钙拮抗剂治疗冠心病的地位难以动摇

钙拮抗剂治疗冠心病的地位难以动摇

二氢吡啶类钙拮抗剂(CCB)是治疗慢性稳定性心绞痛的常用药物，在临床已使用了40多年。然而，10多年前，一场关于CCB安全性的风波陡起，使CCB的治疗地位受到严重打压。随着循证医学证据的积累，种种猜疑和指责得到澄清，2007年我国和欧洲新发表的相关权威指南重新肯定了CCB在冠心病患者中的治疗效果和安全性。

关于钙拮抗剂安全性的风波

1966年，全球第一个二氢吡啶类CCB硝苯地平问世，其显着的冠状动脉扩张作用使其首先被用于治疗心绞痛。上个世纪80年代初，多项临床研究证实，硝苯地平能有效控制变异型心绞痛和慢性稳定性心绞痛的症状。此后，CCB很快成为抗心绞痛的最常用药物之一。

1995年，以Furberg为首的一些流行病学专家以短效硝苯地平的病例对照研究资料为依据，多次发表文章，指责CCB会增加冠心病患者心肌梗死发生和死亡危险，并且将打击面扩展到所有各种CCB制剂。这种指责造成严重负面影响，加上药物安全性的问题关系千百万患者的生命，因此，权威组织只能采取“举证责任倒置”的做法，匆匆发表声明，警告医师们使用CCB必须非常小心。

最新指南肯定了安全性和疗效

于2007年公布的我国第一部《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》(以下简称中国心绞痛指南)明确肯定了CCB的安全性和治疗效果。稍后发表的《欧洲心脏病学会和欧洲高血压学会(ESC/ESH)2007年新版高血压防治指南》(以下简称欧洲高血压指南)，同样认可了CCB在冠心病患者中的治疗地位。

中国心绞痛指南是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组成的专家组，在收集循证医学证据的基础上，参考国外广泛应用的指南，结合我国实际情况，历时1年多时间，经反复讨论，几易其稿而制定的。该指南充分考虑了最新的循证医学证据，将长效CCB推荐为合并高血压的冠心病患者的初始治疗药物(Ⅰ类推荐，B级证据水平)，而不再仅仅是替代药物。这是中国心绞痛指南中的一大亮点。

欧洲高血压指南指出，冠心病患者能够从降压治疗中得益，至于使用何种药物来降低血压并不特别重要，关于CCB对冠心病患者不利的指控已经被推翻。这是国外权威组织在CCB风波之后，第一次明确表态支持在冠心病患者中使用CCB。

ACTION试验是肯定钙拮抗剂的主要依据

我国著名心血管病专家高润霖教授指出，鉴于自硝苯地平控释片治疗冠心病效果评价试验(ACTION)研究表明硝苯地平控释片可减少血管重建，而且亚组分析显示，对于合并高血压的冠心病患者，发生一级终点事件的相对危险下降，因此，中国心绞痛指南建议可将长效CCB作为初始治疗药物，而不一定在其他药物无效后使用或加用。

1995年发生CCB风波之后，人们设计并实施了Syst-Eur、INSIGHT和ALLHAT等随机临床试验，充分证实了在高血压治疗领域中，长效CCB的安全性毋庸置疑，CCB降低主要心血管病事件和死亡率的效果得到充分证实。以上试验纳入的高血压患者中，部分伴有冠心病。但是，真正表明长效CCB在冠心病患者中安全性的主要依据，来自ACTION。

ACTION试验是迄今为止仅有的一项在慢性稳定性心绞痛患者中进行的大规模、随机、双盲、安慰剂对照临床研究。试验共纳入7665例有症状的稳定性心绞痛患者，他们被随机分配接受硝苯地平控释片或安慰剂治疗，平均随访4.9年。结果显示，与安慰剂相比，硝苯地平控释片长期治疗不增加全因死亡、心肌梗死或致残性脑卒中发生率。此外，硝苯地平控释片治疗显著降低二级终点事件(死亡、心血管病事件或介入治疗)发生率。在单项临床事件方面，硝苯地平组新发心力9%、冠状动脉造影减少18%、冠状动脉搭桥术减少21%、脑卒中事件减少28%。在合并高血压的患者(3977例)中，硝苯地平控释片显著降低一级终点事件发生率，显著降低事先确定的所有各种心血管病二级终点事件的发生率。总之，ACTION试验的主要临床意义有3点：硝苯地平控释片长期用于冠心病患者是安全的，不会增加心肌梗死的发生或死亡率；硝苯地平控释片长期用于冠心病患者是有益的，能够降低部分临床终点事件；合并高血压的冠心病患者使用硝苯地平控释片受益更多。

