针灸临床研究的战略思考

针灸临床研究的战略思考

针灸学是中医学的重要组成部分，是以中医理论为指导、运用针刺和艾灸方法防治疾病的一门学科。20世纪50年代以来，针灸学更是获得了空前的发展，取得了前所未有的成就，引起了世界医学界的极大关注。人类对健康和疾病观念的改变在给针灸学的发展提供了前所未有的机遇的同时，也使针灸学面临着严峻地挑战。在现代医学高度发展的今天，针灸临床已受到很大的冲击，逐渐萎缩。此刻，如果还继续沉浸在对往日的回忆之中而不奋起直追，将只能在历史的故纸堆里寻找昨日的辉煌。因此，应当把握住针灸发展的机遇，及时确立针灸临床研究战略，使针灸临床在未来的几十年中成为临床医学的重要方面之一。

引入科学的研究方法与思路

缺乏严谨的科研设计和合理的统计学处理，势必影响针灸临床研究的质量和水平，导致研究结果的可比性差，可重复性低等一系列后果。因此，有必要在针灸临床研究中引入随机对照试验（RCT）、系统分析方法、循证医学（EBM）等方面内容的科学研究思路与方法。随机对照试验作为一种评价新疗法的可靠设计方法，已被广泛地接受和采用，其试验结果有极高的说服力。鉴于经络的研究至今没有实质性突破，针灸疗效的确切机理阐释不明，要探究人们对针灸疗效的产生到底是安慰剂的作用还是疾病本身的一种自愈倾向，最佳的选择就是在研究中纳入RCT的方法。循证医学是国际上近几年在临床领域迅速发展起来的一门新兴的学科，它强调“以人为本”的研究思路，通过寻找最佳的证据，然后用最佳证据去联系患者的实际情况并解决患者的问题，同时期望取得最佳的临床效果。运用循证医学的观点来审视针灸临床研究，可发现上面提到的几乎所有的问题。已有不少专家提出了在中医药的现代化研究中，应及时引入循证医学的观点，是非常符合中医药研究现代化发展实际的。

设立严格对照筛选有效适应证

针灸学和其他临床医学一样，不可能解决医学上所有的问题，只有懂得“可为”与“不可为”，才能在临床中更为有效地推广应用。迄今，在针灸临床研究中尚未找到一种有效的“针灸安慰剂”疗法，在一定程度上影响了对针灸疗法的有效性与安全性进行深入、科学地评价。最近有学者将针灸治疗疾病谱分为四级，虽然还有不尽完善之处，但也迈出了可喜的一步。通过采用循证医学的研究手段进行多中心大样本的研究，在设计、治疗、评价及数据统计等环节由不同的研究人员负责实施等方法，并在研究过程中贯彻盲法思想，能尽量减少实验中可能产生的某些偏倚和误差，对针灸的临床研究来说是一种科学而有效的方法。

统一诊断和疗效判断标准

针灸临床要进一步走向世界，必须依靠自身的疗效优势。如何客观的评价和证实其临床优势，关键在于要有一个客观统一的疾病诊断标准和疗效评价标准。以往，由于过分地强调了中医诊疗的“个体化思路”，造成了今日中医界的诊断与疗效评判标准严重混乱的局面，不要说与现代医学统一，就是中医界内部也是“一人一个号，各吹各的调”。现在大家对“中医重整体，西医重局部”的认识已基本达成共识，建立一个能与现代医学接轨，能弥补现代医学某些不足的客观可行的中医诊断和疗效评价体系已成为当务之急。针灸临床疗效的客观评定直接关系到它的推广应用，应引起足够的重视。

