抵当汤医案分析

【组成】水蛭 虻虫各6g 桃仁5g 酒洗大黄9g

【主治】下焦蓄血证。症见少腹硬满，小便自利，大便硬而色黑易解，发狂或喜忘，或身发黄，或经水不利，脉沉涩。

【病案】余尝诊一周姓少女，住小南门，年约十八九。经事三月未行，面色萎黄，少腹微胀，证似干血痨初起。因嘱其吞服大黄蟅虫九，每服三钱，日三次，尽月可愈。自是之后，遂不复来，意其瘥矣。越三月，忽一中年妇人扶一女子来请医。顾视此女，面颊以下几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝。余怪而问之，病已至此，何不早治？妇泣而告曰：此吾女也，三月之前曾就诊于先生，先生令服丸药，今腹胀加，四肢日削，背骨突出，经仍不行，故再求诊！余闻而骇然，深悔前药之误。然病已奄奄，尤不能不尽心力。第察其情状，皮骨仅存，少腹胀硬，重按痛益甚。此瘀积内结，不攻其瘀，病焉能除！又虑其元气已伤，恐不胜攻，思先补之。然补能恋邪，尤为不可。于是决以抵当汤予之。虻虫一钱，水蛭一钱，大黄五钱，桃仁五十粒。明日母女复偕来，知女下黑瘀甚多，胀减痛平。惟脉虚甚，不宜再下。乃以生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子活血行气，导其瘀积。一剂之后遂不复来。后六年，值于途，已生子，年四五岁矣。 （摘自《经方实验录》）

【分析】该患者为曹颖甫老先生误诊治的一个病例。首次来诊时，依据其诉“经事三月未行”来看，其所患病为“闭经”应无异议，但其病因病机却不易找到。曹颖甫老先生根据其“面色萎黄，少腹微胀”，考虑其为“似干血痨初起”，以大黄蟅虫丸治疗。其实该患者并非干血痨初起，“少腹微胀”提示其病机当为下焦蓄血证，而非广泛络瘀所成之干血榜。其时病情尚轻，应可用桃核承气汤治疗。可惜的是辨证失误，以致药不对证，故三个月后病情更重，正气已虚，出现“几瘦不成人，背驼腹胀，两手自按，呻吟不绝”。此时“少腹胀硬，重按痛益甚”，可见其下焦蓄血证更加明显。

这时治疗以桃核承气汤已显药轻力薄，当峻下其瘀血，选用破血逐瘀更强的抵当汤治疗。本方逐瘀峻猛，一剂后即“下黑瘀甚多，胀减痛平”。祛邪易伤正，本方也是如此。考虑邪已去其大半，且“脉虚甚，不宜再下”，转而以扶正为主，兼祛其邪，处方以“生地、黄芪、当归、潞党、川芎、白芍、陈皮、茺蔚子”等药物既可“活血行气，导其瘀积”，更能补气养血以扶正，达到祛邪而不伤正的目的，并最终治愈。

抵当汤与桃核承气汤虽都能治疗下焦蓄血证，但抵当汤以水蛭、虻虫等虫类药来祛除下焦蓄血，作用更为峻猛，常用来治疗下焦蓄血重证，而桃核承气汤则用来治疗下焦蓄血轻证。

——本段摘自《方剂学案例分析》

当归四逆汤简介

目录1拼音2英文参考3概述4《伤寒论》方之当归四逆汤 4.1组成4.2功效主治4.3当归四逆汤的用法用量4.4方解4.5运用4.6现代适应证 4.6.1血栓闭塞性脉管炎4.6.2无脉症4.6.3雷诺现象和雷诺病4.6.4小儿麻痹 4.7当归四逆汤的药理作用 4.7.1对免疫功能的影响4.7.2抗炎、抗氧化作用4.7.3对心脏、血管及血液流变学的影响4.7.4镇静、镇痛及对神经系统功能的影响4.7.5对病原微生物的作用 4.8各家论述4.9歌诀4.10出处 5明·方贤著《奇效良方》之当归四逆汤 5.1处方5.2功能主治5.3当归四逆汤的用法用量5.4出处 6《卫生宝鉴》卷十八方之当归四逆汤 6.1处方6.2制法6.3功能主治6.4当归四逆汤的用法用量6.5出处 7《医略六书》卷二十四方之当归四逆汤 7.1处方7.2功能主治7.3当归四逆汤的用法用量7.4各家论述7.5出处 8《重订通俗伤寒论》方之当归四逆汤 8.1组成8.2功效主治8.3运用8.4各家论述8.5出处 9《杏苑》卷六方之当归四逆汤 9.1组成9.2功能主治9.3当归四逆汤的用法用量9.4出处 10参考资料附：1古籍中的当归四逆汤 1拼音 dāng guī sì nì tāng

2英文参考 Danggui Sini Tang [21世纪双语科技词典]

danggui sini decoction [中医药学名词审定委员会.中医药学名词（2004）]

3概述 当归四逆汤同名方剂约有六首，其中《伤寒论》记载者为常用方，其组成为当归12g、桂枝9g、芍药9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣8枚，具有发表温中，温经散寒，养血通脉之功效。主治因血虚受寒、寒邪凝滞经脉所致的血虚寒厥证，是治疗血虚寒厥证的代表方剂，现代常用于治疗血栓闭塞性脉管炎、雷诺病、小儿下肢麻痹、无脉症、冻疮、妇女痛经等属血虚寒凝者。

4《伤寒论》方之当归四逆汤 该方剂治疗机理所列各项作用，可直中血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病的发病机理，但对小儿麻痹所致小儿手足厥冷、脉沉细或细而欲绝等表现的治疗机理有待进一步研究[1]。另外对于严重病例有必要配合使用现代医学的溶栓治疗及免疫制剂[1]。

