桂枝加桂汤加附子、吴茱萸治疗阴缩（性神经官能症）

李xx，男，36岁。〔主证〕病已年半，因房事时精神紧张而致阳痿早泄，情绪惶惶，复因疲劳受寒，常常引起外阴缩入，不能自出，每当发作，则有胸闷吸短，周身难受不适，作前先感寒冷，继而自觉有气从少腹上冲直达巅顶，畏寒怯冷，尿频量多，历经各大医院及中医治疗无效，亦曾自服参茸卫生丸多丸病势如故，益增恐慌，以致一蹶不振，精神负担很重，望其舌润尖红，苔略薄白，面带愁容，切脉沉细稍有弦象，尺中弱小。

〔辨证〕肝为罢（通疲）极之本，肾为作强之官，下元亏虚，肝肾阴寒，复以精神紧张，体力过劳，遂致作强无能，宗筋失养，寒令收引，故而成为阳痿阴缩之症。

〔治则〕调理阴阳，温暖肝肾，以充下元。

〔方药〕川桂枝12克 油肉桂6克 杭白芍18克 生姜片18克 黑附子9克 淡吴萸18克 炙甘草9克 大枣（切）12枚

按：上方系《伤寒论》桂枝加桂汤加附子、吴茱萸而成。仲景用桂枝加桂汤在《伤寒论》太阳上篇治“发奔豚，气从少腹上冲心者"，用桂枝汤调和阴阳，更加桂枝以助阳气而止冲逆也。本例证属下寒，宗仲景法，故选附子、肉桂、吴萸温暖下元。以附子、肉桂入肾，走少阴补命火而消阴寒；用吴茱萸入肝，行厥阴燠宗筋而暖前阴。在调补阴阳的基础上，温暖下元以鼓舞命火，使其作强有能，阴缩得以恢复。

药服3剂，病有欲作之感，但阴茎未缩入，唯每于进食或服药之时，显燥热出微汗，为了防止热药过燥之弊，上方增芍药为30克，甘草为15克，以酸甘化阴，荣筋缓急，继服6剂。药后阴缩发作大减，此肝肾已见燠暖，阴寒之气仍不时有欲上冲之势，额汗烦热间作，易上好肉桂（紫油肉桂）3克，《神农本草经》在肉桂的主治中有“出汗止烦”之记载，故减量用上好之品以防之；并改吴茱萸作24克，桂枝15克连服4剂。服已茎未缩入，寒气未冲，药已中病，但虑额汗烦热，温燥之品伤阴，故方中减附子，并易桂枝9克，配合从阴补阳之老奴丸缓缓调补。又进上药7剂，阴茎未缩，且有阳举之感，肝肾得温，舌津尚多，知未伤阴，故守方服，后用老奴丸调补竟愈。

本例房劳伤肾，阴精受损，精神紧张，宗筋弛纵，又当疲劳受寒，致成阴虚及阳，下元衰惫，阳不敛阴，寒气上冲至巅，阳衰难以温煦，阴盛令其收引，故而出现阴缩不用之重症。“诸寒收引，皆属于肾”，因之以温经暖肾益火消阴为主，以从阴补阳之法，使之阴阳和合，肝肾得补，下元自充；否则阴阳偏胜，寒气不解，证难治愈。所以此案单以温阳益火之品势难挽回寒气冲逆之证，而在益火消阴的基础上，重用育阴入肝的芍药甘草汤，一系桂甘的辛甘化阳，一为芍甘的酸甘化阴，能使从阴补阳，降逆冲气，各安其宅，正如《素问·生气通天论》中所说的“阴平阳秘，精神乃治”的道理。李某阴缩一症，审证求因，辨证论治，调补阴阳，致使一年多之疑难重证得以安复，诸证均消，“尺中弱小”之脉亦见有力矣。

肉桂为樟科樟属，常绿乔木，树皮供药用。产自我国的广东、广西、四川、福建、云南及国外越南、马来西亚等地。肉桂之种类及规格甚多，一般以皮厚、无白斑、油质重、气味浓郁者佳；干燥、油少、带涩味者为次品。桂树树干的厚皮称“大板桂”；树枝的皮条称“条桂”；云南蒙自产者称“蒙自桂”；一般以油多、色紫、有特殊浓烈芳香味者称“紫油桂”，或称“上肉桂”，以少许含口中，奔行十数里口中有津液者为极品。本草记有菌桂、筒桂、牡桂、版桂之殊，总以色紫肉厚气香油多味辛甘者为良品。性味辛甘大热有小毒，入肝、肾二经，能补命门相火，治下焦沉寒痛冷。因其气厚味厚故能益阳消阴，用以鼓舞气血，又可促使阳生阴长，少量使用亦能引火归元。