建立规范化操作体系和质量控制标准

至今，针灸临床仍以经验为主，在选穴、手法操作等方面存在诸多不确定因素，尚难以提供一系列令人信服的临床资料，很大程度上影响了针灸学术的发展与传播。如通过对现有资料的总结、归纳，整理出规范而且确实有效的疾病处方，在治疗过程中实行量化操作，那么在这一操作程序下提供的资料，说服力会较高。就目前而言，实施针灸临床的规范化研究，在针灸的选穴处方与操作过程中，建立完备的规范化操作体系和质量控制标准，符合当今社会发展的需要和针灸学本身发展的需要，同时也为在更大范围内推广应用针灸提供了有力的保证。

进行腧穴定位和主治的客观化研究

虽然，针灸治疗中是以经络为基础，但是不论针刺还是艾灸其最终要落实于穴位之上。针灸治疗都通过作用于特定腧穴，出现特定效应后，方能产生疗效。所以，腧穴研究是提高针灸疗效的基础。因此对于腧穴的研究就成为直接与针灸临床疗效及治疗谱相关的临床基础研究。首先，可以对腧穴的定位进行确定，用以规范取穴、提高疗效。腧穴应当是处于人体的立体空间之中，虽然依靠纯解剖的方法不能完全解决腧穴的定位，但在现代影像学高度发达的今天，完全可以引入CT、MRI等先进技术解决这一难题，减小取穴的误差。其次是对腧穴主治特异性的研究。针灸临床中腧穴的主治多是一些病症的罗列，缺乏明确的规律和主治病种，临床取穴存在较大随意性。需要严格的科学实验和临床研究对其机理和主治病种做出确定，不能继续以“经络所通主治所及”的理论来解释，以免因治疗选穴的随意性影响针灸的推广发展和疗效提高。

多学科交叉渗透深入研究疗效机制

在疗效可靠的基础上，针灸疗效机制的阐明不仅能促使针灸被更多的人接受，也会进一步提高针灸治疗的临床效果。工欲善其事，必先利其器，只有充分利用现代科技为我们提供的技术平台，吸收多学科先进理论与技术，如基因工程、生物工程、信息技术等，运用多学科的相关知识来研究针灸，寻求新的切入点，结合针灸学本身的固有特色，才有可能在某些方面获得突破性进展。

将基因技术、生物工程技术、信息技术等应用于针灸临床研究中，不仅应利用其手段，达到“形”的结合，而且应进行真正的融合，实现“神”的统一。因此，如何真正借鉴和引入其他学科，将生命科学、化学、数理、信息科学的理论和研究方法，融入针灸研究之中，阐明针灸疗效机制，使之形成新的突破和发展，还有待于与其他学科的联合攻关，共同实现与完成。通过多学科的交叉渗透，必能增添针灸学的活力，开拓针灸临床研究的新思路，形成新的特色与发展。

总之，针灸学有着丰富的科学内涵，在21世纪，针灸临床的发展只有通过与现代科学地进一步结合，引入科学的研究思路和方法，在科学实践中不断地充实和发展自己，才能更好地提高疗效，以更新的面貌走向世界，走向未来。

