六味地黄丸可辅助治疗慢肾衰(慢性肾功能衰竭如何诊断和治疗？)

广东省第二中医院许杰红、庞伟医师以中成药六味地黄丸辅助治疗慢性肾功能衰竭（CRF）患者，并观察了治疗前后内皮素（ET）、白介素-8（IL－8）和血清肌酐（Cr）水平变化，为六味地黄丸辅助治疗CRF提供了依据。

CRF是各种慢性肾脏损害晚期肾功能减退所致，多为不可逆性。临床上常以测定Cr等评估肾功能状况，临床研究也发现ET、白介素等细胞因子在血浆中的水平随肾功能状况好坏的变动而变化。

本研究中对照组单纯以西医治疗：潘生汀每次25毫克，每天3次；肌苷片每次0.2克，每天3次；包醛氧淀粉每次5克，每天2次。3周为1疗程。并给予低蛋白、低磷、高热量饮食。治疗组在对照组治疗基础上，加服六味地黄丸，每次6克，每天两次。3周为1个疗程。

结果表明，两组治疗前后ET、IL－8、Cr水平比较，治疗组治疗后较治疗前均有较明显降低，其中ET回降最明显，治疗前后比较，差异均有显著性意义（P＜0.05）。对照组治疗前后无明显变化（P＞0.05）。治疗后治疗组各项指标与对照组比较，差异有显著性意义（P＜0.05）。

研究人员介绍，CRF是发生在各种慢性肾脏疾病后期的一种临床病证。研究资料表明，ET、IL－1等细胞因子参与了CRF的发生和发展过程。高浓度ET致肾小血管阻力显著而持续升高和肾内血流量显著减少，促进CRF的发生和发展，升高的IL－8能进一步引起MC增殖和基质增生，导致细胞凋亡和肾小球硬化，更进一步促使CRF的进展。血中Cr浓度升高的程度与肾小球滤过率相关。因此，如何有效改善肾功能，阻止CRF的发展是目前治疗CRF的重要目标。

中成药六味地黄丸具有滋补肾阴的功效，其组成药物三补三泻，具有补中寓泻的特点。方中熟地黄滋补肾阴为主药，山药补脾肾，山茱萸补肝肾，共成三阴并补以收补肾治本之功。配泽泻泄毒利湿，使熟地黄补而不腻；配茯苓健脾渗湿，使山药补而不滞；配牡丹皮清肝泄火，使山茱萸补而不涩。本研究显示，治疗组经3周治疗后，ET、IL－8、Cr水平均有不同程度的回降，其中ET水平回降最明显，提示六味地黄丸对CRF有较好的辅助治疗效果。这可能与组方中的有效成分具有改善肾小管功能、提高肾组织抗缺氧、抗氧自由基损害能力、调整机体免疫状态，抑制黑色素细胞（MC）分泌IL－8而抑制MC增殖等有关。同时组方中茯苓、泽泻具有较好的健脾利尿、泄尿毒和调整钠、钾、氯的电解质等作用，有利于CRF患者的代谢产物和有害物质排出体外，维持机体水、电解质的平衡。六味地黄丸是成药剂型，易服用而毒副作用较少，价格亦廉，因此宜作为临床治疗CRF的常选辅助用药。

慢性肾功能衰竭如何诊断和治疗？

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断依据依据病史、症状和体征，参照慢性肾衰竭分期标准，即可作出分期诊断。

（1）原发病诊断：多数有明确的肾病史，结合临床表现特点可获诊断，少数无明确的肾损害病史，且肾衰竭表现重要突出，掩盖原发病症状与体征，应及时做有关检查，明确原发病。

（2）寻找促使肾衰竭加重的诱因：慢性肾疾病病程中肾竭衰处于代偿阶段，出现急骤肾功能恶化的诱因有：

①急性应激状态，如严重感染，手术与创伤；

②肾毒药物的应用，如氨基糖苷类抗生素，高渗药物及造影剂等；

③感染，常见呼吸道感染、尿路感染；败血症伴低血压对肾衰竭影响更大；

④尿路梗阻，常见尿路结石；

⑤血容量不足，是肾小球滤过率下降，加重肾衰竭；

⑥心力衰竭、严重心律失常；⑦高血压、高钙血症、高磷血症。

2．鉴别要点

（1）急性肾衰竭：部分患者肾疾病呈隐匿经过，遇有应激状态（外伤、感染、吐泻、心衰、中毒）使慢性肾衰竭突然加剧，须与急性肾衰竭鉴别。急性肾衰竭病因有肾缺血、肾中毒二类，临床表现呈急性经过，典型表现：无尿或少尿期、多尿期之后，可痊愈，影像学检查肾体积正常或增大。血肌酐含量检测可帮助鉴别。

