降糖药的合理使用

降糖药的合理使用

糖尿病是严重威胁人类健康与生命的糖代谢障碍性内分泌疾病，根据糖尿病产生与发展变化，针对不同的时期，可选用适当的药物进行治疗。

目前临床应用的降糖药，有口服的胰岛素增敏剂、双胍类、促胰岛素分泌剂、酶抑制剂和注射用胰岛素制剂。

胰岛素增敏剂

又称噻唑烷二酮类，可增强肌肉、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，避免高胰岛素血症，提高细胞对葡萄糖的利用。此类药应从β细胞功能代偿期开始使用。目前应用的有罗格列酮和吡格列酮，空腹或进餐时服用：罗格列酮4mg/d，单次或分2次服，12周后空腹血糖下降不满意者，增至8mg/d；吡格列酮15～30mg/d，单次服，最大剂量可增至45mg。胰岛素增敏剂目前不推荐用于18岁以下患者。

双胍类

通过增加组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖原异生和肠壁细胞摄取葡萄糖而降低血糖，从β细胞功能不全代偿期即可以开始使用，至少在β细胞功能失代偿期开始使用。临床应用的有二甲双胍和苯乙双胍（降糖灵）。二甲双胍的片剂和肠溶胶囊2～3次/天，0.25g/次，片剂有胃肠道反应，餐中服用可减轻，肠溶胶囊的不良反应较少，餐前半小时服，缓释片每天服用一次。苯乙双胍因易引起乳酸性酸中毒，现已少用。

促胰岛素分泌剂

此类药在β细胞功能失代偿期中胰岛素从高水平降至正常人水平时开始使用，以补偿胰岛素水平降低后的胰岛素分泌不足；当β细胞功能进入衰竭期后（逐渐）停用，改用胰岛素制剂。促胰岛素分泌剂有磺酰脲类和非磺酰脲类。磺酰脲类分第一代和第二代，第一代主要有甲苯磺丁脲、氯磺丙脲和醋磺己脲；第二代有格列本脲（优降糖）、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列波脲、格列美脲等。此类药每日剂量因半衰期长短不同和治疗需要分1～3次餐前服。非磺酰脲类有瑞格列奈和那格列奈，餐前服，瑞格列奈起始剂量为每餐前0.5毫克，以后每1～2周调整，最大量为每餐前4毫克，每日16毫克；那格列奈每次90毫克。

胰岛素制剂

此类药在β细胞功能衰竭期使用，也可在口服降糖药不能达标时使用。酶抑制剂有α-糖苷酶抑制剂和醛糖还原酶抑制剂两类。α-糖苷酶抑制剂可抑制碳水化合物分解为单糖，阻碍碳水化合物的吸收，从而降低餐后血糖，使用时间同双胍类一样，从β细胞功能不全代偿期即可以开始使用，至少在β细胞功能失代偿期开始使用。目前进入临床使用的药物有阿卡波糖和伏格列波糖，餐前即刻吞服或与第一口食物一起嚼服。此类药的主要不良反应为腹胀、腹鸣、排气增加等。醛糖还原酶抑制剂有依帕司他，用于糖尿病并发的末梢神经障碍、振动感觉异常及心搏异常，用法为50mg，tid，饭前服，可使尿液呈黄褐色，用药12周后无效时改用其他药物治疗。

