肺出血－肾炎综合征

肺出血－肾炎综合征

【概述】

肺出血-肾炎综合征(Goodpastures syndrome)可能系病毒感染和/或吸入某些化学性物质引起原发性肺损害。由于肺泡壁毛细血管基膜和肾小球基底膜存在交叉反应抗原，故可以引起继发性肾损伤。本病的特征为咯血、肺部浸润、肾小球肾炎、血和累及的组织中有抗基底膜抗体。

【诊断】

根据反复咯血、血尿、X线征象及痰中含铁血黄素细胞阳性即可作出诊断，单纯有肺部表现则要和特发性肺含铁血黄素沉着症鉴别。候肾脏症状出现后诊断较易，但要和坏死性血管炎有肺及肾表现者、尿毒症伴咯血者鉴别。

【治疗措施】

同新月体肾炎，采取综合疗法。血浆置换与皮质激素和环磷酰胺等合并使用，即可清除和降低血清抗肾基膜抗体浓度，同时可清除对体内组织有损伤的物质α、β补体等，从而减轻和改善肾和肺的病变。血浆置换和激素免疫抑制剂无效病例，可考虑双肾切除。肺出血明显者以腹膜透析为宜。透析过渡几个月或半年以上，一但血液内抗肾基膜抗体消失后可施行肾移植，可避免移植肾复发肾炎发生。

【病因学】

明确的病因尚未证实，但多推测与感染特别是病 毒感染有关。另有报告得病前曾有接触汽油、碳氢(烃)化合物史。故认为这些化学物质和/或病毒可能 是致病因子。

【发病机理】

目前已公认肾脏发病原理为抗基底膜抗体型肾炎的免疫反应过程。由于某些发病因素原发性损伤肺泡间隔和肺毛细血管基膜，后者刺激机体产生抗肺基膜抗体，在补体等作用下引起肺泡一系列免疫反应。由于肺泡壁基膜和肾小球基底膜间存在交叉抗原，故内源性抗肺基膜抗体又能与肾小球基底膜起免疫反应，损伤肾小球。

【病理改变】

肺表面弥漫性出血，切面可见水肿和陈旧的出血。镜检见肺泡内出血，肺泡腔内常有吞噬含铁血黄素的吞噬细胞，局灶性肺泡纤维组织增殖。免疫荧光检查显示肺泡间隔和肺毛细血管基膜有免疫球蛋白和C3呈线状沉积，肾脏病理改变似急进性肾小球肾炎。此外，早期肾小球毛细血管呈局灶和节段性坏死，后期肾小球周围有淋巴细胞浸润为一特点。

【临床表现】

发病前不少患者有呼吸道感染，以后有反复咯血，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年(最长可达12年)，短者数月，少数则在肾炎后发生。X线检查见两肺有弥漫性或结节状阴影，自肺门向周围扩散，肺尖及近膈肌处清晰，常一侧较重，有的无咯血史，但经痰含铁血黄素及胸片检查证实有出血。在咯血时肺弥散功能减退，出现低氧血症，贫血常见。

肾脏表现：每例均有蛋白尿、红细胞及管型，可有肉眼血尿。肾功能减退，然而进展速度不一，有的患者可在1～2日内呈现急性肾功能衰竭，大多数在数周至数月内发展至尿毒症，少数演变较慢，有稳定在原水平或缓解以后又复发者。

