巧用抗心绞痛药规避耐药性

巧用抗心绞痛药规避耐药性

目前临床治疗心绞痛的药物仍然以硝酸酯类药物为主。硝酸甘油是临床使用最早的抗心绞痛药物，至今已有100多年的历史。它具有速效和短期作用的效果，所以常作为心绞痛发作时的急救用药。消心痛也是硝酸酯类药，在临床上使用率比硝酸甘油还要高。

硝酸酯类药物能有效地扩张动、静脉血管、改善心肌的供血供氧情况，并能降低心肌的负荷和耗氧量，因而广泛地应用于心绞痛和心力衰竭的治疗。又由于它们价格便宜，副作用小，所以颇受医生和患者的青睐。

但硝酸甘油、消心痛连续大剂量使用15～20天以后，病人体内就会对药物产生耐药性，从而使原有的治疗剂量失去疗效。有关药理学专家指出，这种耐药性产生的机制可能是血管平滑肌的巯基被氧化而产生耐受性。这种情况一般在用药2～3周后即可出现。但停药1～2周后耐药性会很快消失，重新恢复和建立原有的药效。

因此，为了防止和避免硝酸酯类药物的耐药性，可采取以下几种服药方法：

小剂量递增服药

为预防心绞痛发作，需长期服用硝酸酯类药物时，应从小剂量开始。因为剂量越大越容易引起耐药性，恢复疗效所需的时间也越长，故临床上提倡从小剂量开始。

如服消心痛每日3次，每次2.5毫克（半片），可延后耐药性产生的时间。连续服药一个月或更长时间后，可增加剂量至5毫克（一片），每日3次，这样再服30天。然后再将每次剂量增加2.5毫克，每日3次，再服用30天。如此递增直至每次剂量到10毫克，服用一个月后，开始停药15天。若仍需使用，再从小剂量开始，如此往复。

仅发作时用药

当心绞痛发作时服用1～2片，不发作时就不服。因为有的病人隔几天或几个星期才发作一次，没有必要连续服药，这样便自然形成间断服药。则不会产生耐药性。

间断服药

因为服用硝酸甘油或消心痛剂量较大，可很快产生耐药性，但停药后耐药性会很快消失。有资料显示，口服消心痛15毫克，每日4次，一周后疗效明显减弱，两周后疗效几乎完全消失。此时停药一周，耐药性消失，继续服用仍可获得同等疗效。

延长服药间隔时间

长期服用硝酸酯类抗心绞痛药物，可改往常的每日3次为每日2次，分别于早晚7～8点钟口服5～10毫克。这样将服药时间拉长，会减低耐药性产生的几率。临床发现，每4～6小时口服硝酸甘油或消心痛一次，可快速形成耐药性，改为8～12小时一次，则少见耐药性形成。

联合用药

硝酸酯类与β受体阻滞剂（心得安）合用，不仅长年合用不会产生耐药性，而且可通过不同的机理降低心肌耗氧量，获得协同效应，又可互抵缺点。如心得安可防止硝酸酯类引起的反射性心率增快，硝酸酯类则可克服心得安的心室容积增加的副作用。这两种药物联用，既能提高缓解心绞痛的疗效，还能降低副作用和避免耐药性的产生，是治疗顽固性心绞痛的最有效方法。

药理学重点总结(三)

