四逆汤组成,证候分析,方解,医案

四逆汤、四逆加人参汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、通脉四逆加猪胆汤、白通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤等，皆系四逆汤加减方剂，故一般称为四逆汤类方。八方统为温经之剂，而前五方纯为温经救阳药；后三方，则救阳之中还着意固阴，故以其为次第。

[方剂组成]甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

[主治]29，91，92，225，277，323，324，353，354，377，388，389条以上条文指出本方可用于：①发汗太过或误治，致亡阳证（29），②伤寒误下，表证未除而里虚寒为急的证治（91），③表证脉反沉和少阴病脉沉的证治（92，323），④阳衰阴盛膈上有寒饮证（324），⑤少阴阳衰阴盛证（354），⑥太阴下利证（277），⑦表热里寒、虚阳外越，外阳内阴、内寒外热等真寒假热证（225，353，377，388，389）

[证候分析]四逆汤主治少阴阳虚寒化证，乃因心肾阳气虚寒，阴寒内盛所致。证以恶寒踡卧，精神萎靡，四肢厥逆，下利清谷，呕不能食，或食入则吐，口不渴或渴喜热饮，小便清白，舌质淡苔自滑，脉浮而迟或脉沉微等为主。至于真寒假热证，却主要为表虽热而脉迟，则知阴寒在里，而兼下利清谷；虚阳在外，故脉见浮，为表热里寒证（225）；大汗出热不退，或身有微热，是虚阳浮越于外的假象，阴寒内盛，脾肾阳衰，不能温经脉达四肢，故见内拘急，四肢痛，厥逆而恶寒；呕而脉弱者，胃中虚寒之故；下焦虚寒则小便自利（353，377）。阳浮上冲则呕而发热、汗出，阴寒内据则下利而恶寒厥逆、四肢拘急、脉微欲绝、小便自利（388，389）。皆由阴寒内盛、阳不潜藏，阳气外浮，而致内寒外热、阳极似阴、外阳内阴之证，亦即四逆汤适应证。从病案分析中，甚至还可见到谵狂奔走、吐衄、发斑、面目红赤等其他假热之征。夫六经为病，惟少阴病证最难辨。刘渡舟说：“仲景所述少阴病的脉微细，但欲寐，小便数而白，背恶寒，四肢厥冷等证，此皆人之易知而易辨。其所难者是，虽有恶寒，甚者反不觉寒，或但喜厚衣近火，问之则不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，实即‘但欲寐’之渐，稍不留心，也极易造成误诊、漏诊，故临床切不可疏忽大意。”不仅如此，临床如见脉浮而迟，脉七、八至按之不鼓击者，又当精审细察，才不致认假为真。

再如上述证候发展过程中，有时于阴寒证中见到发热、汗出、身有微热或烦躁不宁之象，或偶见谵语发狂、弃衣奔走者，吐血、衄血、身有斑点者，面赤、目赤、颜有浮光者，均当仔细辨析，弄清隐微曲折之状，辨清寒热真假。这对治疗有阴阳离决之势的阴盛阳衰重证，能收到挽回生命、转危为安的效果。

[方解]钱潢云：“四逆汤者，所以治四肢厥逆而名之也。此以真阳虚衰，阴邪肆逆，阳气不充于四肢，阴阳不相顺接，故手足厥冷也。其以甘草为君者，以甘草甘和而性缓，可缓阴气之上逆。干姜温中，可以救胃阳，而温脾土，即所谓四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀焉，此所以脾主四肢也。附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发，而腾达于四肢，则阳回气暖，而四肢无厥逆之患矣。是以名之曰四逆汤也。”

阴盛格阳医案

张氏仆，病经五日，发热脉沉微，口燥，烦躁不眠。曰发热为阳，脉沉微为阴，少阴症似太阳也。口燥、烦躁，乃邪气内扰，当用麻黄附子细辛汤，以温少阴之经，而驱内陷之邪，或以孑身安得阴证，别商瓜蒌滋解之法，症益甚。再脉之沉微转为虚散，已犯条款，不得已，惟四逆汤一法，或亦可挽回，遂连进二服，是夜得睡，明日热退脉起而安。 （《续名医类案》）

按：此证为少阴阴盛格阳证。脉沉为里，微为阳虚，如井水之无波，如坚冰之无气，故治法当温而不当发汗。少阴无表热，惟脉沉反见发热者，为太阳少阴表里同病。仲景曰：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本案初得病时与此条病机一致，法当温经散寒，表里兼顾。马元仪拟投麻黄细辛附子汤，就是按“太少两感证"论治的。但当时人多疑之，拒服其方，而据口燥、烦躁不眠之症，别用寒凉滋解之法，更伤少阴阳气，以致发热、烦躁不但不退，其脉由沉微而变为虚散，阴寒更甚，元阳大虚，而形成阴阳格拒的阴盛格阳证。所以，终由马元仪用四逆汤后，才得眠安热退，脉起而病痊。

