心力衰竭的药物与非药物治疗——解读我国2007版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

心力衰竭的药物与非药物治疗——解读我国2007版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

在过去的10~15年间，心力衰竭的治疗目的已从改善血液动力学，转变为阻断神经内分泌过度激活、改善心脏重塑、提高生活质量，以及延长寿命。为适应医学发展，使我国各级医生与时俱进，我国心力衰竭专家组正式发表了2007年版《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（简称《指南》）。本文仅重点地对该《指南》新增加或修改之处作要点介绍。

凸显关键性药物治疗作用

在治疗方面，本《指南》的重点仍是药物治疗。对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和醛固酮受体拮抗剂的应用，改动较大。

心衰治疗基础:利尿剂

《指南》重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中的基础和关键作用，利尿剂控制缓解心衰症状“立竿见影”，是其他任一有效“生物学治疗”的基础。当然在慢性心衰中必须合用抑制交感和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的药物，因为利尿剂只能控制症状和液体潴留，而不能改善心脏重塑和生存率。

心衰治疗关键:抑制交感和RAAS的药物

ACE抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)是治疗心力衰竭的基石，在各指南中均为IA类推荐。

β受体阻滞剂《指南》再次明确肯定了β受体阻滞剂在慢性心衰治疗中的不可取代的一线位置，为IA类推荐。

β受体阻滞剂长期治疗不仅能改善临床情况、左室功能和心室重塑，在标准治疗(利尿剂、ACEI等)基础上又可将生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的药物。

除了三大里程碑研究已证实的三种制剂:卡维地洛、琥珀酸美托洛尔控释片或缓释片，以及比索洛尔之外，根据我国国情和具体实践结果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛尔平片治疗心衰的位置。应用时需因人而异至靶剂量或最大耐受剂量。

ARB本《指南》中将“有心衰症状且左室射血分数(LVEF)降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加为Ⅰ类建议，反映了ARB在慢性心衰治疗中循证医学证据的进展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物学治疗。

醛固酮受体拮抗剂

如能在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，有利于抑制“醛固酮逃逸现象”，进一步抑制醛固酮的有害作用。

应用时必须权衡其降低心衰死亡与住院益处和致命性高钾血症危险，“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”。

应明确的是:心衰患者应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而非作为利尿剂应用，剂量不宜过大。

重要辅助治疗：地高辛

洋地黄由于不属于“生物学治疗”范畴，对死亡率的影响呈中性。但《指南》仍倾向于将其作为较重要的辅助治疗，用于改善临床症状，减少慢性心衰患者住院率，尤其适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

急性心衰并非地高辛的应用指征，除非合并有快速室率的心房颤动。

将心衰扼制在“摇篮里”

新版《指南》引入心衰新阶段分级，强调从源头阻断心衰发生发展。

新版《指南》对慢性心力衰竭提出了新的“阶段分级”，即A、B、C、D4个阶段，包括了心力衰竭的发生和进展全过程。

该分级建议是对纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级的补充，而非替代。NYHA分级主要针对“阶段分级”中C和D阶段患者，而“阶段分级”还包括了发展为心力衰竭的危险因素(A阶段)和心脏结构变化(B阶段)，提出在左室功能不全或症状出现之前采取治疗措施，可降低心力衰竭病残率和死亡率，强调医患高度重视并控制这些危险因素，更加注重从心力衰竭发生的源头和进程上阻断心血管事件链，切实做到以预防为首，阻断心力衰竭的发生和发展。

本次《指南》新增内容主要有以下部分：

非药物治疗

心脏再同步化治疗(CRT)和埋藏式心律转复除颤器(ICD)作为慢性心衰治疗的重要进展在本《指南》中也得到了认可。本指南首次将“对于经优化药物治疗，LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性节律、心脏失同步(目前定义为QRS间期>0.12s)的患者，应接受CRT治疗，除非有禁忌证”列为Ⅰ类建议(证据A)。另外，ICD对预防心衰患者猝死有非常重要的意义，推荐应用于全部曾有致命性快速心律失常而预后相对较好的心衰患者。

舒张期心力衰竭

本次《指南》增加心脏舒张功能不全一节，也是为何本次指南标题将“慢性收缩性心力衰竭诊断治疗指南”改为“慢性心力衰竭诊断治疗指南”的原因。目前对舒张性心衰的治疗尚缺乏特异措施，主要着重于控制血压、控制房颤律或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等。

瓣膜性心脏病

瓣膜性心脏病患者的主要问题是瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。其治疗关键是适时修复瓣膜(手术修补或置换瓣膜)。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗慢性心衰的长期临床试验，均未入选此类患者。