血清学检查：抗肾小球基膜抗体效价均增高而其他自身抗体均阴性，个别病例有免疫球蛋白增高，抗基膜抗体浓度不一定和肺、肾病变的严重度成比例。

肾炎综合症都有什么症状？如何治疗？

经典肾炎综合征包括血尿,高血压,肾功能不全和水肿.常常综合征的个别表现缺乏.
肾炎综合征可能是急性和暂时性的(如感染后肾小球肾炎),以迅速肾衰形式暴发(如急进性肾小球肾炎,RPGN)或无症状的(如IgA肾病).病理改变和因此而导致的临床表现经常随时间而改变.
急性肾炎综合征
(急性肾小球肾炎；感染后肾小球肾炎)
一种病理学表现为肾小球内弥漫性炎性改变,临床表现为突然起病的血尿,红细胞管型,轻度蛋白尿,时常伴有高血压,水肿和氮质血症为特征的综合征.
病因学
急性肾炎综合征的原型是链球菌后肾小球肾炎(PSGN),因为感染了A组β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株,如12型(伴咽炎)和49型(伴脓疱病).PSGN在美国和欧洲的发病率正在下降.在世界上其他许多地区流行发生,大约5%~10%伴有咽炎,约25%伴有皮肤感染的患者发生PSGN.此疾病在大于3岁的儿童和年轻人中最常见,但也有5%的病人年龄超过50岁.从感染至肾小球肾炎起病有1~6周的潜伏期(平均2周).
病理学和发病机制
损害主要局限于肾小球,表现为体积增大,细胞增多.开始浸润的为中性粒细胞或嗜酸性细胞,其后为单核细胞.上皮细胞增生是常见的早期,暂时性表现.如果损害严重,可能出现微血栓形成.血液动力学改变导致少尿,常伴有上皮细胞新月体(包氏囊腔内由增生上皮细胞形成,可能由活化的巨噬细胞产生的生长因子介导).内皮和系膜细胞数量增加,系膜区经常因水肿而大大增宽,含有中性粒细胞,死亡细胞,细胞碎片和上皮下电子致密物质沉积.
免疫荧光显微镜通常可显示免疫复合物IgG和补体呈颗粒状沉积.电子显微镜下,这些沉积物为半月形或驼峰状,位于上皮下区域.这些沉积物的存在开始补体介导的炎症反应，并导致肾小球损害.尽管有人推测免疫复合物中含有与链球菌有关的抗原,但此类抗原还未被找到.
症状和体征
临床表现可从无症状性血尿(大约50%)和轻度蛋白尿至典型的肾炎伴肉眼或镜下血尿(可乐色,褐色,烟熏色或明显的血色),蛋白尿,少尿,水肿,高血压和肾功能不全.
在10%的成人和1%的儿童中,急性肾炎综合征可发展成急进性肾小球肾炎.疾病缓解的病人,肾的细胞增生在几周内消失,但炎症反应的严重性变化很大,剩余小球硬化常见.大多数儿童(85%~95%)保持或重新获得正常的肾功能,特别是在链球菌感染时得病者.偶尔,某些散在病例和成年人仅部分恢复肾功能.尿液分析中血尿或蛋白尿可能持续多年.
实验室检查和诊断
尿蛋白排泄可每日＞0.5~2g/m2 ；任意尿蛋白/肌酐比值可能＜2(正常0.1~0.3).尿沉渣中含异形红细胞,白细胞和肾小管细胞,管型包括红细胞管型和血红蛋白管型是特征性的,白细胞管型和颗粒管型(蛋白滴)较常见.
抗致病感染因子的抗体滴度通常在1~2周内上升.针对链球菌抗原产物的抗体增多能被测到：抗链球菌溶血素-O(ASO)是上呼吸道感染最好的指示,及脓皮病的抗透明质酸酶和抗脱氧核糖核酸酶B.在疾病活动期C3和C4通常降低，在80%的PSGN病例补体水平6~8周内可恢复正常,而实际上无一例膜增生性肾小球肾炎(MPGN)会如此.冷球蛋白血症常常持续数月,而循环免疫复合物只能在几周内检测到.
小管功能时常因间质中的炎症改变而紊乱,导致尿浓缩能力和泌酸能力下降,肾单位溶质交换障碍.因为具有某些内在的肾小球肥大的能力,故小管功能缺陷通常发生在GFR明显降低前.随着肾小球功能紊乱逐渐进展,总滤过面积明显减少,GFR下降,氮质血症出现.GFR可从血清肌酐浓度或尿肌酐清除率估计,尽管GFR通常在1~3个月内恢复正常,蛋白尿可能持续6~12个月,镜下血尿可长达数年.轻度上呼吸道感染时尿沉渣的短暂变化可能再次发生.
在本综合征起病1~6周前,有喉咙痛,脓疱病或培养证实的链球菌感染的病史,及抗链球菌抗体血清滴度的升高可有助于诊断.红细胞管型在任何肾小球肾炎中都可见,但当与临床表现相联系时,强烈提示急性肾炎综合征.超声检查可帮助鉴别急性疾病(通常肾脏体积正常或稍大)与慢性疾病加重(肾脏缩小).
山东潍城经济开发区人民医院肾内科专家经验分析，预后取决于病人的年龄,感染是散发的还是流行性的及当炎症刺激缓解后肾脏损害所处的阶段.如果最初的肾脏损害不严重,抗原血症的来源能减少或被清除,则预后通常较好.在大多数病人,症状和体征逐渐减轻.严重的病例,可发生高血压伴或不伴心衰及高血压脑病.GFR显著降低或肾病综合征发生(约30%病人,特别是那些有许多上皮下沉积物者)伴广泛新月体形成和坏死预示会快速进展至终末期肾衰.少数病人,起病时伴无尿,严重高血容量和高钾血症,除非病人行透析,否则可能死亡.
在治疗PSGN发生前对感染行抗微生物治疗似乎不能预防PSGN.如果在诊断时细菌感染存在,则应行抗微生物治疗,其他任何继发原因免疫抑制药物是无效的,皮质类固醇激素可能使情况变坏.如果氮质血症和代谢性酸中毒存在,饮食蛋白质需限制.当循环过负荷,水肿或严重高血压存在时,钠摄入应减少.利尿剂(如噻嗪类,袢利尿剂)可能对于控制扩充的细胞外液容量有帮助.高血压需有力的治疗.严重肾衰可能有透析必要.

