危重症感染治疗中的中药应用策略

危重症患者由于营养不良，免疫功能低下，留置导尿管、深静脉置管、引流管等侵入性操作和大量广谱抗生素的应用易出现细菌耐药性及耐药菌感染。近年来云南省中医医院急诊科在应用抗生素的同时配合中药治疗危重症感染，以达到菌毒并治、改善微循环、调节机体免疫功能及防治真菌感染等目的，使危重症患者的生存率有所增加，现将其具体经验介绍如下。

菌毒并治

细菌可释放内毒素引起组织损伤，加重休克及引发多器官功能障碍综合征（MODS）。应用抗生素后细菌内毒素释放会更多。在这时可加用中药清热解毒，一方面可发挥一定的抗菌作用，协同抗生素抗感染，另一方面发挥抗内毒素作用，保护机体组织免于遭受严重打击，达到菌毒并治的目的。常用清热解毒类中药注射剂有清开灵注射液、醒脑静注射液、双黄连注射液、炎琥宁注射液、鱼腥草注射液等。

据研究报道，清开灵注射液、双黄连注射液有一定的抑制炎性因子释放作用，热毒清注射液(金银花、蒲公英、大青叶、鱼腥草)等对溶酶体膜有显著的稳定和保护作用，并能保护肺部组织。

改善微循环

活血化瘀中药可明显改善内毒素所致的微循环障碍，抑制血小板黏附、聚集，溶解微血栓，减轻白细胞黏附、聚集，减少白细胞血栓的形成。

在抗感染同时加用活血化瘀中药可预防弥散性血管内凝血（DIC）形成。危重症患者一旦发生DIC则病情急剧恶化，死亡率高，而中药活血化瘀药相对安全，疗效稳定，早期应用可减少并发DIC危险因素。若DIC已行成时才应用此法则会贻误有利治疗时机。

常用活血化瘀药可选用血府逐瘀汤、桃红四物汤口服或鼻饲，亦可选用丹参注射液、洛泰注射液、红花注射液、脉络宁注射液等。据研究报道，活血化瘀药尚有抗脂质过氧化及细胞保护作用。

防治真菌感染

抗感染治疗同时易并发真菌感染，尤以广谱抗生素头孢三代及亚胺培南、美罗培南类药物并发真菌感染率较高。在中西医结合抗真菌方面，云南省中医医院急诊科的经验是患者在应用广谱抗生素时若出现舌苔白腻或黄腻等症状，则给予具有抗真菌作用的中药。常用芳香化浊、利湿解毒类中药，如苍术、茯苓、藿香、公丁香、土瑾皮、黄柏、黄连、儿茶煎汤口服或鼻饲，均可预防真菌感染，延缓及抑制真菌繁殖。

保护胃肠道屏障功能

胃肠道是一道有力的细菌防御屏障，当机体处于应激状态时，胃肠黏膜充血水肿，肠蠕动减弱，防御屏障功能减弱或被破坏，肠道内蓄积的细菌或内毒素等易穿过肠壁进入血液循环，加重全身炎症反应综合征（SIRS）及MODS的发展而易致多器官衰竭（MOF）。

有通热下结、理气健脾、调和胃肠作用的中药有助于保护胃肠道屏障防御功能。可选用大承气汤或调胃承气汤加木香、青皮、柴胡、砂仁以利胃肠道蠕动恢复，排出细菌及毒素，使毒邪有去路，达到解除肠道缺血缺氧状态，恢复肠黏膜屏障功能，阻止肠道细菌移位及减缓内毒素吸收、组织炎性介质产生，减轻炎性反应的目的。

增强机体抵抗力

危重症患者自身免疫功能低下，处于高代谢、高分解状态，故感染更难以控制，易发生感染性休克。如应用参附注射液、生脉注射液等具有益气、温阳、养阴作用的中药，可平稳升高血压，并可对抗内毒素，稳定融酶体膜从而保护机体细胞组织，改善组织器官缺血缺氧状况，抗氧自由基，增强机体免疫力，发挥扶正祛邪的功效。