有伴随疾病心衰患者的治疗

本《指南》均列专节介绍某些特殊人群，如并存其他心血管疾病(高血压、冠心病和心律失常)、或伴非心血管疾病(糖尿病、贫血、肺部疾病和肾功能不全等)的心衰患者，应如何应用心衰药物。

慢性心衰急性加重时的治疗

这部分是各级医师经常遇到和感到困惑的问题，本《指南》增加专节介绍对慢性心衰急性加重时如何选用药物，如何处理正在应用β阻滞剂的患者等问题，做了简明扼要的阐述。《指南》特别强调在长期心衰治疗中要注重保持机体的“干重”，警惕水钠潴留再现，并及时使用利尿剂。

《指南》的制定以现有循证医学为证据不断更新发展，旨在以最佳手段使多数患者获益。Braunwald教授早在本世纪初就指出，在21世纪，心血管医生面临的两个战场是“心力衰竭”和“心房颤动”。相信新指南的出版将进一步推动和促进临床心力衰竭的规范诊治，使心力衰竭患者更大获益。

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慢性心力衰竭诊断治疗指南(节选)

心衰的常规治疗包括联合使用3大类药物，即利尿剂、ACEI（或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第4个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。

△利尿剂

利尿剂是惟一能充分控制心衰患者液体潴留的药物。所有有液体潴留证据或原先有过液体潴留的患者,均应给予利尿剂(Ⅰ类,A级)。

利尿剂必须最早应用。利尿剂可在数小时或数天内发挥作用缓解症状,而血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂则需数周或数月。

利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)。

△ACEI与ARB

除非有禁忌证或不能耐受,全部慢性心衰患者必须终身应用A鄄CEI,阶段A人群也可应用。ACEI一般与利尿剂合用,如无液体潴留亦可单独应用。ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用,与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治疗后1~2周内应监测血压、血钾和肾功能,以后定期复查。肌酐增高30%~50%为ACEI应减量或停用。合用醛固酮受体拮抗剂时,ACEI应减量,并立即应用襻利尿剂。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)可用于A阶段患者预防心衰发生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D阶段患者。

△β受体阻滞剂

所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ级、病情稳定以及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者(LVEF

NYHAⅣ级心衰患者需待病情稳定(4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用。

应在利尿剂和ACEI的基础上加用β受体阻滞剂。应用低或中等剂量ACEI时即可及早期加用β受体阻滞剂。

△地高辛

地高辛适用于已在应用A鄄CEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂但仍持续有症状的心衰患者。重症患者可同时应用以上药物。

地高辛没有明显降低心衰患者死亡率的作用,因而不主张早期应用,亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。

急性心肌梗死后特别是有进行性心肌缺血患者,应慎用或不用地高辛。

地高辛不能用于窦房传导阻滞、二度或高度房室传导阻滞患者,除非已安置永久性起搏器。与能抑制窦房结或房室结功能的药物合用须谨慎。

△醛固酮受体拮抗剂

该药适用于NYHAⅢ~Ⅳ级的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF

螺内酯起始量为10毫克/天,最大剂量为20毫克/天,酌情亦可隔日给予。

一旦开始应用该药,应立即加用襻利尿剂,停用钾盐,减量ACEI。

中老年人心力衰竭有哪些药用治疗？

中老年人心力衰竭的药物治疗：以下治疗心衰的药物应在医生指导下规律、长期服用。

（1）利尿剂的应用。利尿剂通过排出过多的水、钠，降低循环血量，减轻肺淤血和全身水肿，有效降低前负荷而改善心脏功能。但它不能增强心肌收缩力，不能提高心排血量。常用的排钾利尿剂有：速尿、氢氯噻嗪等；常用的保钾利尿剂有：安体舒通、氨苯喋啶等。

使用利尿剂时应注意以下几个问题：①根据病情轻重及肾功能情况合理选择用药，根据治疗反应调整药物剂量；②排钾利尿剂与保钾利尿剂多联合使用，但排钾利尿剂宜间断应用而保钾利尿剂宜持续应用，使用过程中应严密观察血容量、电解质的变化，防止引起低血压、循环衰竭、氮质血症、低钾／低钠血症等副作用；③利尿剂对脂质代谢、糖代谢均有不良作用，应引起注意。