4.1组成

当归、桂枝、芍药、细辛各三两，炙甘草、通草（即现在之木通）各二两，大枣二十五枚（一法十二枚）[2]。

当归12g、桂枝9g、芍药9g、细辛3g、炙甘草6g、通草6g、大枣8枚[3]

当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）[4]。

4.2功效主治

《伤寒论》方之当归四逆汤功能温经散寒，养血通脉[2]。主治血虚受寒，手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝者，或血虚寒凝而致的月经不调，脘腹冷痛，及寒入络脉，腰、股、腿、足疼痛；近代也用于指端动脉痉挛症（雷诺病）、冻疮初起[2]。

《伤寒论》方之当归四逆汤具有发表温中，温经散寒，养血通脉之功效。主治血虚寒厥证。症见血虚受寒，手足厥寒，口不渴，或腰、股、腿、足疼痛，或麻木，舌淡苔白、脉沉细或细而欲绝，并治寒入经络，现用于早期雷诺氏病及冻伤。

4.3当归四逆汤的用法用量

水煎，去渣，分三次服[2]。

以水8升，煮取3升，去滓，温服1升，日3次。

以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次[4]

4.4方解

方中当归、芍药调养肝血；桂枝、细辛温经散寒；炙甘草、大枣补中健脾而益气血，协桂、芍更能调和营卫；木通协诸药而通血脉[2]。各药合用，共成温补通脉之剂[2]。

本方原治手足厥冷，脉细欲绝之证[5]。此系血虚受寒，血寒凝滞，血弱不充养四肢，寒阻阳气不得温煦四末，则见手足厥寒，脉细欲绝之证[5]。但虽脉细而不见其他阳微阴盛表现，可知是寒在经脉，血脉不利所致[5]。此时既要温经散寒，又要养血通脉[5]。本方以桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、通草、细辛组成[5]。血虚寒凝，故用甘温之当归，归经入肝，补血和血，为温补肝经要药；桂枝辛温，温经通脉，以祛经脉中客留之寒邪而畅通血行，2味共用为君，是养血温通之法[5]。以白芍、细辛为臣，白芍养血和营，与当归相合，补益营血，与桂枝相伍，内和气血；细辛辛温，外温经脉，内温脏腑，通达表里，以散寒邪，可助桂枝温经散寒[5]。通草为佐，以通经脉[5]。甘草、大枣味甘，益气健脾，调和诸药，重用大枣，既助归、芍补血，又防桂、辛之燥烈太过，免伤阴血，是以为使[5]。诸药合用，温而不燥，补而不滞，共奏温经通脉之功效，使阴血充，客寒除，阳气振，经脉通，手足温而脉亦复[5]。

本方中桂枝、芍药之比是1：1，以桂枝温经通脉，配当归乃养血温通之法；芍药养血和营以助当归补益营血[3]。

4.5运用

当归四逆汤是治疗血虚寒厥证的代表方剂[3]。凡临床上出现以手足厥寒、舌淡苔白、脉沉细或细而欲绝等为主要表现者，即可使用本方加减治疗[3]。

加减法：若腰、股、腿、足疼痛属血虚寒凝者，加川断、牛膝、鸡血藤等活血祛瘀止痛；妇女痛经属血虚寒凝者，加香附、乌药等温经行气止痛；或男子寒疝，睾丸挚痛，牵引少腹冷痛，肢冷脉弦者，加乌药、小茴香、良姜、香附等理气止痛；手足冻疮，不论初期未溃或已溃者，均可加羌活、独活、白芷等散寒止痛[3]。加吴茱萸、生姜，又可治本方证内有久寒，兼有水饮呕逆者；亦可用治妇女血虚寒凝之经期腹痛，及男子寒疝，睾丸掣痛，牵引少腹冷痛[5]。

使用注意：本方只适用于血虚寒凝之四肢逆冷，其它原因之肢厥不宜使用。湿热痹痛者禁用本方。

当归四逆汤治血痹：患者周某，女，25岁。夜睡醒来，两手发麻，似蚁走感，手指活动不利，持针不便，但握力尚存。手微冷，触觉痛觉无异变，脉沉细而稍弦紧，舌淡苔白。此寒邪凝滞，经脉受阻，血行不运，肢端络脉失养之候，治以本方加川芎、黄耆、麻黄。两剂后症状减轻，再取三剂而愈。

当归四逆汤治早期雷诺氏病：此病病机属阳气虚弱不能温养四末，寒邪外袭，血脉凝滞所致。当用温阳活血，祛寒通散之法，当归四逆汤颇为适合。用本方治疗两例，1例用原方加艾叶、红花，服30余剂痊愈；1例服18剂痊愈。均经随访未见复发。

当归四逆汤治血栓闭塞性脉管炎：本组1O例。症见下肢厥冷，剧烈疼痛，脉细涩，病程分别为2月3年。以本方合耆附汤、四妙勇安汤治疗。结果：9例痊愈，1例好转。

当归四逆汤治冻伤：赵某，男，30余岁。风雪交加，冻仆于地，爬行数里，偃卧于地而待毙，邻人发现后抬回，手足厥逆，卧难转侧。此冻伤，投本方，以厥回肢温为度。四剂后身起紫泡如核桃，转为冻疮。数日后即能转动，月余而愈。（《岳美中医案集》）

4.6现代适应证

[6]

当归四逆汤适用于血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹等属血虚寒凝者。

4.6.1血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、阶段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，主要侵犯四肢中的小动静脉，尤以下肢血管为多。该病确切病因尚未明确，可能与下列因素有关：①外因，如吸烟、寒冷、潮湿、慢性损伤和感染。烟草浸液对实验性动物可发生脉管炎等。②内因，自身免疫功能紊乱，病人血清中可发现抗核抗体、动脉中可发现免疫球蛋白及C3复合物均支持与免疫有关；性激素及前列腺素失调、遗传也可能与本病有关。病理改变通常始于动脉再累及静脉，由远端向近端发展，病变呈阶段性分布，活动期为血管全层非化脓性炎症，内皮细胞及成纤维细胞增生，管腔血栓堵塞等；后期炎症消退，新生毛细血管形成，临床主要表现为患肢怕冷、皮温降低、皮色苍白或发绀、感觉异常、患肢疼痛、时久则因缺血缺氧而发生营养障碍，严重者出现缺血性溃疡或坏疽，触摸时动脉搏动消失或减弱等。