二级以上的医疗机构对新冠感染的什么患者实行中药治疗

（一）加强发热门诊建设。二级以上中医医院要做到发热门诊应设尽设、应开尽开，并根据具体情况对发热门诊适当扩容，配强配足医疗力量，加强培训，提升接诊能力和对重症及有转重倾向患者的识别判断及处理能力。未经当地卫生健康部门同意，中医医院不得擅自关闭发热门诊。
（二）扩充重症救治医疗资源。二级以上中医医院要进一步加强急诊科、ICU、呼吸科、感染科等重点科室建设，加快推进可转换ICU床位建设。三级中医医院综合ICU床位数量和可转换ICU床位数量应分别不少于实际开放床位数的4%。各级中医医院应开设隔离病区，三级中医医院每个病区设置4间缓冲病房，其中2间为4张重症救治床位。具备急诊急救条件、病人暂时较少的科室，可转化为呼吸科或者重症病房。
（三）加强药物储备。各级中医医疗机构要将新冠病毒感染相关中成药、中药饮片纳入疫情防控物资储备清单，按照3个月的日常使用量，加强解表类、清热类中成药，重点中药饮片、解热镇痛药以及血必净注射液、痰热清注射液等九版诊疗方案中药物储备，满足临床需要，保障医疗救治工作顺利开展。
（四）统筹全院资源。各地中医医院要实行“全院一盘棋”，协调临床各科室、后勤保障、第三方供货等各方关系，对监护仪、呼吸机、除颤仪等仪器设备和医护人员集中统筹使用，确保临床救治工作顺利开展。要大力开展人员培训，重点培训急救和危重症患者救治，建立医疗救治医护人员梯队，提高重症救治能力。鼓励返聘退休医务人员，特别是急诊、肺病、老年病科等科室退休5年内的医务人员，缓解当前医疗力量不足问题。

?中医也能助你治急病

药在急救方面一直很有特色。在治疗急症中，越来越多的中药因其疗效明显而被认可。

在人们心目中的形象似乎是不折不扣的“慢郎中”，只能治慢性，不能治急症。其实，这种看法有失偏颇。专家指出，与西医现代医学相比，中医药在急诊急救方面的作为，但其实从中医的来看，中医学术的发展是以治疗急症为突破口的，中医药在急救方面一直很有特色。比如，历代医家总结的一些方剂如、桂枝汤、承气类方、生脉散、银翘散等都是治疗急症的有效方剂，至今仍在临床广泛应用。

中医药救急副作用小费用低

“中医药治疗急症的确切疗效，我们日常生活中的例子就有不少。如中风早期服用，对晕厥患者按压人中，胸闷胸痛含服复方、麝香保心丸、速效救心丹等，这些常识不少老号早已耳熟能详。”广州市中医院急诊科主任、副主任中医师李泽恩指出，中医在人们心目中的形象似乎是不折不扣的“慢郎中”，中医只能治慢性，不能治急症。这其实是对中医药的误解。

“其实中医治疗急症历史十分悠久，内容也很丰富。历代医家总结的一些方剂如、桂枝汤、承气类方、生脉散、银翘散等都是治疗急症的有效方剂，至今仍在临床广泛应用。”据李泽恩介绍，随着现代医学的传入，中医急诊学的内涵也发生了巨大的变化，它不再是单纯以和为主要治疗手段，而是以中医急诊学理论为主体，以“古为今用”、“洋为中用”为原则，吸取现代急诊医学之所长的中西医结合治疗各科急危重症的一门新兴医学。

李泽恩说，在治疗急症中，越来越多的中药因其疗效明显而被认可，如清开灵、血栓通、尿毒清、痰热清等都已成为不少中医院抢救急危重症病人得心应手的药物，在急诊医学中扮演越来越重要的角色。当然，除了这些，富有的诊疗方法还有很多：比如，耳尖、少商穴针刺放血治疗高热、扁桃体肿大，参附针治疗、休克，醒脑静治疗各种原因导致的意识障碍，云南白药治疗消化道出血，等等。虽然很多急症还是以现代医学的救治为主，但我们中医院通过多年来的实践，已经证明合用中医药治疗方法，可以明显提高疗效，减少副作用，缩短疗程，降低医疗费用。

怕担风险，中医师也惯开西药

不少人提出疑问：既然中医的发展是以治疗急症为突破口的，中医在某些方面的急救手段这么了得，为什么目前即使是在中医院，中医药在急诊的上所占的比例仍远远过不了半?李泽恩解释说，目前，相关的中医法规仍没出台，较难界定医疗效果也使中医药在急救中的应用受到了影响，造成部分中青年医师在急诊医疗实施中安全感低、怕担风险，因此，不少中医院都会不同程度地存在着“西药保险”、“中药点缀”的思想。

目前，中医在治疗急性中风、肾病综合征外感发热、急性心肌梗死、急腹症、烧伤、多脏器衰竭等领域所取得的新成果，突出地反映在提高了临床疗效。为适应急症的需要，中药剂型改革也日益受到重视，多剂型、多途径给药，中药注射剂、气雾剂、口服液、速效溶剂、栓剂、舌下含服等新剂型，疗效更加可靠、安全，使用更方便，为中医急症的发展提供了很好的物质基础，如能促进相关中医法规的出台，中医药在急诊中将能更有所作为。

临床急诊也常用中药

据李泽恩介绍，临床上，急诊对中药的需求量很大。在休克、昏迷、大出血、急性疼痛、急性中毒、急性心、脑、肺、肝、肾衰竭，心、脑、肺、肾复苏方面可供应用的成药较少。急诊中药的应用主要是以注射剂及成药丸、散、片剂为主，中药煎剂仍较少用。