61. 钙拮抗药地尔硫卓：口服吸收良好，受肝首过作用影响。为苯噻嗪类钙拮抗药，可扩张冠状动脉及外周血管，使心收缩力降低；可使窦房结及房室结自律性降低。用于冠心病、心绞痛治疗。对轻及中度高血压也有较好疗效。尤适用于老年病人。2度以上房室传导阻滞、低血压、严重心衰患者及孕妇禁用。
62. 抗慢性心功能不全（充血性心力衰竭）药代表药强心苷：
长效：洋地黄毒甙；中效：地高辛；短效：毛花甙c、去乙酰毛花甙丙、毒毛花甙k。
作用机制：强心甙的正性肌力作用主要是由于抑制细胞膜结合的na,k-atp酶，使细胞内钙离子增加。
药理作用：增强正性肌力，减慢心律，对心肌电生理特性的影响（减慢房室传导，增加自律性，延长有效不应期）。
临床应用：治疗慢性心功能不全，心律失常（心房颤动、扑动和阵发性室上性心动过速）。治疗心衰及心房扑动或颤动。
毒性反应及防治：主要表现为胃肠道、神经系统及心脏。引起过速性心律失常用钾盐治疗常有效。苯妥英纳和利多卡因等对强心甙引起的过速性心律失常非常有效。对强心甙引起的窦性心动过缓及传导阻滞可用阿托品治疗。
还有氨力农（升高钙离子浓度）、米力农、多巴胺、多巴酚丁胺。
63. 抗高血压药：
硝苯地平：亲脂性强，口服后可迅速吸收，有肝首过作用。抑制血管平滑肌和心肌细胞ca离子内流。使外周血管阻力降低，血压下降，心肌耗氧量降低；扩张冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加冠脉流量和心肌供氧量。临床用于防治心绞痛，可单独用于高血压。不良反应：禁用于心原性休克。低血压及心功能不良者慎用。钙拮抗剂类还有维拉帕米、硫氮卓酮、尼卡地平、尼索地平。
卡托普利：血管紧张素转化酶抑制剂。轻至中等强度的降压作用，机制为抑制血管紧张素转化酶，从而舒张血管。减少醛固酮分泌，利于排钠。适用于各型高血压，治疗为轻、中度原发性或肾型高血压的首选药物。特点是降低高血压患者的外周血管阻力，逆转左心室肥厚。肾素—血管紧张素系统还有依那普利、赖诺普利、氯沙坦、缬沙坦。
氯沙坦：血管紧张素ii受体拮抗药，适用于各型高血压。
普萘洛尔：机制为：1.阻滞心脏β1受体2.阻滞肾脏β1受体3.阻滞中枢β受体4.阻滞突触前膜β2受体。降压作用缓慢，适用于轻度和中度高血压。很少发生体位性低血压。与利尿药和血管扩张药合用可增强疗效。心衰、支气管哮喘病人禁用。
可乐定：中枢性降压药。降压快而强，使用于中度高血压。尚可用于偏头痛以及开角型青光眼的治疗，也用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒。
甲基多巴：作用类似可乐定，尤其适合于肾性高血压及伴有肾功能不良患者。常与噻嗪类利尿药合用。
利血平：结合囊泡膜，使之失去摄取和储存ne和da的能力，从而使囊泡内递质的合成和储存逐渐减少，以致耗竭。还有镇静和安定作用。有精神抑郁消化道溃疡病史者禁用。
胍乙啶：被肾上腺素能神经末梢摄取，浓集在神经末梢使末梢膜稳定，从而阻止递质释放产生降压作用。不良反应有体位性低血压。
氢氯噻嗪：利尿降压药。适用于轻度早期高血压。温和，不易产生耐药性。可致低血钾，应适当补钾。
哌唑嗪：第一个人工合成的外周α1受体阻滞药。适用于轻、中度高血压，对伴肾功能不良者更为适用。
硝普钠：血管扩张降压药。机制为释放no，引起血管扩张和抑制血小板聚集。降压作用强大，迅速而短暂。必须静滴，不能口服。主要用于治疗高血压危象。也用于充血性心力衰竭，急性心肌梗死。
还有甲基多巴、莫索尼定、利血平、胍乙啶、特拉唑嗪、多沙唑嗪、纳多洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔、醋丁洛尔、阿替洛尔、肼屈嗪、二氮嗪（钾通道开放剂）、米诺地尔、酮色林（5-羟色胺受体拮抗剂）、西氯他宁（前列环素合成促进剂）。
64. 抗心绞痛药：
硝酸甘油：作用机制：可产生no，最终舒张平滑肌。药理作用：扩张冠状动脉，对所有的平滑肌均有舒张作用。主要扩张静脉，使回心血量减少，降低心室容积及左心室舒张末期压力，因而室壁张力降低，耗氧量降低。临床应用：治疗和预防各类心绞痛。不良反应：常见头痛，体位性低血压。注意控制剂量。剂量过大还可以引起高铁血红蛋白血症，可静注美兰对抗。低血压、青光眼及颅内压增高者禁用。
还有普萘洛尔、钙拮抗剂、地尔硫卓、苄普地尔、双嘧达莫（有抗血小板作用）、丹参酮、银杏叶。
地尔硫卓：用于冠心病、心绞痛治疗，对轻及中度高血压也有较好的疗效。尤适用于老年病人。对室上性心律失常疗效不如维拉帕米。房室传导阻滞、低血压、严重心衰患者及孕妇禁用。
65. 抗动脉粥样硬化药：
一、 调血脂药
1. hmg-coa还原酶抑制剂
洛伐他汀：抑制限速酶，抑制胆固醇合成速度，加速血浆ldl-c水平下降。具有良好的调血脂作用，能降低tc和ldl-c,呈剂量依赖性。用于家族性或非家族性高胆固醇血症。还有辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。
2. 胆汁酸螯合剂
考来烯胺（消胆胺）：首选为高胆固醇血症。在口服后于胆汁酸结合。在肠道内与苯巴比妥、氢氯噻嗪、洋地黄毒甙、甲状腺素、口服抗凝血药、脂溶性维生素药（a、d、e、k）、叶酸、铁剂及某些抗生素结合，影响这些药物的吸收和疗效，应避免伍用。还有考来替泊、降胆葡胺。
3. 苯氧芳酸类
氯贝特（氯贝丁酯）：增强脂蛋白酯酶lpl的活性。降低vldl和tg,升高hdl,还可抑制血小板聚集。临床主要用于以tg增高为主的高脂血症。还有非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐等。
4. 烟酸类
烟酸：（临床多用其酯类）通过多种途径影响脂蛋白的代谢。主要作用为降低vldl的产生。用于治疗高脂蛋白血症，还可用于血管性偏头痛、头痛、脑动脉血栓、肺栓塞、内耳眩晕症、冻伤等。还有阿西莫司。禁用于糖尿病、痛风、肝功不全和消化道溃疡患者。
二、 抗氧化药
普罗布考：降低tc和ldl-c，对tg和vldl无影响。主要是通过增加清除率。临床适用于高脂蛋白血症ii型。特别适用于纯合子型家族性高胆固醇血症患者。是目前仅有的能使其降低ldl-c并促使黄色瘤消退的药物。还有ve和vc,主要是有很强的抗氧化性。

