创伤后气性坏疽(气性坏疽的临床表现)

创伤后气性坏疽

气性坏疽又称梭状芽胞杆菌性肌炎或肌坏死，是由梭状芽胞杆菌引起的急性特异性软组织感染，多见于创伤后伤部肌肉组织严重开放性挫伤。若不经治疗，死亡率将达 100%，治疗后的病人，死亡率在20%~40%。

【病因与发病机制】

气性坏疽的病原菌是一组G+梭状芽胞杆菌，主要为产气荚膜梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、恶性水肿梭状芽胞杆菌、产芽胞梭状芽胞杆菌和溶组织梭状芽胞杆菌等，但以产气荚膜梭状芽胞杆菌最常见和最重要，其生物特性是易在缺氧、失活的组织中生长繁殖。这类细菌广泛存在于泥土和人、畜粪便中，极易污染创伤伤口，在适宜的条件下，可在局部生长繁殖并产生多种外毒素和酶损害人体，其中α毒素是一致命的坏死性溶血毒素，能裂解卵磷脂，破坏红细胞、组织细胞和血管内皮细胞等多种细胞的细胞膜，导致溶血、组织坏死和血管通透性增加而产生水肿。

【临床表现与诊断】

创伤并发气性坏疽的时间一般在伤后1～4天，但也有短至6小时以内者。

1.局部表现 伤口局部剧痛是最早出现的症状。早期感伤肢沉重，以后由于气体和液体迅速浸润组织致压力增高而出现胀裂样剧痛，用止痛药无效。伤口周围水肿，皮肤苍白、紧绷和发亮，皮肤表面可出现大理石样斑纹。伤口中有大量恶臭味的浆液性或血性渗出物，并出现气泡。触诊肢体有捻发音(又称握雪感)。伤口肌肉大量坏死，呈砖红色，无弹性，切割时不收缩、不出血，最后呈黑色腐肉。

2.全身表现 主要是由毒素引起的严重毒血症。在局部症状出现不久，病人就出现口唇皮肤苍白，脉快，表情淡漠，神志恍惚，烦躁不安，呼吸急促，脉快无力，节律不整，体温与脉搏不成正比，即体温不高但脉搏很快。以后，由于毒血症加重，体温可高达40℃以上，进而昏迷，严重贫血并发多脏器衰竭。

3.实验室检查 伤口渗出液涂片可见大量G+短粗杆菌，白细胞很少。血常规检查病人明显贫血，红细胞计数降至(1.0~2.0)×1012/L;血红蛋白下降30%~40%;白细胞计数升高，但一般不超过(12~15)×109/L。尿液检查出现血红蛋白尿。厌氧培养可明确诊断，但需时较长(约2~3天)，无助于早期诊断.

4. 诊断 早期诊断很重要。由于病变进展非常迅速，耽误诊断24小时就足以致命。早期诊断的三项主要依据是:伤口周围有捻发音、伤口渗出液涂片可见G+短粗杆菌、X线平片检查发现肌群内有积气阴影。也可采用间接免疫荧光法进行早期诊断。在诊断时应注意:临床上组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染，应予以区别。厌氧性链球菌和脆弱类杆菌在感染组织内也可产生气体，体检也可出现皮下气肿和捻发音，甚至筋膜坏死，但病情发展较慢，疼痛和全身中毒症状较轻，预后也较好，伤口渗出液涂片检查可发现链球菌和G-杆菌。

【治疗】

1.手术治疗 一经确诊，应立即做急诊手术。即使病人处于濒死状态，也应在抢救休克的同时立即进行手术，彻底地清创引流、最大限度地切除坏死组织和切开筋膜减压是治疗的关键。术前静脉给予大量抗生素(青霉素+甲硝哒唑)，输血，输液，保持酸碱平衡。术前准备时间尽量缩短，一般不超过30~45分钟。

手术采用全身麻醉 (如静脉给予氯胺酮)，伤肢严禁用止血带。手术方法是在病变区域做广泛、多处的纵形切开，迅速切除所有坏死不出血的组织，直至颜色正常、出血良好的正常组织。因感染的范围常超出肉眼所见的病变范围，所以应整块切除肌肉，包括其起止点;如果感染限于某一筋膜间隙，可将受累的肌肉和肌群从起点到止点全部切除;如整个肢体的肌肉均已受累，即应在健康部位进行高位截肢，残端开放，不予缝合。术中用大量3%过氧化氢溶液或1∶4000的高锰酸钾溶液反复冲洗创腔，以改善无氧状态。术后伤口保持开放状态，并用过氧化氢和高锰酸钾溶液浸泡的纱布松松覆盖，每日更换数次，直至伤口感染控制为止。