掌握：格列美脲、格列齐特等降糖药10大注意事项，更好地控制血糖

格列美脲是临床最重要、最常用的降糖药之一，降糖效力强大、快速；格列美脲是属于磺脲类降糖药；这一类药物中还有格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特、格列本脲等；这类药物是通过强力促进胰岛细胞分泌胰岛素，而发挥强大的降糖作用；其中格列美脲除了促进胰岛素分泌之外，还可以增加外周组织对葡萄糖的利用，有着类似胰岛素增敏剂的效果；格列美脲这类磺脲类降糖药在临床上应用广泛，在使用过程中需要注意哪些问题呢？
1、不能用于1型糖尿病和胰岛功能衰竭的2型糖尿病
因为 磺脲类降糖药主要作用于胰岛 B 细胞，刺激其分泌胰岛素，但是一型糖尿病和2型糖尿病的晚期，胰岛分泌功能几乎完全消失，再怎么刺激，都无法生成更多的胰岛素；因此，这类药物只能用于胰岛β细胞功能正常或部分正常的 2糖尿病患者；
2、注意磺脲类降糖药的最大风险：低血糖
磺脲类降糖药，降糖作用快速而且强大，如果使用不当特别容易导致低血糖，在使用时一定要注意预防低血糖的发生，尤其是长效的磺脲类降糖药，尤其是老年人和体质较弱的患者；一次严重的低血糖，往往会会抵消以前所有血糖控制良好带来的好处；在选择降糖药物时，一定要考虑药物的低血糖风险：如果以前发生过严重的低血糖、或者患者的预期寿命较短、或者已经合并 心脑血管疾病、肝肾功能不全等 严重疾病，或者 饮食不规律和营养状况较差的 2 型糖尿病患者， 都应该选择降糖作用较缓和、作用时间较短、低血糖风险较小的短效磺脲类药物，从小剂量开始使用，这样更安全；或选择其他种类的低血糖风险极低的降糖药（如沙格列汀等DPP4抑制剂）。格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特都属于短效磺脲类降糖药，餐前30分钟服用，低血糖风险小，对餐后高血糖效果更好；而格列本脲的降糖作用最强，而且其代谢产物也具有降糖活性，其降糖作用持续的时间也最长，超过24小时以上，可导致严重低血糖，因此使用时需要特别小心；也因此，格列本脲在临床上已经很少使用 。
3、需要根据不同的血糖水平来选择不同的磺脲类药物

如果只是单纯的餐后血糖升高，选择 格列吡嗪、格列喹酮、格列齐特等短效磺脲类降糖药，餐前30分钟服用，就比较合适；因为短效磺脲类降糖药，作用快、持续时间短，既可以降低餐后升高的血糖，又可避免下一餐餐前的低血糖；对于空腹血糖升高和口服和餐后都升高的糖尿病患者，可以选择格列齐特缓释片和格列美脲等长效降糖药，在体内持续发挥降糖作用；具体选择哪一种磺脲类药物，还是需要听从糖尿病医生的建议，不要擅作主张；
4、初次使用磺脲类药物一定要从小剂量开始
磺脲类降糖药，作用快，效果强，初次使用一定要从 小剂量开始，如果跟其他降糖药合用更要注意；并定期监测血糖，根据血糖监测结果逐步调整剂量，一般每 1 2 周调整一次。

5、两种磺脲类药物或磺脲类与格列奈类不可以联合使用
当单用一种磺脲类药物，无法良好控制血糖的时间，可以与其他种类降糖药联合使用；但是，两种磺脲类药物、磺脲类与格列奈类药物不可以同时应用；

6、长效降糖药并不一定比短效降糖药好

长效磺脲类降糖药，如格列美脲、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等，每天只需要服用1次，即可持续降低血糖，对于血糖较高及服药依从性差的糖尿病患者是比较合适的；但是，并不是所有的患者都适合使用长效降糖药；对单纯餐后高血糖的患者，及容易发生低血糖的患者、饮食不规律的患者，老年糖尿病患者，短效磺脲类降糖相对更安全；

7、肾功能不全时，除格列喹酮外，其他磺脲类降糖必须减量或禁用
磺脲类降糖药及其代谢产物都有着较强的降糖作用；除格列喹酮外，其他磺脲类降糖药主要是通过肾脏排泄，在肾功能受损的情况下，药物自身及其代谢产物的代谢速度变慢，容易在体内蓄积，引起低血糖和肾功能的进一步损害，因此必须避免使用或减量使用，并密切监测血糖和肾功能。短效降糖药格列喹酮，主要 经肝脏代谢，只有5％经肾脏排出，是磺脲类降糖药中唯一不以肾脏为主要排泄途径的药物， 比较适合糖尿病肾病或糖尿病合并轻中度肾功能不全的患者使用， 不会因药物及其代谢产物在体内蓄积而产生危害 。

