交流最新诊治进展探讨攻克风湿病难题——美ACR/ARHP2007年年会览要

风湿病对人类的危害非常严重。据统计，目前全球风湿病发病率约为5‰，已造成数千万患者丧失劳动力。然而，人们对风湿病的认识仍有待于深入研究。今年11月中旬，致力于促进风湿病和骨与肌肉疾病诊疗的学术组织——美国风湿病学会（ACR）和美国风湿病医生协会（ARHP）在波士顿召开年会。来自世界各地的风湿病医学研究人员通过形式多样的交流，讨论了纤维肌痛、类风湿性关节炎（RA）等疾病的最新诊疗进展，其中很多研究内容和见解独到且新颖，值得关注。

纤维肌痛诊疗领域有不同见解

在本次大会上，关于治疗纤维肌痛的讨论与争议备受关注。美国密歇根州立大学的Clauw博士指出，虽然现已证实这种特发性疾病是由于中枢神经系统疼痛信号出现紊乱所致，但至今有许多医生甚至专家仍旧将其视为局部症状（例如关节触痛），在治疗中将其作为循环系统疾病处理。纤维肌痛的通常表现是机体所有18个关节或部分关节被触及时产生刺痛，美国风湿病学会将诊疗标准定义为至少有11个关节有触痛感。Clauw博士认为，除了传统认为的18个关节外，纤维肌痛患者其他部位（例如拇指指甲）也可能有触痛，因此即使不触及患者也可作出诊断。感染和外伤等诸多因素都可诱发纤维肌痛，少数患者因而出现局部或弥漫性疼痛综合征。塔福兹大学医学院的Goldenberg博士还认为，该病是由基因和环境的双重影响引起的，一些患者会诉说自孩提时代就出现纤维肌痛。

“与其他风湿性疾病相比，纤维肌痛似乎更难对付。”美国拉什大学医学中心的Katz博士无奈地说。通过问卷调查和视觉疼痛评分(VAS)，Katz博士带领的研究小组发现纤维肌痛患者对纤维肌痛的应对能力要显著低于其他风湿性疾病患者。研究表明，由于纤维肌痛症状非常严重，从而使患者及其家人感到极大的困扰，这也给医生和护士提出了挑战。根据调查问卷的结果，纤维肌痛患者的担忧包括：担心疾病是否能痊愈并认为无法得到改善；迫切希望疼痛消失；担心疼痛带来的损害；时时想着疼痛的感觉；觉得疼痛淹没整个身体；害怕疼痛会加重；无法缓解和忍受疼痛。Katz博士解释说，患者应对疾病的能力反映了其情绪调节能力，研究纤维肌痛患者应对疾病的能力将有助于制定更为有效的治疗措施。认知疗法和其他心理学援助加上医生、护士的关怀、家庭的理解，将有助于纤维肌痛患者增加同疾病抗争的信心。

有效的治疗极其重要。Clauw也表示，当纤维肌痛患者的症状长期无法得到控制时，他们对治疗毫无信心甚至会产生抵触情绪，长此以往，将会形成“适应不良疾病行为”，结果会加重病情。幸运的是，目前有许多药物还有非药物治疗可缓解纤维肌痛。例如锻炼、某些镇痛药和抗抑郁药、抗惊厥药。Goldenberg博士补充说，适度规律的有氧锻炼可减轻纤维肌痛。然而，阿片类和多数非处方镇痛药对纤维肌痛无效。目前最为有效的策略是应用曲马多联合对乙酰氨基酚。阿米替林和环苯扎林在安慰剂对照试验中表现为较有效，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂氟西汀的疗效则值得怀疑，但一些研究表明影响5-羟色胺和去甲肾上腺素的抗抑郁药度洛西汀、米那普仑的效果甚佳。普瑞巴林(pregabalin)是惟一被批准用于治疗纤维肌痛的抗惊厥药。一项新的研究表明抗惊厥药加巴喷丁同样奏效。

今年6月21日，美国食品药品管理局（FDA）批准了首个用于治疗纤维肌痛综合征的药物普瑞巴林。美国麦纳特州三一健康中心的Diri博士报道的一项纳入745例患者的随机、双盲、安慰剂对照临床试验表明，单用普瑞巴林即可有效缓解纤维肌痛患者的症状。这些患者在采用普瑞巴林（剂量为300毫克/天、450毫克/天、600毫克/天，每天两次）治疗一周后，感觉疼痛缓解，随后的14周也获得同样的疗效。普瑞巴林常见不良反应为眩晕，与用药剂量有关。