急性肾炎综合征的非细菌性继发原因
急性肾炎综合征也可能发生在病毒,寄生虫,偶尔在真菌感染之后.这些另外形式的临床和肾脏病理表现与PSGN相似(上皮下驼峰)或Ⅰ型MPGN(有系膜和内皮下沉积物).肾脏受累的一系列表现存在；系统表现经常与其他疾病混淆(如结节性多动脉炎,肾脏栓子,抗微生物药诱导的急性间质性肾炎),狼疮性肾小球肾炎可能发生但更常见为肾病综合征
这些急性肾炎综合征的其他形式较PSGN容易诊断,因为它们的潜伏期较短或者在感染明显时发生肾小球肾炎.然而,细菌性心内膜炎导致的肾炎诊断困难,特别当血培养是阴性时.
临床表现的严重性与感染持续时间有关,如继发于人工血管感染后的急性肾炎综合征如果感染(通常是表皮葡萄球菌)能被根除则预后较好,这通常需要除去移植物和抗生素治疗.然而,当病人原有肾脏疾病或治疗被延误时,肾功能衰竭可能不可逆,损害为广泛性的(新月体,坏死).
急进性肾小球肾炎
(新月体性肾小球肾炎)
一种以病理学表现为多数肾小球局灶节段坏死和上皮细胞增生(新月体),临床表现为暴发性肾功能衰竭伴有蛋白尿,血尿和红细胞管型为特征的综合征.
病因学,发病率和分类
急进性肾小球肾炎(RPGN)不常见,致病机制常常不明,直接原因可不同.尽管某些病例实验室发现提示不止一个综合征,免疫荧光显微镜检查和活检能将RPGN分类.
寡免疫性RPGN在所有RPGN病例中占50%.其特征表现为在肾小球组织中缺乏免疫复合物或补体沉积.ANCA是寡免疫性RPGN伴系统性血管炎或缺乏肾外疾病证据的血清学标志.病人有直接对抗白细胞蛋白酶3抗体(胞浆型或C-ANCA),抗髓过氧化物酶抗体(周边型或P-ANCA),或两者皆有.
免疫复合物型RPGN占RPGN病例的40%,似为特发型的,但青霉胺,梅毒和恶性疾病与有些病人相关.通常有系统性疾病的证据,如SLE,过敏性紫癜和混合性冷球蛋白血症.一些病人中,RPGN可能重叠于其他原发性肾脏疾病(如MPGN,IgA肾病,膜性肾病).
抗GBM抗体疾病自身免疫性占RPGN病例的10%,并且是特发性的.主要抗原是Ⅳ型胶原的成分.自身反应性T细胞亦可能促进抗GBM抗体作用于肾小球和肺泡.抗GBM抗体存在于血液,在免疫荧光显微镜下可于基底膜上见到.在60%~90%的病人中,与肺泡基底膜抗体交叉反应可引起肺泡炎导致肺出血(参见第77节).肾损害伴肺累及(如流感,接触碳氢化合物,长期抽烟)提示并存肺损伤,可使循环抗体进入肺泡.
病理学
局灶增生肾小球上皮细胞,有时有许多中性粒细胞散在分布,形成新月体性细胞块,充满了50%~100%的包氏囊腔.肾小球毛细血管丛通常表现为细胞减少和塌陷.毛细血管丛内坏死或累及新月体常见,可能是最明显的异常.在这类病人,应寻找血管炎的组织学证据.
间质水肿常常是最显著的早期表现,为弥散性伴有各类炎性细胞浸润.当水肿广泛时,单核细胞浸润突出,小管最初改变包括空泡形成和透明滴,在远端小管内,偶见红细胞和透明管型.随着疾病的进展,发生萎缩和GBM增厚.间质弥漫性纤维化,炎性细胞数目减少.
IgG(通常伴有C3节段状排列)沿GBM线状沉积是荧光显微镜下最突出的异常,但这种类型并不一定出现且非特异.在糖尿病肾病和纤维样肾小球肾炎中亦可出现.然而,在这些情况下,IgG沉积是非特异的,无新月体和循环抗GBM抗体,其他组织学发现较明显(糖尿病肾小球硬化,纤维样肾小球肾炎时电镜下见纤维细丝).
在严重免疫复合物型RPGN,可观察到IgG和C3的弥漫不规则沉积,常伴肾小球内细胞增生和新月体形成.在其他病例中,IgG或补体沉积不能测到.然而,不管荧光下类型如何,在新月体中可出现纤维蛋白.
症状和体征
临床表现可能与急性非进行性疾病相似,但其起病常更隐匿.虚弱,疲乏和发热最突出,恶心,呕吐,厌食,关节痛和腹痛也常见.约50%病人有水肿及在肾衰起病前4周内有急性流感样疾病的病史,常随之出现严重少尿.一些病人有蛋白尿病史.高血压不多见,常不严重.偶尔,RPGN伴肺部表现。
实验室检查和诊断
不同程度的氮质血症为典型表现.血尿总是存在,常常是肉眼血尿.总有红细胞管型,沉渣中的白细胞,颗粒,蜡样及宽管型常见.经常发现有贫血,有时很严重.白细胞增多常见.
高ANCA滴度提示为寡免疫性RPGN病人.在90%Wegener肉芽肿病例中有C-ANCA,而特发性坏死性肾小球肾炎中约80%病例有P-ANCA.镜下多动脉炎C-ANCA和P-ANCA分布相对均等.
链球菌抗体滴度上升,循环免疫复合物或冷球蛋白血症提示免疫复合物型RPGN.低补体血症在免疫复合物型RPGN中常见但在抗GBM抗体疾病中少见.血清循环抗GBM抗体测定阳性有助,此抗体在3~6个月内逐渐消失.超声检查或放射线检查时,肾脏开始可增大但进行性变小.可以采用山东潍城经济开发区人民医院，专查肾脏ECT明确肾功能。
怀疑RPGN时早作肾活检对于诊断确立,估计预后,制订治疗方案是必需的.也应实行血清学检查和寻找感染疾病.
预后和治疗
如果综合征是特发性的,自发性消退少见；80%未治疗病人在6个月内进展至终末期肾衰.不可逆的无尿常见,不透析,可在几周内死亡.然而,如病因为感染后肾小球肾炎,SLE,Wegener肉芽肿或结节性多动脉炎,治疗可改善肾功能.恢复正常肾功能的病人有组织学改变,大多在肾小球,主要为肾小球毛细血管丛或上皮细胞内细胞增生,几乎无硬化及间质少量纤维化.60岁以上伴少尿性肾衰的病人或75%肾小球有环状新月体者预后差.
当肾活检发现严重新月体疾病但无广泛肾小球荒废,小管间质损害,或在多系统,感染性疾病时,药物治疗宜早期进行(血清肌酐＜5mg/dl,＜440μmol/L),这时疗效最好.无抗GBM抗体疾病,最初需透析的病人亦能从这种治疗中受益.甲基强的松龙冲击治疗(1g/d30分钟内静脉用,3~5天后口服强的松每日1mg/kg)可降低血清肌酐水平,在寡免疫性或免疫复合物型病人中50%可推迟透析超过3年.ANCA阳性病人可从加服环磷酰胺每日1.5~2mg/kg中获益.每月环磷酰胺冲击可减少不良反应,但它的作用还未肯定.
当药物治疗无效或是不完全时,应用血浆置换以去除游离抗体,完整的免疫复合物和炎症介体(如纤维蛋白原,补体).抗GBM抗体疾病治疗选择是血浆置换每日4L交换共14天.一般,对于寡免疫性或免疫复合物型RPGN,每日3~4L交换共4~6天.强的松的环磷酰胺减少新抗体生成.血浆置换时严密监测非常必需,因为可能发生潜在危及生命的感染和不良药物作用.
此后行维持透析替代原发性肾脏病治疗.肾移植后原有疾病有在移植肾中发生的危险性.