冠心病患者用这3种药，有效缓解心绞痛，改善生活质量

冠心病是心血管科最常见的疾病之一，它的主要症状就是心绞痛，常常表现为活动后胸部的不舒服，比如说有压榨感、胸闷，迫使患者停下目前的活动，休息下来，然后过几分钟能够缓解，这就是典型的劳立性心绞痛。虽然休息之后，胸闷心绞痛的症状快速缓解，有又感觉没事一样，但是这大大影响了患者的生活质量，有时走快一点、爬个楼梯就发作,人不能总这么歇着呀。有什么药可以缓解呢？今天就交给大家3类药物，可以有效缓解心绞痛，增加活动耐力，改善生活质量。

1、首先要知道为什么会发生心绞痛

冠状动脉是为心脏供应血液的动态。冠心病的本质就是冠状动脉发生了狭窄，堵塞血管，使血流不通畅了，心肌相对缺血了。在早期并没有那么严重的时候，只是在活动的时候，心脏血液需要比较多的时候，出现供血不足，表现为心绞痛。当人在休息的时候，心脏血氧需求量是比较小的，血液供应是够的，没有不舒服的症状。所以，冠心病心绞痛就是心脏的血液供不应求的表现。

2、β受体阻滞剂

相信很多患有心血管疾病的患者，对这一类药都不陌生。就是很多高血压患者都在服用的洛尔类降压药，比如美托洛尔、比索洛尔等。这一类药物在心血管领域应用广泛不仅可以用来治疗高血压，还可以用来治疗冠心病心绞痛，心力衰竭、心律失常，可谓是明星药、全能药。

比索洛尔、美托洛尔用来看心绞痛，主要是有两个方面的作用机制 ，一方面是通过减慢心率、降低血压，可以降低心肌的氧耗，减少血氧的需求，另外一方面心率减慢之后，心脏的舒张期变成了，这有利于增加冠脉的血流量。正是有这样“增收节支”的作用，缓解了心脏血液的供需矛盾，缓解心绞痛。

一般来说需要通过口服美托洛或者比索洛尔使心率下降至60次每分钟左右，太慢了也不行，比如低于50次/分钟就太慢了。 在使用这一类药物的过程当中，要监测心率，避免心率过慢，可以自己摸脉搏数心跳。另外有哮喘、严重心动过缓、高度传导阻滞的人是不能用的。

