跟师学习谨记两要六多

跟师学习谨记两要六多

赵志英 北京市延庆县中医医院

作为一名基层中医医院医生，参加临床工作16年来，在县、院两级领导的关爱下，在科主任的指导下，我非常幸运地获得了两次跟师学医的机会，在医德修养、医疗技术水平上取得了长足进步，跟师学习成为我医学生涯的新起点。

第一次跟师学习是2002年参加北京市中医管理局举办的第一批“125”中医药人才培养计划，师从于本院名老中医鲁玉合主任医师；第二次是2006年参加县卫生局举办的师承教育活动，师从于首都医科大学北京中医医院内科专家刘殿池。两位老师是我医学成长之路的指路人，我把自己6年来跟师学医积累的心得体会写下来，供同道参考、借鉴。

在选定自己的老师前，首先要对老师有一个全面了解，做到“两要”，这是跟师学习取得成功的必备条件。

一要了解老师所在医院及所在学科的发展现状，其师从何人，是家传还是师承，对哪家医论有所精研，其医疗特色是什么，注重哪家理论等。掌握了这些情况，就能了解其学术源流及学术思想，其继承和发展了哪些理论与观点。这样，总结其经验时，就有所依据；二是要了解老师的学术特长和经验特色。并围绕这方面问题，广泛收集资料，要积累和掌握详实可靠的第一手材料，这是我们将来进行学术经验整理的基本素材和依据。

为了做到上述“两要”，在日常跟师学习工作中，就要做到“六多”：

多发问：对于学习中遇到的一些关键性问题，要多向老师请教，深入提出问题，把问题尽量搞清楚。例如一个经验方，都有哪几位药组成？配伍特点是什么？用量变化如何？煎服法有什么要求？如何加减化裁？对什么情况适用？什么情况不适用？有何禁忌？根据什么制定的处方等。切忌想当然。在学习过程中，多问是使问题深入的重要做法。老师虽有多年经验，但并不一定每次都将问题讲透。有些问题，老师自己认为是司空见惯的事，但对于其他人不一定知其中之妙。因此，我们要追根问底，深究其妙。在此过程中，学习者还要经常向自己发问:掌握了老师哪些经验？临床上是否会用？要勤于向患者发问：患者服用药物后症状是否改善、有何变化、有无不适反应，这样才能细致地体会到老师治疗经验的精妙之处。

多聆听：在跟随老师临证或听其讲述时，要多听听老师对每个问题的看法和想法。从中掌握其思维方法、治学思想和学术观点，摸清辨证、用药规律，这是第一手材料的重要组成部分之一。

多阅读：对老师临证诊病，处方以及其论文、著述等，要多看，反复体会其学术思想在临床上的应用。同时，要根据其学术渊源，翻阅对其影响较大的前贤的医论、医著，以溯本求源，掌握理论依据；阅读与本学科相关的的现代医学书籍，熟练掌握中西医理论，将知识进行融会贯通；阅读与自己所学专业相关的各种文献材料，了解医学源流。

多记录：要将听到、看到的内容随时记录下来，这是搜集资料的重要手段，一种是即时记录，即随听、随看、随记录；另一种是追记，即将听到、看到的内容，通过回忆记录下来。在此基础可分门别类，加工整理。6年来我共记跟师笔记10余本，发表论文11篇。

多使用：跟师过程中要勤于临证，每次遇到相似病历，敢于处方用药，甚至可以照搬老师的方法，发现问题及时请教，这样医技会迅速提高。

多思考：将上述问、听、看、记、用的内容分门别类，有条理、有系统地在脑子里反复分析、归纳，以找出其规律性东西，这就是老师经验中的精华部分，要花费一定时间，在原始材料的基础上，予以升华和提高。《论语·为政》云：“学而不思则罔，思而不学则殆”。整理老中医经验，既是工作，也是学习。要想将老师经验承袭下来，必须在“学”和“思”上下工夫。

多交流：沟通、交流是多问的延伸，跟师过程中多与老师沟通，将一些临床问题请教老师，可以增进师生关系；亦与身边医师进行学业交流，成功例子一起分享。最后作为现代中医，应利用多种信息交流方式，如微博、邮件等，将一些学习心得、体会，老师经验总结及不解之惑与医学同道进行交流、分享。