4.6.2无脉症 无脉症实际上是指大动脉炎，是主动脉及其主要分支的慢性进行性、非特异性炎症引起的不同部位动脉狭窄或闭塞，少数可出现动脉扩张或动脉瘤，出现相应部位缺血，锁骨下动脉闭塞而致桡动脉搏动消失者人们常称为“无脉症”。病因至今未明，多认为与遗传、内分泌异常、感染后机体发生免疫功能紊乱有关。主要累及弹力动脉，多数侵及1～3支动脉，病变以主动脉分支起始部较显著，从动脉中层及外膜开始波及内膜，全层动脉壁呈阶段性不规则的增生和纤维化，管腔不同程度的狭窄或闭塞，偶合并血栓形成，基本病变为渗出、慢性非特异性炎症和肉芽肿。临床主要表现为发热、全身不适、体重下降等全身症状，主动脉弓综合征者表现为头晕、头痛、视物昏花、反复晕厥、抽搐、偏瘫、相应肢体麻木酸痛、动脉搏动减弱或消失，患侧肢体血压降低。①胸腹主动脉型：表现为下肢缺血，双下肢无力、发凉酸痛、跛行，腹部可闻及血管杂音，下肢血压<上肢血压。②肺动脉型：表现为心悸、气短、肺动脉瓣区杂音。③广泛型：累及血管的相应部分出现相应组织器官的相应症状。

4.6.3雷诺现象和雷诺病 雷诺现象和雷诺病，指患者受寒冷或紧张 *** 后手指（趾）皮肤出现苍白，继而变紫、变红，伴局部发冷、感觉异常和疼痛等短暂的临床现象，常反复发作，无其他原发病者为雷诺病，有明确疾病继发者为雷诺现象。病因至今无一致看法，有人认为由交感神经活动性过高所致；有人认为动脉血管壁病变导致末梢血管对寒冷、情绪压力等 *** 出现过度反应所致。目前认为血管内皮细胞功能异常是本病的病理生理基础。早期无病理改变，病情长者血管内皮增厚，末梢指腹萎缩，远端骨吸收。严重者出现指尖溃疡、坏疽。

4.6.4小儿麻痹 小儿麻痹即脊髓灰质炎，是由脊髓灰质炎病毒通过消化道或呼吸道传播的一种传染病，病毒侵入人体后经二次病毒血症侵入神经系统，导致脊髓前角运动神经元损害，使神经细胞病变，局部组织充血、水肿，血管周围炎性浸润，病变严重者神经细胞坏死，瘢痕形成而造成持久性麻痹，大多表现为不对称的单肢软瘫，后遗症时出现患肢肌肉萎缩，肢体畸形，皮温下降。

4.7当归四逆汤的药理作用

[7]

4.7.1对免疫功能的影响 君药当归对机体的免疫功能有明显的促进作用，其有效成分为当归免疫活性多糖，具有免疫佐剂样活性，通过经典途径使补体活化而具有良好的补体活性，同时具有良好的干扰素诱导活性；当归免疫活性多糖还能显著提高单核吞噬细胞的功能活动，提高NO含量，增强其分泌TNFα、IL1的能力，对糖皮质激素所致的抑制作用具有拮抗作用；当归免疫活动多糖对淋巴细胞有较强的活化作用，对人脾细胞有促进有丝裂活性，可使B淋巴细胞分化到不同成熟阶段，部分细胞群成熟为抗体分泌细胞；当归免疫活性多糖还能直接激活参与抗体反应的T淋巴细胞，增强细胞毒T细胞功能，增加其杀伤活性，明显促进脾脏淋巴细胞增殖。不仅如此，当归所含阿魏酸具有广谱抗变态反应作用而对免疫功能无抑制作用；阿魏酸对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型变态反应均有抑制作用，对Ⅰ型变态反应的抑制可能与其能稳定细胞膜，抑制肥大细胞脱颗粒及减少炎性介质释放有关；Ⅱ型变态反应为皮肤血管炎，主动和被动Arthos反应属Ⅲ型变态反应，抑制Ⅱ、Ⅲ型变态反应可能与当归的抗炎作用相关。桂枝对嗜异性抗体反应具有抑制补体活性作用，同时抑制IgE所致肥大细胞脱颗粒，抑制组胺等过敏介质的释放，因而具有较强的抗过敏作用。臣药白芍水煎剂所含白芍总苷对巨噬细胞有直接激活作用，进一步研究发现白芍总苷对巨噬细胞发挥双相调节作用；体内及体外实验表明白芍总苷对T细胞功能呈机能与浓度依赖性双相调节作用；对体液免疫的双相调节作用也与白芍总苷与T调节性细胞的影响有关，即白芍总苷对抗体生成的正负调节与其对TH及TS的调节有关，白芍总苷可使处于免疫低下状态的细胞免疫功能恢复正常。白芍总苷对垂体－肾上腺轴的双相调节作用可能是其调节免疫功能的另一途径。除此之外从白芍分离出的酸性多糖PeonanSB和中性多糖PeonanSA均有网状内皮系统的激活效果。通草总多糖可提高血清溶菌酶活力，提高网状内皮系统和单核细胞吞噬功能，提高血清抗体水平，抑制迟发型过敏反应。大枣能提高体内单核－吞噬细胞系统的吞噬功能，促进溶血及溶血空斑，促进淋巴细胞转化及提高外周血淋巴细胞分解，促进淋巴细胞增殖，具有明显抗补体活性及抗Ⅰ型变态反应作用。甘草甜素能抑制肥大细胞释放组胺，并能增强ConA诱导的淋巴细胞分泌IL2的能力；甘草次酸能升高淋巴细胞比率；甘草酸二胺能提高血清INFα水平；β甘草次酸是人体补体经典途径的抑制剂；甘草不仅诱导干扰素和增强NK细胞的活性，而且其所含甘草酸能抑制肥大细胞脱颗粒而具有抗过敏作用，甘草酸还能增加脾脏及胸腺的重量，增强网状内皮系统的活性，使体内抗体产生显著增加；甘草多糖则可 *** 淋巴细胞增殖，甘草Lx不仅可以抑制巨噬细胞的免疫反应，而且可以降低抗原量而显示免疫抑制作用，防治青霉素过敏性休克。细辛煎剂对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，但能抑制过敏性介质的释放，对速发型变态反应有抑制作用。由此可见该方剂绝大多数药味对免疫功能有促进、增强和调节作用，仅细辛有抑制作用，但方剂中白芍具有强大的双相调节作用则可使上述作用及机体免疫紊乱恢复平衡。更重要的是甘草对垂体－肾上腺皮质轴的兴奋作用以及甘草酸的氢化可的松样作用，均可使体内皮质激素增多，其优越的“允许”作用可协调全身其他激素发挥作用，提高了机体内分泌的调节能力，起到“扶正固本”的治疗作用。

