加减三黄汤

加减三黄汤

处方 : 石膏3钱，黄芩1钱，黄连1钱，黄柏1钱，炒栀子1钱5分，柴胡1钱，夏枯草5钱，天花粉2钱，赤芍3钱。

功能主治 : 眼丹胞。胃火沸腾，上炽于目，肉轮上生胞，红肿而作脓者。

用法用量 : 水煎服。

摘录 : 《洞天奥旨》卷十三

热中病、寒中病、疠风病、偏枯病作何理解？

热中病： [补遗 内伤似外感证] 始为热中病 （似外感阳证）头痛大作。四肢疰闷。气高而喘。身热而烦。上气。鼻息不调。四肢困倦不收。无气以动无气以言。或烦躁闷乱。心烦不安。或渴不止。病久者。邪气在血脉中有湿。故不渴。如病渴是心火炎上克肺金。故渴。或表虚不任风寒。目不欲开。恶食。口不知味。右手气口脉大。大于左手人迎三倍。其气口脉急大而数。时一代而涩。涩是肺之本脉。代是无气不相接。乃脾胃不足之脉。大是洪大。洪大而数。乃心脉刑肺。急是弦急。乃肝木挟心火克肺金也。其右关脾脉。比五脉独大而数。数中时显一代。此不甚劳役。是饮食不节。寒温失所则无。右关胃脉损弱。隐而不见。惟内显脾脉如此也。寒中病： [补遗 内伤似外感证] 末传寒中病 （似外感阴证）腹胀。胃脘当心痛。四肢两胁膈咽不通。或涎唾。或清涕。或多溺。足下痛。不能任身履地。骨乏无力。喜睡。两丸多冷。阴阴作痛。或妄见鬼状。梦亡人。腰背胛眼腰脊皆痛。不渴不泻。脉盛大以涩。名曰寒中。疠风病：病证名。麻风病人兼见病痉之证候。出《疠疡机要》卷上。该证之兼见者，多因内虚复亡伤津液，血虚使筋失所养而成。 偏枯病：《灵枢·热病》云：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治；甚则不能言，不可治也。”《素问·脉解》云：“内夺而厥，则为?痱，此肾虚也。” 偏枯古名，从疒，扁声，指偏体不用而古名半身不遂。痱，古读如“比”，即“不知”之合声，而“不知”为神志昏迷，无所觉知之谓。明《医学纲目·中风》云：”痱，废也。痱即偏枯之邪气深者，痱与偏枯是二疾，以其半身无气营运，故名偏枯；以其手足废而不收，故名痱，或偏废，或全废，皆曰痱也。”考偏枯与痱之别，偏枯以半身不遂为主，因其邪在肌表，未及于心，故神识无伤，而痛觉存在，属汉以后中风之中经络，与现代医学废用性肌萎缩相类。治疗以调虚实，和逆从，恢复营卫经络气血的畅行，可随证选用续命汤、补阳还五汤加减。而痱者，以无所觉知为主，因其邪入内里，心伤神昏，故痛觉不存，而体无收持，属汉以后中风之中脏腑，但有似于现代医学脊髓空洞症。针对其内夺而厥，肾虚脉弱的病机特点，可随证选用地黄饮子、千金三黄汤加减，补肾生精，清心通络［３］。

温病条辨，中小便不利证治浅析

吴鞠通在《温病条辨》一书中颇为重视小便不利的辨治。书中小便不利多指小便短少而言，常作为兼症，有时也作为主症列出，并有一些针对性的治法方药。足以说明在温病治疗中注意小便变化的重要性。于此简述本书中小便不利的证治。

一、温热类

1.热渐入里

温邪易于伤津，故在温病初起卫分证时随着病势内传，即可见口渴、小便短少等症，须及早顾护津液。

故吴氏在银翘散方后注中云：“二、三日病犹在肺，热渐入里，加细生地、麦冬保津液；再不解，或小便短者，加知母、黄芩、栀子之苦寒，与麦、地之甘寒，合化阴气，而治热淫所胜。”

2.气分热盛

此期邪热炽盛，耗伤津液，无论是以“四大证”为主或是以腑实证为主，小便涩少在所必然，故迳以白虎汤清热生津，或以大承气汤泄下存阴。

3.邪陷心包

病者处于神昏谵语状态之中，由于“神不使”的缘故，自然不得小便，故先以牛黄丸清热开窍醒神。腑气未通，不大便者，再与调胃承气汤。

4.热结阴亏

对“热结液干”，小便不利，无汗且实证未剧者，吴氏认为“不可下”，治以冬地三黄汤（麦冬、黄连、苇根汁、玄参、黄柏、银花露、细生地、黄芩、生甘草）。本方以清热养阴为首务，吴氏称之为“甘苦合化阴气法”。

治禁：吴氏认为：“热病有余于火，不足于水，惟以滋水泻火为急务，岂可再以淡渗动阳而燥津乎。”故曰：“温病小便不利者，淡渗不可与也，忌五苓、八正辈。”

二、湿热类

1.阳明暑温，湿郁中焦

本证可见小便短少，症治如《温病条辨·中焦篇》第三十八条云：“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但恶热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸汤加枳实主之。”

2.暑温伏暑，邪犯三焦

症见“舌灰白，胸痞闷，潮热呕恶，烦渴自利，汗出溺短”，杏仁滑石汤主之。

以上两种情况见小便不利，是为湿热阻滞气机，气化失常所致，其治以清热开结利湿为主。

3.湿浊弥漫三焦

症见“热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮”。治疗上“先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤”。

诚如吴氏所云：“此证表里经络脏腑三焦，俱为湿热所困，最畏内闭外脱，故急以牛黄丸宣窍清热而护神明；但牛黄丸不能利湿分消，故继以茯苓皮汤。”

