预防糖尿病性肾病进展ACEI与AⅡRA优劣尚无定论

预防糖尿病性肾病进展ACEI与AⅡRA优劣尚无定论

为评价血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AⅡRA)在糖尿病性肾病(DKD)治疗中的相对益处和害处,澳大利亚Westmead儿童医院Strippoli等检索了Medline(1966年至2005年12月)、Embase(1980年至2005年12月)和Central(截至2005年第4期)等数据库中比较ACEI或AⅡRA与安慰剂以及比较ACEI与AⅡRA治疗CKD的研究,并进行了分析。分析结果于2006年10月18日在线发表。(Cochrane Database Syst Rev2006,4:CD006257)

共有50项研究(患者总数为13215人)符合纳入标准,其中38项研究对ACEI与安慰剂进行了比较,5项研究对AⅡRA与安慰剂进行了比较,7项研究直接对ACEI与AⅡRA进行了比较。

结果显示,ACEI组的全因死亡率与安慰剂组无显著性差异(RR=0.91),AIIRA组与安慰剂组相比亦然(RR=0.99)。亚组分析显示,与应用半量或不足半量的最大耐受量ACEI的患者相比,应用全剂量ACEI者的全因死亡率显著降低(RR=0.78)。就对肾脏转归[如进展至终末期肾病(ESKD)、血肌酐倍增、由微量白蛋白尿进展至巨白蛋白尿和由微量白蛋白尿恢复正常]的影响而言,ACEI与AⅡRA同样有益。直接比较ACEI与AⅡRA的研究由于样本量小,均不能对这两种药物疗效进行可靠评估。

评价者结论:ACEI给DKD患者带来的生存益处已很明了。由于直接比较ACEI与AⅡRA的研究数量的缺乏以及质量的不足,因此ACEI和AⅡRA在DKD治疗中的相对生存益处尚不清楚。安慰剂对照研究显示,仅ACEI(最大耐受量而非较低的所谓肾脏剂量)可显著降低全因死亡危险。此外,这两类药物在对肾脏转归的影响和毒副作用方面均无显著性差异。

己酮可可碱糖尿病肾病的新曙光

糖尿病引起的慢性肾病(DKD)是终末期肾病(ESRD)的主要原因。肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂是降低DKD患者发生ESRD风险的标准治疗方法。


然而，RAS抑制剂不能完全保护肾功能，糖尿病患者仍然有很高的肾病风险与残余蛋白尿有关。


近年来，新的延缓糖尿病肾病进展的措施取得进展(如吡啶胺、舒洛地特、内皮素拮抗剂阿伏生坦等)。)还是有限的。因此，迫切需要开发新的药物和治疗方法来治疗DKD。


西班牙Navarro-Gonzalez的一项研究发现，己酮可可碱可以进一步减少蛋白尿排泄(UAE)，轻微降低估计的肾小球滤过率(eGFR)，并保护接受标准RAS抑制剂的二型糖尿病病CKD3-4患者的肾脏。研究结果发表在本月的《JASN》杂志上。


什么是己酮可可碱？


己酮可可碱(PTF)是一种二甲基黄嘌呤衍生物和非特异性磷酸二酯酶抑制剂，临床用于治疗外周阻塞性血管疾病已有30多年。


己酮可可碱还有哪些作用？


除改善血液流变学外，PTF还具有抗炎、抗增殖和抗纤维化作用。据报道，PTF可以在动物模型中延缓肾脏疾病的进展。


己酮可可碱在糖尿病肾病中有什么作用？


在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的最大剂量的基础上，Navarro-Gonzalez等人发现，添加PTF可以对二型糖尿病糖尿病CKD3-4患者的肾脏疾病的进展提供良好的延缓作用。


该研究的可信度如何？


1.研究分组和过程


参与者被随机分为PTF组(1200mg/d，n=82)或对照组(n=87)，随访2年。所有患者接受的RAS抑制剂剂量相似。


图一。临床试验流程图


2.评价指标


(1)试验的主要预后评价指标是DKD的进展。通过比较PTF组和对照组在基线和2年随访时eGFR水平的变化。每半年测定一次EGFR，分析两组eGFR下降率。


(2)次要预后点包括：eGFR下降率25%的患者比例，eGFR下降率大于月下降率中位数的患者比例，UAE相对于基线的变化。


(3)第三个预后指标是评价PTF对尿肿瘤坏死因子-(TNF-)的影响及其与eGFR和UAE变化的关系。


己酮可可碱的作用：看实验数据怎么说。


1.PTF组eGFR下降2.1ml/min/1.73m2，对照组下降6.5ml/min/1.73m2。


2.eGFR下降率与尿白蛋白EGFR下降率的比值比中位数下降率快：PTF组为33.3%，对照组为68.2%。


尿白蛋白排泄率变化：PTF组为-14.9%，对照组为5.7%。


3.尿液中肿瘤坏死因子-的变化


PTF组尿中TNF-水平从中位数16ng/g降至14.3ng/g，而对照组无变化。


这项研究对临床工作者有什么帮助？


该研究表明，接受标准RAS阻断剂治疗的CKD3-4期二型糖尿病患者的eGFR略有下降，在加入PTF后，残余UAE显著下降。


需要更多的大规模试验来提供最有力的证据证明PTF对这些人有肾脏保护作用。


然而，令人欣慰的是，这项临床试验表明，PTF对这些人具有潜在的肾脏保护作用。PTF可能是DKD二型糖尿病患者的有效治疗选择。

糖尿病肾病有什么最有效地治疗方法求答案

1.糖尿病肾病的治疗[2]：
(1)饮食治疗：目前主张在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入(0.8g/kg.d)。对已有水肿和肾功能不全的病人，在饮食上除限制钠的摄入外，对蛋白质摄入宜采取少而精的原则(0.6g/kg.d)，必要时可适量输氨基酸和血浆。在胰岛素保证下可适当增加碳水化合物的摄入以保证足够的热量。脂肪宜选用植物油。
(2)药物治疗：口服降糖药 。对于单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有肾功能不全的病人应尽早使用胰岛素。应用胰岛素时需监测血糖及时调整剂量。
2.抗高血压治疗：
高血压可加速糖尿病肾病的进展和恶化，要求控制糖尿病人的血压水平比非糖尿病高血压病人低，舒张压小于75mmHg。还应限制钠的摄入，戒烟，限制饮酒，减轻体重和适当运动。降压药多主张首先选用血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂合用，也可选用α1受体拮抗剂如哌唑嗪。根据病情可适当加用利尿剂。
(二)透析治疗
终末期糖尿病肾病病人只能接受透析治疗，主要有两种方式：长期血透和不卧床持续腹膜透析。近来绝大多数终末期糖尿病肾病病人采取腹膜透析，因为它不增加心脏负荷及应激，能较好控制细胞外液容量和高血压。还可腹腔注射胰岛素，操作方便费用节省，但某些病人因长期腹透吸收大量葡萄糖而致肥胖和高血脂。关于透析时机的选择宜稍早于非糖尿病病人。
(三)肾或肾胰联合移植
只有极少的病人能得到这种治疗。因此对糖尿病肾病最根本的措施还是尽可能地控制糖尿病以防止糖尿病肾病的发生和发展。
关于本病的防治，重在预防，预防之道在于防患未然，矫正所有危险因子，包括控制血糖及血压、戒烟等。在微量蛋白尿阶段前，严格血糖控制是可以防止肾病变的发生。

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