原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征
一组通常以反复发作的肉眼血尿,轻度蛋白尿和肾小球改变为特征的疾病.
IgA肾病,最重要的原发性肾脏疾病.发生在各个年龄,但以儿童和年轻人最常见.其中男性发病率为女性的6倍,黑人中少见.与所有原发性肾小球疾病相比,它的流行率在美国为5%,南欧和澳大利亚为10%~20%,亚洲为30%~40%.其他疾病亦可表现为无症状性血尿-蛋白尿综合征.
发病机制
约50%反复发作肾性血尿的病人,表现为明显的系膜区IgA沉积.约一半的病人血清中IgA升高.T细胞亚型改变已有报道.
有证据显示IgA肾病发病是由于系膜区多聚IgA-抗原复合物的产生增多或清除减少,并激活经典补体途径.多聚IgA可能起源于富含IgA的粘膜表面.
症状,体征和实验室检查
最常见的表现是持续性或反复发作肉眼血尿(儿童中90%)或无症状性镜下血尿伴轻度蛋白尿(非肾病范围).血尿可以是轻度或严重但通常是异形的,蛋白尿发生有时不伴血尿.尽管当尿异常首次被检测到时许多病人并非真正的无症状,但与肾脏有关的症状很少.
肾功能最初正常,但症状性肾脏疾病可能发生.一些病人表现为急性或慢性肾衰,严重高血压或肾病综合征.原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征通常发生在发热粘膜(上消化道,窦道,肠道)疾病后1~2天,因此与急性肾炎综合征易混淆,除非血尿起病与发热性疾病同步并伴有腰痛.典型的是轻度蛋白尿(＜1g/d),但在≤20%的IgA肾病病人中可发生肾病综合征.镜下血尿总有,通常为异形红细胞,但红细胞管型不常见,至少在开始时是这样.尿中排泄repligen和IL-6增多,血清肌酐和补体浓度通常是正常的,但IgA浓度常增高.血清IgA-纤维连接蛋白复合物可能增多,但这项发现价值还未确定.高血压在诊断时不常见.
诊断
肉眼血尿是IgA肾病和Alport综合征的常见特征,而持续性镜下血尿在薄基底膜肾病中更多见.系膜增生性肾小球肾炎的肾小球损伤以不同程度的系膜细胞增生或系膜基质增宽为特征.通常免疫复合物在系膜区沉积可测到.许多其他特征性的家族遗传性,免疫性和感染性疾病(表224-6)与此形态学描述相符.
IgA肾病可借助肾活检组织免疫荧光检查与其他导致原发性肾性血尿的疾病鉴别,发现IgA和C3在增宽的系膜区颗粒状沉积伴局灶节段增生或坏死性损害.然而,系膜区IgA沉积亦可发生在其他疾病(如过敏性紫癜,慢性酒精性肝硬化).
预后和治疗
IgA肾病通常进展缓慢,15%~20%的病例10年内出现肾功能不全和高血压,20年后25%的病人进展至终末期肾衰.当IgA肾病在儿童时诊断,预后通常较好.然而,持续性血尿总会导致高血压,蛋白尿和肾功能不全.起病时年龄较大,高血压,持续大量蛋白尿,无反复发作肉眼血尿,血清肌酐水平上升,晚期肾小球硬化或新月体形成和小管间质疾病是预后不良的表现.
治疗不是很有效,对于预后差的病人仍需进行.大剂量鱼油,小剂量华法林和双嘧达莫联合使用,最大耐受剂量的ACE抑制剂可能延缓终末期肾衰的发展.其他对于儿童和年轻人,其初始肾功能正常者可能有效的治疗为小剂量,长期,隔日用强的松.对于RPGN者静脉应用免疫球蛋白或血浆置换.环孢素,细胞毒性药物-强的松联合和抗生素是无用的.
尿毒症治疗将在第222节慢性肾功能衰竭中讨论.尽管常有IgA肾病复发的免疫学证据,肾移植成功.长期肾脏科随访是必要的.
慢性肾炎性-蛋白尿综合征
(慢性肾小球肾炎；缓慢进展性肾小球疾病)
由不同病因的几种疾病造成,以病理学表现为肾小球弥漫性硬化,临床表现为蛋白尿,管型尿,血尿,通常伴高血压,数年后肾功能隐匿性减退为特征的综合征.
一般人群中发病率不明,但在尸检中占0.5%~1%.
病因学
病因各异.在约50%的终末期肾衰病人(行双侧肾切除)中证实为原发性肾小球疾病.组织学改变提示局灶及节段性硬化为28%,非特异性肾小球肾炎为28%,MPGN为25%,广泛新月体疾病为15%,严重膜性肾小球肾炎(MGN)为4%.
组织学证实免疫球蛋白和补体在肾小球内不定分布,间接提示其免疫病因.未发现感染,中毒性或代谢性病因.与肾内凝血有关因在尿,血,偶尔肾实质中发现有纤维肽类,它来自凝血系统的激活.然而,究竟这是原因或继发于损伤还不清楚.
病理学
在许多肾小球中,有细胞外物质包括系膜基质,GBM和塌陷毛细血管袢的增加,无明显的细胞增生.机化肾小球粘连(上皮细胞在包氏囊腔内粘附)经常出现,可能累及至50%的肾小球.荧光显微镜不一定总能检测到免疫球蛋白沉积,有时可能缺乏.
间质受影响取决于疾病所处阶段,但常常较早累及有广泛浸润和纤维化.小管萎缩亦存在.血管损害是非特异性的,与肾硬化改变相似,可能因高血压造成.严重弥漫性肾小球硬化,数个肾小球粘连,间质病变与肾小球病变程度不成比例和细胞外物质显著增多预示不可逆和进展性肾脏疾病.
症状和体征
此综合征可保持多年无症状,因此许多病人不知患病.病人可表现为终末期肾衰的尿毒症症状(恶心,呕吐,呼吸困难,瘙痒,疲劳).综合征的整个病程中,肉眼血尿(少见)和蛋白尿可复发,可能代表为进行性IgA肾病或其他形式的特发性肾性血尿,缓慢进行性疾病的急性发作或急性肾炎综合征不相关发病.因肾病综合征可出现下部水肿,常伴中度肾衰.不同程度的高血压常见,常伴肾功能不全,偶尔发生于明显的氮质血症前.
实验室检查
蛋白尿是一贯的表现,常在非肾病范围内.异形红细胞和红细胞管型经常出现,但甚至在已确诊疾病中可能不存在.根据损伤的严重性,尿沉渣中常存在中等量细和粗颗粒状小管细胞管型和透明管型.蜡样和宽大管型仅在严重间质瘢痕和小管萎缩伴扩张时出现.当有功能肾实质损害≥50%时,BUN和血清肌酐升高.随着疾病的进展,贫血,代谢性酸中毒,高磷血症和其他生化结果伴慢性肾功能衰竭的发生出现.
红太阳肾病医院专家提出在常规内科检查时发现,当病人除蛋白尿和(可能)血尿外无症状,肾功能正常时.在肾功能明显损害之前,活检可有助鉴别特发性复发性血尿,非肾小球疾病(小管间质疾病)和慢性肾炎-蛋白尿综合征.局灶节段性肾小球硬化,MGN,MPGN和IgA肾病是最常与此综合征混淆的疾病.当肾脏缩小和瘢痕化时,因为组织学检查很少能提供病因信息,故很少有肾活检指征.
蓝海中医肾病尿毒症研究院专家认为，中药离子导入治疗被证实能防止疾病进展,足够降压药物治疗和谨慎按需摄入钠可能有效.饮食控制(减少磷酸盐和蛋白)和ACE抑制剂可能延缓一些肾脏疾病恶化,可能对多数慢性肾小球疾病有帮助.尿毒症症状的控制 。

