真假寒热之辨

真假寒热之辨

辨证论诒，一剂中的，医者圣德。然，也如周学霆所说：“热得补益烈，寒湿得补而益凝，辗转纠缠，酿成不用”，乃真假之辨不明之故。因此，《褚氏遗书》指出：“世无难治之病，有不善治之医”。而读古人“医案”，明“真假”之辨，理方法技巧，悟阴阳精诚，乃医者济生一要诀！马有度在《医家百误歌浅说》中详细介绍了历代医家关于寒热真假的案例，现摘抄于后，供参考。

喻嘉言治一人，伤寒六七日，身热目赤，异常大躁，身卧地上，辗转不快，更求入井。一医欲以大承气汤峻下邪热。喻氏慧眼独见，根据患者虽然“身卧地上”，“更求入井”，但“索水到前，复置不饮”，参照“脉洪大无伦，重按无力”，断为“阳欲暴脱，外显微热，内有真寒”，认为如此真寒假热的危重证，“以姜附投之尚恐不能胜回阳之任，岂敢以纯阴之药重竭其阳乎？”并一针见血地指出：“观其得水不欲饮，寒情已大露，岂水尚不欲咽，而又可咽大黄芒硝乎？”遂以附子干姜各15g，人参甘草各6g煎成冷服，服药后阳微之状始见，寒战戛齿有声，以重被扣头覆之，再予前药一剂，终得微汗，热退而安。

张仲景在《伤寒论》11条中指出：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”。这是寒热真假之辨的纲领。

程钟龄在《寒热虚实表里阴阳辨》中说：“病之寒热，全在口渴与不渴，渴而消水与不消水，欲食喜热与喜冷，烦躁与厥逆，溺之长短赤白，便之溏结，脉之迟数以分之”。马有度总结寒证的临床表现以冷（恶冷喜暖，冷痛喜渴，口渴喜热饮）、凉（手足发凉）、静（蜷卧喜静）、白（面色苍白、舌白腻）为特点的人体机能活动衰退的证候群；热证则以热（发热或恶热、手足灼热、口渴喜冷饮）、黄赤（面赤或颧红、小便黄赤、舌红、吐血、衄血、涕痰色黄）、稠（小便短浊、大便干燥秘结、涕痰质稠）、动（烦躁不宁，甚则神昏谵语、脉数）为特点。

程氏还说：“然病有热证而喜热饮者，同气相求也。有寒证而喜饮，却不能饮者，假渴之象也，名阴结也。有热证而手足冷者，所谓热深厥亦深，热微厥亦微也。有寒证而反烦躁，欲坐卧泥水之中者，名也阴躁也”。马有度指出临床假象有其规律可循：其一，假象出现的部位多在体表（皮肤面色）及四肢；其二，假象的临床表现多自相矛盾，比如真寒假热（阴盛格阳）证，虽可出现身热，却反而欲盖衣被；面赤，却浅红娇嫩，时隐现；口渴，却喜热饮，且饮亦不多；咽喉疼痛，却不红肿；烦躁不宁，却精种萎糜，形体倦怠；舌苔黄，却苔底白滑；脉大，却重按无力等。真热假寒证（阳盛格阴），虽可出现恶寒，却反不欲近衣被；而四肢冷却体温甚高，胸腹灼热；大便下利，却味臭秽非常，或挟躁屎；面色晦滞，却见目光炯炯有神；神志昏沉，却时有烦躁，扬手掷足，形强有力；舌苔黑，却干而少津；脉沉却按之有力。如此种种，医者要细心观察，当可明辨真假。

生物热力学耗散结构理论认为，寒热仍属于熵病，即产熵、熵流、结构熵失却平衡，诚如中医所称三阴三阳开合枢摄取、贮存、转输能量过程发生障碍的疾病状态。真热应是产熵增加、熵流增强、结构熵积存，如中暑、铸造热、温热病等；而真寒则反之，产熵不足、熵流阻滞、结构熵损耗，如冻伤、伤寒等一类。而真热假寒者，如输血性寒颤发热，可能是熵流阻滞、体表微循环功能代偿性障碍，而产熵旺盛、结构熵积存；真寒假热者，如失血性休克、虚损痨瘵之潮热，则是熵流增加、体表微循环功能代偿性亢进，而机体实质是产熵不足、结构熵损耗，处于病情微重状态。

有关实验研究发现：寒证病人尿中儿茶酚胺、环-磷酸腺苷（cAMP）和前列腺素E2(PGE2)排出低于正常水平，环-磷酸鸟苷（cGMP）和前列腺素E2α（PGE2α）增多；热证病人则反之，尿儿茶酚胺，cAMP和PGE2排出增多。即寒证时副交感神经功能亢进，热证时交感神经功能偏亢。