老奴丸为经验方，见于《清太医院配方》，《中国医学大辞典》亦有收集，系由熟地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、肉苁蓉、核桃仁、蜘蛛、马兰花、紫梢花、沉香等29味药物组成。此药能益阴助阳，培植真元，壮实五脏，添精补髓、长血脉、补两肾、荣宗筋，乃起阳痿之良方。今人多不识此，易视老奴弃之，岂不知此方配伍甚妙，而且疗效较高，如能更名配制则不失其真，亦能递传后世，岂不有益于人民。

——本段摘自《临证治验录》

我经常胃痛(吃冷食和不按时吃饭时),请问这病是怎么形成的?

病因见胃痛
方法一
取位：胃脘部
操作方法：用连须葱头30克，生姜15克，共捣烂炒烫，装入布袋，热熨胃脘部，药袋冷即更换。每天2次，每次30分钟，或以疼痛缓解为度。
方法二
取位：胃脘部
操作方法：取舒乐热熨剂（有售）热熨胃脘部。使用时只需撕去外层包装，稍加搓揉即自行发热，24-36小时内持续保持50℃左右的温度。发热后马上贴于疼痛最明显处热熨。每天用1袋，连用5天为1个疗程。
方法三
取位：胃脘部
操作方法：用适量生萝卜、生姜捣烂去汁，加生香附粗末15克，喷酒炒烫，装入布袋，热熨胃脘部，药袋冷即更换。每天1-2次，每次30分钟左右。
方法四
取位：胃脘部
操作方法：用生姜、葱、橘皮捣碎炒烫，装入布袋，热熨胃脘部。药袋冷则更换。每天l-2次，每次30分钟左右。
方法五
取位：胃脘部
操作方法：取生姜、水菖蒲根打碎；加陈酒精、青盐同炒烫，装入布袋，熨胃脘部，药袋冷则更换。每天1-2次，每次30分钟左右。

胃脘痛是临床常见病，以上腹部近剑突处经常发生疼痛为主症，常兼见纳差、嗳气、呃逆、腹胀、呕恶，甚至呕血、黑便等症状。多见于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃下垂、胃痉挛、胃神经官能症等疾患。近10多年来，在临床上对消化性溃疡及慢性胃炎的治疗，西医以h2受体阻滞剂、质子泵抑制剂为主，辅以一些黏膜保护剂，这些方法在解除患者痛苦、短期内使溃疡愈合等方面有较好疗效，但仍有不少难以解决的问题。如大约有5％～10％的病人经多个疗程重复治疗后，溃疡仍不能完全愈合，与溃疡并存的胃窦炎仍持续存在，已愈合的溃疡在数月内容易复发，即使维持半年的治疗，仍有25％～30％的病人在10年内复发。另外，长期服用上述药物，会出现头痛、口渴、反应迟钝等副作用，因胃酸过度抑制还可出现上腹疼痛、胀气、腹泻、恶心呕吐等胃肠神经功能紊乱症状。因此，如何利用中医药提高治愈率，减少复发率和副作用，是一个值得研究、探索的重要课题。

第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、天津市武清区中医医院院长陈宝贵主任医师，在脾胃病治疗的临床实践中积累了丰富的经验，取得了显著的疗效。我们有幸拜师、待诊于陈宝贵主任医师，现将其治疗胃脘痛的八种法则和临床用药思路介绍如下：

一、疏肝和胃法

叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝主疏泄，调畅气机，协助脾胃之气升降，所以疏肝和胃法是消除胃脘痛的最基本方法。临床症见：胃脘胀痛，以胀为主，或攻窜两胁，或胃脘痞满，恼怒生气则发作或加重，嗳气得舒，胸闷叹息，纳呆腹胀，排便不畅，舌苔薄白或薄黄，脉弦。方选柴胡疏肝散为主，药用柴胡、芍药、川芎、香附、陈皮、枳壳、甘草。方中柴胡主散能升，长于舒展气机，疏解郁结，此外柴胡在方中还具有引诸药入肝之长；枳壳行气导滞，与柴胡相配，一升一降，舒肝胃，导壅滞；柴胡配柔肝缓急之芍药，调肝护阴，刚柔相济，相辅相成，既除芍药之腻，又缓解柴胡之燥，体用兼顾，互为制约；芍药合甘草，缓急舒挛，止痛和中；香附、陈皮行气疏肝理脾；川芎为血中气药，善于行散开郁止痛，上述诸药共成疏肝和胃之剂。