8、注意消渴丸和复方二甲双胍等药物中都含有格列本脲
格列本脲是降糖作用最强、降糖持续时间最长的磺脲类降糖药；在 消渴丸、复方二甲双胍、二甲双胍/格列本脲等药物中都含有格列本脲（以前也称优降糖），使用时一定要注意；临床工作中，经常遇到同时使用消渴丸和格列齐的情况，这种联合使用是错误的，非常危险；切记：消渴丸不是纯中药制剂，每10 粒消渴丸中含有 2.5 mg的格列本脲，一定不要与其他磺脲类降糖药联合使用；另外也要当心，那些宣传对糖尿病有调理作用的保健品，有些是属于不法保健品，里面就加有这种药；

9、使用磺脲类降糖药治疗后，空腹血糖仍然偏高的原因
使用磺脲类降糖药后，空腹血糖仍然升高，这是什么原因？
1）没有很好地控制饮食、增加运动量导致血糖控制不佳；
2）、感染、发热、炎症、应激状态及围手术期都有可能导致血糖偏高；
3）、与有些药物合用导致的血糖升高：如糖皮质激素、噻嗪类药物或其他利尿剂、口服避孕药、精神科用药等，都可能引起血糖升高 ；
4）、注意排除药“苏木杰现象”：即夜间发生低血糖导致清晨反应性高血糖；
5）、因为擅自减量或其他原因导致的治疗不足引起的空腹血糖升高；
6）、是由于磺脲类药物继发性失效所致；

10、磺脲类降糖药与磺胺类抗菌药有交叉过敏

磺胺类药物是人工合成的抗菌药，曾被广泛使用，但是因过敏等不良反应较多，现在，在临床上已经很少应用。而在格列本脲、格列吡嗪等磺脲类降糖药中（也称为磺酰脲类）含有与磺胺类药一样的基团——对氨基苯磺酰胺基，因此磺脲类降糖药容易与磺胺类发生药物交叉过敏反应。对有过敏体质的患者，使用时一定要慎重，对有磺胺类药物过敏史的患者绝对不能使用。

格列美脲等磺脲类降糖药，临床应用广泛，在服用这类药物期间一定要注意上面的十大注意使用，以便能够更好地控制血糖；

格列美脲的用法用量

初始剂量为1mg,qd，早餐含服最好，根据血糖监测结果，每1～2周按1，2，3，4，6mg递增，个别患者最大剂量可用至8mg。
用量一般应视血糖水平而定，应使用获得血糖满意控制的最小剂量。根据定期血糖、尿糖监测结果确定初始剂量及维持剂量，监测血糖、尿糖还有助确定该药是否出现原发或继发失效。
初始剂量及剂量调整 ：初始剂量为1 mg，一天一次。若需要，可以增加每天的剂量。建议根据血糖监测结果，逐渐增加剂量，如：每1－2个星期按以下步骤增加剂量：1 mg－2 mg－3 mg－4 mg－6 mg，仅个别病人需用至8 mg。糖尿病得到良好控制的病人，一般每天剂量为1－4 mg，仅少数病人每天剂量大于6 mg。
服药时间 ：根据病人的生活方式确定其服药时间。一般一天一次顿服即可，建议于早餐之前服用，若不吃早餐，则于第一次正餐之前服用。尤其注意，服药后不要忘记进餐。
后续剂量调整 ：随着糖尿病症状的改善，胰岛素敏感性的增加，本药的需要量也应逐渐减少，为避免低血糖发生，应及时减少药量，甚至停用。本药的治疗一般需长期进行。
从其他口服降糖药改为本药 ：本药与其他口服降糖药没有确切的剂量关系。当用本药代替其它口服降糖药时，建议起始剂量为每天1 mg，即使正在使用最大剂量的其它口服降糖药时也应如此。本药剂量的增加应该遵照上述“初始剂量及剂量调整方法”的要求去做。考虑到以前降糖药的效力及持续作用时间，需要中断一下治疗，以避免药物累加作用而引起低血糖。

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