中医药科学研究的临床研究

在临床上，辨证分型的方法被普遍应用，防治常见病、多发病及危急重症的疗效不断提高，并总结出一些新的治疗方法和经验。以中药补肾为主治疗慢性再生障碍性贫血，有效率为85.4%，缓解率为40%～50%，明显优于单纯用雄性激素治疗的效果（有效率为46.7%）。中西医结合治疗系统性红斑狼疮的有效率为78.9%～90%,而单纯激素治疗的有效率为54.5%。对恶性肿瘤尤其是晚期患者，采用中医药或中西医结合治疗可以延长患者的生存期，明显减少了化学药物疗法和放射疗法的毒副作用。对Ⅲ期胃癌术后采用健脾和胃、益肾填髓的健脾益肾冲剂合并化学药物疗法，其五年生存率为51.65%，较单纯手术切除及术后化学药物疗法者五年生存率11.7～31.2%为高。新生儿ABO溶血过去一直缺乏有效的防治方法，据93名妇女共275次妊娠统计,婴儿存活者仅11例，其中6例有后遗症。采用养血活血法对此93例妇女进行治疗，于再妊娠后投药，结果足月顺产者87人，无一例婴儿异常。用活血化瘀法治疗全身性硬皮病、瘢痕疙瘩等结缔组织增生性病也取得良好疗效，从而打破了“结缔组织增生不可逆转”的传统观念。用中医药治疗心脑血管病、脉管炎、糖尿病、肝炎、慢性萎缩性胃炎、 消化道溃疡、关节炎、 白癜风、银屑病等都取得较好疗效。根据 “动静结合” 的原则，运用手法复位和小夹板固定并配合中药治疗某些骨折的方法，使骨折的愈合时间较单纯西医疗法缩短三分之一，全疗程缩短二分之一；骨折不愈合率由过去平均5%～7%降至0.04%。运用 “六腑以通为用” 的理论和“通里攻下”方药治疗某些急腹症也取得较好的疗效。
据统计，在16733例急性阑尾炎中，非手术治愈者占 69.9%；在4225例阑尾炎性腹膜炎中，非手术治愈者占86.9%；在1571例胃、十二指肠急性穿孔中,非手术治愈者占75.8%，中转手术率为6.7%；在1200例宫外妊娠中，非手术治愈者占90%，有的治疗后还能正常妊娠。用中西医结合疗法治疗急性出血性坏死性胰腺炎的病死率为6.89%,明显低于西医治疗的病死率(20%～40%)。在运用中医、中西医结合治疗内科急症重症方面，也取得重大进展。用大黄醇提片、血宁冲剂治疗急性上消化道出血和中药结肠灌注液 1号治疗急性肾功能衰竭的研究均获1985年卫生部科研成果奖。对1127例野鼠型流行性出血热的疗效统计表明，中西医结合组治疗的病死率为1.11%，西医对照组为5.08%。以益气活血法为主中西医结合治疗急性心肌梗塞的病死率为 6.5%，明显低于西医治疗组(14.9%)。以血府逐瘀汤为主方中西医结合治疗弥漫性血管内凝血400余例的治愈率为92%,疗效优于西医治疗。临床研究表明：针灸对300多种疾病有疗效，其中150多种疾病单用针灸治疗即可获得显著效果。针灸治疗细菌性痢疾、冠心病、甲状腺机能亢进、中风、胆结石、泌尿系结石、乳腺增生、胎位不正等,研究得比较深入,通过实验初步阐明了作用机制。针灸抗休克、抗炎症的研究也取得较满意的结果。针刺镇痛没有药物麻醉的一些副作用，手术中患者处于清醒状态，生理干扰少，术后恢复快，被用于100多种手术，积累病例达200多万，尤以用于前颅窝手术、甲状腺摘除术、全喉截除术、肺切除术、输卵管结扎、子宫全切除术、剖腹产、颈椎前路手术等成功率较高，已被一些医院列为常规麻醉方法之一。

针灸推拿之针灸指导：急症灸法

目前，我国针灸界在临床与研究上偏重于针刺，对灸法注意不够。急症灸法亦如此，因此有必要大力发掘、提高和创新。

艾卷薰灸因其种种优点已经成为现代灸治急症的主要方法。近年来，着肤灸也重新得到重视，在急症防治上证明有较好的效果。下面将各种灸法的具体操作及其适应症作一简略介绍。

1.艾卷灸

（1）回旋灸：将艾条一端燃着，与施灸处皮肤距2cm～4cm（依症情定），来回旋转移动。此法适于位在浅表、病灶面积较大之急症，如痈疽肿毒之类。宜由痛灸至不痛或不痛灸至痛。

（2）雀啄灸：燃着的艾条与所灸经穴无一定距离，一高一低如雀啄食似的上下移动。此法温热感较强而灸灼面积较小，主要用于治疗各种脏腑病变所致的急症。

2.隔物灸

（1）隔姜灸：以鲜姜切成3mm厚薄片，中间用针刺数孔，平贴于穴位上，然后置艾炷于其上燃着，感到灼痛时更换艾炷。直至灸处皮肤潮红、按之灼热止灸。因生姜性温，适用于骤感寒邪所致的呕吐、腹泻等急症。