（2）原发于各系统疾病的症状：当慢性肾损害病史不清，且以某一系统症状为突出表现时，易局限于某一系统疾病的诊断，如贫血、高血压、胸膜炎或心包炎、上消化道出血或胃肠炎等，应全面系统检查，明确诊断。

（3）尿毒症性昏迷的鉴别：病史不清以昏迷或精神、神经症状为主要表现，应与肾性脑血管病、急性中毒、肝性脑病以及糖尿病引起的酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖等鉴别。

【治疗】慢性肾衰竭不同分期，治疗方法不完全一样。肾功能代偿期应积极治疗原发病，防止肾功能进一步恶化；肾功能失代偿期，除治疗原发病外，应防止或去除加重肾衰竭诱因，保护残存的肾功能；肾功能衰竭期，应限制蛋白质摄入，纠正水、电解质及酸碱失衡及对症处理；尿毒症为肾衰竭终末期，必须透析或肾移植治疗。

1．一般治疗肾功能代偿良好，肾衰竭表现轻微，可适当工作，但应避免过劳、防寒，预防感染，不使用肾毒性药物，并定期检查血压、尿常规及肾功能，做好医疗监护。肾功能失代偿出现肾衰竭表现时，应休息治疗。一些原发病经治疗可使肾功能得以根本改善，若有肾功能衰竭加重的因素，应尽力去除。

2．纠正水、电解质及酸碱平衡失调

（1）水、钠潴留：少尿或有水、钠潴留者。应限制水、钠入量，盐摄入2～3g／d；轻度脱水仅需口服补液，重度脱水需静脉补充。轻度低钾口服钾盐或食含钾丰富的食物即可，严重低钾需静脉补充，补钾浓度勿超过0．3％。

（2）高血钾：除限制钾摄入外，应采用利尿、导泻加速钾排泄，血钾＞

6．5mmol／L时，需静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml，或滴注碳酸氢钠、乳酸钠以拮抗钾；也可用胰岛索、葡萄糖，按1U：3～5g的比例静脉滴注。上述方法能暂时将血钾转入细胞内，仅维持6～8h，应准备透析治疗。

（3）高血磷与低血钙的治疗：除限制含磷高的食物摄入外，可口服碳酸钙在肠道结合磷酸排出，还可直接升高血钙抑制PTH分泌，纠正代谢性酸中毒。纠正低血钙前应将血磷降至1．78mmol／L以下，使钙磷乘积下降，若钙磷乘积≥70，补钙易发生异位钙化。轻度低钙无症状可口服碳酸钙或乳酸钙。3～6g／d，分2～3次服用；低钙搐搦，可缓慢静脉注射10％葡萄糖酸钙10～30ml。口服活性型维生素D30．25～0．5μg／d，可较快升高血钙，但应注意监测血钙／磷浓度，以防过量。

（4）代谢性酸中毒的处理：轻度酸中毒常无症状，可口服碳酸氢钠或枸橼酸合剂，若二氧化碳结合力＜1

3．5mmol／L。应静脉补碱，按

5．0ml／kg碳酸氢钠，或

3．0ml／kg乳酸钠，可提高二氧化碳结合力

4．5mmol／L计算所需量，使二氧化碳结合达到1

7．96mmol／L，纠正酸中毒易发生低钙，应注意补充。

3．维持正氮平衡，减轻氮质血症

（1）低蛋白饮食和必需氨基酸疗法：以保证机体代谢的基本需要。且又不加重氮质血症为原则，供给热量1

4．6kJ／（kg·d）、优质蛋白0．6g／（kg·d），如鸡蛋、牛奶、瘦肉和鱼质含必需氨基酸高的食物，同时减少非必需氨基酸含量高的食物如米、面、豆类等植物蛋白的摄入，可以麦淀粉、蔬菜（白菜、薯类、南瓜）等充饥、植物油，糖及水果一般不限制。每日补充必需氨基酸混合液，同时供给足够热量，蛋白质摄入＜20g／d，可促进氮平衡，减轻氮质血症，也可口服a酮酸制剂（肾灵）以代替必需氨基酸注射。本疗法适于早期患者，明显肾衰竭进入终末期，已有严重并发症，低蛋白饮食不作为主要治疗措施。

