下动脉盗血综合症等

近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报

临床特点
老年多发，男>女
突发的局灶性神经功能障碍症状
持续时间短暂
24h内完全恢复
反复发作病史
临床症状多样，取决于受累血管

临床症状

头颅CT/MRI

超声检查

脑血管造影：DSA
短暂性脑缺血发作（TIA）
鉴别诊断
局限性癫痫：脑皮层刺激症状（肢体抽搐
发麻），时间短暂，脑电图异常

梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐、伴耳鸣、
眼震，>24h。
年龄多轻，无其他神经体征。
脑梗死
脑梗死（缺血性卒中）
指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。

临床特点
静态急性起病
数小时或数天达高峰
梗死灶大小、部位决定临床表现
CT/MRI/TCD/DSA有助诊断

分型诊断
完全性卒中：数小时达高峰
进展性卒中：48h内渐进加重
可逆性缺血性神经功能缺失：
持续24h以上，3周内恢复

CT分型
大灶梗塞：最大径>5cm，或超过一个脑叶
中灶梗塞：最大径3.1－5cm，小于一个脑叶
小灶梗塞：最大径1.6－3cm
腔隙梗塞：最大径<1.5cm

0.2cm<病灶直径<15cm
症状轻，体征单一
常见综合症
纯运动性轻偏瘫
纯感觉性卒中
共济失调性偏瘫
构音障碍－手笨拙综合症
感觉运动性卒中
腔隙状态

概念：栓子急性闭塞颅内动脉
病因：心源性栓子（房颤、风心、冠心）
非心源性栓子（脓栓、脂肪栓塞、寄生虫）
诊断：
病史
突发、数秒至数分达高峰
神经缺损症状

概念：脑内相邻大血管供血区之间局限性缺血
病因：低血压、低血容量
诊断：
病史：动脉硬化、TIA、冠心、低血压晕厥等
临床：急性起病，卒中症状相对较轻，伴脑低灌注
确诊：依靠CT/MRI等影像学检查

鉴别诊断
脑出血：典型者不难鉴别；
不典型者需CT等辅助检查

颅内占位性病变(硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿)：
有无高颅压？
腰穿、CT可资鉴别

脑出血
指原发性非外伤性脑实质内出血，其中以高血压性脑出血占大多数

病因
高血压性脑出血
脑血管畸形出血
脑淀粉样血管病
溶栓治疗所致脑出血
抗凝治疗所致出血
瘤卒中

诊断
动态下急性起病
突发局灶性神经功能缺损症状
伴头痛、呕吐、血压增高、意识障碍、脑膜刺激征
CT/MRI/DSA
腰穿

壳核出血
丘脑出血
脑干出血
小脑出血
脑叶出血
脑室出血

鉴别诊断
脑栓塞：依据好发年龄、病史、血压、CSF、
CT可资鉴别

硬膜下血肿：多有外伤史，CT可资鉴别

蛛网膜下腔出血
指多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔。

诊断
激动或用力时急骤发病
突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐；可短暂意识障碍、烦躁、谵妄
脑膜刺激征明显
CT：首选
CSF：CT阴性而临床可疑者行腰穿
DSA：颅内动脉瘤，阳性率95％

常见并发症
再出血
脑血管痉挛
脑积水
抽搐
低钠血症
神经源性心肺功能障碍

鉴别诊断
结核性脑膜炎：
发病慢，中毒症状重，
CSF蛋白增高，糖、氯化物降低

以精神症状为主要表现者，应与精神病鉴别

常见脑血管病鉴别诊断表

缺血性脑血管病

出血性脑血管病

脑血栓形成

脑栓塞

脑出血

蛛网膜下腔出血

发病年龄

多>60岁

青壮年多

50～60岁多见

中老年多见

常见病因

动脉粥样硬化

风心病

高血压动脉硬化

动脉瘤血管畸形

TIA史

常有

可有

多无

无

起病状况

静态、血压下降血流慢

不定，静态到动态时

活动、激动、血压增高

同左

起病急缓

较缓（时、日）

最急（秒、分）

急（分、时）

急骤（分）

昏迷

常无或较轻

少、短暂

常有、持续较重

少、短暂较浅

头痛

多无

少有

常有

剧烈

呕吐

少

少

多

最多

试述脑血栓形成的诊断与鉴别诊断?

脑血栓的诊断主要根据以下几点：①多发于中老年。②静态下发病。③病后几小时或几天内达高峰。④有高血压、糖尿病、高血脂、心脏病及脑卒中史。⑤病前有过短暂性脑缺血发作。⑥有明确的失语，复视，面、舌及肢体瘫痪，共济失调，感觉障碍等定位症状和体征。⑦脑CT或MRI提示症状相应的部位有明确的病灶。⑧腰椎穿刺检查多为正常。在确诊脑血栓形成后，还应进一步明确其病因。
脑血栓形成应与以下疾病鉴别：①脑出血：典型的脑出血诊断并不难，其主要表现为突然发病、头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪等。但是，小量脑出血的表现类似于脑血栓形成，或大片脑梗死也类似脑出血的表现，在临床上这两种情况难以区别，而必须依靠脑CT扫描检查。②脑栓塞：临床表现与脑血栓形成相类似，但脑栓塞患者一般在动态下突然发病，有明确的栓子来源如心房纤颤、心肌梗死、细菌性心内膜炎、颈动脉粥样硬化斑块、心外科术后等。脑栓塞的CT扫描常表现为多个新发的梗死灶及病灶周围有点片状高密度影的出血性脑梗死，MRI则显示出梗死灶为混杂的异常信号。③颅内占位性病变：许多颅内占位性病变，如脑肿瘤、硬膜下血肿、脑脓肿等，可表现为进展性头痛、呕吐、肢体瘫痪等，类似于脑血栓形成，应注意与之鉴别。

硬脑膜下血肿的鉴别诊断

1.慢性硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，鉴别主要靠CT或MRI，术前有时难以区别。2.大脑半球占位病变脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。亦需借助于CT、MRI或脑血管造影确诊。3.正常颅压脑积水与脑萎缩这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。但上述两种病变均无颅内压增高表现，影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩。

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