新月体的伴随病症

新月体肾炎
新月性肾炎又称为急进性肾炎。急进性肾炎是一组病情发展急骤，以血尿、蛋白尿、浮肿、高血压为主要临床表现，并迅速发展为少尿、无尿和肾功能衰竭的预后恶劣的肾小球肾炎的总称。其病因分原发性和继发性两大类，具体如下：（1）原发性：发病原因不明，前驱可有链球菌感染史或胃肠道、呼吸道感染的表现。
按其发病机理可分为三型：
①Ⅰ型为抗肾小球基底膜抗体型，此型患者血中抗基底膜抗体阳性，电镜下可以见到基底膜内侧有线状沉积物。
②Ⅱ型为免疫复合物型，电镜下可见基底膜外侧有团块状免疫复合物沉积。
③Ⅲ型的发病机理不明，肾小球中无免疫复合物沉积。三型中以Ⅰ型病情最为凶险，治疗最困难。
（2）继发性：可继发于以下几种情况。
①继发于其它原发性肾小球疾病。如膜增生性肾炎，膜性肾病，IgA肾病（较少见）等。
②继发于感染性疾病：如感染性心内膜炎、链球菌感染后肾炎、隐匿性脏器细菌性病灶、乙型肝炎及流行性感冒等。
③继发于其它系统疾病：如系统性红斑狼疮、全身性血管炎，肺出血一肾炎综合征，过敏性紫癜、自发性冷球蛋白血症、恶性肿瘤及复发性多发性软骨炎等