该方剂对免疫功能的影响可切中血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病等发病的免疫机理。

4.7.2抗炎、抗氧化作用 君药当归具有抗炎、抗氧化、抗辐射、抗化学物质损伤作用，当归水煎剂对多种致炎剂引起的急、慢性炎症均有显著的抑制作用，并能降低炎性组织中PGE2的释放量，降低补体旁路溶血活性；当归对超氧阴离子及羟自由基有很强的清除作用，当归水煎剂对人血及大脑中SOD及Ca2+ATP酶活性有十分显著的激活作用，抑制脂质过氧化反应；当归注射液能抑制血浆TXB2的产生，增加血浆6KetoPGFⅠα水平，纠正脑缺血TXA2/GGI2的比值，降低脑缺血死亡率。桂枝对多种致炎物质所致炎症的各个环节均有抑制作用，能明显降低毛细血管通透性、渗出、水肿及肉芽组织增生。臣药芍药有显著的抗炎作用，其有效成分为芍药总苷，能抑制IL1、TNF、PGE2的过度分泌，提高SOD、GSHPx活性，降低MDA水平；对实验性非特异性炎症及免疫性炎症均有明显的抑制作用，而且对炎症的毛细血管通透性亢进、渗出、水肿、增生不同环节均有不同的抑制作用；芍药水提取物有增强耐缺氧的作用，可降低整体耗氧量并使体温降低；芍药总苷及其所含丹皮苷对超氧阴离子及羟自由基有清除作用，丹皮苷可显著抑制肝脏脂质过氧化物的形成和SPT升高。细辛所含挥发油有明显的抗炎作用，其作用机制除增强肾上腺皮质功能，促进ACTH释放外，尚能抑制炎症过程中的炎性介质释放，对抗炎性介质，并有较强的清除超氧阴离子的能力和抑制肝脂质过氧化作用，对超氧阴离子诱发的透明质酸和关节炎中氨基多糖的解聚具有保护作用，因此对炎症的各个环节、各不同阶段均有显著的抑制作用。通草具有明显的抗炎消肿作用，提高血SOD活力，降低血及肝中LPO含量。大枣所含大枣多糖可提高全血SOD、CAT活力，清除自由基，降低脑、肝、血中MDA及LPO含量，清除全血化学发光中的活性氧，抑制氧化损伤。甘草则具有保泰松或氢化可的松样的抗炎作用，其抗炎成分是甘草酸和甘草次酸，通过抑制PGE2作用及减少内源性PGE2产生对渗出、水肿、肉芽组织增生以及炎症的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期都有抑制作用，还能抑制变态反应性炎症如Arthus现象及Schwartzman反应。甘草对免疫性炎症抑制机制可能与下列三种因素有关：一是抑制纤溶系统的活化；二是降低血清对毛细血管通透性的促进作用；三是抑制细胞膜的通透性亢进。甘草酸及甘草次酸还能抑制自由基及过氧化脂质的生成而具有抗氧化作用，这对于治疗休克及心肌梗死十分重要。

4.7.3对心脏、血管及血液流变学的影响 君药当归具有明显的抗心律失常作用，可减慢传导，延长有效不应期，消除折返，延长平台期，抑制异位节律点及提高致颤阈等；当归能增加冠脉血流，减少冠脉闭塞所致心肌梗死范围，对心肌细胞的缺糖、缺氧性损伤有保护作用，同时能抗自由基，降低氧耗量；能稳定心肌细胞膜，保护线粒体即溶酶体的功能；当归注射液可通过兴奋β受体而发挥对低氧性肺动脉高压的保护作用；当归能明显抑制血小板聚集，降低血流黏滞度，降低血浆纤维蛋白原，延长凝血酶原时间，而具有抗血栓形成的作用；有报道5%当归注射液治疗血栓闭塞性脉管炎疗程4周，有效率达89%。桂枝能增加冠脉血流量，增加心肌营养性血流量，降低缺血再灌注心肌室颤的发生率，减少心肌LDH、CPK、LPO的生成，提高SOD活性；降低全血黏度，降低纤维蛋白原含量，抗凝血酶，抑制血小板聚集，扩张血管，改善外周循环。白芍水提取物能拮抗垂体后叶素所致心肌缺血，扩张冠状动脉，增加心肌营养性血流，扩张血管，同时能抑制ADP及花生四烯酸诱导的血小板聚集；芍药总苷还能减轻血小板血栓湿重，抑制血栓形成。细辛挥发油对心脏具有正性肌力和正性频率作用，可使冠脉血流增加；细辛所含消旋甲基乌药堿有强心和扩张血管的作用，能提高休克动物的平均动脉压、左室收缩压、冠脉窦血流量，降低中心动脉压。甘草所含甘草黄酮能缩小心肌梗死范围，拮抗多种原因引起的心律失常；甘草次酸具有血管紧张素ⅡAT1受体的激动剂样作用；甘草有抗动脉粥样硬化的作用，甘草酸有抑制磷脂酶A2的活性及血小板聚集的作用。该方剂的这些作用均有利于血管狭窄和闭塞的治疗。