继承传统医学的理论，学习老一辈医学家经验，运用现代科学技术知识，采用烧山火升温、透天凉退烧针炙外治，中草药内服多靶点多层次整体调治阴阳，使气血湍流，迅速治好真假寒热证，乃是中医治疗的优势！今后，中医必将为保护人类健康作出新贡献！

怎么分辨体质寒热

（一）寒证  
 
  寒证是感阴寒之邪（如寒邪、湿邪）或阳虚阴盛、脏腑阳气虚弱、机能活动衰减所表现的证候，可分为表寒证和里寒证，表寒证已以表证讨论，这里所指为里寒证。   
  主证：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉迟。   
    
（二）热证  
 
  热证是感受阳热之邪（如风邪、热邪、火邪等）或阳盛阴虚、脏腑阳气亢盛和阴液亏损、机能活动亢进所表现的证候，可分为表热证和热证，表热证已在表证讨论，这里所指为里热证。   
 主证：发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。  

真真假假之辨

真寒假热，亦称阴盛格阳，是指阴寒之邪壅盛于内，或阳虚阴盛，逼迫衰极之阳浮越于外，阴阳不相维系，相互格拒而表现出疾病本质为寒证却又见“热象”的病理状态。℡真寒假热的阴盛格阳中的阴盛不仅仅为体内寒邪壅盛的实寒之证，也可以为阳虚极而表现出阴相对偏盛的虚寒之证。课本上为我们举出的真寒假热的例子都是极为典型的阳虚极的虚阳浮越证或戴阳证等虚寒性病变发展至严重阶段时的情况。但是真寒假热之证并不只存于危重病候之中，郭立中教授便在其在长期临床实践中发现真寒假证在慢性杂病尤其是久治不愈的疑难杂病中普遍存在。因此如何能够在临床应用中更有效地将真寒假热证鉴别出来对于中医学生而言尤为重要。

1.症候不定性

真寒假热证候的产生是由于阴盛逼迫肾中元阳外出所致，其元阳发泄之处往往“随人身脏腑经络虚处便发”，发无定位，亦无定症，所现火形往往与外感阳证同形或酷似阴虚火旺，所以真寒假热的证候表现极具迷惑性。

2.症候间的自相矛盾

虽然真寒假热在临床中寒、热象均会表现出，但此时所表现出的热象是为假热之象，实则与真热之象有所差别。譬如病人虽自觉身热，但却欲近衣被，并伴下肢厥冷、触之胸腹无灼热感；面色红赤，却不似真热般面红耳赤、面目通红，而是颧赤如妆或者位置游移不定、时隐时现；口渴不喜喝冷饮，相反爱喝热饮；咽痛，但不红不肿；舌苔虽见明显热象之黄黑，却又多津液；脉浮大而数，但按之空虚无力，无根……所以，鉴别真寒假热证的最重要一点是抓住“假热”这一矛盾来灵活鉴别，这也是区分真热与真寒假热的重要依据。

3..症候的分布特点

由于真寒假热的病机是阴寒内盛，逼阳于外，不能内敛而致虚阳浮越。故不可以单从症状的寒多热少、热多寒少，寒重热轻、热重寒轻来机械鉴别真寒假热证。因为真寒假热证究其是因为阴阳格拒而成，是故典型的真寒假热之证在整体症状上寒热分布上有明显的独立性，即“热自为热，寒独为寒，或上热而下寒，或外热而内寒，抑或有下热而上寒。”℡如口干口苦，面赤如妆，头晕目眩，舌红生疮，却见下利清谷，腹部冷痛，腰膝酸冷，小便清长的上热下寒的现象。

4.从体质和病因找帮助

若素体阳虚之人或久病之人，感受外邪之后，由于正气不足与外邪交争处于下峰，受损加重，导致机体阳虚更甚，则更易出现阴盛阳虚之证。如平素便身体消瘦，疲倦怕冷，不耐劳累，尿频清长，食生冷则易腹泻者，身体出现热象时，则多为真寒假热之证。

若患者有习惯性地熬夜、进食生冷等，则出现热象之后，也极有可能为真寒假热之证。

5.总结

临床上的鉴别真寒假热证便是灵活地运用中医尤为重要的辨证观念，通过四诊合参，去假存真来进行有效的鉴别。若不能够仔细观察，谨慎斟酌，而忽视临床中出现的热象矛盾，热寒均见的现象，只注意到病人表现出的明显热象，予以病人以清热泄火或滋阴降火之药，无疑于病人是雪上加霜，进一步伤损病人的脾肾阳气，使得病情迁转难愈，甚则向危重病候发展。所以孙思邈才在《大医精诚》中有所感悟“唯用心精微者，始可与言于兹矣。”

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