ACTION试验是证实CCB能安全用于冠心病患者的最具说服力的临床试验。在此基础上，氨氯地平与依那普利限制血栓形成事件比较试验(CAMELOT)进一步证实了CCB的安全性。该试验纳入1991例冠心病患者(诊断标准为，造影显示至少1支冠状动脉狭窄>20%)，他们被随机分入氨氯地平(10毫克/天)、依那普利(20毫克/天)或安慰剂组这3个治疗组。该研究的主要目的是比较氨氯地平组与安慰剂组的一级终点事件发生率，包括心血管病死亡、心肌梗死、心搏骤停、冠状动脉重建治疗、心绞痛住院、心力衰竭住院、脑卒中、一过性脑缺血发作(TIA)以及外周血管疾病等。结果显示，氨氯地平组与安慰剂组的心血管病事件发生率分别为16.6%和23.1%。氨氯地平的主要疗效体现在冠状动脉重建治疗率和心绞痛住院率降低，其他事件(包括总死亡率、脑卒中和心肌梗死)的发生均不低于安慰剂组。

综上所述，中国心绞痛指南将长效CCB推荐为合并有高血压的冠心病患者的初始治疗药物，欧洲高血压指南否定了关于CCB对冠心病患者不利的指控。2007年公布的这些重要指南，极大地提升了CCB的治疗地位。ACTION试验，这项设计严谨的随机、双盲临床研究有效地证实了长效二氢吡啶类CCB能安全用于冠心病患者，抗心绞痛作用良好，还能减少心血管病事件。CAMELOT试验虽然质量不高，但能提供支持ACTION试验结果的证据。因此，CCB治疗冠心病的地位还难以动摇，各级临床医师应该认真学习指南，用好包括CCB在内的各种药物，使更多的冠心病患者得到更有效的治疗。

冠心病患者服用这三种药物，有效减少心肌缺血发作，你知道吗？

心肌缺血是大家最为担心的一种心脏病，其实严格意义上说心肌缺血只是一种症状，而不是一种疾病，最常见的就是冠心病导致的心肌缺血。对于心肌缺血这个问题，通常没法准确定义，但通常在医学上认为，对于冠状动脉管腔狭窄程度不超过50%以内的情况，心脏供血通常都不会受到影响；在冠状动脉管腔狭窄在50%~70%之间时，通常在静息状态心肌供血不受影响，而在运动、心动过速或激动时，可引起心肌的暂时供氧不足，引发慢性稳定性心绞痛的问题，而如果出现斑块破裂，形成血栓引起冠状动脉堵塞时，则可能引起急性心肌梗死。

冠心病导致的心肌缺血常常被老百姓默认为冠心病就是心肌缺血，那么我们就今天就聊一聊冠心病吃什么药效果最好，冠心病简单分为没有症状的冠心病，发作心绞痛的冠心病，以及持续性心肌缺血也就是心肌梗死。

冠心病就是指心脏动脉血管里面长了垃圾，垃圾超过50%的狭窄，这时候我们就叫冠心病。冠心病的治疗，必须先有一个好的心态，乐观的人心脏病康复更快，同时必须改掉不良生活方式，戒烟戒酒，控制体重，低盐低脂低糖饮食，坚持适当运动，规律作息。在这个基础上我们再谈药物治疗。

冠心病心肌缺血的最基础药物治疗，也就是只要确诊冠心病，不管有没有心肌缺血的发生，也得吃阿司匹林＋他汀，也得控制血压、血糖、心率，这样才能控制冠心病的发展，有效的稳定冠心病。所以阿司匹林＋他汀是心肌缺血治疗的基础。

心肌缺血发作时也就是发生心绞痛的时候，最好的最有效的药物是硝酸甘油，93%的心绞痛通过含服硝酸甘油能够缓解，虽然硝酸甘油是最好的缓解心绞痛，心肌缺血的药物，但只能用来急救。一旦心脏发作心肌缺血心绞痛，那么就需要尽快去医院就诊，调整治疗方案，具体药物还是在阿司匹林＋他汀基础上，可能会用到洛尔类、长效硝酸甘油类、曲美他嗪、地尔硫卓、尼可地尔、普利、沙坦等等，需要根据具体情况选择使用。当然如果药物无法缓解心肌缺血，那么还需要造影看看要不要支架或搭桥。

第三种心肌缺血的可能就是发生急性心肌梗死，血管完全堵死，持续性心肌缺血，心肌发生坏死，有生命危险。这个时候需要尽快打通血管，药物打通血管的方法就是溶栓药物，这个必须在医院进行急救，当然相对更好的方法就是支架。所以急性心肌梗死的心肌缺血只有立即拨打120，争分夺秒，才能挽救心肌，挽救生命。