4.7.4镇静、镇痛及对神经系统功能的影响 君药当归有镇静、镇痛作用，当归可扩张脑血管，改善脑循环，改善神经元代谢，减少脑梗死范围，促进脑缺血损伤后神经生长和修复相关蛋白，促进神经细胞黏附分子及微血管相关蛋白的表达，减少细胞凋亡，通过促进bcl2的表达对半暗带的细胞凋亡产生抑制作用；促进神经再生及再支配。桂枝所含桂皮醛有明显的镇静作用，且有一定的镇痛作用，并有解热、抗惊厥作用。臣药白芍具有明显的镇痛作用，芍药苷与甘草FM100也有显著镇痛和镇静的协同效果，芍药同甘草合用可治疗中枢性或末梢性肌痉挛以及因痉挛引起的疼痛；白芍还有抗惊厥作用。细辛挥发油有明显的中枢抑制作用，小剂量镇静，大剂量催眠和抗惊厥，对大脑皮层、海马、中脑网状结构等的作用与巴比妥类相似，其镇痛强度与氨替比林相当。细辛水煎剂也有镇痛作用。通草具有明显的解热作用。大枣具有催眠镇静作用。甘草具有罂粟堿样特异性解痉能力，因而具有解除痉挛作用，甘草FM100具有镇静、镇痛作用，并有抗惊厥作用；甘草黄酮对大脑缺血再灌注有保护作用；甘草酸静滴可提高缺血再灌注大脑线粒体ATP酶、脑组织乳酸脱氢酶活性，减轻脑水肿。

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4.7.5对病原微生物的作用 君药当归煎剂对大肠杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、白喉杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌均有抑制作用。桂枝挥发油对炭疽杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌、霍乱弧菌、沙门菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、结核杆菌、孤儿病毒、流感病毒及梅毒均有抑制作用。白芍煎剂体外试验对多种致病菌均有抑制作用，除上述部分细菌外对志贺痢疾杆菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、铜绿假单胞杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌以及许多真菌均有抑制作用，并且有直接抗病毒作用。细辛醇浸剂、挥发油、煎剂对革兰氏阳性菌、枯草杆菌、伤寒杆菌均有抑制作用，对黄曲霉菌等16种真菌均有抑制作用，对合胞病毒有抑制作用。甘草除对上述部分细菌有抑制作用外，对幽门螺旋杆菌、阿米巴原虫、华支睾吸虫、滴虫均有抑制作用，并且有直接的广谱抗病毒作用。甘草多糖对水疱口炎病毒、Ⅰ型单纯疱疹病毒、牛痘病毒有抑制作用；甘草酸抑制柯萨奇病毒、合胞病毒、腺病毒能力强；甘草酸单胺能灭活HIV，甘草甜素除对上述病毒抑制外，还能抑制肝炎病毒。

4.8各家论述

1.《金镜内台方议》：阴血内虚.则不能荣于脉，阳气外虚，则不能温于四末，故手足厥寒，脉细欲绝也。故用当归为君，以补血，以芍药为臣，辅之而养营气；以桂枝、细辛之苦，以散寒湿气为佐；以大枣甘草为使，而益其中，补其不足；以通草之淡而能行其脉道与厥也。

2.《古方选注》：当归四逆不用姜、附者，阴血虚微，恐重劫其阴也，且四逆虽寒，而不至于冷，亦惟有调和厥阴，温经复营而已，故用酸甘以缓中，辛甘以温表，寓治肝四法，桂枝之辛以温肝阳，细辛之辛以通肝阴，当归之辛以补肝，甘、枣之甘以缓肝，白芍之酸以泻肝，复以通草利阴阳之气，开厥阴之络。

3.《医宗金鉴》：此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也；佐细辛味极辛，能达3阴，外温经而内温脏；通草其性极通，善开关节，内通窍而外通营；倍加大枣，即建中加饴用甘之法；减去生姜，恐辛过甚而迅散也。

4.9歌诀

当归四逆桂芍枣，细辛甘草与通草；血虚肝寒四肢厥，煎服此方乐陶陶[3]。

4.10出处

《伤寒论》

5明·方贤著《奇效良方》之当归四逆汤

5.1处方

当归、桂枝、芍药、细辛，各二钱半。通草、甘草，各一钱半。

5.2功能主治

明·方贤著《奇效良方》之当归四逆汤主治手足厥寒，脉细欲绝者。

5.3当归四逆汤的用法用量

上作一服，水二钟，红枣一枚，煎至一钟，不拘时服。

5.4出处

明·方贤著《奇效良方》

6《卫生宝鉴》卷十八方之当归四逆汤

6.1处方

当归尾2.1克 附子（炮）官桂 茴香（炒）柴胡各1.5克 芍药1.2克 茯苓 玄胡索 川楝子各0.9克（酒煮）泽泻0.6克

6.2制法

上药哎咀。

6.3功能主治

《卫生宝鉴》卷十八方之当归四逆汤主治疝气，脐腹冷痛，牵引腰胯。

6.4当归四逆汤的用法用量

用水350毫升，煎至150毫升，去滓，空腹时温服。

6.5出处

《卫生宝鉴》卷十八

7《医略六书》卷二十四方之当归四逆汤

7.1处方

附子1钱半（炮），官桂1钱半，白芍1钱半（酒炒），柴胡5分，当归3钱，吴茱1钱（醋炒），楝子2钱（酒炒），小茴3钱（醋炒），泽泻1钱半。

7.2功能主治

《医略六书》卷二十四方之当归四逆汤主治阳虚寒疝，脉紧细者。

7.3当归四逆汤的用法用量

水煎，去滓温服。

7.4各家论述

阳虚于下，寒束于经，虚阳不能布敷而经气被遏，故虚疝时时发作焉。附子补火扶阳，官桂温经散寒，当归养血荣经，白芍敛阴柔筋，柴胡升清阳以除邪，吴茱降逆气以下达，泽泻泻浊阴清肾府，小茴温经气却疝疾，川楝子泻湿热以平虚疝也。