（2）胃肠吸附疗法：氧化淀粉是淀粉和高碘钠化合物，口服后与肠腔中尿素氮结合从粪便中排出，降低尿素氮。口服包醛氧化淀粉5～10g，2～3／d，有一定治疗效果。

（3）增加蛋白合成：注射蛋白同化激素可增加蛋白合成、减轻氮质血症、并可改善贫血，常用苯丙酸诺龙或丙酸睾酮25～50mg，每2～3d肌内注射1次，也可用葵酸诺龙25mg，每2周肌内注射1次。

4．对症治疗

（1）恶心、呕吐等消化道症状：纠正酸中毒可减轻恶心呕吐，口服胃肠动力药多潘立酮（吗丁啉）或普瑞博思，重者可肌内注射甲氧氯普胺或氯丙嗪止吐；并发溃疡病及上消化道出血者可用西咪替丁0．4～0．6g溶于葡萄糖液静脉滴注，同时用止血药，必要时用内镜局部止血。

（2）高血压：控制血压不仅能延缓肾功能恶化，还可明显减少心力衰竭、脑血管病等并发症。血压控制在150／90mmHg（20．0／1

2．0kPa）以下，降压不宜过快，以免降低肾血流量和肾小球滤过率。低盐饮食、应用利尿药和β受体阻滞药可作为降压的基本措施，也可用钙离子拮抗药，硝苯地平10mg，3／d；也可加用血管扩张药如哌唑嗪0．5～1mg，3／d；血管紧张素转换酶抑制药为最常用的降压药，卡普托利1

2．5～25mg，2～3／d，或苯那普利5～10mg，1～2／d。严重高血压可静脉滴注硝普钠或酚妥拉明。

（3）利尿：利尿能减轻水肿，增加毒素排泄，改善肾功能。内生肌酐清除率＞25ml／min，噻嗪类利尿药有效，若＜25mI／min，惟呋塞米等襻利尿药才有利尿作用，宜从小剂量开始应用，最大用量可达600mg／d，大量用时可溶于葡萄糖液中静脉滴注，同时注意耳聋、血尿酸升高等副作用。若内生肌酐清除＜5ml／min，利尿药常无效，可用20％甘露醇100ml加温后口服，2～4／d，同时准备透析治疗。

（4）贫血的治疗：轻度贫血可补充铁剂、叶酸等造血原料，重度贫血可输少量新鲜血或红细胞，但无持久作用。人类重组红细胞生成素（r-HuEPo）治疗肾性贫血疗效确切，用药10d外周血网织红细胞增加，4周内血红蛋白和红细胞比容增加。一般用量为50U／kg，每周3次，2周后增加至75U／kg，待血红蛋白和红细胞比容接近正常时，改为维持用量50～100U／kg，每周3次，皮下注射或透析时由血路注入均可，同时补充铁剂、叶酸、维生素B12该药的副作用有头痛、高血压、癫痫、血液高凝状态，应注意避免。

（5）其他症状：精神、神经系统表现可用镇静剂或抗焦虑药制止其兴奋、躁狂、不安症状，并发癫痫时可先静脉注射地西泮5～10mg，再用苯巴比妥（鲁米那）或苯妥英钠治疗维持；心力衰竭时，除利尿、强心治疗外，需用硝普钠或酚妥拉明降低心负荷；有出血倾向应用止血药，咯血需静脉注射垂体后叶索；皮肤瘙痒可口服抗组胺药和外涂炉甘石洗剂；感染时选用无肾毒性的抗生索，如青霉素类、头孢素类及大环内酯类抗生素。

5．血液净化疗法即用人工方法代替肾排泄功能，使血液得到净化，以帮助可逆性尿毒症患者度过危险期、维持终末期尿毒症患者的生命，为肾移植做准备。

凡属终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心力衰竭、高钾血症、严重代谢性酸中毒等，均为本疗法的适应证。血液净化疗法包括：