2.抗生素治疗 术后继续应用大剂量青霉素和甲硝唑治疗。

3.高压氧疗法 目的是提高组织间的含氧量，造成不适合细菌生长繁殖的环境，可作为手术的辅助疗法。

4.其他疗法 根据贫血情况，多次少量输血;维持水、电解质和酸碱平衡;给予三高 (高热量、高蛋白、高维生素)饮食;保护心、肺、肝、肾功能，每日尿量需>1500 ml，以有利于毒素排出。

气性坏疽的临床表现

因创伤性质与细菌种类不同，潜伏期长短不一，短者数小时，长者5～6天，一般为1～4天。
1.全身症状
早期出现神情不安、口唇皮肤苍白、脉快，在数小时内变为忧虑、恐惧或精神欣快。在感染发展到严重状态以前，伤员神志一直清醒，有时表情淡漠，面色灰白，并大量出汗，体温可高达38～39℃，体温与脉搏可不成比例，脉搏100～140次/分，细弱无力，节律不齐。随着感染的发展，毒血症加重，体温可高达41℃左右。血压在早期正常，后期则下降。伴有血红蛋白下降，白细胞计数增高。晚期有严重贫血及脱水，有时有黄疸，致循环衰竭。
2.局部症状
先有伤肢沉重、疼痛，感觉敷料或石膏包扎过紧，用止痛药效果不佳。伤口周围水肿，指压留有白色压痕。伤口内有浆液血性渗出液，可含气泡。分泌物涂片可查出革兰阳性粗大杆菌。触诊有捻发音，气体的出现也不尽一致，有些出现早，有些后期方明显，以产气荚膜梭状芽胞杆菌为主者，产气早而多；以水肿梭状芽胞杆菌为主者，则气体形成晚或无气体。有气时X线片可见深层软组织内存有气体影。
伤口常有硫化氢恶臭味。根据菌种不同可有辛辣、甜酸、臭或恶臭等不同气味。例如，水肿梭状芽胞杆菌感染，可不臭或有很轻微的臭味。后期肢体高度肿胀，皮肤出现水疱，肤色呈棕色有大理石样斑纹或黑色。肌肉由伤口膨出者，呈砖红色而至橄榄绿色，最后呈黑色腐肉。

组织和细胞的损伤——坏死

坏死

　　生活机体的局部组织、细胞死亡后出现的形态学改变称为坏死（necrosis）。各种损伤因子，只要其作用达到一定的强度或持续一定的时间，均可导致细胞的死亡。细胞死亡可表现为坏死和凋亡。坏死较常见，是指在损伤因子作用下活体局部组织细胞的死亡，并发生了一系列形态学改变。由组织细胞的变性逐渐发展而来的坏死叫渐进性坏死。凋亡大多数是指在生理状态下细胞更新的程序性死亡，但在病理状态下也可发生。

　　1.坏死的病理变化

　　细胞核的改变是细胞坏死的主要形态学标志，表现为：

　　核浓缩（pyknosis）：即由于核脱水使染色质浓缩，染色变深，核体积缩小

　　核碎裂（karyorrhexis）：核染色质崩解为小碎片，分散在胞浆中。

　　核溶解（karyolysis）：DNA降解，核失去对碱性染料的亲和力，核染色浅淡。坏死组织核改变

　　细胞浆的改变：胞浆红染，结构崩解呈颗粒状。

　　间质的改变：实质细胞坏死后的一段时间内，间质常无改变，后可有基质崩解，胶原纤维肿胀、断裂、液化。

　　肉眼：坏死组织失去正常组织的光泽，污*，痛觉消失。

　　2.坏死的类型

　　1. 局灶性胞浆坏死：坏死仅局限于细胞的某一部位，坏死区由界膜加以包裹，从而与周围健康胞浆相隔离。

　　2. 凝固性坏死：是坏死组织由于失水变干，蛋白质凝固而变成灰白或黄白色的凝固体，故称为凝固性坏死（coagulation necrosis）。其特点是坏死组织的水分减少，而结构轮廓则依然较长时间的保存。如肾梗死，其特殊类型有两种。脾凝固性坏死 肾凝固性坏死 肾凝固性坏死（HE） 肾上腺凝固性坏死（HE）