——本段摘自《寒热真假辨证一百案》

戴丽三的经典医案

伤寒太阳少阴两感证
李××，女，十八岁。因感寒后发热四十余日不退，曾经中西医治疗，症状如故，前来就诊。症见：胸满、食少，日晡发热，恶寒踡卧，不思水饮，二便自利。面色晦暗而黑，舌润滑，脉沉细如丝。查阅所服中医处方，有按阳虚治者，曾用四逆汤、白通汤；有按阴虚治者，曾用青蒿、地骨皮、鳖甲之类及甘露饮等，均无效。按脉症分析，显系不足之阴症。滋阴固非所宜，但为何用扶阳之四逆、白通亦无效?反复思之，此症之发热，系太阳气机被寒邪郁闭，未能及时解散。太阳之里为少阴(足太阳膀胱与足少阴肾相
表里)，寒邪入里，真阳失运，此为伤寒太阳、少阴两感之重症。四逆汤虽能扶阳，但不能驱邪外出；白通汤亦交阴阳之方，但所交者系心肾之阴阳(葱白引心中之阴下交于肾，附子引肾中之阳上交于心)，不能交表里之阴阳，故无效。此症之治，全在交表里之阴阳，温经解表，乃用《伤寒论》麻黄附子细辛汤；处方：黑附片60克 麻绒6克北细辛3克，此方，据清代医家郑钦安云：乃交阴阳之方，亦温经散寒之方也。夫附子辛热，能助太阳之阳而内交于少阴。麻黄 苦温，细辛辛温，能启少阴之精而外交于太阳。仲景取微发汗以散邪，实以交阴阳也。阴阳相交，邪自立解。翌日复诊：服药一剂，发热竟退，余症亦减。宜扶阳抑阴，交通心肾阴阳，处以下二方： 第一方，四逆汤： 黑附片60克 干姜12克 甘草6克 第二方，白通汤： 黑附片60克 干姜15克 葱白3个 上二方，交叉各服三剂后，精神大佳，饮食增进而愈。 [按]：《内经》谓：其两感于寒而病者，必'不免于死。 (《素问·热论》)所谓两感，指阳经与阴经同时感受寒邪而致病，亦有表里同病之意。在《内经》时代.尚无完善治法，故列为死症。至仲景时代，则发展了《内经》理论，丰富了临床治疗方法。这是一大进步。《伤寒论》就说：少阴病，始得之，反发热而脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。发热为太阳经感受寒邪，脉沉为少阴阳气不足，两感症也，故创麻黄附子细辛汤，交表里之阴阳，温经散寒，扶正祛邪，使邪祛而正不伤，扶正而不碍邪。药仅三味，配伍周详，效采很好。
本例即典型之两感症，若不急扶少阴之阳， 开太阳气机，则两感之邪难有出路，烦不易治。兹用脉黄附子细辛汤，实属有是症，立是法，用是方，故危重之症亦愈。寄语学者：凡治外感诸症，必须熟悉六经错综复杂变化之机制， 则病情自无遁形，而施治始可中的。

补肾的最佳选择 四逆汤加黄芪当归

四逆汤加黄芪当归作为一种补肾的食物，他十分有利于提高男生的体力以及抵抗能力，同时她对男生的肝功能、肾功能具有十分大的效果。平常一定要长期食用，绝对不能过多食用，避免上火。吃这种食物，一定要多加调养，多加休息。

当归四逆汤。 组成剂量：当归12，桂枝9，白芍10，细辛3，炙甘草3，通草6(克)，红枣4枚我个人喜欢用的剂量：当归12，桂枝12，白芍12，细辛5，炙甘草5，通草8(克)，红枣4枚 功能主治：血虚受寒，症见手足厥冷，舌淡苔白、脉沉细或脉细欲绝者。原因：平时血虚，外感寒邪，导致气血被寒邪阻滞，流行不畅。 1、血虚头痛：平时有贫血，但是四肢冰凉。血虚受寒，肝经有寒导致头顶头痛。2、痛经：月经经常错后，有血块，颜色暗黑。说明血虚有寒。 当归四逆汤加元胡12，肉桂5(克)。 3、四肢麻木：四肢冰凉，经常麻木。当归四逆汤加黄芪15，生姜15，配合后爱红参气血汤服用。 4、手遇冷水发白发痛，有时变紫：血虚循环不畅导致末梢血管痉挛和供血不足。当归四逆汤加黄芪30，鸡血藤20(克)。服用15付可康复。 5、女性性冷淡：手脚冰凉而性欲低下者。