古语云：“一日为师，终生为父”。在学习过程中我们要用心去和老师相处，相互尊重，提倡一些传统的好行为，日久自会见真情，老师定会将学问倾囊相授的。

听说中医专长考出来可以接着考执医证，中医专长都需要提交什么报名材料吗？

(一)以师承方式学习中医的，申请参加医师资格考核，应当提交以下材料:
1.《中医医术确有专长人员(师承学习人员)医师资格考核申请表》(报名系统内填写);
2.本人有效身份证明原件、复印件;
3.近期二寸免冠白底照片二张;
4.中医医术专长综述，包括医术的基本内容及特点描述、适应症或者适用范围、安全性及有效性的说明等，以及能够证明医术专长确有疗效的相关资料,相关材料均为A4纸打印;
5.两名以上中医类别相关专业执业医师的推荐承诺书(报名系统内填写相关内容，由推荐医师到县级中医药主管部门初审现场签字)，医师资格证书、医师执业证书原件、复印件;
6.跟师学习满五年的证明，须提供以下一项中的材料：
(1)公证并备案满五年的《浙江省传统医学师承关系合同书》原件、复印件;
(2)2018年7月26日以前公证并备案满三年的《传统医学师承关系合同书》(原卫生部令第52号)，申请者学历或学力证明，指导老师主要执业机构出具的同意作为指导老师的证明原件;至2020年7月26日公证并备案满二年的《浙江省传统医学师承关系合同书》原件、复印件;
(3)我省颁发的《传统医学师承出师证书》原件、复印件，至2020年7月26日公证并备案满二年的《浙江省传统医学师承关系合同书》原件、复印件;
(4)中医师承执业助理医师资格证书原件、复印件，公证并备案满二年的《浙江省传统医学师承关系合同书》原件、复印件;
7.提供自公证之日起根据《浙江省传统医学师承关系合同书》连续跟师学习中医满五年，或根据《传统医学师承关系合同书》连续跟师满三年且根据《浙江省传统医学师承关系合同书》连续跟师满二年，一共满五年的材料(与其专长相关的中医经典医著古籍等学习心得每年一篇，体现师承指导老师学术特长和经验的跟师笔记每年五篇、临床实践记录每年五篇);
8.指导老师医师资格证书、医师执业证书、中医类副高以上专业技术职务任职资格证书原件、复印件或者核准其执业的卫生健康行政部门、中医药管理部门出具的从事中医临床工作十五年以上的证明原件、复印件;
9.现场辨识中药种类名称申报表(涉及使用中药的申请考核人员需在报名系统内填写、提交，中药请根据实际应用填写，不要少报、漏报)。
1、5、9项在报名系统内填写，提交报名后导出报名表并签字，带至现场审核处审核。
以上资料，县级中医药主管部门审核原件，留存清晰可辨的复印件，由审核人员签字并加盖“与原件一致”章，报名资料装订成册，所有复印件应有报名人员签字。
(二)经多年中医医术实践的，申请参加医师资格考核，应当提交以下材料:
1.《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》(报名系统内填写);
2.本人有效身份证明原件、复印件;
3.近期二寸免冠白底照片二张;
4.中医医术专长综述，包括医术的基本内容及特点描述、适应症或者适用范围、安全性及有效性的说明等，以及能够证明医术专长确有疗效的相关资料,相关材料均为A4纸打印;
5.两名以上中医类别相关专业执业医师的推荐承诺书(报名系统内填写相关内容，由推荐医师到县级中医药主管部门初审现场签字)，医师资格证书、医师执业证书原件、复印件;
6.医术渊源的相关证明材料(在《中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表》内填写，相关证明材料另附);
7.从事中医医术实践活动满五年的证明，须提供以下一项中的材料：
(1)长期临床实践所在地县级以上中医药主管部门或者所在居委会、村委会出具的从事中医医术实践活动满五年证明原件(须注明联系人及联系电话);
(2)十名患者推荐证明，证明必须包含患者的基本信息及疾病、诊疗经过和疗效，患者与被推荐人有近亲属或利害关系应当回避(部分内容报名系统内填写);
(3)我省颁发的《传统医学医术确有专长证书》原件、复印件;
(4)纳入乡村医生管理的中医药一技之长人员提供我省颁发的《乡村医生执业证书》原件、复印件(兰溪市、缙云县为2007年我省试点地区);
8.所从事的五年中医医术实践活动时间全部或部分在《中医药法》实施(即2017年7月1日)之后的，还须提供该时间段内在中医类别执业医师指导下从事中医医术实践活动的证明材料，包括中医医术实践学习情况、职业道德、临床能力的书面评价意见，及指导老师所在医疗机构的《医疗机构执业许可证》(副本)复印件(加盖医疗机构公章)(部分内容报名系统内填写)。
9.现场辨识中药种类名称申报表(涉及使用中药的考核人员需在报名系统内填写、提交，中药请根据实际应用填写，不要少报、漏报);
1、5、7(2)、8、9项在报名系统内填写，提交报名后导出报名表并签字，带至现场审核处审核。
以上资料，县级中医药主管部门审核原件，留存清晰可辨的复印件，由审核人员签字并加盖“与原件一致”章，报名资料装订成册，所有复印件应有报名人员签字。