他列出较常用的特色中药如下：

复方、气雾剂、注射液：多用于心血管缺血性的临床急救，以用于治疗心绞痛、高血压、心肌梗死，脑梗塞。

：在此丸药基础上改进研制的醒脑静注射液具有芳香开窍、醒神止痉、清热解毒等作用，是治疗中风、癫痫、高热、高血压脑病、急性(CO)中毒、急性乙醇中毒等的急救药物。

双黄连粉针：具有抗病毒、抗菌谱广的特点，治疗，尤其是疗效显著。

参附注射液：具有强心升压、抗休克等作用，且在改善血压、改善末梢循环方面优于单纯西药效果。静脉注射药物因药液可直接注入血液，迅速达到有效血药浓度。

麝香保心丸：急救时具有缓解血管痉挛，扩张冠脉的特性，直接缓解心肌缺血和迅速控制。相比硝酸酯类药物，起效时间和缓解率近似，且不良反应少、禁忌症少、不出现耐药情况。

速效救心丹：增加冠脉血流量，迅速缓解心绞痛，用于冠心病胸闷憋气，心前区疼痛，对绝大多数患者能在2-内起作用。

注射用血栓通：活血祛淤，通脉活络。用于淤血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症。

尿毒清颗粒：通腑降浊，健脾利湿，活血化淤。用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，中医辨证属脾虚湿浊症和脾虚血淤症者。

云南白药：在急诊常用于大咯血和消化道出血时，疗效较确切。

【急病】、【你治】、【能助】、

新型冠状病毒肺炎诊疗方案推荐用药

以武汉为中心发现的新型冠状病毒随着春运的来临是迅速的向全国各地乃至世界范围内进行了传播，无数的医护人员在前线进行奋斗，控制疫情的进一步发展，并对病毒进行研究，对病症进行治疗。并且为了让大家能够安心，相关部门也是实时的通报了病情的状况，还向大家公布了治疗的过程以及方案，帮助大家起到预防的作用。

(一)根据病情严重程度确定治疗场所

2.危重型病例应尽早收入ICU治疗。

(二)一般治疗

2.根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、凝血功能，必要时行动脉血气分析，复查胸部影像学。

3.根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时经鼻高流量氧疗、无创或有创机械通气等。

4.抗病毒治疗：可试用α-干扰素雾化吸入(成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次);洛匹那韦/利托那韦(200mg/50
mg，每粒)每次2粒，每日二次。

5.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物。

(三)重型、危重型病例的治疗

2.呼吸支持：无创机械通气2小时，病情无改善，或患者不能耐受无创通气、气道分泌物增多、剧烈咳嗽，或血流
动力学不稳定，应及时过渡到有创机械通气。

有创机械通气采取小潮气量“肺保护性通气策略”，降低呼吸机相关肺损伤。

必要时采取俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧合(ECMO)等。

3.循环支持：充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，必要时进行血流动力学监测。

4.其他治疗措施可根据患者呼吸困难程度、胸部影像学进展情况，酌情短期内(3～5天)使用糖皮质激素，建议剂量不超过相当于甲泼尼龙
1～2mg/kg·d;可静脉给予血必净100mL/日，每日2次治疗;可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平
衡，预防继发细菌感染;有条件情况下可考虑恢复期血浆治疗。

患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。

(四)中医治疗

1.医学观察期 临床表现1：乏力伴胃肠不适

推荐中成药：藿香正气胶囊(丸、水、口服液)

临床表现2：乏力伴发热

推荐中成药：金花清感颗粒、连花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、防风通圣丸(颗粒)

2.临床治疗期 (1)初期：寒湿郁肺

临床表现：恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力，胸闷，脘痞，或呕恶，便溏。舌质淡或淡红，苔白腻，脉濡。

推荐处方：苍术15g、陈皮10g、厚朴10g、藿香10g、草果6g、生麻黄6g、羌活10g、生姜10g、槟郎10g

(2)中期：疫毒闭肺

临床表现：身热不退或往来寒热，咳嗽痰少，或有黄痰，腹胀便秘。胸闷气促，咳嗽喘憋，动则气喘。舌质红，苔黄腻或黄燥，脉滑数。

推荐处方：杏仁10g、生石膏30g、瓜蒌30g、生大黄6g(后下)、生炙麻黄各6g、葶苈子10g、桃仁10g、草果6g、槟郎10g、苍术
10g推荐中成药：喜炎平注射剂，血必净注射剂

(3)重症期：内闭外脱

临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要辅助通气，伴神昏，烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

推荐处方：人参15g、黑顺片10g(先煎)、山茱萸15g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸

推荐中成药：血必净注射液、参附注射液、生脉注射液

(4)恢复期：肺脾气虚

临床表现：气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。

推荐处方：法半夏9g、陈皮10g、党参15g、炙黄芪30g、茯苓15g、藿香10g、砂仁6g(后下)

解除隔离和出院标准

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