（2）血管扩张剂的应用。血管扩张剂通过扩张容量血管和外周阻力血管而减轻心脏前、后负荷，减少心肌耗氧量，改善心室功能。其适应于：中、重度慢性心力衰竭（主要为左心衰竭）患者；特别适用于瓣膜返流性心脏病、室间隔缺损，可减少返流或分流，增加前向的心排血量。其不适应于：阻塞性瓣膜疾病；慎用于严重冠脉狭窄患者，以免影响冠脉灌注压，加重心肌缺血。其禁忌症为：血容量不足、低血压、肾功能衰竭的患者。常用的血管扩张剂有：硝酸酯类、硝普钠、血管紧张素转化酶抑制剂（ACE-Ⅰ）、钙离子拮抗剂、a1-受体阻滞剂、肼苯哒嗪等。

中老年人常有脑动脉、肾动脉硬化，其血管调节能力较差，易发生体位性低血压，故应用血管扩张剂的过程中需密切监测血压，勿使血压骤然下降，以免重要器官血流灌注不足。开始剂量宜小，用量应个体化，一般用常用剂量的1／3或1／2，并逐渐加至治疗量。

（3）洋地黄类强心药物的应用。洋地黄适用于中、重度收缩性心力衰竭患者，而对伴有心房颤动、快速心室率者特别有效。其不适用于：预激综合征合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合征；单纯舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病伴流出道梗阻者；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；急性心肌梗塞的心力衰竭，尤其在发病最初24小时内。常用的洋地黄类强心药物有：快速起效的如西地兰；缓慢起效的如地高辛。

由于中老年人易出现心肌缺氧、缺血或急性病变，低钾或低镁血症，肾功能减退等情况，对洋地黄的耐受性降低，应予减量应用。若患者同时还服用抗心律失常药物如奎尼丁、心律平、胺碘酮、维拉帕米等以及华法令、红霉素、苯乙呱啶等药物，其均可使地高辛的半衰期明显延长，血浆总清除率降低，地高辛中毒的危险性增加。因此，对于中老年人应严格掌握洋地黄适应证，注意药物之间的相互作用，用量宜个体化；超过地高辛的有效血药浓度，即使增加剂量，其正性肌力作用并不增加，反而增加了其药物的毒副作用，故给药剂量宜小，主张低浓度为宜。嘱病人在服用地高辛期间，应定期监测其血药浓度：有效治疗浓度为0.2~2.毫克/毫升。但由于治疗浓度与中毒浓度之间有较大的重叠，故应结合临床来判断是否为中毒。

当出现以下临床表现时，应警惕为洋地黄中毒：肠道症状：食欲不振最早出现，继而恶心、呕吐，属中枢性；神经系统症状：头痛、忧郁、无力、视物不清、黄视或绿视等；心脏毒性：表现为各种心律失常，常见的有室早二三联律、交界区逸搏心律和非阵发性交界区心动过速伴房室分离等；洋地黄可引起心电图ST~T变化，但不能据以诊断中毒，只能说明洋地黄作用。当怀疑洋地黄中毒时，应早期诊断、及时停药。

心力衰竭简介

目录1拼音2英文参考3概述4心力衰竭的病因5心力衰竭的诊断 5.1症状5.2体征5.3辅助检查 6心力衰竭的治疗 6.1治疗原则6.2药物选择 6.2.1利尿剂6.2.2硝酸酯类6.2.3洋地黄类6.2.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）6.2.5血管紧张素受体拮抗剂（ARB）6.2.6β受体阻断药6.2.7螺内酯6.2.8胺碘酮 6.3注意事项6.4转诊 7参考资料附：1心力衰竭相关药物2治疗心力衰竭的中成药3治疗心力衰竭的穴位 1拼音 xīn lì shuāi jié

2英文参考 heart failure [WS/T 462—2015 冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用]

HF [WS/T 462—2015 冠状动脉疾病和心力衰竭时心脏标志物检测与临床应用]

3概述 心力衰竭（heart failure）是各种心脏病发展到严重阶段所表现出的临床综合征[1]。指心肌收缩功能明显减退，使心排血量降低，伴有左心室舒张末压增高，临床上引起肺淤血和周围循环灌注不足的表现，以及两者不同程度的合并存在[2]。可分为急性和慢性心力衰竭，或分为收缩性（LVEF<40%）和舒张性心力衰竭[1]。