如何自学针灸

有些朋友经常使用针灸、推拿等传统方法治疗疾病，或者有些朋友对于中医十分感兴趣，那能不能自学相关知识呢?答案当然是可以的，以下是我为您整理的有关资料，希望您喜欢。

自学针灸

针灸治病，粗略看来，大体不外两个要点：选取恰当的部位，施行恰当的手法。自学针灸，无非从这两方面入手。所谓选取部位，又包括两个步骤：一是选，二是取。选的目的，是决定到哪去找;取的目的，是找到那个点。以下分别来看：

一 选部位

要选择恰当的部位，首先需要了解，人体一共有哪些部位可以供选择?按现代通行的说法，这些部位主要集中在十四经上，即十二正经加任督脉。这个说法当然不错，但有一点，这种按十四经划线方式对针刺部位所作的区分，对针灸临床的指导意义值得商榷。

举个例子。承泣穴，在眼球与下眼眶之间，主要治疗眼病和面部疾病，如面瘫、面肌痉挛。在十四经体系中，承泣穴分属于足阳明胃经，而且是该经的起始穴。问题是，这个穴的主治内容，只是集中在该穴所在的局部，即眼和面部(确切的说，是眼周;更确切的说，是眼的下方)。而足阳明胃经的治疗范围，则远不止于此，还包括如胃肠病、神志病等。那么，将承泣穴归入足阳明胃经，还有多大意义呢?因为所有穴都有局部治疗作用。

实际上，翻看宋代及宋以前的针灸书，如《针灸甲乙经》、《针灸资生经》等，会发现腧穴排布的早期形式并非如此，以十四经统周身穴。而是首先区别躯干部与四肢部，四肢部按十二经作区分，躯干部则没有这样的特点，最多标注“××脉气所发”。站在针灸医生的角度，这样的区分方式，无疑与临床的关系更为紧密，更切合临床实际。换句话说，自学针灸的朋友，要确定如何选择部位施行针灸，首先可以把握的原则就是：躯干部就近选穴，四肢部按经脉选穴。所谓就近取穴，换成更直白的话，哪疼扎哪。从临床结果看，很多时候，只是靠这个简单的办法，已经可以取得还不错的效果。

不过，如果针灸疗法的内容仅仅如此，恐怕针灸一门很难流传至今。因为这种选穴方法存在诸多弊端：有时很危险，比如胸闷，针刺局部很容易出现气胸，甚至刺中心脏;有时不方便，比如腰背痛，但针刺时没有床可以躺下;有时不能刺，比如皮肤局部有水疱、血肿;当然，更多时候，是效果跟不上，比如胃痛，单纯从胃局部治疗，效果经常不理想，甚至会加重。这时就需要“四肢部按经脉选穴”的原则了。按经脉选穴，会涉及两大理论，即经脉理论和腧穴理论。

经脉理论，几乎任何一本针灸学教材中，都会放在首要位置上，足见其重。对经脉理论的学习，有几本书可以推荐。浅显的，如《零起点学中医》中“经脉原理”一章;想要进一步探个究竟，了解经脉来龙去脉的大体轮廓，可以读黄老师《黄龙祥看针灸》;再深入下去，就要涉足专业研究领域，推荐赵京生老师《针灸经典理论阐释》。相信哪怕只是草草翻看后，对经脉的认识，就不会再是一种神乎其神，玄之又玄的印象了。当然，希望了解当下主流正统的经脉理论，最好的选择莫过于《针灸学》教材。这部分内容，各版本教材大同小异，无需特殊推荐。

