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改进操作施行胆肠吻合术体会

医案日记 2023-06-11 18:08:20

改进操作施行胆肠吻合术体会

【摘要】目的 改进操作方法,提高胆肠吻合术的质量。方法 采用切缘对合一层缝合,八字双钳带钳缝合,三针定点缝合和改良矩形瓣等改进操作,行40例胆肠吻合术,并进行临床观察。结果 全组无死亡病例,无并发胆瘘、反流性胆管炎和胆石复发。结论 采用本改良操作可明显提高胆肠吻合术的疗效,减少并发症。

胆肠吻合术是治疗胆系疾病的一种重要术式,由于该术式手术野深而狭小,显露欠佳,操作较困难,常影响手术质量,1987年以来,我们改进操作方法施行胆肠吻合术40例,明显提高了手术质量,获满意疗效,浅谈体会如下。

1 临床资料

本组共40例,男20例,女20例,年龄2~66岁,平均44岁,其中肝内外胆管多发性结石18例,胆总管结石或并Odˉdi氏括约肌狭窄16例,先天性胆总管囊肿2例,胰头癌4例,胆道结石患者过去曾施行1~3次手术者18例,并重症胆管炎4例。行胆道空肠Roux-Y式侧侧或侧端吻合16

例,端侧或端端吻合8例,行胆总管十二指肠侧侧吻合16例。

2 改进方法

2.1 切缘对合一层缝合 用细针1号丝线间断缝合,针距2.5~3.0mm。切缘与进针之间的距离,胆管侧2.0~2.5mm,肠管侧浆膜面2.5~3.0mm,粘膜面1.0~1.5mm,结扎时使切缘对合,不再作浆肌层加强缝合。

2.2 八字双钳带钳缝合 该法用于胆总管十二指肠侧侧吻合的吻合口后壁缝合,于十二指肠上方作一横向胆总管半周切口,十二指肠上缘作一与之相对应的纵切口。用皮钳钳住胆总管切口下壁和十二指肠切口后壁,即胆肠吻合口后壁并上提,于皮钳两侧分别用两把弯钳呈倒八字状钳住吻合口后壁,弯钳的外侧靠近吻合口边缘,两钳尖端拼拢。切除两钳内侧的近似等边三角形的吻合口后壁组织。用细针线于弯钳外侧进针间断缝合,暂不打结,待缝合完毕除去弯钳后方逐一打结,即完成吻合口后壁的缝合。

2.3 三针定点法缝合 该法用于胆道空肠吻合,以胆总管空肠端端吻合为例,将胆总管切口正前壁和空肠切口对系膜缘定为吻合口的12点,胆总管切口正左侧壁和空肠切口正左侧壁定为吻合口的3点,胆总管切口正后壁和空肠切口系膜缘定为6点,先用长细丝线间断缝合上述三点,缝合时空肠切口在腹壁切口处进行,暂不打结,待三针全部缝合完毕后将空肠吻合口置于胆道吻合口旁方逐一打结,然后显露和缝合吻合口左壁,线结打在腔内,最后缝合吻合口右壁,线结打在腔外。

2.4 改良矩形瓣 此法用于胆道空肠Roux-Y式吻合术的抗反流作用。在完成Roux-Y吻合后,于胆侧空肠壁的两侧缘,从肠肠吻合口处分别作纵形向上的长5cm浆肌层切口,不切开粘膜,然后将胆侧和胃侧两支空肠吻合10cm,并缝合牢固,胆侧空肠壁的浆肌层切口处则缝合切口外侧浆肌层。

3 结果

本组无死亡病例,无胆瘘并发症。行Roux-Y式胆肠吻合采用改良矩形瓣者,有15例术后钡餐检查,抬高下肢30度,空肠端侧吻合口远端加压亦未见胆侧支空肠有钡剂显影。术后随访32例,随访4~70个月,平均46个月。2例并发粘连性肠梗阻,分别经手术和非手术治愈。1例胆石症行胆道空肠吻合者,术后2年内反复发作上腹痛,低热,钡餐检查见胆总管盲襻有结石负影。3例肝内胆管结石者分别于术后3~19个月发作腹痛发热,经非手术治愈。