（1）血液透析：将患者血液与含有一定化学成分的透析液同时连续不断地引入透析器内，分别在透析膜的两侧逆向流过，透析膜是人工半透膜，根据膜平衡原理，半透膜两侧液体各自所含溶质浓度从高的一侧向低的一侧移动（弥漫作用），而水分子则从渗透压低的一侧向高的一侧渗透（渗透作用），经过一段时间后，患者血中尿素、尿酸、肌酸、肌酐、胍类、中分子物质等尿毒症毒素及多余的水、电解质弥散、渗透到透析液中排出，而大分子物质如蛋白质、细菌等则不能透过半透膜，患者所需的物质如碳酸氢根、乳酸根等弥散到血液中得到补充，从而达到“人工肾”的目的。根据肾病变程度确定每周透析次数，以透析充分为目的，一般每周透析2～3次，每次4～6h。

（2）腹膜透析：非卧床持续性腹膜透析，操作简单，安全、有效，心血管稳定性好，清除中分子物质优于血液透析，缺点是易发生腹膜炎和蛋白质丢失。用透析管永久性地插入腹腔内，透析液通过它输入腹腔，每次入液2 000ml，6h交换1次，4／d。

6．肾移植是本病最理想的治疗方法。由于抗排斥药（环孢索）应用于临床以及组织配型技术的发展，使肾移植存活率显著提高，据报道：1年存活率达85％，5年存活率达60％。肾移植的适应证：慢性肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎、先天性多囊肾、肾结石、肾结核、糖尿病、狼疮肾炎、尿酸性肾病及因外伤丧失孤立肾或双肾者。

7．中医治疗除按下列分证论治外，还可参照中医“水肿”及本章急性肾衰的中医治疗。

（1）热毒炽盛证：证见尿量急骤减少，甚至闭塞不通，发热不退，口干欲饮，头痛身痛，烦躁不安；舌质红绛，苔黄干，脉数。治以泻火解毒，利水通窍。方用黄连解毒汤加减。

（2）火毒瘀滞证：证见小便点滴难出，或尿血、尿闭，高热谵语，吐血、衄血，斑诊紫黑或鲜红；舌质红绛，苔黄干，脉数。治以清热解毒，凉血化瘀。方用清瘟败毒饮加减。

（3）湿热蕴结证：证见尿少尿闭，恶心呕吐，口中尿臭，发热，口干而不欲饮，头痛烦躁，严重者可见神昏抽搐，舌苔黄腻，脉滑数。治以清热利湿，降逆泻浊。方用黄连温胆汤加减。

（4）气脱津伤证：证见多见于吐泻失水或失血之后，尿少或无尿，汗出黏冷，气微欲绝，手足厥逆，或咳喘息促，唇黑甲青，或口干咽燥，烦躁不安，脉细数或沉伏。

治以益气养阴，回阳固脱。方用生脉饮合参附汤加减。

（5）肾阴亏虚证：证见腰酸疲乏，尿多不禁，手足心热，自汗或盗汗，口干欲饮，舌红，苔少，脉细。治以滋阴补肾。方用六味地黄丸加减。

【预防】主要是积极治疗原发性和继发性肾脏疾病，早期发现早期治疗。

被誉为补阴方药之祖的六味地黄丸应该怎么服用？这八宜三忌必须知道！

六味地黄丸非补品

临床上，六味地黄丸常被用于肝肾阴亏所致的各种疾病。在悠久的 历史 岁月中，经过历代医家的验证，证实其功效不凡、适用性广，在多种慢性病和疑难杂病中均收获了良好的药效，为祖国医学描绘了浓墨重彩的一笔。但是，六味地黄丸再好也不能当做补品来用。一个不争的事实是，经常有体虚的人将六味地黄丸当成保健品，未经医生诊断而随意使用，结果非但没有增强体质，反而致病。

由冬冶介绍说，传统中医认为，肾藏有“先天之精”，为脏腑阴阳之本，生命之源，故称为“先天之本”。因此，补肾精、调节肾阴肾阳被视为中医除病祛疾的重要“思想内核”。

六味地黄丸最早源自“医圣”张仲景名著《伤寒杂病论》中的“金匮肾气丸”（即“桂附地黄丸”）。到北宋时期，太医丞钱乙认为，肾决定人的生长发育，强调补泻要同时进行，遂从“金匮肾气丸”入手，研制了滋补肾阴的名方——六味地黄丸。方中重用熟地黄，以滋阴补肾，填精益髓，为君药；山萸肉补养肝肾、且能涩精，山药补益脾阴、亦能固精，“二山”共为臣药。三药相配合，有助于滋养肝脾肾，称为“三补”。但熟地黄的用量是山萸肉与山药两味之和，故以强肾阴为主，补其不足以治本。配伍泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗脾湿，助益山药之健运。泽泻、牡丹皮、茯苓三药为“三泻”，渗湿浊，清虚热，平其偏胜以治标，均为佐药。