显微镜下多血管炎简介

目录 1 拼音 2 疾病别名 3 疾病代码 4 疾病分类 5 疾病概述 6 疾病描述 7 症状体征 8 疾病病因 9 病理生理 10 诊断检查 11 鉴别诊断 12 治疗方案 13 并发症 14 预后及预防 15 流行病学 附： 1 显微镜下多血管炎相关药物 1 拼音 xiǎn wēi jìng xià duō xuè guǎn yán

2 疾病别名 显微镜下多动脉炎

3 疾病代码 ICD:M30.0

4 疾病分类 风湿免疫科

5 疾病概述 显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。

在任何年龄都可发病，但以40～50 岁最常见，发病率为1/10 万～3/10 万人，男性发病率略高于女性，男女比为1～1.8∶1。

6 疾病描述 显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏、皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。1948 年，Davson 等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型，称之为显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)，因为其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。1990 年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将MPA 单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa，PAN)，极少数归属于韦格纳肉芽肿(Wegener@@@@s granulomatosis，WG)。目前普遍认为显微镜下多血管炎为一独立的系统性坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，常见坏死性肾小球肾炎以及肺的毛细血管炎。1993 年Chapel Hill 会议将显微镜下多血管炎定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、小静脉或小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。PAN 和MPA 的区别在于，前者缺乏小血管的血管炎，包括小动脉、毛细血管和小静脉。鉴于MPA、WG 和CSS(ChurgStrauss syndrome)3 种血管炎具有ANCA 阳性、缺乏免疫复合物沉积的相似特点，常共称为ANCA 相关的血管炎。

7 症状体征 显微镜下多血管炎起病急缓不一。MPA 可呈急性起病表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血，有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害、间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤肺肾的临床表现。表1 比较了北京协和医院的MPA 患者与国外文献报道的异同。

1.全身症状 显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。

2.皮肤表现 MPA 可出现各种皮疹，以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎。除皮疹外，MPA 患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续24h 以上。

3.肾脏损害 肾脏损害是MPA 最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全，可进行性恶化致肾功能衰竭。25%～45%的患者最终需血液透析治疗。

MPA 的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成，很少或无毛细血管内皮细胞增殖。肾小球组织学很少或无免疫复合物沉积。电镜下很少或无电子致密物沉积。以上特点和其他的免疫复合物介导的肾小球肾炎以及抗肾小球基底膜抗体介导的Goodpasture 综合征不同，但和韦格纳肉芽肿的肾脏病变以及特发性的急进性肾小球肾炎有时不易鉴别。MPA 光镜下的病理改变见。

4.肺部损害 约一半的MPA 患者有肺部损害发生肺泡毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫征，肺部可闻及啰音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3 的患者出现咳嗽、咯血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。

5.神经系统 20%～30%MPA 患者有神经系统损害的症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作。

6.消化系统 消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血，导致肠穿孔。

7.心血管系统 MPA 亦可累及心血管系统，患者可出现胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。

8.其他 部分患者也有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎，此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎、关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血、巩膜炎以及葡萄膜炎。

8 疾病病因 显微镜下多血管炎的病因仍不清楚，有资料表明与病人体内的免疫异常有关。

9 病理生理 1.发病机制 细胞因子介导的黏附分子的表达和功能异常，以及白细胞和血管内皮细胞的异常激活在MPA 的发病中可能都起一定作用，但具体启动因素尚不清楚。ANCA 可能在MPA 的发病中起一定作用。除受累血管大小外，MPA 与PAN的坏死性动脉炎在组织学上相似。显微镜下多血管炎病理特征为小血管的节段性纤维素样坏死，无坏死性肉芽肿性炎，在小动脉、微动脉、毛细血管和静脉壁上，有多核白细胞和单核细胞的浸润，可有血栓形成。在毛细血管后微静脉可见白细胞破碎性血管炎。病变累及肾脏、皮肤、肺和胃肠道，肾脏病理示局灶性、节段性肾小球肾炎，并有新月体的形成，免疫组织学检查显示很少有免疫球蛋白和补体的沉积。电子显微镜检查显示无高电子密度。肺的病理改变是坏死性毛细血管炎和纤维素样坏死，部分毛细血管血栓形成、Ⅱ型上皮细胞过度增生。肌肉和腓肠神经活检可见小到中等静脉的坏死性血管炎。