当归四逆加吴茱萸生姜汤：组成由当归四逆汤加吴茱萸二升，生姜半斤。 功用温经散寒，养血通脉，和中止呕。

主治：血虚寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，呕吐腹痛者。我们说这个当归四逆加吴茱萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方。所以它的主治证候，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它又内证，寒邪直中，还有犯胃，犯胃呕吐腹痛，而用到当归四逆加吴茱萸生姜汤，往往临床它还有制酸作用。

?「四逆」不是「回逆」

?《金匮要略》中的「奔豚汤」以「奔豚」命名，「奔豚」既是病名，也是症状，可见仲景以症状命名的方剂并非四逆汤一个。四逆汤作为回阳救逆主方，只要治疗心肾阳衰、阴寒内盛所致的证候，不论有无「四逆」，均可应用。「逆」只能去救、去解除或治疗，改「四逆」为 「回逆」，实为邪正不分。若真的要改，「救逆」要比「回逆」更确切。
河南中医学院梁华龙先生于2015年5月7日在《中国中医药报》「学术与临床版」发表《「四逆」与「回逆」》一文，认为「四逆」当为「回逆」，「四逆汤」当为「回逆汤」。其理由有四：
1.「四逆汤」的命名方法值得商榷；
2.四逆汤的主治病证中没有提到四逆，用四逆汤治疗名不正言不顺；
3.要改变「逆」的四肢厥冷症状，就要回复到「顺」的阳气敷布状态，故曰「回逆」；
4.传抄之误，误「回」为「四」。
笔者认为，上述四点理由，均难以成立。兹简述如下。
「孤证不引」不可任意扩大适用范围
梁华龙先生认为：《伤寒论》中方剂命名方法，可分为3类：以药物名称命名；沿袭六神方名称；以方剂功能命名。而以症状命名方剂的，只有所谓「四逆汤」。可见，「四逆汤」的命名方法值得商榷。
众所周知，中国史学传统中有「孤证不引」的规范，这里的「引」，是指引用史料典籍中的话证明自己的观点，现在通常称作「孤证不立」。仅仅因为其独一无二，就将其打入另类，并进行修改，这是对「孤证不引」原则的任意扩大。
事实上，《金匮要略》中的「奔豚汤」以「奔豚」命名，「奔豚」既是病名，也是症状，可见仲景以症状命名的方剂并非四逆汤一个。若认为「奔豚」不是症状而是病名，即「奔豚汤」是以病名命名的方剂，那么《金匮要略》中以病名命名的方剂仅「奔豚汤」一方，是不是也要把它改一改呢？
笔者认为，若把「孤证不引」任意扩大到所有独一无二的事实或观点上去质疑，则会产生怀疑一切、随意修改前人观点的后果，进而引起极大的混乱。
「四逆汤」并非仅治疗「四逆」一证
梁华龙先生提出，「厥逆并称时，则是以虚寒为主的四逆症状」，又认为「《伤寒论》中使用四逆汤类共有16处，其中症状中有『厥』的3条，『厥逆』的2条，『厥冷』的2条」，却又说「使用四逆汤类的原文中，没有一条确定有『四逆』症状」。
事实上，仲景善用省文、借代等笔法。如麻黄汤主治风寒表实证，但我们不能要求麻黄汤主治证中必须有脉浮紧；小柴胡汤是少阳病主方，我们也不能要求必须有「口苦、咽干、目眩」才能用小柴胡汤。而四逆汤中有7条明确载有主治「厥」「厥逆」「厥冷」，这已很能说明问题。
要求四逆汤主治证必须有「四逆」字样，并且就算有「四逆」症状，换一种说法都不行，则未免有些胶柱鼓瑟。
笔者认为，四逆汤作为回阳救逆的主方，只要是心肾阳衰，阴寒内盛所致的证候，不论有无「四逆」，均可应用。仲景在用四逆汤时提到的「厥」「厥逆」「厥冷」等，都是「四逆」的同义语，不能因为「使用四逆汤类的原文中，没有一条确定有『四逆』症状」，就要改「四逆」为「回逆」。
不可把「回阳救逆」说成是「回逆救阳」
梁华龙先生认为，一般而言，人体的阳气是从胸腹向四肢发散敷布的，称之为「顺」，所以感觉冷时四肢先凉，而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足，或者人体气机的升降出入失常，不能正常地向四肢发散敷布，就会出现四肢厥冷，称之为「逆」或「厥」。要改变这种「逆」的四肢厥冷症状，就要回复到「顺」的阳气敷布状态，故曰「回逆」。
笔者认为，「厥逆」既然是「由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足」，正确的治法就应该是「救逆」或者「回阳」。
「回」，梁华龙先生认为「有回复、返回、返还的意思。」既如此，回的对象应该是阳气，而不是代表阴寒内盛的「手足厥逆」。
后世把四逆汤的作用归纳为扶正祛邪的「回阳救逆」。救，有解除、治疗之意。《周礼·地官司》校注云：「救，犹禁也。」《说文解字》云：「止也」。可见，说恢复、返回、返还阳气可，而说恢复、返回、返还阴寒内盛的「手足厥逆」则不可。
「逆」只能去救、去解除或治疗。改「四逆」为 「回逆」，实为邪正不分。若真的要改，笔者认为，改成「救逆」要比「回逆」更确切，如《伤寒论》「桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤」。
「四逆」改为「回逆」理由不充分
梁华龙先生认为，在《伤寒论》流传和转抄中，既有竹简的损蚀朽腐，又有抄写的失误减笔，致使误「回」为「四」的可能性极大，因而，「回逆汤」「回逆散」就成了「四逆汤」和「四逆散」。
笔者认为，《伤寒论》中传抄之误是有的，但如何判定确系传抄之误应当有依据，譬如《伤寒论》中应有类似记载，或在《金匮玉函经》《金匮要略》《脉经》等类似版本当中有「回逆」之名，而不能仅仅因为字形相近就草率作出结论。
再者，改「四逆」为「回逆」后，以下这几条怎么办？
《伤寒论》296条「少阴病，吐利，躁烦，四逆者，死。」298条：「少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死。」330条：「诸四逆厥者，不可下之，虚家亦然。」条文中的「四逆」，也要改为「回逆」吗？改了，条文变得无法解释；不改，传抄之误有选择性也说不通。
梁华龙先生在文章结尾时说：「一家之言，与诸君商榷。」明显是在征求意见，因而笔者也不揣谫陋，发表一下自己的观点：「四逆」改为「回逆」，理由不充分，不改也罢。