总体来说，心肌缺血的治疗分为两大块，一块就是健康生活，一块是医疗干预。

健康生活包括健康生活态度：善良、乐观、积极、阳光、感恩；健康生活方式：远离烟酒、坚持运动、健康饮食、控制体重、规律作息。虽然大家可能都知道这十点，但大家拍拍胸脯问问自己是否做到了，尤其心脏病的朋友是不是做到了这些健康生活。

医疗干预的基础是药物，药物的基础是阿司匹林＋他汀，急救时的药物是硝酸甘油，综合治疗的药物包括很多，总原则就是防止斑块进展，控制狭窄加重，防止心绞痛心肌缺血发生。万不得已还得使用支架或搭桥。

执业药师《西药二》每日一练-2019天津医考（2019.9.6）

2019年执业药师《药学专业知识二》每日冲刺

多项选择题

1. 卡托普利治疗高血压的作用机制有

A.抑制血管紧张素转化酶活性 B.减少醛固酮分泌

C.减少缓激肽水解 D.抑制血管平滑肌增生

E.阻断血管紧张素AT1受体

2. 血管紧张素Ⅰ转化酶抑制剂具有

A.血管扩张作用

B.增加尿量

C.逆转慢性心功能不全的心肌肥厚

D.降低慢性心功能不全病人的死亡率

E.止咳作用

3. 关于硝苯地平作用特点的描述，正确的是

A.对轻、中、重度高血压患者均有降压作用

B.降压时伴有反射性心率加快和心搏出量增加

C.可增高血浆肾素活性

D.合用?受体阻断药可增其降压作用

E.对正常血压者有降压作用

4. 抗高血脂的药物有

A.考来烯胺 B.不饱和脂肪酸

C.烟酸 D.钙拮抗剂

E.氯贝丁酯

5. 关于硝苯地平作用特点的描述，正确的是( )

A.用于高血压的治疗

B.可显著降低高血压患者发生脑卒中的风险

C.不影响肾功能和脂质代谢

D.与ACEI合用可减轻体液潴留，缓解下肢水肿

E.可增加变异型心绞痛的病死率

6. 使用以下哪个药物时，在肾功能不全时一般无需调整剂量( )

A.福辛普利 B.依那普利

C.佐芬普利 D.贝那普利

E.雷米普利

7. 高血压合并支气管哮喘者可选用的治疗药物有( )

A.氢氯噻嗪 B.利血平

C.卡托普利 D.普萘洛尔

E.拉贝洛尔

8. 长期使用可引起血钾升高的药物有

A.缬沙坦 B.卡托普利

C.氢氯噻嗪 D.硝苯地平

E.吲达帕胺

9. 阿利克仑的作用机制有( )

A.作用于血管紧张素系统的初始环节，从源头上减少血管紧张素的生成

B.能对抗ACEI和ARB升高肾素活性的作用

C.降低血浆和尿液醛固酮水平

D.促进尿钠排泄，尿钾排泄不变

E.显著升高血浆肾素浓度

10. 下列关于卡托普利的描述，正确的是( )

A.降低外周血管阻力

B.预防和逆转血管平滑肌增殖

C.预防和逆转左心室肥厚

D.改善高血压患者的生活质量

E.对脂质代谢无明显影响

11. 血管紧张素Ⅱ受体抑制剂的作用包括( )

A.降压作用 B.减轻左室肥厚

C.肾保护作用 D.脑血管保护作用

E.抗心律失常作用

12. 长期使用可引起血钾升高的药物有( )

A.缬沙坦 B.依那普利

C.氢氯噻嗪 D.硝苯地平

E.螺内酯

【参考答案及解析】

1【答案】ABCD。本题考查卡托普利的药理作用。卡托普利主要通过以下机制产生降压作用：抑制ACE，抑制循环及局部组织中AngⅠ向AngⅡ的转化，降低血液及组织中AngⅡ量，醛固酮释放减少，减轻水钠潴留;抑制ACE，减少缓激肽水解，使NO、PGI2、EDHF等扩血管物质增加;抑制局部AngⅡ在血管组织及心肌内的形成，抑制血管平滑肌增生和左心室肥厚，改善心衰患者的心功能。故答案选ABCD。