2.病理 显微镜下多血管炎在组织病理学上表现为以微小静脉、微小动脉和毛细血管受累为主，但也可有中等大小动脉受累的血管炎。主要表现为局灶性坏死性的全层血管炎，正常的血管结构往往被破坏。病变部位可见纤维素样坏死和多种细胞[如多形核白细胞、淋巴细胞(主要为CD4+细胞)及嗜酸性粒细胞]的浸润。同一病人的血管炎症可有不同的阶段，活动性和已愈合的血管损伤可同时存在。愈合部位主要表现为纤维组织和内皮细胞的增生，可造成血管的阻塞。显微镜下多血管炎在病理学上与结节性多动脉炎的表现无明显差别，但显微镜下多血管炎在肾脏的病变除见有肾脏小血管的炎症改变以外，主要表现为坏死性新月体形成型肾小球肾炎，是它的特征性改变之一。另一较有特征性的改变是肺毛细血管炎。在20 世纪初期，显微镜下多血管炎的发生一直被认为可能与过敏因素如异源性蛋白质、细菌和药物等有关。显微镜下多血管炎的发病机制目前并不十分清楚。可能与下列机制有一定关系：①抗中性粒细胞胞质抗体和中性白细胞介导的内皮细胞损伤；②抗内皮细胞抗体的作用；③细胞免疫介导的内皮细胞损伤。

(1)抗中性粒细胞胞质抗体：许多显微镜下多血管炎血清中存在抗中性粒细胞胞质抗体，显微镜下多血管炎与韦格纳肉芽肿一样，是一种无免疫复合物沉积的血管炎，因此抗原抗体免疫复合物介导的血管损伤在显微镜下多血管炎的发病机制中意义并不大。目前认为抗中性粒细胞胞质抗体可能通过介导中性粒细胞的活化而发挥作用：感染等各种因素使显微镜下多血管炎患者血清中各种炎性细胞因子如肿瘤坏死因子α和白细胞介素1 的水平升高，它们诱导黏附分子的表达，这使得多形核白细胞易黏附于血管内皮。同时还能诱导多形核白细胞内的蛋白酶3 从胞质内的嗜苯胺蓝颗粒转移到细胞表面。当抗中性粒细胞胞质抗体与白细胞表面的蛋白酶3 结合时可激活白细胞，引起多形核白细胞脱颗粒释放活性氧物质及溶酶体酶等，导致周围血管损伤和坏死。另一方面，肿瘤坏死因子α等细胞因子还能激活血管内皮细胞，活化的内皮细胞表达髓过氧化物酶、蛋白酶3 等抗原，使抗中性粒细胞胞质抗体通过与其特异性抗原直接结合到内皮细胞上，经抗体介导的细胞毒杀伤途径溶解血管内皮，引起血管的损伤。

(2)抗内皮细胞抗体：抗内皮细胞抗体存在于许多系统性血管炎包括显微镜下多血管炎中，但抗内皮细胞抗体在显微镜下多血管炎中的作用并不十分清楚。有研究发现许多抗内皮细胞抗体并无致病性。抗内皮细胞抗体导致内皮细胞的损伤，其机制可能是通过补体介导的溶解途径和抗体介导的细胞毒作用而实现的。

10 诊断检查 诊断：本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现高出皮面的紫癜应考虑MPA 的诊断，尤其是同时具有pANCA 阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA 的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。

实验室检查：

1.常规检查 在MPA 中，反映急性期炎症的指标如ESR、CRP 升高，部分患者有贫血、白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。

2.免疫学检查 C3 和C4 水平正常。约80%的MPA 患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，是MPA 的重要诊断依据，其中约60%MPOANCA(pANCA)阳性，肺受累及者常有此抗体，另有约40%的患者为PR3ANCA(c ANCA)阳性。约40%的患者可查到抗心磷脂抗体(ACL)，少部分患者ANA、RF 阳性。北京协和医院1995～2001 年确诊的16 例MPA 患者中，ANCA 阳性的有13 例(81.2%)，其中11 例(84.6%)为PANCA 阳性，3 例(23.1%)cANCA 阳性的患者中有1 例(7.7%)同时pANCA 阳性。

其他辅助检查：胸片：早期可发现无特征性的双侧不规则的结节片状阴影或小泡状浸润影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

11 鉴别诊断 确定诊断之前，需与结节性多动脉炎和韦格纳肉芽肿相鉴别。

1.结节性多动脉炎(PAN) 以往MPA 属于PAN 的一种类型，随着疾病认识的不断深入，发现二者临床表现并不完全相同，故1993 年的关于血管炎的教会山会议(Chapel Hill consensus conference)把MPA 单独列为一种疾病。根据新的定义，PAN 是累及中动脉以及小动脉的坏死性炎症，不伴有肾小球肾炎或微小动脉、毛细血管或微小静脉炎症；而MPA 是主要累及小血管的坏死性血管炎，很少或无免疫复合物沉积，其中坏死性肾小球肾炎很多见，肺毛细血管炎也常发生。

2.韦格纳肉芽肿(WG) WG 为小动脉和小静脉的血管炎，以上、下呼吸道和肾脏病变叁联征为主要临床特点，cANCA 阳性多见，活检病理示小血管壁或其周围有嗜中性粒细胞浸润，并有坏死性肉芽肿形成。而MPA 很少累及上呼吸道，主要为pANCA 阳性，一般无肉芽肿形成。