对于度洛西汀的疗效，西班牙马德里SanCarlos临床医院的Hernandez-Garcia博士提出了不同的观点。度洛西汀被FDA批准用于治疗抑郁症、广泛性焦虑症和糖尿病神经痛。多数临床医生会给予纤维肌痛患者抗抑郁药治疗。但Hernandez-Garcia博士带领的研究小组进行的一项为期27周的III期临床试验的结果表明，度洛西汀与安慰剂相比，在减少疼痛严重度和总体改善方面无显著性差别，这与先前进行的随机试验的结果相反。

治疗RA需考虑心血管等诸多方面

据英国南安普敦大学医院的Edwards博士报道，类风湿性关节炎患者并发卒中的风险显著增加。以往的统计显示，普通人群的卒中发病率为3例/1000人/年，而类风湿性关节炎患者的发病率则高达5.7例/1000人/年。他们回顾性分析了3.3万余例类风湿性关节炎患者治疗15年的病历资料，结果令人意外：类风湿性关节炎患者与健康人群相比，并发卒中的风险增加67％。在欧洲常用于治疗类风湿性关节炎的口服皮质类固醇类药物，例如氢化泼尼松可使卒中的风险增加30％。研究人员同时发现，甲氨蝶呤也有使卒中风险增加的趋势，但并不显著。单用氢化泼尼松的患者卒中的发病率比率为1.29，单用甲氨蝶呤者则为1.31。其他抗风湿药和联合用药方案则不具有此副作用，包括甲氨蝶呤联用氢化泼尼松等。

美国斯坦福大学的研究人员在本此大会上报道的一项纳入近两万例类风湿性关节炎患者的对照研究首次披露，对类风湿性关节炎有效的某些药物可能对心脏还具有保护作用，能使心肌梗死的风险降低80％。该大学的Singh博士说，服用肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂+甲氨蝶呤的类风湿性关节炎患者多数也应用了阿司匹林，结果这些患者罹患心肌梗死的相对风险仅为0.20。Singh博士解释说，类风湿性关节炎引起的全身炎症对关节和心脏影响都很大，患者发生致命性、非致命急性心肌梗死和其他心血管事件的风险无疑会大大增加，因此治疗的目的不仅仅是预防患者活动障碍、提高生活质量，对于严重危及生命的并发症也应引起足够重视。TNF抑制剂，例如依那西普(etanercept)和英利昔单抗(infliximab)由作用而可能降低心肌梗死的风险。但研究发现，全身应用皮质激素抗炎的患者急性心肌梗死的风险显著增加。不同的TNF抑制剂对心脏的保护作用是否不同，如何通过抗炎疗法降低卒中风险？这是研究人员下一步迫切需要研究的课题。

来自美国加利福尼亚大学的Furst博士在大会上介绍说，类风湿性关节炎患者病情和并发症越严重，其感染和罹患贫血的几率就越高；泼尼松或TNF抑制剂的应用与感染无关。相关试验数据来源于北美风湿病学研究者协会（CORRONA）登记处共13031例类风湿性关节炎患者和59926例就诊者的两份研究资料。第一项研究的3782例类风湿性关节炎患者均应用缓解病情抗风湿药(DMARD)治疗，并联合应用生物药物和皮质激素类药物。结果表明，共有1160例患者出现了感染。第二项研究旨在弄清类风湿性关节炎患者低血红蛋白的发生率、流行率和潜在的后果。结果显示，类风湿性关节炎患者低血红蛋白水平与类风湿性关节炎和心血管疾病、糖尿病的严重程度和血清肌酐水平升高密切相关。

由于类风湿性关节炎致残而不得不停止工作是该病引发的主要问题，影响了多数类风湿性关节炎患者的正常生活。美国波士顿大学的Allaire博士报道，早期应用抗TNF-α药物，将有助于类风湿性关节炎患者正常工作。

该研究资料来源于超过1万例类风湿性关节炎患者的数据库。研究人员分析了953例年龄在64周岁以下且已工作的患者，约半数患者接受抗TNF-α药物治疗。结果表明，病程少于11年的类风湿性关节炎患者接受抗TNF-α治疗后，与接受其他治疗方案的患者相比，与工作相关的劳动力丧失率减少30%。研究开始后6个月，有231例患者终止了工作，而722例患者在后来的12个月内仍然坚守在工作岗位。该研究结果与许多临床试验结果一致，即抗TNF-α药物的早期应用对于延缓疾病进展非常有效。Allaire博士说，抗TNF-α药物的价格虽然相对昂贵，但与其在其他药物治疗无效后再求助于该药，还不如早期应用。抗TNF-α药物可使患者正常工作的时间更长，从而减轻社会负担，所以成本效益值较低。

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