4 讨论

手术野的良好显露是手术质量的根本保证,胆肠吻合术野深而狭窄,显露欠佳,常给手术操作带来一定困难。特别是胆道空肠吻合时,空肠肠管位于深而狭窄的术野中,显露更困难,操作难度更大,由于术野不清晰,缝合的针距和边距不确切,易并发胆瘘或胆道狭窄,甚至出现副损伤。三针定点法吻合,最先缝合的三针点,分别在腹壁切口处和术野中进针,易于缝合。定点的三针缝好后,可将空肠肠管及其切口右侧缘向左侧拉开,可达到左侧吻合口良好显露缝合的目的。左侧吻合口缝合完毕后,将空肠肠管拉向左侧,胆肠切口右侧得以良好显露,这样就可以清晰的进行右侧吻合口的缝合了。

防止胆肠吻合术后并发胆瘘和吻合口狭窄,除术野良 好的显露,清晰的操作外,缝合方法甚为重要。一层切缘对合缝合,吻合口内无内翻组织,粘膜光滑,可有效的防止吻合口狭窄。但是否易并发胆瘘呢?消化道吻合的研究和临床观察表明 [1~5] ,一层缝合是安全的,并认为一层吻合其吻合口耐压强度较二层缝合为优,二层缝合由于浆肌层内翻包埋压迫吻合口血运,粘膜及粘膜下层对合不良,吻合口易于感染、坏死、脱落,反而容易发生吻合口瘘。尤以一层切缘对合为优 [4] 。近年来胆肠吻合一层缝合已逐渐为临床所应用 [6,7] 。

关于Roux-Y式胃空肠吻合术的抗反流问题,我们曾采用长空肠袢、人工乳头、舌形瓣、矩形瓣等方法,感到较为繁琐,疗效不理想,甚至有发生并发症的可能。采用改良矩形瓣,方法简便,仅需数分钟即可完成,无并发症,疗效满意。本组15例采用该法者,术后钡餐检查均未发现反流,随访病例也未见有反流性胆管炎症状患者。

宽敞的吻合口不仅是防止结石复发的重要因素,也是预防胆总管十二指肠吻合术后反流性胆管炎的关键所在。因食糜反流进入胆道后可通畅地排出,故不引起症状。八字钳夹带钳缝合不仅简化操作,且因切除吻合口后壁一块组织,增加了吻合口的宽敞度,因此有利于防止反流性胆管炎的发生。本组随访病例中未见有反流性胆管炎患者,可能与该术式宽敞的吻合口有关。

本组治疗结果表明,经过改进操作,手术质量提高,疗效佳,并发症少,同时手术时间也明显缩短,过去我们行胆道空肠Roux-Y式吻合术需5~6h,现在一般只需3~4h即可。行胆总管十二指肠吻合术可在1h时左右完成,故我们曾用重症胆管炎和晚期胰腺癌重度黄疸病人。

参考文献

1 续满元.结肠一层缝合法40例报告.山西医药杂志,1983,12(3):145.

2 刘耀祖,王启镐.胃肠道一层粘膜外翻缝合术的探讨.中华外科杂志,1979,17(6):478.

3 颜云鹏,张伯生.食管—胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较.实用外科杂志,1992,12(2):85.

4 张鸣山.肠吻合技术与肠愈合的关系.实用外科杂志,1987,7(1)425.

5 侯秉章.消化道Gambee一层吻合166例临床体会.实用外科杂志,1999,19(3):169.

6 吴长才,侯俊清.胆肠单层外翻吻合法的改进.实用外科杂志,1997,17(10):609.

7 马凯,戴显伟,卜献民,等.100例胆肠一层连续吻合临床报告.实用外科杂志,1998,18(7):425.

作者单位:529800广东省阳西县人民医院外科 (收稿日期:2003-12-18)

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