（2）隔蒜灸：以新鲜蒜片（独蒜片更佳）代替姜片，操作与上法同。具有消肿、拔毒、止痛之功效，适用痈肿、毒伤之类的急症。

（3）隔盐灸：取洁净细匀的食盐，填满肚脐，上置艾炷灸之，待灸处感到热痛另易艾炷。此法有回阳救逆固脱之功，多用于中风、昏迷、厥脱之证，因此灸治时，艾炷宜大，连续施灸不计壮数，直至脉起阳回，证候改善为止。

近年来，有将一些中草药研末和面制成药饼。进行隔药饼间接灸，在急症报道中虽还不多，但值得进一步研究。

3.着肤灸

操作较古人有所改进，介绍如下：

施灸前以大蒜捣汁涂敷施灸部位，增加粘附力和刺激作用，然后放置艾炷（大小随病情而定）。每壮艾炷必须燃尽，除去灰烬后方可再加艾炷施灸，一般灸5～10壮。因施灸引起疼痛，可用手在施灸处周围较轻拍打（亦有主张灸前作局部浸润麻醉的），以缓解灼痛。灸毕贴淡膏药，灸后一周左右，施灸部位化脓，约五周～六周结痂脱落。本法现代多用于防治哮喘、癫痫等，亦有用此救治银环蛇、眼镜蛇咬伤后二小时内的病人，由痛灸至不痛，继续灸至灼痛，结果多获痊愈。

除了上述温灸法外，最近还有单位研制出一种“电子冷冻增热针灸仪”，可进行冷冻灸治。灸柄温度为-10℃～-20℃之间，利用冷的因子作用于穴位，通过经络调整脏腑气血功能，达到治疗目的。经过5年及20余个单位使用证实，它对某些急症如急性肾盂肾炎、急性胆囊炎、急性肾炎等有较好的疗效。

急求一篇针灸治疗学的综述

针刺补泻的原则 | 施行补泻的依据 |《官针》篇论刺法 | 针刺的得气与补泻

《内经》包括《灵枢》和《素问》两部书，各八十一篇。主要从阴阳、脏腑、经络、病机、诊法、治则、针灸、按摩、方药、疾病、摄生等各方面，对人体的生理活动、病理变化以及诊断治疗方法作了较为全面而系统的论述，奠定了中医学理论体系的基础。
《内经》中关于针法的论述涉及到针刺的器具、持针的法则、刺法的种类、补泻手法的区分、针刺剂量的掌握、针刺的宜忌、针灸医师的应备条件以及某些疾病的针刺方法。其中最重要的是刺法和补泻法。
针刺补泻的原则
《灵枢·官能》：“用针之服，必有法则。”针灸临床必须根据病症的属虚属实而施行补法或泻法。《灵枢·经脉》：“盛则泻之，虚则补之，热则疾之，寒则留之，陷下则灸之。”《灵枢·九针十二原》：“凡用针者，虚则实之，满则泄之，宛陈则除之，邪胜则虚之。”这些都是关于补虚泻实方面的论述。针刺补虚、泻实就是要从临床具体情况出发，针对不同病人和不同病情、不同时间，选用恰当的经络穴位，运用适当的补泻方法，对正气虚弱的病证，起到扶正（补）的作用；对病邪偏盛的病症，起到祛邪（泻）的作用。《素问·宝命全形论》：“刺虚者须其实（补），刺实者须其虚（泻）。”因此说掌握好针刺补泻手法也是针刺作用产生的关键之一。《灵枢·刺节真邪》：“用针之类，在于调气。”调气可以说是在得气的基础上适当调节其感应，以起到调整人体功能、增强人体抗病能力等作用。《灵枢·终始》：“凡刺之道，气调而止。”就是指针刺治疗以达到气调为目的。