针对经脉理论中的部分要点，无疾这里不妨再稍作提示：

1 对针灸疗法来说，经脉理论最重要的意义，在于勾勒出人体内不同部位(上下、内外)之间存在联系，这样一幅图景。举例来说，针合谷治牙疼，靠的就是经脉理论。

2 经脉特征，主要体现在四肢部，尤其是肘膝关节以下的部位。躯干部更多体现局部治疗作用，其经脉特征不明显。

3 六阴经与五脏之间，存在相对特异的联系。其规律为：在上的手三阴经，与胸腔中的心肺二脏联系密切;在下的足三阴经，与腹腔中的肝脾肾三脏关系密切。

回到主题“选部位”，经脉理论的价值主要是，断此症病位在何经，即所谓“经络辨证”。

腧穴理论，是针灸学的主要内容之一。如果说经脉理论为“选部位”提供了经线上的依据，那么腧穴理论的作用就主要是给出纬线参考。如此一经一纬，部位就确定下来了。举例来看，有这样一类穴，分布在手指、足趾末端，即所谓同一纬线上。又具有相似的治疗特点，即对急证、热证、官窍病取效甚捷。在腧穴理论中，将这一类穴统称为“井穴”。原穴、合穴、郄穴等，均属此类。当然，腧穴理论中也有不少例外，如背腧穴、募穴;八会穴，八脉交会穴等理论。这里篇幅有限，不妨从以下参考书中寻找答案。

对腧穴理论的浅显讲解，可参考谢锡亮编著《针灸基本功》。《针灸经典理论阐释》对此论述相对深入，可参。《针灸学》教材中，对腧穴理论的讲述同样乏新可陈，草草过目即是。无疾这里倒是还有一本好书推荐：李鼎老师的《针灸学释难》。该书针对针灸学习中的种种困惑，详加考证，令人耳目一新。

再对腧穴理论要点略加归纳如下：

1 腧穴理论注重对同类穴的部位与主治特征的归纳，为针灸“选部位”提供精确到点的方向指引。

2 躯干部腧穴主要体现局部治疗作用，四肢部腧穴更主要体现经脉+腧穴的治疗作用。

3 腧穴系统一个容易被人忽视的作用在于：使对人体体表部位的表述更加方便，这一点对针灸教育与传承颇为重要。比如发现某点治疗某病证效果很好，但没有名字，就很难把这点经验告知后学。

此外有一点，这里有必要稍作解释。上面关于经脉理论与腧穴理论的介绍中，无疾刻意绕开了“气”。绝不是因为不重要，或者有问题。而是因为对初学者而言，把“气”加进来，很容易把人带进云里雾里，看不清方向。市面上借此故弄玄虚者比比皆是。故意不谈，籍以纠偏。

有了对躯干部“就近选穴”的原则，以及四肢部“按经选穴”的认识，加之对经脉理论和腧穴理论的学习，面对一个病证，可以大体判断出，需要朝哪些部位着手了。但问题是，马上又会发现，很多穴都有治疗此病的功能，到底该取哪个?

二 取穴

记得无疾自己读大学时，面对这个问题，同样是一头雾水，持续了好几年。比如咳嗽，单从教材上看，胸部、上背部的穴基本都能治，手太阴肺经的穴也几乎都治;此外，足少阴肾经上的部分穴，写着能治“咳血”，那能不能治咳嗽?一个人如果出现咳嗽，是需要把所有能治咳嗽的穴扎个遍，还是随便挑一个针就行?这样的治疗，能有效吗?

实际上，这些困惑的出现，主要是因为现代针灸教学中，忽视了一个对针灸临床极为重要的环节：取穴。不讲取穴，手下就没有凭据，心里就没有把握。

和中药疗法相比，或者和各种西医治疗方法相比，针灸疗法有一个非常鲜明的特点：诊疗合一。取穴过程，就是诊疗合一的典范。所谓诊疗合一，诊察时，在指下发现的异常部位，就是要针刺的部位。所谓取穴，就是在可供选择的多个部位中，取定一处或几处，作为针刺部位;选取的原则，也多是上面提到的，“异常”。怎样就叫异常呢?