3.肺出血肾炎综合征(Goodpasture syndrome) Goodpasture 综合征也称为抗肾小球基底膜抗体肾炎伴肺出血(antiGMB disease withpulmonaryhemorrhage)，是由于肺泡和肾小球基底膜受损而致病，包括反复弥漫性肺出血、肾小球肾炎以及循环抗肾小球基底膜抗体(antiGBM)叁联征，临床表现为反复弥漫性肺出血、贫血以及肾出血(血尿)。肺及肾活检经免疫荧光镜检查可见抗基底膜抗体的IgG 及C3 沿肺泡壁以及肾小球的毛细血管壁呈连续均匀线状沉积。血循环中检出抗基底膜抗体是诊断本病的重要依据。

12 治疗方案 MPA 的临床表现各异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和轻微的肾功能衰竭；有的则急性起病，病情凶险，快速进展为肾功能衰竭，并可因肺毛细血管肺泡炎导致呼吸衰竭。因此本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。

MPA 的治疗可以分为3 个阶段，第1 阶段为诱导缓解；第2 阶段为维持缓解，此阶段可以中等量泼尼松治疗，并维持环磷酰胺(CTX)治疗12 个月，或换用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等DMARDs 维持缓解；第3 阶段为治疗复发，可采用与诱导缓解同样的治疗方案。金黄色葡萄球菌的定植可能和MPA 的复发有一定的关系，因此服用磺胺类抗生素对防止复发有一定效果。对于伴有肺出血的肺泡毛细血管炎、危及生命的患者，应联合治疗或行血浆置换治疗。糖皮质激素加环磷酰胺应作为首选方案。

1.糖皮质激素 糖皮质激素是治疗MPA、诱导缓解的一线用药。为尽快诱导缓解，可采用甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗，剂量为7mg/(kg?d)，连用3天，然后改用泼尼松逐渐减量。泼尼松初始剂量为40～60mg/d，待ESR 降至正常，患者症状消失后开始减量，每1～2 周减量5～10mg。剂量减至15mg 时，减量宜慢。初治者尤其是有肺、肾损害的，常用泼尼松60mg/d，并联合用环磷酰胺，疗程要长，停药后，仍有约25%的患者平均在24 个月内复发。

2.免疫抑制剂

(1)环磷酰胺(CTX)：环磷酰胺应作为首选治疗，剂量为静脉给药0.5～1g/(m2?月)，或0.2g 静脉推注隔日一次，或0.1g 口服1 次/d。用药过程中根据白细胞计数调整剂量，用药时间要长，通常达12 个月。

(2)甲氨蝶呤(MTX)：MTX 可以抑制炎症，减轻炎症症状。剂量为10～25mg/周，口服、肌注和静脉注射均可。

(3)硫唑嘌呤：现常用的剂型为硫唑嘌呤(依木兰)，是嘌呤代谢的拮抗剂，可以抑制DNA 和RNA 的合成，从而降低免疫细胞的增生，下调免疫活性。剂量为1mg/(kg?d)，常用每天50～100mg。用药6～8 周后，如初始剂量效果不佳，在无严重不良反应的情况下可以加大剂量，以0.5mg/(kg?d)的速度增加，必要时每4 周可以调整剂量，总剂量勿超过2.5mg/(kg?d)。

3.静脉用人血丙种球蛋白(丙种球蛋白) 对环磷酰胺治疗反应不佳的患者可选用静脉用人血丙种球蛋白，可明显改善肺、肾损害的临床症状，抗独特型抗体可能是有效的作用机制。IVIg 的剂量为400mg/(kg?d)，连用5～7 天，国内常用剂量为20g/d。

13 并发症 MPA 病理特征和临床表现为多系统损害，其并发症亦呈多样性。

14 预后及预防 预后：90%的MPA 患者经治疗能得到改善，75%的患者能完全缓解，约30%的患者在1～2 年后复发。本病治疗后的2 年和5 年生存率大约为75%和74%。与PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾功能衰竭和继发感染以及肺脏受累。北京协和医院确诊的MPA 中有2 例在住院期间死亡，病因为急进性肾小球性肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)、弥散性肺泡出血和败血症。疾病过程中应密切监测ESR 水平，MPA 中ANCA 的滴度与病情活动相关性较差。

预防：

1.一级预防

(1)防止可能的诱因，居室不宜过冷和潮湿，温度要适宜。

(2)预防感染，加强锻炼身体，增强体质，提高自身免疫功能，生活规律。

(3)加强营养，不可贪冷饮和过食肥甘厚味之品，忌食辛辣食物和忌烟酒。

2.二级预防

(1)早期诊断较难，凡是年轻人尤其是女性，有下列一种情况者，应考虑本病，全身发热，关节或肌痛，单侧或双侧肢体出现缺血症状，头部缺血症状，顽固性高血压症状，血管杂音等症，应及早就医明确诊断。

(2)综合治疗，减少并发症，改善预后。

①内科治疗：包括控制感染，糖皮质激素，改善微循环，抗凝，降压药及中医辨证治疗。

②外科治疗：有经皮腔内血管成形术、动脉转流术、瓣膜修复术及肾脏切除术等。

3.叁级预防 目前大动脉炎的治疗尚无特效药物。中医药具有调节免疫、清热解毒、活血化瘀的功效。此外仍需加强全身营养、身体锻炼、生活规律、劳逸结合、心情舒畅等。

15 流行病学 显微镜下多血管炎在任何年龄都可发病，但以40～50 岁最常见，发病率为1/10 万～3/10 万人，男性发病率略高于女性，男女比为1～1.8∶1。

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