2【答案】ABCD。本题考查血管紧张素转化酶抑制剂的药理作用。血管紧张素转化酶抑制剂可抑制血浆与组织中ACE，阻止AngⅡ生成，抑制缓激肽降解，升高缓激肽水平，继而促进一氧化氮和前列环素生成，舒张血管;抑制醛固酮分泌，减少水钠潴留;抑制局部AngⅡ在血管组织和心肌内的形成，抑制血管平滑肌细胞增生和左心室肥厚，可降低慢性心功能不全病人的死亡率。故答案选ABCD。

3【答案】ABCD。本题主要考察药物的作用特点。硝苯地平具有抑制Ca2+内流作用，能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉,增加冠脉血流量，提高心肌对缺血的耐受性，同时能扩张周围小动脉，降低外周血管阻力，从而使血压下降。小剂量扩张冠状动脉时并不影响血压，为较好的抗心绞痛药。用于预防和治疗冠心病心绞痛，特别是变异型心绞痛和冠状动脉痉挛所致心绞痛。对呼吸功能没有不良影响，故适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者，其疗效优于?受体拮抗剂。还适用于各种类型的高血压，对顽固性、重度高血压也有较好疗效。由于能降低后负荷，对顽固性充血性心力衰竭亦有良好疗效，宜于长期服用。

4【答案】ABCE。本题考查抗高血脂药物的分类。钙拮抗剂无调血脂作用，而其他几类药物都有调血脂作用。故答案选ABCE。

5【答案】ABCD。硝苯地平降低血压可用于高血压的治疗，为一线降压药，也不影响肾功能和脂质代谢，可降低变异型心绞痛的致死率和心肌梗死的发生率，可显著降低高血压患者发生脑卒中的风险。钙拮抗剂因刺激肾素释放，可致下肢体液漏出、水肿、头痛和心率加快;常与ACEI合用，产生协同作用并减轻体液淤积，缓解下肢水肿。还可改善高血压合并的心肌肥厚。

6【答案】AC。本题考查血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的作用特点。许多ACEI是含酯的前药，虽活性减少100～1000倍，但口服生物利用度提高。多数ACEI的起效时间在1小时，作用时间可以维持24小时。大部分ACEI及其代谢产物主要经肾排泄，故肾功能异常时(肌酐清除率达30ml/min)需要调整为小剂量。福辛普利、佐芬普利平衡地经肝和肾排泄，肾功能不全时一般无需调整剂量。所以，选项A、C符合题意。除卡托普利的半衰期较短，需一日给药2～3次外，多数ACEI可每日给药1次，对于使用依那普利、贝那普利、喹那普利和雷米普利较大剂量的患者，可一日分2次给药，以维持24小时的有效作用。故答案选AC。

7【答案】ABC。本题考查抗高血压药物的合理利用。普萘洛尔和拉贝洛尔属于?受体阻断药，其不良反应来自于肾上腺素能受体阻断的直接后果，包括支气管痉挛、下肢间歇性跛行、雷诺综合征等，禁忌证有支气管痉挛性哮喘。卡托普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，利血平属于交感神经末梢抑制剂，氢氯噻嗪属于利尿抗高血压药。故答案选ABC。

8【答案】AB。本题考查降压药物对电解质的影响。长期使用ACEI类(卡托普利)及ARB(缬沙坦)类药物可使血钾水平升高。氢氯噻嗪和吲达帕胺均可使血钾降低导致低钾血症。故答案选AB。

9【答案】ABCDE。本题主要考察药物的作用机制。阿利克仑的作用机制有：①作用于RAAS系统的初始环节，从源头上减少血管紧张素Ⅱ的生成;②能对抗ACEI和ARB升高肾素活性的作用;③可降低醛固酮水平;④促进尿钠排泄而尿钾排泄不变;⑤显著升高血浆肾素水平。

10【答案】ABCDE。本题主要考察药物的作用特点。卡托普利的药理作用有：①可抑制循环系统转化酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的水解，导致血管舒张，醛固酮分泌减少，达到降压的目的;②改善左心功能，抑制血管平滑肌增殖和左心室肥厚;③扩张动、静脉，增加肾血流胃，改善肾功能。

11【答案】ABCD。本题主要考察药物的作用特点。血管紧张素Ⅱ受体抑制剂的主要作用为降压、减轻左室肥厚、肾保护作用、脑血管保护作用。

12【答案】ABE。本题考查降压药物对电解质的影响。长期使用ACEⅠ类(卡托普利)、ARB(缬沙坦)类药物以及螺内酯可使血钾水平升高;氢氯噻嗪可使血钾降低而导致低钾血症。故答案选ABE。

?

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/zhongyizatan/77052.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: APA年会关注失眠治疗研究进展

下一篇: 德国研究揭示:两种中药制剂抗HIV作···