临床若见肝郁化火，气火上逆，则兼有头痛头胀，目赤口苦，急躁易怒，胁肋灼痛等症，可加丹皮、川连、左金丸；胀痛甚加元胡、沉香、郁金；嗳气频作加旋覆代赭汤；腹中胀满加厚朴、槟榔；胸中痞闷加佛手、香元、砂仁、栝楼等。

二、养阴益胃法

胃痛日久，郁热伤阴，胃失濡养，渐致胃脘痛。临床症见：胃脘隐痛或灼痛，嘈杂嗳气，咽干口燥，大便干结，舌红少津或剥苔、少苔，舌面有小裂纹，脉小弦或细数。治以养阴益胃，方用益胃汤合芍药甘草汤加减，药用沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、芍药、甘草。

临床若见胃中嘈杂、返酸，可加左金丸；阴虚呕恶可加竹茹、芦根、半夏；胃酸减少可加乌梅、焦三仙；大便艰涩加栝楼、槟榔、大黄。

三、健脾温胃法

饮食不节，损伤脾胃，胃病日久不愈，渐使脾胃阳气虚弱，阳虚生寒，胃络失温；或脾胃素虚，均可致胃脘痛。临床症见：胃脘隐痛喜按，食欲不振，呃逆嗳气，脘腹胀满，面色无华，四肢无力，日久消瘦，大便稀溏，手足发冷，畏寒，舌质淡苔白腻，脉沉弱无力。治以温胃健脾，方用黄芪建中汤合四君子汤加减，药用炙黄芪、桂枝、白芍、党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、甘草、生姜、大枣等。

临床若见胃脘胀重加木香、佛手；大便稀加藿香、山药、肉豆蔻；食欲差加砂仁、鸡内金、焦三仙；脘腹冷痛用元胡配吴茱萸；泛酸加海螵蛸或煅瓦楞、苏叶。

四、化滞开胃法

暴食多饮，饮停食滞而致胃中气机阻塞，导致胃脘疼痛。临床症见：胃脘胀满疼痛，拒按厌食，嗳腐吞酸，恶心呕吐，吐后痛减，或大便不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。治以消食导滞，开胃止痛，方用保和丸加减，药用山楂、神曲、半夏、陈皮、茯苓、连翘、莱菔子。方中山楂、神曲、莱菔子合用，消肉、酒、麦、面诸积；半夏、陈皮既有辛散开结之效，又有降浊化气之功；茯苓健脾行湿；连翘辛凉开结，解郁热。诸药共成化滞开胃之剂，积去则胃痛自止。

临床若见脘腹气多胀甚者，加枳壳、砂仁、槟榔等以行气消滞。

五、泄热清胃法

肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，而致胃痛。临床症见胃脘灼痛，心烦易怒，泛酸嘈杂，口干口苦，脉弦数。方选化肝煎合左金丸加减，方中青皮、陈皮、丹皮、栀子并用，以增苦降泄热、凉血安胃之功；稍佐吴茱萸，取其辛散开郁之效，堪合辛开苦降并用之法；用白芍、甘草则取酸甘化阴、缓急止痛之意，既防热郁大伤胃阴，也增止痛之功。

临床若见呕恶，可酌加半夏、竹茹；吞酸酌加海螵蛸、煅瓦楞子。

六、祛湿健胃法

无论湿邪困阻脾胃，还是脾胃功能失调，湿邪内生，作为病理产物及病因的湿邪在脾胃病中是不容忽视的。湿郁型胃脘痛临床症见：胃脘隐隐作痛，缠绵不愈，口淡无味或口渴而不欲饮，还可兼见倦怠身重，肢节重痛，大便溏薄，头重如裹，舌淡苔腻，脉沉细或而濡等。治以健脾胃祛湿之法，方用二陈汤加味，药选半夏、陈皮、茯苓、甘草、川芎、苍术、厚朴、藿香等。方中用苍术、川芎、茯苓芳化苦燥，淡渗并用，增藿香之芳化开提，增陈皮、半夏、厚朴之苦燥降浊健胃，共成祛湿健脾胃之剂。

