产科DIC的诊治(导致DIC发生的原因和发病机制有哪些?)

产科DIC的诊治

DIC(disseminated intravascular coagulation)是一种由多种因素引起各种血液成分间的平衡机制被破坏的病理生理过程,是产科严重的并发症。发病急骤，病情复杂而凶险，导致严重的出血，母婴死亡率极高。常见于胎盘早剥，羊水栓塞，胎死宫内，引产，产科脓毒症，先兆子痫，子宫破裂等。因组织促凝血酶原激酶从胎儿及胎盘中释放，进入母体循环中，造成凝血因子消耗，纤维蛋白溶解作用增加，消耗血小板而出血，导致产科DIC。孕中期流产时易并发DIC，尤其胎死宫内的发生率更高。

诊断 DIC的诊断主要依据临床表现及实验室检查

一、临床表现

DIC的症状可不明显和／或表现为严重的出血和／或血栓性成，其主要依据纤维蛋白原形成和溶解的速度。常表现为手术后或外伤后伤口渗血，注射处或动脉内出血、持续性发热、低血压、酸中毒、蛋白尿、低氧血症，还有一些特殊的临床先兆：广泛皮下淤点，淤斑，黏膜下出血、血尿、胃肠道出血和颅内出血、肢端发绀、偶有干性坏疽。大量的皮下出血及深组织内出血经常可见到。ＤＩＣ病人常有３个以上不同部位出血。当小血管栓塞和纤维血栓形成时会导致肺、肾、心等系统衰竭。在某些情况下，特别是血管被破坏时，如胎盘早剥，DIC常表现为弥漫性出血和低血容量性休克，但需除外其他遗传性出血性疾病。

二、实验室检查

正常妊娠时血液纤溶系统常有很大的变化，许多凝血因子浓度改变，如凝血因子7，8，9明显升高，因子2，12升高不明显，而因子11不变或下降。血浆中的纤维蛋白溶解作用下降，PLT无明显改变。AAPTT，PT孕期正常，但孕6个月后，其值位于正常下限，并轻度降低。

诊断ＤＩＣ最简单快速的方法是观察凝血过程和稳定性。最常用的筛查试验有纤维蛋白原水平测定，血清中纤维蛋白降解产物D-dimer测定，血小板记数，外周血涂片，凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（APTT），抗凝因子3活性测定。凝血筛查试验可经常与特殊的敏感试验相结合，如抗凝血酶原 III，a2-抗纤维蛋白溶酶等；后一试验对临床表现不明显的DIC（如先兆子痫，产科败血症等）有早期诊断的作用。

治疗

一、总体治疗

DIC治疗的根本是去除病因，阻断促凝物质继续进入母血循环。对于产科病人大量出血，首先明确是否会引起或加重ＤＩＣ。患者血液丢失的速度往往比血液丢失的量更重要，所以应首先正确诊断病因，解决出血原因。具体包括：

（1）原发病治疗或病因治疗

（2）支持治疗

（3）输血替代治疗

（4）使用肝素和其他抗凝血酶纠正凝血机制

（5）其它治疗

二、特殊治疗

（一）胎盘早剥

（二）胎死宫内

（三）羊水栓塞

（四）引产

（五）妊期急性脂肪肝

（六）败血症

（七）妊高症和子痫

导致DIC发生的原因和发病机制有哪些?

(1)组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血系统：在外科大手术、严重创伤、产科意外(如胎盘早期剥离、宫内死胎等)、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等情况下均有严重的组织损伤或坏死，大量组织因子(即凝血因子Ⅲ，或称组织凝血活酶)进入血液，启动外源性凝血系统而凝血。?
(2)血管内皮细胞损伤，激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统：细菌、病毒、螺旋体、高热、抗原抗体复合物、休克时持续的缺血、缺氧和酸中毒、败血症的细菌内毒素等，在一定的条件下皆可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露。胶原为表面带负电荷的物质，能激活凝血因子Ⅻ，启动内源性凝血系统而凝血。?
(3)血细胞大量破坏：红细胞、白细胞和血小板大量破坏时，分别释放大量不同的促凝血物质，促进DIC的形成。?
(4)其他促凝物质进入血液：急性坏死性胰腺炎时，大量胰蛋白酶入血，可激活凝血酶原．促进凝血酶生成。此外，一定量的羊水、转移的癌细胞或其他异物颗粒进入血液可以通过表面接触使因子Ⅻ活化而激活内源性凝血系统。