心力衰竭的常见病因为冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等[1]。

4心力衰竭的病因 心力衰竭的常见病因为冠心病、高血压、心脏瓣膜病、心肌病等[1]。

5心力衰竭的诊断

5.1症状

5.2体征

5.3辅助检查

（2）血浆脑钠素（BNP）水平升高[1]。

6心力衰竭的治疗

6.1治疗原则

6.2药物选择

氢氯噻嗪，25～50mg，一日1～2次[1]。

呋塞米，20～80mg，一日1～2次[1]。

6.2.2硝酸酯类 急性期可以静脉点滴硝酸甘油，剂量每分钟10～200μg[1]。

病情稳定后可以改为口服硝酸异山梨酯，一日10～60mg，分2～3次口服[1]。

6.2.3洋地黄类 有症状患者可以口服地高辛，0.125～0.25mg，一日1次[1]。

6.2.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 所有慢性收缩性心力衰竭患者均应长期使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受时（例如严重咳嗽）[1]。必须从小剂量开始，如血压、血钾和肾功能等能耐受则每隔3～7天剂量加倍，直至达到目标剂量或最大耐受剂量[1]。

卡托普利起始剂量6.25mg，一日3次，目标剂量25～50mg，一日3次[1]。

依那普利起始剂量2.5mg，一日1次，目标剂量10mg，一日2次[1]。

6.2.5血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）用于左室射血分数（LVEF）≤40%，且因咳嗽不能耐受ACEI的心衰患者，或LVEF）≤40%、已应用ACEI和β受体阻断药心衰症状仍持续，且不能耐受螺内酯的患者[1]。

可用缬沙坦初始剂量每天40mg，逐渐加量，目标剂量160mg，一日1～2次[1]。

6.2.6β受体阻断药 β受体阻断药适应于所有慢性稳定性收缩性心力衰竭，且无显著体液潴留的心力衰竭患者，只要没有禁忌证（支气管哮喘、严重心动过缓以及Ⅱ度以上的房室传导阻滞），且血压、心率等能够耐受就应当长期使用[1]。必须从极小剂量开始，每2～4周剂量加倍，直至目标剂量或最大耐受剂量后长期维持[1]。

可用美托洛尔起始剂量一日5mg，逐步递增至一日10mg、15mg、30mg、50mg、75mg、100mg、150mg，分2次服用[1]；

或比索洛尔初始剂量每天1.25mg，一天1次，剂量缓慢递增，最大剂量每天10mg[1]。

6.2.7螺内酯 螺内酯适用于中重度心衰、NYHAⅢ、Ⅳ级患者，或心肌梗死后心衰、 LVEF<40%的患者[1]。

螺内酯，10～20mg，一日1次[1]。

6.2.8胺碘酮 严重心律失常可用胺碘酮，通常口服剂量0.2g，一日3次，7天后改为一日2次，7天后改为一日1次或两日1次维持[1]。

6.3注意事项

2．开始治疗后数日应检测血钾和肌酐，病情稳定后可延长监测时间至数周或数月一次[1]。

6.4转诊

（1）在使用上述药物有困难（包括调整药物剂量，出现药物不良反应，治疗过程中症状、体征发生异常）可转三级综合医院或专科医院[1]。

（2）需要采用上述药物治疗，但在本诊室无法实施治疗措施时，可转三级综合医院或专科医院[1]。

心衰的症状有哪些？如何预防心衰？

"心衰是各种心脏疾病如高血压性心脏病、心瓣膜病、冠心病、先天性心脏病等的终末期表现。心衰是从心肌的损伤开始的，一旦发生，即使没有新的心肌损害存在的情况下仍然会向前进展。高血压和冠心病是最常见的心衰危险因素，糖尿病、心脏瓣膜病、血脂异常及肾功能不全，也与心衰度相关。有心衰的高危因素的个体是心衰预防的关键步骤。
ACC／AHA2005年修订了慢性心衰诊断与治疗指南，修订后的指南采用了一种新的心衰分级方法，将病程的进展分为
A、B、C、D四个阶段。A阶段：有发生心衰的高危因素，但没有器质性心脏病，也无心衰的症状；B阶段：已发生器质性心脏病，但无心衰症状；C阶段：有器质性心脏病，既往或目前有心衰症状。D阶段：难治性心衰，需要特殊干预治疗。心衰的分期方法为心衰提供了从防到治的全面概念。
从上述指南的分期不难看出，心衰的预防重在A阶段和B阶段。A阶段强调了可引起心肌损伤的高危因素，如高血压、糖尿病、冠心病等，此期患者并无器质性心脏病，也就是说上述危险因素尚未造成心肌的损伤及心室的重构，因此积极控制危险因素，可在源头上预防心衰的发生。达到B阶段时，已经发生了器质性心脏病，如高血压造成的左心室肥厚、冠心病导致的心肌梗死等等，但尚未发生心功能不全，此时应强化危险因素的消除，如合理的药物预防、必要的心脏病介入治疗和心外科手术治疗，避免此期患者发展为有临床症状的C阶段，从而有利于心力衰竭的预防。"

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