7.5出处

《医略六书》卷二十四

8《重订通俗伤寒论》方之当归四逆汤

8.1组成

全当归3钱，桂枝尖5分，北细辛3分（蜜炙），鲜葱白1个（切寸），生白芍3钱，清炙草5分，绛通草1钱，陈绍酒1瓢（冲）。

8.2功效主治

《重订通俗伤寒论》方之当归四逆汤具有滋阴通脉之功效。主治手足厥寒，脉细欲绝。

8.3运用

如宿病寒疝，小腹痛甚，口吐白沫者，则加吴茱萸以止疝痛，生姜汁以止吐沫。

8.4各家论述

方中归、芍荣养血络为君；臣以桂、辛，辛通经脉，使经气通畅，络气自能四布，尤必佐以绛通、葱、酒者，一取其速通经隧，一取其畅达络脉；使以炙草，辛得甘助而发力愈速也。此为养血滋阴，活络通脉之良方。

8.5出处

《重订通俗伤寒论》

9《杏苑》卷六方之当归四逆汤

9.1组成

当归1钱5分，官桂1钱5分，白芍药1钱5分，细辛1钱5分，甘草（炙）1钱，通草1钱，吴茱萸5分。

9.2功能主治

《杏苑》卷六方之当归四逆汤主治阴（疒颓？？）大如斗，诸药不能效者。

9.3当归四逆汤的用法用量

用生姜5片，水煎熟，空心温服。

9.4出处

制水蛭简介

目录1拼音2概述3滑石粉炒水蛭的炮制方法4滑石粉炒水蛭的性状5水蛭的性味归经6水蛭的功效与主治7滑石粉炒水蛭的炮制作用8水蛭的炮制研究 8.1对化学成分的影响8.2对药理作用的影响 9滑石粉炒水蛭的贮存方法10参考资料附：1古籍中的制水蛭这是一个重定向条目，共享了滑石粉炒水蛭的内容。为方便阅读，下文中的滑石粉炒水蛭 已经自动替换为制水蛭 ，可点此恢复原貌 ，或使用备注方式展现 1拼音 zhì shuǐ zhì

2概述 制水蛭为水蛭的炮制品。水蛭的炮制汉代已有，见《金贵要略方论》。水蛭为水蛭科动物蚂蝗Whitmania pigra Whitman、水蛭Hirudo nipponica Whitman或柳叶蚂蝗Whitmania acranulata Whitman的干燥全体[1]。水蛭味咸、苦，性平，有小毒，归肝经。水蛭生品有毒，多入煎剂，以破血逐瘀为主[1]。滑石粉炒后能降低毒性，质地酥脆，利于粉碎，多入丸散[1]。制水蛭呈淡黄色或黄棕色，微鼓起，质酥脆，易碎，气微腥，味咸苦[1]。

3制水蛭的炮制方法 汉代有熬（《金贵要略方论》）、暖水洗去腥（《注解伤寒论》）[1]。

宋代有炒令微黄、煨令微黄（《太平圣惠方》）、炒焦（《普济本事方》）、水浸去血子后米炒（《伤寒总病论》）、石灰炒过再熬（《类证活人书》）及米泔浸一宿后 *** ，以冬猪脂煎令焦黄、焙干（《重修政和经使证类备用本草》）等法[1]。

元代出现盐炒（《瑞竹堂经验方》）[1]。

明代出现了炙（《医学纲目》）[1]。

清代又增加了香油炒焦（《吴鞠通医案》）的方法[1]。

现在主要的炮制方法有滑石粉炒等[1]。

水蛭段的制法：取水蛭，洗净，闷软，切段，晒干[1]。

制水蛭的炮制方法为：取滑石粉置锅内，中火加热炒至灵活状态时，投入水蛭段，勤加翻动，拌炒至微鼓起，呈黄棕色时取出，筛去滑石粉，放凉[1]。

每100kg水蛭，用滑石粉40kg[1]。

4制水蛭的性状 水蛭为不规则小段，长约10～15mm，扁平，有环纹，背部呈褐色，腹部黄棕色，质韧，有腥气[1]。

滑石粉炒后呈淡黄色或黄棕色，微鼓起，质酥脆，易碎[1]。气微腥，味咸苦[1]。

5水蛭的性味归经 《中华人民共和国药典》（2010年版）：水蛭味咸、苦，性平；有小毒。归肝经。

《中医大辞典》：水蛭味咸、苦，性平，有毒[2]。入肝、膀胱经[2]。

《中药大辞典》：水蛭味咸、苦，性平，有毒。入肝、膀胱经。

《中华本草》：水蛭味咸、苦，性平，有毒。入肝经

《神农本草经》："味咸，平。"

《名医别录》："苦，微寒，有毒。"

《本草纲目》："肝经血分。"

《要药分剂》："入肝、膀胱二经。"