2、硝酸酯类

很多冠心病的患者都会问，发生心绞痛的时候要服用什么药物，能够尽快缓解心绞痛？有不少医生会推荐**丸、**丹，其实这些都不是最有效的药物，目前公认最有效的药物就是硝酸甘油片。 能够在2~5分钟内迅速缓解心绞痛，用法是舌下含服，不要吞下去。所以，冠心病患者可以随身携带这一药物。但要记住，心肌梗死时硝酸甘油是没用的，尤其是伴有低血压、心跳过速，是不能用硝酸甘油的，还有青光眼、颅内高压的患者是不能用的。

硝酸甘油的作用机制也是有两方面， 一是通过扩张周围血管，包括动脉和静脉，来减轻心脏的负荷，另外一方面硝酸甘油可以直接扩张冠状动脉，增加冠状动脉的管径，使血流量增加。同样的，可以起到“开源”和“节流”的作用，迅速缓解心绞痛。

虽然硝酸甘油片有起效快的优点，但是它的缺点就是维持的时间也比较短，通常只有10~30分钟左右。 因此，作用时间更长的“硝酸甘油”应需而生，就是我们临床上常用的硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯，作用能维持几个小时，还有缓释片，一天只要服用一次就可以了。

3、钙离子拮抗剂

(1)同样的这类药物也是广泛应用于高血压的患者，就是我们常用的地平类降压药，像硝苯地平、氨氯地平都属于这一类药。 由于这一类药有强的降压作用，可以降低心脏负荷、扩张冠状动脉，所以在冠心病合并有高血压的患者是一个不错的选择，既能降压，又能抗心绞痛，一举两得。可能大家不太知道，硝苯地平原来有个名字叫做心痛定，一看就知道它可以用来治疗心绞痛，事实上硝苯地平最早期就是用来治疗心绞痛的，后来才逐渐应用于降血压。

(2)另外还有一种类型的钙离子拮抗剂，比如地尔硫卓，也用于心绞痛的治疗。与前面讲的硝苯地平、氨氯地平略有不同，它更多地用于那些合并有冠脉痉挛的心绞痛、变异性心绞痛。

总结，冠心病的治疗是多方面的，既需要阿司匹林、氯吡格雷这种抗血栓的药物，也需要他汀类药物的抗动脉粥样硬化，这些药物可以预防心肌梗死、延缓疾病进展，更像是“治本”。对于患者来说，改善症状是他们的主要诉求之一，因此今天介绍的这3类抗心绞痛药物，或者说是“治标”的药物也特别重要，其实严格来讲，也不完全是治标，也能改善远期预后，应用得当的话，能大大改善冠心病患者的生活质量。

心绞痛的最佳治疗方法？

1.发作时的治疗
（1）休息 发作时立刻休息，患者一般在停止活动后症状即可缓解。
（2）药物治疗 较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加血流量外，还通过扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
其中最常用的是硝酸甘油片，舌下含服，1～2分钟开始起作用，约半小时后作用消失；也可选用二硝酸异山梨酯：舌下含服，2～5分钟见效；另外还可选用亚硝酸异戊酯0.2毫升（1支）用手绢包裹压碎后，吸入其挥发气体。优点是作用快，但副作用较大且有乙醚味，故很少采用。应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。经以上治疗疼痛不能缓解或本次发作较平时重且持续时间长者，应考虑到是否有急性心肌梗死的可能，及时到医院检查治疗。
2.缓解期的治疗
宜尽量避免各种诱因。调节饮食，特别是进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量，减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。缓解期药物治疗的三项基本原则是：选择性地扩张病变的冠脉血管；降低血压；改善动脉粥样硬化。
初次发作（初发型）或发作频繁、加重（恶化型），或卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛等，疑为心肌梗死前奏的患者，应休息一段时间，使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
（1）硝酸酯制剂 ①硝酸异山梨醇。②四硝酸戊四醇酯。③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂涂或贴在胸前皮肤，作用可维持12～24小时。
（2）β受体阻断剂（β阻断剂） 具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌耗氧量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区。可作为起始治疗药物，根据症状和心率调整剂量。不良反应有心室喷血时间延长和心脏容积增加，这时可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧量减少的作用远超过其不良反应。常用制剂有：①普萘洛尔，逐渐增加剂量；②氧烯洛尔；③阿普洛尔；④吲哚洛尔；⑤索他洛尔；⑥美托洛尔；⑦阿替洛尔；⑧醋丁洛尔；⑨纳多洛尔等。

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