“八宜”有范围

以上六味合用，三补三泻。其中补药用量重于“泻药”，是以补为主；肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主，这是本方的配伍特点和精华所在。谈到六味地黄丸的功效，由冬冶概括说，此成药主要在治疗肾阴虚、护肝、抗疲劳、扩张血管、降血脂、预防脑血管疾病、提高身体免疫力、遏制更年期综合征等方面有“八适宜”的优势。

一宜肾阴虚

肾阴虚的典型症状是潮热、盗汗、手脚心烦热、口燥咽干，还有遗精、梦遗、早泄等。六味地黄丸中含有熟地黄，并且分量属于六味药中最多的，有滋阴养津、补血之效，非常适合于阴虚所引起的骨蒸热潮、浑身乏力、消渴、月经不调等症；山茱萸、山药，为补肾药，能补肾、涩精、止遗，可医治因肾阴亏损所致的头晕耳鸣、腰膝酸软、盗汗遗精、精神萎靡等症。

二宜护肝

熟地黄、山茱萸均入肝经。在医生指导下，适当用点六味地黄丸，可有效提升肝功能，尤其是肝脏受损时，也能使病情得到缓解和痊愈。根据医嘱用药，还能延缓肝脏疾病的产生。

三宜抗疲劳

人体六味地黄丸有一定抗疲劳作用，能够更好地帮助人们放松心情，减缓压力。在冬季适当吃些六味地黄丸，还能帮助人们对抗低温环境。

四宜扩张血管

对高血压病人来说，适当应用六味地黄丸，能有效地扩张血管，改善微循环，帮助纠正受损的肾功能，尤其对男人来说，一旦发生肾脏问题而不能及时“止损”，就会酿成慢性肾炎、肾衰，乃至尿毒症等严重后果，对正常工作和生活造成极大影响。

五宜降血脂

随着年龄增长，出现高血脂的几率会越来越大，所以在平时一定要注意保养。在医师的处方指导下，适量食用六味地黄丸，有益于减少血液中的胆固醇含量，而且还能帮助平稳血压。

六宜预防心脑血管病

对于老年人来说，最常见的疾病之一就是心脑血管病了。其诱因，主要是血管“河道”被堵塞了而引发的。适度服用六味地黄丸，就能更好地清除血管内垃圾，通透并扩张血管，使人体得到更多的养分和营养。

七宜增强免疫力

六味地黄丸可增强机体抗病能力。它能更好地激活人体细胞的免疫功能，使人体自身产生更多的抗体，对抗外界的细菌和病毒，而且能有效地预防范感冒、扁桃体炎等疾病“偷袭”。

八宜治疗更年期综合征

六味地黄丸能调节机体功能紊乱，对伴有潮红、潮热、出汗、焦急、心悸、急躁、失眠、记忆力减退等症状的更年期综合征人群，服用六味地黄丸效果显著。

“三忌”请谨记

由冬冶强调，尽管六味地黄丸好处多多，但绝不会包治百病。六味地黄丸性味甘温，偏于补阴。因此，不是所有的人都能从中获益。由冬冶告诫，以下三种人不宜服用六味地黄丸。

脾胃功能不好的人忌用

六味地黄丸是偏于补阴之药，配方中阴柔的成分多一些，如熟地黄性滋腻，服后会妨碍胃肠消化功能。尤其是中老年人脾胃功能不强者，更要谨服。如有必要，宜间断用药，不可长期连续服用。

阳虚之人忌用

阳虚的人包括肾阳虚、脾阳虚等，面白、体弱，喜夏不喜冬，这样的人不适于食用六味地黄丸。还有因肾阳不足而致勃起功能障碍者，如果一味借助六味地黄丸，非但不起作用，反而“雪上加霜”。面对此种情况，应选用治肾阳虚的药物，比如金匮肾气丸、右归丸等。

健康 人群忌用

对于正常人群，如果没有任何肾阴虚的症状，也不适合六味地黄丸。 健康 人长期妄服会有较大的危害。首先，六味地黄丸重在补阴，适用于肾阴虚的患者，而非阳虚的群体。另外，长期依赖六味地黄丸的人容易形成体内湿热，还易口舌生疮。由冬冶强调，就算是适应症的病人，也要按医嘱服用，不能把其当成日常补品。

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