　　干酪样坏死：主要见于结核杆菌引起的坏死，如结核病时发生的凝固性坏死，其组织彻底崩解，镜下不见组织轮廓。大体呈淡黄色干酪样。肺干酪样坏死 坏死后空洞形成 肺门淋巴结干酪样坏死 干酪样坏死（HE） 干酪样坏死（HE）

　　坏疽：当大块组织坏死后，由于发生了不同程度的腐败菌的感染和其它因素的影响而呈黑色、污绿色等特殊的形态改变，称为坏疽（caseous necrosis，caseation）。坏疽可分为以下3种类型：

　　（1）干性坏疽：是凝固性坏死的组织水分蒸发变干的结果，多见于四肢未端。坏疽的组织干固皱缩状，呈黑褐色，与周围健康组织间有明显的分界线。足干性坏疽

　　（2）湿性坏疽：多发生于内脏，也可见于四肢（当其动脉闭塞而静脉回流又受阻，伴淤血水肿时）坏疽组织水分多，局部明显肿胀，呈暗绿色或污黑色，伴有恶臭，如坏疽性阑尾炎等。肠湿性坏疽 下肢湿性坏疽

　　（3）气性坏疽：见于严重的深达肌肉的开放性创伤，合并产气荚膜杆菌，腐败弧菌等厌气菌感染时，细菌分解坏死组织时产生大量气体，使坏死组织内含气泡呈蜂窝状。气性坏疽

　　3. 液化性坏死（liquefaction necrosis）：是指坏死组织溶解形成软化灶。常见于含可凝固的蛋白质少和脂质多（如脑）或产生蛋白酶多（如胰腺）等部位。脑液化性坏死 脑液化性坏死（HE） 脑液化性坏死（HE）

　　脂肪坏死：为液化性坏死的一种特殊类型，有酶降解性和外伤性两种。前者见于急性胰腺炎时，胰酶外溢引起胰腺周围脂肪组织坏死，后者是由于外伤脂肪细胞破裂而引起的脂肪组织坏死。脂肪坏死

　　4. 固缩坏死：又称凋亡（apoptosis），在当前生物学研究中受到广泛重视。凋亡与下列生理和病理过程有关

　　胚胎发育中细胞的程序死亡

　　成人的激素依赖性退化

　　细胞的老化衰亡

　　肿瘤细胞的死亡

　　淋巴细胞的衰亡

　　实质器官的萎缩

　　某些病毒性疾病的细胞损伤

　　T8细胞诱发的细胞死亡

　　凋亡的形态特点

　　细胞固缩

　　染色质凝聚

　　胞浆内大泡及凋亡小体形成

　　邻近的实质细胞或巨噬细胞吞噬凋亡细胞或凋亡小体 凋亡细胞 凋亡细胞电镜

　　三、坏死的结局

　　1．溶解吸收：机体处理坏死组织的基本方式，坏死组织分解液化，经血管淋巴管吸收，巨噬细胞吞噬消化，肉芽组织增生修复。

　　2．分离排出：较大的坏死灶不能完全吸收，形成糜烂，溃疡，空洞，窦道，瘘管。

　　3．机化：新生毛细血管和纤维母细胞形成的肉芽组织，长入坏死灶取代坏死组织的过程叫机化，肉芽组织最终形成瘢痕。

　　4．包裹：坏死灶大，不能完全机化，常有纤维组织将坏死灶包裹。

　　5．钙化：在坏死灶内钙盐沉积称钙化。

最近很多人搜索气性坏疽病,是我这样的症状吗?

气性坏疽病是由梭状芽胞杆菌所引起的一种严重急性特异性感染。引发气性坏疽的病菌广泛存在于土壤和人畜粪便中，虽然容易进入伤口，但并不一定致病。气性坏疽多出现在大面积损伤且创口未得到及时清理的情况下，尤其是下肢和腿部等肌肉丰富部位受到严重创伤后，少数则发生在腹部或会阴部手术后的伤口处。

一般情况下，气性坏疽的潜伏期是1至4天，最短在6到8小时内就会有相关症状出现，虽然此病传染速度较快，但若能够及时采取有效的治疗就可以控制病情发展。一般情况下，如果患者在6小时之内得到救治，就不会有生命危险，但随着感染病菌在伤口处的深入，如不能及时进行清创或注射相应的抗生素的话，则会死亡。外伤者应减少伤口处的直接接触，注意毛巾、床垫等个人物品的消毒。