4.湿热郁蒸发黄

脾湿胃热相搏于内，无汗且小便不利，湿热不得外泄，必发黄色，栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散择而用之，清热利湿退黄。

5.湿热内阻（滞下）

初期“自利不爽，欲作滞下，腹中拘急，小便短者，四苓合芩芍汤主之”。中期“滞下红白，舌色灰黄，渴不多饮，小溲不利，滑石藿香汤主之”。后期“久痢小便不通，厌食欲呕，加减理阴煎主之”。

于此可见在滞下前、中、后期对小便不利的治疗原则。初病以分利为主，“通膀胱，开支河，使邪不直注大肠”；久痢而小便不通，是“阴液涸矣”，且脾肾俱败，阴阳两伤，故宜用加减理阴煎，“通守兼施，刚柔互用，而名理阴煎者，意在偏护阴也”，不可多用分利之品。

三、寒湿类

1.寒湿内阻

“太阴之气不运，膀胱之气不化”，故见“腹胀，小便不利，大便溏而不爽”，治以四苓加厚朴秦皮汤或五苓散，健脾渗湿。

湿为阴邪，阻滞气机，且伤阳气，因此而二便不通者，用半硫丸通三焦利二便。本方对于虚寒冷秘者颇宜。

以上将《温病条辨》中明确提出有小便不利表现的条文做了简要归纳与分析。其实，对小便不利的治疗并不只限于此。

书中许多条文根据其病因病机来看，当有小便不利之表现，更有许多方药可用于小便不利的治疗，如杏仁石膏汤的黄疸溺赤，溺赤必然小便涩少；二金汤的黄痘肿胀，肿胀亦必小便不利，皆以苦辛淡渗为法，方药具有通利小便之作用。

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血液病的溶血性贫血（HA）

溶血性贫血（hemolytic anemia)系指红细胞破坏加速，而骨髓造血功能代偿不足时发生的一类贫血。如果骨髓能够增加红细胞生成，足以代偿红细胞的生存期缩短，则不会发生贫血，这种状态称为代偿性溶血性疾病。“溶血性贫血”，较少见；常伴有黄疸，称为“溶血性黄疸”。在中医学属“黄疸”、“虚劳”、“积聚”等范围。近年来中医药治疗溶贫取得一些进展。 1.自身免疫性溶血性贫血（AIHA)：常分为温热内蕴、气血两虚、脾肾亏损、气滞血瘀证型，分别治以清热除湿、补气养血、健脾益肾、理气化瘀。促使黄疸消退，网织红细胞下降，Hb上升。并消减高胆红质血症引起的肝胆系统合并症。
2.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH)：证属虚损或本虚标实，主要采用辨证施治。
温热内蕴：多为溶血发作期，可见皮肤巩膜黄染、尿色红绛或呈酱油色、倦怠气短、舌淡胖苔赋。治以清热利湿，方用茵陈蒿汤或茵陈五苓散加减。
脾肾阳虚：面黄、头晕、心悸气短、腰痠腿软、或腹胀、浮肿、舌淡齿痕苔白、治予温补脾肾、益气养血。方用补中益气汤、大菟丝子饮、归脾汤或八珍汤加减。
瘀血阻络：本病迁延难愈，久病多瘀，多有黄疸、腰痛、尿色黑赤，易合并血栓形成，符合中医血瘀范畴，应在辨证论治基础上加活血化瘀法，选用活血药（木香、当归、赤芍、川芎、益母草、鸡血藤、丹参等）。
中国医学科学院附属北京协和医院采用补肾活血法治疗，多数患者获近期较好疗效。
总之，急性发作期应采用中西医结合治疗尽快控制病情。慢性期可以中医辩治为主，对减少溶血发作，改善贫血，预防并发症有积极意义。据统计总有效率约80%（包括AA—PNH综合征）。 1、G-6-PD缺乏：我院在70年代对该病进行了中西医结合治疗研究。按Hb水平、尿潜血程度及并发症等指标将患者分为轻、中、重型，轻中型用疏肝利胆，清热除湿之复方三黄汤（茵陈、黄芩、黄连、黄柏、栀子、大黄）及复方野艾蒿汤（野艾蒿、茵陈、车前草）注射液或口服，中型酌情输血，重型以西医疗法为主，结果使输血率降低，轻型已完全不用输血，中型约1/3输血。还有报道可用清热利湿、解毒、补气养血方药（白头翁、白茅根、鸡血藤、车前草、茵陈、阿胶、黄芪、生地、当归、黄花草、贯众等）。
2、β-地中海贫血：由中国国际生命医学工程院研制的补肾生血方（益髓生血灵）经北京华军中医院临床应用取得可喜疗效，经治疗患者Hb升高，临床症状改善，疗效优于马利兰而无后者的毒副作用，我院用分子生物学方法检测结果显示该药对杂合子基因突变型患者效果明显。治疗后患者HbF增加，γ-珠蛋白的mRNA基因转录水平升高，说明该药能促进γ-珠蛋白的转录和表达，诱导HbF合成，从而代偿了β-珠蛋白的基因缺陷。为中医治疗β-地贫提供了依据。
3、遗传性球形红细胞增多症：以往治疗惟有脾切除，效果较好，但切脾后免疫机能受损，尤其在幼童免疫机能尚未健全而易发生严重感染，有一定风险。近年我们试用健脾补气养血中药治疗几例患者（轻—中度贫血），多数病情均有不同程度改善，显效1例。所用方剂药性温和，长期服用无毒副作用，适用于年幼体弱或暂不宜手术者，并能增强体质，对疗效不理想者亦有利于日后接受手术治疗。

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