临床若见湿热蕴结，可加车前草、茵陈、黄连等。

七、化瘀调胃法

胃为“水谷气血之海”，故脾胃之病，易伤气及血，入胃络而致血瘀。临床症见：胃脘部疼痛如针刺，固定持续，昼轻夜重，经久不愈，甚或呕血、黑便，舌质紫黯，或有瘀点瘀斑，脉沉涩或细弦涩。治以温中理胃、活血化瘀之法，方用桃红建中汤，药用桃仁、红花、桂枝、白芍、生姜、大枣、饴糖、甘草等。方中饴糖益脾气而养脾阴，温补中焦兼可缓肝之急；桂枝温阳气，白芍益阴血，炙甘草甘温益气，与饴糖益气、生姜温胃、大枣补脾相合，温中益肝滋脾，升腾中焦生发之气；桃仁、红花活血化瘀。诸药合用，共奏温中补虚、和里缓急化瘀之功，使脾气得运，气血得畅，胃气因和，胃络得养，胃痛自除。

临床若见食少纳呆，加鸡内金、焦三仙；恶心呕吐加竹茹、半夏。陈师临证喜加白芨一味，其性味苦干，入肺胃经，走血分，富有黏性，止血消肿，敛疮生肌，不仅能止血散瘀，通络缓痛，且能改善胃脘胀痛、嘈杂等症，促进胃黏膜溃疡之愈合，常被选为护膜止痛之上品。若出血量较多时，常伍用云南白药内服以止痛止血。

八、开窍醒胃法

心主神志，为五脏六腑之大主，中医认为“心脑相通”。《吴医汇讲》提出“胃之权在心”，充分说明胃的功能活动由心脑作用和支配。《素问·脉解篇》说：“阳明络属心”，亦表明胃与心脑相通。若心神失调(包括脑血管病后)可影响脾胃功能，使痰浊困脾，出现纳呆、胃脘胀满隐痛、便溏等症状，而脾胃功能的失调亦可影响心神。陈师认为，脾胃与心神的这种相互作用、相互影响的关系，对于指导临床治疗胃脘痛非常有意义。他提出心(脑)胃相关理论，运用开窍醒胃法，自拟开窍醒胃汤，配合自制的具有益肾活血、祛痰开窍的回神丹颗粒剂治疗。药用葛根、半夏、陈皮、胆星、枳壳、茯苓、菖蒲、远志、桃仁、砂仁、鸡内金、焦三仙等。

陈宝贵老师治疗胃脘痛除了以上八种基本方法外，为了提高胃脘痛辨治的疗效，针对胃病病因病机的差异性及兼夹症的多变性和复杂性，在用药组方上还提出如下几点体会。

1.陈宝贵老师治疗胃脘痛，一直强调“谨守病机，各司其属”，审病辨证，辨证治病。胃脘痛是多种胃病的主要症状，要中医辨证与辨病相结合，重视和结合现代研究成果，重建脾胃的生理功能，才能进一步提高中医药疗效。脾主健运，其性升清，为阴脏，喜燥恶湿，病多从寒化；胃主受纳腐熟，其气主降，为阳脏，喜润恶燥，病多从热化。脾胃受病，升降失司，寒热失调，运化失职，则见湿邪困阻，湿热蕴结，痰食交结，在临床上出现胃脘痛胀、痞满嘈杂、泛酸等症。陈师强调重建脾胃的生理功能，治疗目的重在恢复脾胃功能，使阴阳相合，升降相因，润燥相济。

（1）调整气机升降：如中虚气陷与气滞气逆并见，症见嗳气呕恶、少腹胀坠、大便溏泄，甚则脱肛，常用升麻配沉香、柴胡配枳壳、藿香配半夏、荷叶配茯苓、菖蒲配厚朴等。

（2）兼顾活血和络：胃病初病多在气，久病入络，此为常理，然而陈师治胃病在气分者亦加入一、二味血分药物，如丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花、当归等。因慢性胃炎的胃黏膜充血、水肿或伴糜烂出血，使胃壁组织缺氧，营养障碍。中医学认为气主煦之、血主濡之，气药少佐血药，有利于改善胃壁供血状况，促进康复。