施行补泻的依据
1、明辨经络施行针灸首先要熟悉经络理论。《灵枢·本输》说：“凡刺之道，必通十二经络之所终始，络脉之所别处，五输之所留，六腑之所与合……阔数之度，浅深之状，高下所至。”指出针刺补泻法的运用即以经络理论为指导。针灸的作用主要是调理气血以达到扶正祛邪。临床上辨证施治，都离不开经络。
《灵枢·卫气失常》说：“夫病变化，浮沉深浅，不可胜穷，各在其处，病间（轻）者浅（刺）之，甚（重）者深之，间者小之，甚者众之，随变而调气”。意指根据病变部位的深浅和病情的轻重等情况，分别采用适当的刺法以达到调气。
2、审察形神 《灵枢·终始》：“凡刺之法，必察其形气。”《灵枢·寿夭刚柔》：“……人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳”。针灸治疗前必须诊察患者体质、形态的强弱与神气的盛衰。
3、辨别虚实 《灵枢·通评虚实论》：“邪气盛则实，精气夺则虚。”虚与实概括了邪与正的关系。由于针灸的作用在于调整阴阳气血的偏盛偏衰，使其恢复平衡，所以《内经》总结针灸治疗的基本原则是补虚泻实。针灸施治之前，必须明辨虚实，即通过四诊合参对病症作出正确诊断。对针灸治疗来说，更须审察其经络的虚实情况，以及针刺穴位时指下感觉以分虚辨实。

《官针》篇论刺法
《灵枢·官针》篇记载的各种刺法，主要是讨论如何使用九针来治疗不同病症。其中有以九针应九变的“九刺”。另根据病变部位的深浅、大小等不同，提出了刺浅、刺深和发针多少以及运用不同的针刺角度，以适应十二经的各种病症的“十二刺”。“五刺”是针对五脏有关病变而提出的。“三刺”是指毫针刺入皮肤后，分浅中深等三种不同深度的分层刺法，后世发展为烧山火、透天凉等综合补泻法。