圆运动的古中医学之阳虚喉痛

圆运动的古中医学之阳虚喉痛

1.四逆汤

临床表现：此症亦由外感而来，微发热恶寒，不渴，不食，胸满气微，神怠，脉虚迟微小无神。喉痛不甚。

辩证：阳虚喉痛

治法：回阳补中

处方：四逆汤

附片、干姜、炙草各10g，加童便半杯。

病人所在地，上年冬至前后鸣雷，或冬至后不冷，春间即有此病，不速治之即成伤寒少阴证而死。

这种地方阳气收藏不足，阳气收藏不足，导致阳气虚，所以需要补阳。

2.猪腰汤

临床表现：幼童小儿，当冬至立春之间，尝有神惫面黄而喉痛者，其脉必微少而迟。

治疗：猪腰汤。

猪腰不去内膜，煮浓汤温服，以补肾气，肾气能升，心火自降也。其脉必微而无神，如服凉药即危。冬至后咳而吐，宜此方。

3.肾气丸。

临床表现：如猪肤汤服后，见效又痛者，次咽圈之红

辩证：乃心火不降，此心火不降，乃肾气不升

治则：交通心肾。

处方：肾气丸

肾气丸5-10g，调服而愈。

方解：肾气丸促进心肾相交，升降互根。

4.甘草桔梗汤

临床表现：如温病而兼白喉，须先治白喉，后治温病。

处方：甘草桔梗汤。

炙甘草、生甘草各3g，桔梗5g炙草服后，喉痛已减，温热加无妨。

服炙草所加之热，乃胃家之热，温病胃热为顺也。

5.生甘草汤

临床表现：如喉间并无白点，而有红点

辩证：阴虚火逆

治疗：用生甘草降火即愈。

忌用炙草。

6.猪肤汤

临床表现：如满喉红成一圈

辩证：此肺气不足，不能生津下降

治疗：用猪肤汤润之，或六味地黄丸滋阴乃效。

7.党参小枣汤

脉虚者，用生党参15g，小枣十枚，煎汤徐服

方解：使中气复旺，以生肺气，肺气降而生津，自然病愈。

喉痛虚证分辨：

白喉病，如中虚、阴虚、阳虚审查不清，可用试探法。

1.炙草汤试探法

阳虚中虚：用炙草5g煎浓汤服下，痛减轻者

阴虚：用炙草5g煎浓汤服下，痛反加重者，虽痛加重，却不妨事。

阳气大虚：如口并不苦，嚼食炙甘草不知甜味。

2.醒后疼痛诊断法

中虚：睡醒痛减

阴虚：睡醒痛加

凡中虚喉痛，面色多红，服凉药即死。

凡可食凉药之病，面色必不红。

内热愈实者，面色必深垢而微黄也。

喉症亦然。

喉症之死，皆死于中气亡脱，如中不虚者，虽病至筋肉溃烂，亦不致死。

看喉之法，命病者张口念“哈”字，舌自向下，自能得见患处。凡喉痛，除中虚、阳虚、阴虚三证外，可用刮痧法，一疏通气血，痛即能止。刮痧法，详霍乱中。

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