（3）消补并用，润燥相宜，动静结合：把握补脾不滞气，如黄芪配陈皮、白术配枳壳；因胃燥脾湿并现，要养胃不助湿，用石斛配藿香、麦冬配半夏、花粉配薏苡仁、芦根配荷叶等。同时在运用辛温香燥药物时，掌握疏肝不忘安胃、理气慎防伤阴的原则；对于虚寒相兼、实多虚少者，宜用扁豆、山药、太子参等平补之品；实证用消法，也要权衡轻重缓急，体现了用药轻灵、顾护脾胃的特点。

2.在药物的选择上也很有讲究，如和胃常用白芍、荷叶、陈皮等；益胃常选石斛、玉竹、沙参等；养胃常用麦冬、佛手、藿香等；清胃常用青皮、丹皮、黄连等；温胃常用桂枝、吴茱萸、细辛等；健胃常用白术、茯苓、山药、苍术等；开胃常用砂仁、厚朴、草蔻等。

3.陈师还十分强调“治中焦如衡，非平不安”的重要性。具体体现于临床，一方面必须根据患者的虚、实、寒、热等的偏盛偏衰，以药物偏性纠正病理之偏性，使脾胃功能达到正常的平衡状态；另一方面，必须针对中焦脾胃在生理特性和功能上矛盾对立统一的特点，用药时予以兼顾而不失之偏颇。陈宝贵老师指出，每个病例的具体病情虽然有异，但是通补兼施、升降同调、润燥兼顾、寒热并用以及气血同治、动静结合等乃是应当遵循的组方原则。

典型病例一

周某，男，45岁，2002年3月12日初诊。胃脘部疼痛反复发作15年，常因受凉或劳累而加重，经纤维胃镜检查，诊断为慢性浅表性胃炎。近1个月来，又因受凉而复发。症见胃脘胀满刺痛，痛有定处，阵发性加剧，痛无规律，痛得温而减，纳食减少，神疲乏力，大便稍溏，舌暗有瘀斑，苔薄白，脉弦细。此为脾胃虚弱，脾阳不足，中焦虚寒，健运失司，而久病不愈又致气机不畅，瘀血内结，治宜温中补虚，化瘀止痛。方用桃红建中汤加味。药用：桃仁10g、红花10g、桂枝10g、白芍20g、生姜3片、大枣5枚、饴糖30g、炙甘草6g、鸡内金10g、焦三仙各10g。7剂后胃脘疼痛明显减轻，纳食增多，精神转佳。原方再进7剂，诸症明显好转，舌质红润。效不更方，调治半个月，服药15剂，胃脘痛完全消失。经纤维胃镜复查，病已治愈。随访一年，未再复发。

典型病例二

刘某，男，75岁，2003年8月18日初诊。主诉纳呆口黏，胃脘胀满隐痛，偶有呃逆，曾多方治疗，无明显疗效。一年前曾患脑梗塞，诊见舌质暗，苔薄白，脉弦滑。患者病属脑中风后，痰浊困阻脾胃所致。治以开窍醒胃，佐以活血，方用自拟开窍醒胃汤。药用葛根20g、菖蒲20g、砂仁10g、半夏10g、陈皮10g、焦三仙各10g、鸡内金10g、莱菔子10g、灵芝5g、桃仁10g、佛手10g、香橼10g、甘草10g。7剂后口黏明显减轻，纳食稍有增加，仍偶有呃逆，于上方加连翘15g、郁金10g以增加行气散结之效，7剂后症状明显好转，无明显胃脘隐痛和胀满感，纳食正常，无口黏、呃逆等不适，舌质淡红，苔薄白，脉弦。效不更方，继服7剂后，同时服用自制回神丹颗粒剂，至今未复发。