6水蛭的功效与主治 《中华人民共和国药典》（2010年版）：水蛭具有破血通经，逐瘀消症的功效。用于血瘀经闭，瘾瘕痞块，中风偏瘫，跌扑损伤。

《中药大辞典》：水蛭具有破血，逐瘀，通经的功效。治蓄血，症瘕，积聚，妇女经闭，干血成痨，跌扑损伤，目亦痛，云翳。

《中华本草》：水蛭具有破血逐瘀、通经消症的功效。主血瘀经闭、症瘕痞块、跌打损伤。

《中医大辞典》：水蛭具有破血祛瘀，通经消瘕的功效[2]。

1.治血滞经闭，瘕瘕积聚，跌打瘀痛[2]。内服：煎汤，1.5～3g；或炒黄研末0.6～1g[2]。

2.治急性结膜炎，角膜瘢翳[2]。现治高脂血症，制成片剂、注射剂用[2]。本品浸渍于蜂蜜内，取浸出液滴眼[2]。

《中药炮制学》：水蛭生品有毒，多入煎剂，以破血逐瘀为主[1]。如治瘀滞症瘕、经闭及跌打损伤、瘀滞疼痛的化症回生丹（《温病条辨》）[1]。制水蛭能降低毒性，质地酥脆，利于粉碎，多入丸散[1]。如治跌打损伤，内损瘀血，心腹疼痛，大便不通的夺命散（《严氏济生方》）；治热入下焦与血结滞引起的症瘕痞块、胁腹胀满的抵当汤（《金贵要略方论》）[1]。

《神农本草经》："主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子，利水道。"

《名医别录》："堕胎。"

《本草拾遗》："人患赤白游疹及痈肿毒肿，取十余枚令啖病处，取皮皱肉白，无不差也。"

《本草衍义》："治伤折。"

7制水蛭的炮制作用 水蛭生品有毒，多入煎剂，以破血逐瘀为主[1]。如治瘀滞症瘕、经闭及跌打损伤、瘀滞疼痛的化症回生丹（《温病条辨》）[1]。

滑石粉炒后能降低毒性，质地酥脆，利于粉碎，多入丸散[1]。如治跌打损伤，内损瘀血，心腹疼痛，大便不通的夺命散（《严氏济生方》）；治热入下焦与血结滞引起的症瘕痞块、胁腹胀满的抵当汤（《金贵要略方论》）[1]。

8水蛭的炮制研究 水蛭主含蛋白质[1]。新鲜水蛭唾液腺中含水蛭素、伪水蛭素、肝素、抗血栓素等[1]。水蛭粉经水解后已分离出19种氨基酸，总含量达49.38%[1]。此外，还含有28种无机元素[1]。

8.1对化学成分的影响

对水蛭及其炮制品中氨基酸的分析结果认为，清炒品与砂炒品氨基酸总量、人体必需氨基酸总量均较生品大为降低，而滑石粉炒后其氨基酸总量和人体必需氨基酸总量都有所增高[1]。氨基酸在人体内直接参与合成各种酶、激素，发挥着特殊的生理功能[1]。作为破血逐瘀药，临床应用以滑石粉炒为宜[1]。

8.2对药理作用的影响

（1）抗凝血作用：生水蛭灌胃具有显著延长小鼠凝血时间、出血时间和体内抗血栓作用；滑石粉炒水蛭能使出血时间延长，但对凝血时间和体内血栓形成无明显影响；烫水蛭对凝血时间、出血时间和体内血栓形成均无明显作用[1]。但生水蛭、滑石粉炒水蛭、烫水蛭体外均有溶解纤维蛋白作用[1]。另据报道，温浸或冷提的水蛭生粉提取液的抗凝作用很显著，而煎煮或炮制后的水蛭粉末提取液抗凝作用剧减，烫制后抗凝活性降低[1]。

（2）降血脂作用：水蛭生品、烫品或制品（酒润麸制）灌胃高脂血症大鼠10天，均可纠正血浆脂蛋白紊乱，生品并能降低实验性高脂血症小鼠的血清胆固醇含量[1]。

（3）抗炎作用：水蛭生品、烫品或制品（酒润麸制）灌胃，对巴豆油诱发的小鼠耳廓肿胀均有显著抑制作用，均能明显减轻小鼠腹腔毛细血管的通透性，其作用强度烫品>制品>生品[1]。

（4）毒性：生水蛭、烫水蛭、滑石粉炒水蛭24小时内给小鼠灌胃3次，给药剂量相当于《中国药典》规定成人每日3g量的200倍，未见毒性反应与死亡[1]。

9制水蛭的贮存方法

医案解析笔记——归脾丸+逍遥丸（散）

一、医案分析:

郁怒伤肝，脾虚火动。即肝气郁结横逆伤脾胃，脾虚了，脾虚了还有肝火，于是，一边脾虚一边火动。

脾统血，它能收摄血液，让它们在经脉里边正常运行。但是脾气一虚，收摄不住。

“肝不能藏，脾不能摄”导致“血不归经”。

治疗思路:柔肝、清肝火、补脾气，即一边清肝一边补脾气。

二、用药分析:

“遂与加味归脾、逍遥”。即归脾汤的基础上加上柴胡和栀子，来清肝火、泻心火。“逍遥”应该是加味逍遥，因为它加味归脾、逍遥两药，实际是加味归脾和加味逍遥。加味逍遥，加丹皮、栀子。

归脾汤（丸）: 补气、养血，通过补气来养血，还有安心神的作用。对于因为情绪、思虑过度所引起的脾虚，然后耗伤心血，心脾两伤导致气血不足的效果特别好。

归脾汤在方剂学里边是归入养血类的方子，补血方子，但方子里有四君子汤打底，是补气打底。补气的基础上再养血，加龙眼肉、加上当归、加上酸枣仁等等，是在临床经常用的。

在心脾不足的时候、在气血两亏的时候，薛用的是归脾。

逍遥丸（汤、散）:

过去叫逍遥散，薛立斋有时候用逍遥开出汤剂来。

逍遥丸方子思路:疏肝，健脾，养血（铁三角）。

这方子是特别适合妇女。有肝火的人肯定脾虚，因为肝气横逆克脾土。脾亏了，血液肯定不足，因为脾生血。血液不足，血不能养肝，继续肝火更旺，再加上情绪的助纣为虐，那肝气不舒、肝火更旺，那又伤脾。（恶性循环）