因气性坏疽只是一般性传染病，并非国家法定传染病，所以卫生部门对此并无相关的监测机制，只要对患者进行及时清创救治且注意隔离消毒，就不会引发大面积的传染疫情。此外，灾后的重大传染病主要指霍乱、病毒性肝炎等高致病性传染病，气性坏疽并不在其内。

【临床表现】

潜伏期可短至6～8h，但一般为1～4天。

病人自觉患部沉重，有包扎过紧感。局部表现：伤口呈"胀裂样"剧烈疼痛，甚则止痛剂也不能缓解。伤口周围水肿，初起皮肤苍白、紧张和发亮，随后转为紫暗色，最后变为灰黑色，并出现有暗红色液体水疱，伤口内可流出带有恶臭的浆液性或浆血性液体；伤口周围皮肤可触及捻发音，并见有气泡随同渗液流出；肌肉呈暗红色、柔软、肿胀；肢体厥冷、变色、水肿、坏死。

全身表现：患者初、中期表现为发热，口渴，烦躁，全身不适感；后期则表现出极度虚弱，表情淡漠或烦躁不安，高热，出冷汗，脉数，呼吸急促，以后可出现谵妄，甚至昏迷，亦可出现黄疸和明显贫血，血压下降，严重者可发生感染性休克。脉象多为频数或细数，舌质红，苔黄腻。

实验室检查：血常规有明显贫血；白细胞增加，但不超过12 000~15000/㎜ ;渗出液涂片可发现大量革兰氏阳性杆菌;细菌厌氧培养可确定诊断,但2~3日才能有结果。

病理检查:可见坏死肌肉,肌间有气泡,并可见革兰氏染色阳性粗大杆菌。

X线检查:X线照片可见肌肉间隙内有气体存在.

【治疗方法】

1．清创术 清除变色肌肉、异物，病变区作广泛多次的纵切开，直达颜色正常、有出血的健康组织为止。伤口敞开，用大量3%过氧化氢或1：5 000高锰酸钾冲洗或湿敷。术后可选用抗生素：四环素每日2g，静脉滴注；青霉素1000万单位，分4~6次肌内注射或静脉滴注。

2．中医治疗
（1）初、中期：热侵肌肤，邪阻筋脉，宜滋阴降火，和营解毒，方用解毒济生汤、顾步汤加减。
（2）后期：热盛肉腐，宜补益气血，托毒消肿，方以托里消毒散加减。

3．其他疗法
（1）全身支持疗法：高蛋白、高热量和富有维生素食物，维持水电解质代谢平衡，多次少量输血。
（2）高压氧舱疗法：有抑制厌氧菌生长、繁殖和产生毒素的作用。治疗方案，第一日3次，第二、三日各2次，每次2小时，间隙6~8小时。清创术在第一次高压氧舱治疗后进行。
（3）截肢术：本病后期，肢体整个筋膜腔的肌肉都已累及，或者伤肢毁损严重，有粉碎骨折和大血管损伤，动脉搏动已消失，并有严重毒血症时，应考虑作高位截肢术，残端开放，不予缝合。

对气性坏疽患者还应严格隔离，防止交叉感染。当发生毒血症时，可使用气性坏疽抗病毒血清，但本品只能起到暂时缓解毒血症的作用，且有对马血清过敏的危险，故临床要慎重选用。

【发病机理】
气性坏疽的病原菌主要在伤口内生长繁殖，很少侵入血液循环引起败血症。产气夹膜杆菌产生α毒素、胶原酶、透明质酸酶、溶纤维酶和脱氧核糖核酸酶等，红细胞破坏引起溶血、血红蛋白尿、尿少、肾组织坏死、水肿、液化，肌肉大片坏死，使病变迅速扩散、恶化。糖类分解产生大量气体，使组织膨胀；蛋白质的分解和明胶的液化，产生硫化氢，使伤口发生恶臭。由于局部缺血，血浆渗出，及各种毒素的作用，伤口内的组织和肌肉，进一步坏死和腐化，更利于细菌的繁殖，使病变更为恶化。大量的组织坏死和外毒素的吸收，可引起严重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和肾，造成局灶性坏死，引起这些器官的功能减退。

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