?黄连汤活用辨治心悸

《伤寒论》173条说：「伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。」黄连汤由黄连3两，炙甘草3两，干姜3两，桂枝3两，人参2两，半夏半升，大枣12枚组成。有清上温下，调和寒热，升降阴阳之功。方中黄连苦寒上清胸中之热，干姜辛温下去胃中之寒，二者合用，辛开苦降，平调寒热，上下并治，以复中焦升降之职而为君。半夏和胃降逆，桂枝温阳升清兼以解表，二药共用，可使升降复司，胃肠安和而为臣。人参、甘草、大枣补中益气，共奏扶正驱邪之功而为佐，诸药使寒散热消，中焦得和，阴阳升降复常，痛呕自愈。
该方临证大多用于胃肠道疾病的辨治，而笔者抓住其病位的「胸」，其病机的阴阳升降失调，其症的心中烦闷等，将该方应用于心悸辨治，收效良好。现代药理研究表明，黄连中的黄连素具有显著的扩张血管、抗心律失常作用；干姜能兴奋血管运动中枢，使血管扩张，促进血液循环；桂枝有镇静、强心利尿、扩张血管、改善微循环的作用；党参有增强心肌收缩力、增加心输出量，改善心肌缺血的作用；炙甘草、半夏提取物皆具有抗心律失常作用。笔者体会，凡心悸等心系病症见阴阳不交，升降失调，上热下寒者，皆可圆通应用该方，现举验案二则。
案一、心悸（心血管神经症，频发室性早搏）
赵某，男，34岁。阵发性心慌、胸闷20余天，2010年2月23日初诊。因心情郁闷，常熬夜，疲惫过度感心慌、胸闷20天，逐渐加重，发作频繁，动辄尤甚，严重时伴恶心、上腹部满闷不舒，医院诊为心律失常（频发室性早搏），服用西药和中成药治疗，效不明显而来求治。诊见：阵发性心慌、心跳有频发停顿感、胸闷，不时恶心伴上腹部满闷不舒，心烦，焦虑，口乾，自汗，无口苦，纳差，眠差，二便调，舌质暗，苔白厚中间黄腻，脉滑、促。心率88次/min，早搏20余次/min。四诊合参，辨证为厥阴病，寒热不调，阴阳失和，心神不宁。治宜清上温下，通阳益气，安神定悸，方予黄连汤加味：黄连、炙甘草、干姜各20g，桂枝、炒枣仁、茯神、生龙骨、生牡蛎、清半夏各30g，党参15g，灵磁石60g，红枣12枚（掰开），5剂。日1剂，水煎，昼3服，睡前1服。二诊：药后，心慌、胸闷、心烦、焦虑明显缓解，上腹部满闷不舒减轻，恶心消失，仍不时自汗，动辄有气短之感，上方加黄芪30g，五味子15g，继服10剂，诸症悉除。
按：该案患者心身过劳而致阳气耗损，气机郁滞，痰浊郁阻，阴阳不交，阳不得降而痰热扰于上，热留胸中，耗伤心气，上扰心神则发心悸胸闷气短，心烦焦虑不安；阴不得升而寒邪滞于中，则恶心、上腹部满闷不舒，总为上热下寒，阴阳升降失常之证。故治以黄连汤重在升降阴阳之气，方中黄连主清胸中之热，该药有良好的除烦热、消痞满功效，既治心中烦悸，又治心下痞满。干姜通心助阳，「主胸满……温中」（《本经》）。桂枝既可交通阴阳以助升降，又能温寒邪。半夏「主伤寒寒热，心下坚，下气」化痰降逆，和胃消痞。炙甘草、党参、红枣益心气，和中焦，复常气机畅达，以助阴升阳降。加茯神、炒枣仁在于宁心安神，近代著名中医临床家祝味菊谓其为强心治悸的对药，取其温阳和营，潜镇浮阳，养心安神之功。加生龙骨、生牡蛎、灵磁石，以潜阳纳气、镇心安神。二诊仍不时自汗，动辄气短乃心气不足较甚，加黄芪「补虚」，益心气，固表止汗；加五味子「主益气」，滋肾阴，生津敛汗。笔者临证辨治心悸时，常对证加以黄芪、五味子对药，二者既可补心气，升心阳，又能敛心阴，收心气，相得益彰。方证相应，故疗效彰显。
案二、心悸（冠心病，心律失常，窦性心动过缓）
胡某某，男，67岁。阵发性心慌、气短伴头痛1月余，加重5天。2010年2月28日初诊，有冠心病史5年。1月前，因感冒高热后出现阵发性心慌气短，热退后症状未减，且逐渐加重并伴头痛，在医院诊为冠心病，心律失常，窦性心动过缓，口服多种药物治疗，病情不稳定。5天前，诸症又因生气而加重，心慌、气短发作频繁，动辄加重，非常痛苦，求治。诊见：面色苍白，精神差，乏力，心慌、气短频发，阵发性头顶痛，动辄发怒，干呕，异常心烦、焦虑，无汗，无口苦，口乾，口渴；不欲饮，纳差，眠差，二便可，舌质暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉、缓。心率56次/min。四诊合参，辨证为太阳、少阴、厥阴合病，寒热不调，阳虚寒盛，挟瘀饮，治宜清上温下，温经扶阳，祛瘀化饮，方予黄连汤合麻黄细辛附子汤加味：黄连、炙甘草、干姜、党参、炮附子（先煎1小时）各18g，麻黄、细辛各15g，桂枝、川芎、吴茱萸各20g，清半夏、茯苓各30g，红枣（掰开）12枚，5剂。日1剂，水煎，昼3服，睡前1服。二诊：心慌、气短明显减轻，心率62次/min。头痛基本消失，仍有心烦、焦虑、干呕，舌苔黄滑腻，脉滑，上方去麻黄、细辛、附子，加陈皮、枳实各15g，生姜30g，继服7剂，诸症消失。
按：患者久病阳气素虚，脉络瘀阻，又外感风寒之邪直中少阴，下焦阳虚寒盛，水饮内停，饮自下乘而心悸、头痛、干呕。又郁怒伤肝，气机失畅，郁而化火，扰及心神而心烦、焦虑异常。既有厥阴上热下寒，升降失调之证，又有少阴阳虚寒盛，饮瘀互阻之证，兼而治之。故一诊主以黄连汤辛开苦降甘益气，清上温下复升降，温中化水饮，通阳益心气。合以麻黄细辛附子汤温经化饮，鼓舞心阳，活血通脉，方中细辛还有开窍，「主头痛脑动……」（《本经》）之功。川芎活血行气，祛风止痛，能「主中风入脑、头痛……」，加之上行头巅以活血化瘀治头痛。吴茱萸「主温中下气，止痛」，加之以治阴寒内盛，浊阴上逆巅顶头痛及干呕。加茯苓意在加强和中化饮，宁心安神之力。二诊仍有心烦、焦虑、干呕，苔黄滑腻，脉滑，有痰热扰心之象，故去麻黄细辛附子汤，加陈皮、枳实、生姜合黄连温胆汤意以化痰清心，除烦治呕。临床上，黄连温胆汤对心烦、焦虑、心神不宁属痰热者疗效甚好。经方与时方亦可据证相合，有是证则用是方，有是证则合是方，此亦经方的圆机活法。