按陈日新老师的说法，“腧穴存在敏化态与静息态两种功能态”，颇为认同。同一个人，同一个部位，在不同的时间，可以表现出完全不同的状态，这是自然的规律。比如胃，在不饥饿且没吃东西时，表现得很安静;感到饥饿，听到肚子里咕噜噜叫时，表现得很躁动;吃了一些不洁净的、刺激性强的、令人作呕的东西，会表现为强烈的痉挛收缩，引起呕吐。

同样的事情，也可以发生在足三里穴上。胃里安静里，足三里按上去可能没有任何特殊感觉;胃里躁动时，再按足三里可能会觉得有点酸胀;胃里波澜壮阔，奋力逐邪外出时，足三里可能会变得非常敏感，一碰就疼。当然，这里只能说可能。不同的人，面对同样的问题，可能出现完全不同的反应。有人反应在足三里，有人可能在三阴交，还有人或许在公孙或内关。这些反应，就是陈老师所谓的“敏化”，也就是上文提到的“异常”。

需要注意的是，上面讲到的敏化现象，其判断依据是患者的感觉。对针灸医生而言，仅靠这一点还远远不够。临床多了就会发现，人和人的感觉，或者说敏感程度实在相差太大。有人轻轻一按就喊疼，到处都疼;有人无论怎么用力按都说不疼，哪都不疼。应对这种尴尬的局面，需要学习针灸者练就一双巧手，巧手离不开心灵。

用灵心巧手做什么呢?去探察那些经过选择之后的部位中，哪里出现了诸如结节、条索、僵硬、柔弱等异常反应。这部分内容，不像前面的经脉腧穴理论，是知识，可以学习。对这些反应点的探察，是一种能力，能力只有通过不断练习，才能获得;也是一种感觉，感觉只有经过体验，才能意会。

关于取穴，有一个重要问题，必须交待清楚：针灸取穴，安全第一。初学者尤须谨记。不久前一位同学出现胁痛，自己直接在局部取穴，刺入后才打电话咨询。当时无疾自己惊出一身冷汗，这也太危险了!

三 手法

针灸手法，尤其是针刺手法，是学习针灸的重中之重，也是针灸临床取效的关键环节。一个常见的事实是，同一个病人，同一种病证，同一组腧穴，不同的医生针刺，结果有天壤之别。关键在手法。也正因此，针刺手法历来都被描述得高深莫测，似乎只有得道成仙才能了然。其实未必。

针刺手法，大体可以区分为两类：技法和心法。我们平时在教材和专业书上能看到的，主要是技法。所谓技法，主要讲操作过程与方法，注重技巧。技法方面的内容，在宋金元以后得到迅速发展，在明代达到巅峰。可以参考陆寿康编《针刺手法百家集成》。经过宋明的繁化，针刺手法在形式和内容上都趋于丰富。但法、术层面的成绩，无法掩盖一个事实，即道层面的内容开始变得隐晦。实际上，技法离不开心法。不重心法的技法，难免步《灵枢·小针解》所论后尘：“粗守形者，守刺法也。”这里推荐《针灸经典理论阐释》中“刺灸术式的立意”一节，尝试用解读心法的方式，重新审视技法。相信对理解针刺手法会有启发。

所谓心法，原是佛学术语，后来用的泛了。无疾这里想要表达的是，当我遇到一个新问题不知所措时，我该怎么办?心法要解决的，就是这个问题。

举例来看，比如火。右寸滑硬的火怎么办(咽痛)?右关大而无伦的火怎么办(面赤长痘)?右尺无力的火怎么办(冷饮)?左寸浮滑的火怎么办(艾火)?左关弦滑的火怎么办(周身痘)?左关弦细如钢丝怎么办(失眠)?左尺细弱的火怎么办(口糜)?脉象上没表现的火怎么办(郁证)?如果我对这一团火的治疗方法无效怎么办(牙痛)?

无疾这里把自己既往治火的一点体会与大家分享。简单来说，火势未猛烈到“硬”的程度，尽量从气走，发出去。见不足象，草木之火，收于土;龙雷之火，收于水。诸如此类的只言片语，就是对这一点心法的总结。而这种粗陋的或者晦涩的文字，教材上是不会出现的。医生的经验集中，通常也很少会记录。

针灸毕竟与方药有别。单纯靠读医案，可以成全江瓘，却不可能造就杨继洲。关键就在于，手法需要实际操作，心法需要不断揣摩。所以，对针灸初学者来说，跟师很重要。从观察到模仿，从倾听到领会;在耳濡目染中，潜移默化。

当然，条件实在不允许，或者确实无意从师学习，自行练习也是可以的。不过仍要再次提醒，针灸入门，安全第一。没有把握时，不妨轻一点，再轻一点。

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