对一个情绪不好的女性来讲，这个方子简直是切中要害。

小结:

有肝火、脾虚的这种症状可以用归脾丸、逍遥丸，加味逍遥丸。如果能把这些中成药用好，那么多数的内科疾病，是能够得到很大程度的缓解，甚至完全好的。

口腔溃疡，小病大门道。两则中医名家的医案，了解如何正确防治

中医注重未病的防治。

《黄帝内经·素问·四气调神大论》说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。

《金匮要略》开篇即提到“上工不治已病治未病”。

那何为未病呢？

很多人认为未病就是还没得病。这种认识是不太正确的。中医神奇，但也不能做到未卜先知。

在没有得病时所采取的措施，不能算作治疗，和未病也没什么关系，只能说是预防。

未病，应该是疾病还处在未成形的阶段，这时仪器多还不能检测出来。任何疾病都是从未成形到已成形，从未病到已病的发展过程。

中医重视未病，是中医整体观念的集中表现。重视未病，使中医对疾病的发展规律有了更全面、更深入的 探索 ，并积累了系统的行之有效的诊断未病的经验。

“见微而知著”，是中医未病理论的一个形象比喻。 发现人体生理活动变化的蛛丝马迹，进而诊断出疾病的部位、性质和发展，是对于未病的基本理解。

中医未病理论，贯穿于疾病的整个发展过程，所以无论对于疾病未成形，还是疾病已成形，在诊断、治疗、预防上，都具有指导意义。

西医也很重视未病，不过中西医的理论基础完全不同，所以得出的治疗思路是很不一样的。

比如糖尿病的预防，西医一般要求要“管住嘴、迈开腿”，注意合理运动，严格控制饮食。但在实际生活中，不但执行起来很困难，效果也不理想。西医将糖尿病的着眼点放在消化系统上。

中医很早就发现了糖尿病，并将之归于“消渴症”，中医的消渴症并不等同于糖尿病，但对于糖尿病的治疗也有很多宝贵的经验。

中医对糖尿病的着眼点也不仅是胃，而是更注重肺、肝、肾。这种整体观念对于糖尿病的预防和治疗是非常有借鉴意义的，也才能真正的把重视未病做到实处。

如果糖尿病及其并发症的预防，仅限于运动、饮食、合理使用降糖药，是很难做到有效控制的。

这样的思考同样适用于高血压、高血脂、心脏病、癌症等等西医已经非常成熟治疗经验的疾病。

随着医学的进步，对疾病的认识已经非常深入，几乎所有疾病都确定了非常细致的相应的医学名词，即通常所说的得的什么“病”，如肺炎、甲亢、甲减、高血压、糖尿病等等均是如此。“病”只反映了疾病的基本特征，却不能反映出病变的部位、原因、性质、邪正关系。

高血压就吃降压药，高血糖就吃降糖药，似乎也和“头痛医头脚痛医脚”差不多，似乎还难以有效做到防止疾病传变、根本解决问题。

所以，没有中医整体观念和未病理论为指导，是很难做到防治未病的。

大病如此，小病也如此。今天聊一聊很常见的一种疾病：口腔溃疡。

几乎每个人都得过口腔溃疡，或是因为创伤，比如想吃肉了，结果把自己的舌头或颊部咬破了。或是心情紧张，比如面临高考、工作压力大；或是营养不良，比如偏食。

大多数情况都是偶尔得之，即使不采取治疗，7-10天也能自愈。

而复发性口腔溃疡就不那么容易治疗了，而且临床上并不鲜见，下面引用两个医案，以期能了解复发性口腔溃疡的症状、患病原因、和治疗方法。

第一则是当代中医经方大师胡希恕的医案：

史某、男性，42岁，住东四六条80号，1965年11月15日，初诊。

症状：反复发作口舌溃疡2年，本次发作已半月，舌上舌下皆有巨大溃疡，因疼痛不能吃饭及说话，右胁微疼，大便少微溏，苔黄厚，脉弦滑。

证属： 上热下寒。

治疗方法： 苦开辛降，与甘草泻心汤。

治疗结果： 上药服两剂，舌疼已，进食如常，维调半月，诸症消除。

第二则是当代中医名家李可的医案：

铁厂女工燕翠萍，29岁，1983年8月8日初诊。

症状： 患口舌生疮6年，1月数发，时愈时作。近1月来，因流产后恣食瓜果生冷，复因暑热，夜睡不关电扇，门窗打开，又遭风寒外袭，遂致身痛呕逆，食少便稀。外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈，灼痛不可忍。脉细弱，舌淡欠华，面色萎黄，腰困膝软。

证属： 肾虚脾寒，虚火上僭。

治疗方法：培土敛火，引火归元。与四君子汤加减。

治疗结果： 上药服3剂，诸症皆愈，又与补中益气加减10剂，追访至1990年，再未复发。

从上面两个案例中能得到什么启示呢？

很多人都认为得了口腔溃疡是上火了，所以常选用西瓜霜、喉风散等外用药，或是用三黄片、上清丸等清热解毒的药物。

更有医生说是免疫力低，要补充维生素，不仅远水难解近渴，更花费多多，效果寥寥。

引起口腔溃疡的火多是虚火，而虚火产生的原因在于在于胃虚或胃寒。采用清热解毒的办法，或能缓解一时之痛苦，却并不能缩短疾病之日程，更易引起肠胃之不适。

清热解毒之法对于偶尔得之的口腔溃疡或许有效，而对于治疗复发性口腔溃疡则可能会有适得其反的不良后果。

很多疾病都是身体内在变化的外在反应。患口腔溃疡，不能仅考虑口腔溃疡，还要考虑身体那些环节出了问题，考虑如何更好的预防，想想是不是需要调整饮食结构呢？是不是需要舒缓紧张情绪呢？是不是需要调整肠胃呢？

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