九刺

《灵枢·官针》：“凡刺有九，以应九变。”所谓变者，是指不同性质的病变。故九刺的主要内容就是讨论九类不同性质的病变，应运用九种不同的刺法。
（1）、输刺 ——“输刺者，刺诸经荥输、藏腧也。”这是一种五脏有病时的针治方法。如脏腑疾病，可取有关经脉的肘膝以下的荥穴和输穴，以及背部相关的五藏俞（如肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞）。
（2）、远道刺 ——“远道刺者，病在上，取之下，刺府输也。”这是上病下取，循经远道取穴的一种刺法。府输原指六腑在足三阳经上的下合穴，一般适宜于治疗六腑的疾病。
（3）、经刺 ——“经刺者，刺大经之结络经分也。”是刺经脉所过部位中气血瘀滞不通有结聚现象的地方（如郁血、硬结、压痛等）。这种刺法主要治疗经脉本身的病，并单独取用病经的输穴治疗，故称为经刺。
（4）、络刺 ——“络刺者，刺小络之血脉也。”是浅刺体表郁血的细小络脉使其出血的一种方法。由于这种刺法以刺血络为主，故称络刺，又称刺络。多用于实证、热证。
（5）、分刺 ——“分刺者，刺分肉之间也。”是指针刺直达肌肉部的一种刺法。分肉指附着于骨骼部的肌肉。治疗肌肉的痹证、痿证或陈伤等，均可选用此法，以调其经气。
（6）、大写刺 ——“大写刺者，刺大脓以铍针也。”这是切开引流，排脓放血、泻水的刺法。“写”通“泻”，排队泄出的意思，故称大写刺。
（7）毛刺 ——“毛刺者，刺浮痹于皮肤也。”（“于”字据《甲乙》补）因浅刺在皮毛，故称毛刺。
（8）、巨刺 ——“巨刺者，左取右，右取左。”这是一种左病取右，右病取左，左右交叉取穴施治的方法。
（9）、焠刺 ——“焠刺者，刺燔针则取痹也”。是将针烧红后刺入体表的一种方法，用来治疗寒痹、瘰疬、阻疽等病症。
十二刺
《灵枢·官针》：“凡刺有十二节，以应十二经。”节，是节要的意思。由于刺法中有十二节要，所以能应合于十二经的病症，又称“十二节刺”。
（1）、偶刺 ——“偶刺者，以手直心苦背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹。刺此者，傍针之也。”此法以一手按前心，相当胸部募穴等处，一手按其后背，相当于相应的背俞处，当前后有压痛处进针。这种一前一后，阴阳对偶的针法，称为偶刺，又称“阴阳刺”。临床对脏腑病痛以胸腹部募穴和背俞穴相配同刺，即属本法。
（2）、报刺 ——“报刺者，刺痛无常处也。上下行者，直内无拔针，以左手随病所按之，乃出针复刺之也。”此法是治游走性病痛的针刺方法，根据病人所报之处下针。施行手法后，询问病人针处是否痛止，另再在其他痛处下针。报，亦作“复”解，即出针后复刺的意思。
（3）、恢刺——“恢刺者，直刺傍之，举之，前后恢筋急，以治筋痹也。”这种刺法，是专对筋肉拘急痹痛的部位四周针刺。先从傍刺入，得气后，令病人作关节功能活动，不断更换针刺方向，以疏通经气、舒缓筋急。恢，有恢复其原来的活动功能的意思。
（4）、齐刺——“齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。”这种针法是正中先刺一针，并于两旁各刺一针，三针齐用，故名齐刺。这种刺法与恢刺相反，恢刺为一穴多刺，或称多向刺；齐刺为三针集合，故又称三刺。治疗病变范围较小而部位较深的痹痛等症。
（5）、扬刺——“扬刺者，正内一，傍内（纳）四而浮之，以治寒气之博大者也。”是在穴位正中先刺一针，然后在上下左右各浅刺一针，刺的部位较为分散，故称为扬刺。本法适宜治疗寒气浅而面积较大的痹证。近代梅花针叩刺法，即为扬刺法的演变。
（6）、直针刺——“直针刺者，引皮乃刺之，以治寒气之浅也。”先挟持捏起穴位处的皮肤，然后将针沿皮下刺之。直是直对病所的意思。近代多称作沿皮刺或横刺。这种刺法，进针较浅，治疗浅表络脉等部位的病症。
（7）、输刺——“输刺者，直入直出，稀发针而深之，以治气盛而热者也。”这种刺法，是垂直刺入较深处候气，得气后慢慢将针退出，乃从阴引阳，输泻热邪的一种手法，以治气盛而热的病症。输指输通，直入直出，以泻病邪，故称输刺。
（8）、短刺——“短刺者，刺骨痹稍摇而深之，致针骨所，以上下摩骨也。”其法是慢慢进针稍摇动其针而深入，在近骨之处将针上下轻轻捻转。短是接近的意思，故称短刺。治骨痹等深部病痛。
（9）、浮刺——“浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也。”此是斜针浅刺的一种方法，故名浮刺。浅刺勿深以治肌肉寒急。近代应用皮内针法，就是本法的演变。浮刺和毛刺、杨刺同属浅刺法，但是毛刺为少针而浅刺，扬刺是多针而浅刺，与本法均有所不同。
（10）、阴刺——“阴刺者，左右率刺之，以治寒厥，中寒厥，足踝后少阴也。”阴刺是左右两侧穴位同用的刺法。
（11）、傍针刺——“傍针刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也。”这种刺法，多应用在压痛比较明显，而且固定不移，久久不愈的痹证。是先直刺一针，再在近旁斜向加刺一针。由于正傍配合而刺，所以称“傍针刺”。
（12）、赞刺——“赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也。”直入直出，刺入浅而出针块，是边续分散浅刺出血的刺法，用治痈肿、丹毒等症。赞是赞助其消散的意思，故称赞刺

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