妇产科护理辅导：流产的临床表现及治疗

妊娠不足2周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。流产又分为自然流产和人工流产两大类。本节仅阐述自然流产。
　　一、病因
　　流产的原因主要有以下几方面：
　　1.遗传基因缺陷。
　　2.环境因素。
　　3.母体因素
　　4.免疫因素。
　　二、流产的类型及临床表现
　　流产的临床类型，实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。
　　1.先兆流产：指妊娠2周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠时间相符，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。
　　2.难免流产：指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来，此时阴道流血增多，或阵发性腹痛加重，阴道流水（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经月份相符或略小。B型超声检查仅见胎囊，无胚胎或无原始血管搏动者亦属于此类型。
　　3.不全流产：指妊娠物已部分排出体外，尚有部分残留于宫腔或宫颈内，均由先兆流产发展而来，属于难免流产。由于宫腔内残留部分妊娠物，影响子宫收缩，致使流血持续不止，流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张且有持续性血液自宫颈口内流出，子宫小于妊娠月份。
　　4.完全流产：指妊娠物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
　　流产的三种特殊情况：
　　1.稽留流产：指胚胎或胎儿在宫内死亡后未及时自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失；中期妊娠时，不感腹部增大，胎动消失。妇科检查见宫颈口未开，子宫较停经月份小，质地不软，未闻及胎心。
　　2.习惯性流产：指自然流产连续发生次或次以上者。近年有学者将连续次流产者称为复发性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份，其临床经过与一般流产相同。主要原因有染色体异常、子宫病变、感染性疾病以及一些免疫因素等。
　　3.流产感染：多见于阴道流血时间过长患者，也可见于不全流产或不洁流产时，有可能引起宫腔内感染，严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
　　三、诊断及诊断思路
　　根据病史及临床表现多可确诊，少数需进行辅助检查，应确定流产的临床类型。
　　1.病史：有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛（部位、性质及程度）及有无妊娠物排出等。
　　2.查体：体温、血压及脉搏，有无贫血等。妇科检查：宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞；子宫大小与停经月份是否相符、子宫有无压痛等；并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
　　3.辅助检查
　　（）B型超声检查：对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者，可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在，以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超检查加以确定。
　　（）妊娠试验：连续测定血HCG的动态变化，有助于诊断和预后的判断。
　　（）其他激素测定：其他激素主要有HPL、E以及孕酮等的测定以协助判断妊娠是否继续或需终止。
　　早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
　　四、处理
　　1.先兆流产：应卧床休息，严禁性生活。对黄体功能不足的患者，可黄体酮20mg，每日肌注，具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。经治疗两周，症状不缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗，让其流产。或进行B型超声检查及血-HCG动态测定，了解胚胎发育的状态，给以相应处理，包括终止妊娠。
　　2.难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫，对刮出物进行认真检查，并送病理检查。晚期流产，吸宫及刮宫有困难者，可用缩宫素单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注，促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全，必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
　　3.不全流产：一经确诊，应及时行吸宫术或钳刮术，以清除宫腔内残留组织。流血多、有休克者应同时输血、输液，出血时间较长者，应给以抗生素预防感染。
　　4.完全流产：一般不需特殊处理。
　　5.稽留流产：处理较困难。因为胚胎组织可能机化，与子宫壁紧密粘连，造成刮宫困难；稽留时间过久，可能发生凝血机制障碍，导致DIC，造成严重出血。
　　（）处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等，并作好输血准备。
　　（）凝血功能正常者，可口服己烯雌酚～10mg，每日次，共日，以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于1孕周者，可行刮宫术。子宫大于1孕周者，可静脉滴注缩宫素，也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
　　（）若有凝血功能障碍，应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后，再行引产或刮宫。
　　6.习惯性流产：有习惯性流产史的妇女，应在怀孕前进行必要检查，包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因，尽可能于怀孕前治疗。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术，或于妊娠1～1周时行宫颈内口缝扎术。
　　7.流产感染：流产感染多为不全流产合并感染，治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫，清除宫腔残留组织。若流血量多，静脉给予广谱抗生素及输血的同时，用卵圆钳将宫腔残留组织夹出，减少出血，忌用刮匙全面搔刮宫腔，避免感染扩散；术后继续应用抗生素，待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克，应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时，应手术引流，必要时考虑切除子宫。
　　某初产妇，停经50天出现阴道少量出血，伴轻微下腹痛。妇科检查发现，该产妇宫颈口关闭，子宫增大，约孕50天大小，妊娠试验阳性．该孕妇最可能的诊断是（　）
　　A．难免流产
　　B．不全流产
　　C．先兆流产
　　D．完全流产
　　答案：（C）
　　解析：先兆流产指妊娠2周前，出现少量阴道流血或／和下腹痛，宫颈口未开，胎膜未破，子宫大小与妊娠时间相符，妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后，如流血停止或腹痛消失，妊娠可继续进行；若流血增多或腹痛加剧，则可能发展为难免流产。

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