大枣+ 生姜+桂枝+甘草

(大枣, 生姜, 桂枝, 甘草) 共29个方剂使用：

柴胡桂枝汤,大青龙汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,葛根加半夏汤,葛根汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤,桂枝附子汤,桂枝加大黄汤,桂枝加附子汤,桂枝加桂汤,桂枝加厚朴杏子汤,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,桂枝加芍药汤,桂枝加葛根汤,桂枝麻黄各半汤,桂枝去芍药加附子汤,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,桂枝去芍药汤,小建中汤,炙甘草汤,栝蒌桂枝汤,桂枝汤,厚朴七物汤,桂枝加黄芪汤,桂枝去芍药加麻辛附子汤,桂枝救逆汤,桂枝加龙骨牡蛎汤,竹叶汤

1.【柴胡桂枝汤】：黄芩一两半人参一两半甘草一两(炙) 半夏二合半(洗) 芍药一两半 大枣六枚(擘) 生姜一两半(切) 柴胡四两 桂枝一两半(去皮)

? 1)【辨太阳病脉证并治下】：

? ? 第146条.伤寒六七日，发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

2.【大青龙汤】：麻黄六两(去节)桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第38条.太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉，此为逆也。

? 2)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第39条.伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

? 3)【痰饮咳嗽病脉证并治第十二 】：

? ? 第23条.病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。

3.【当归四逆加吴茱萸生姜汤】：当归三两芍药三两 甘草二两(炙) 通草二两 桂枝三两(去皮) 细辛三两 生姜半斤(切) 吴茱萸二升 大枣二十五枚(擘)

? 1)【辨厥阴病脉证并治】：

? ? 第352条.若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

4.【葛根加半夏汤】：葛根四两麻黄三两(去节) 甘草二两(炙) 芍药二两 桂枝二两(去皮) 生姜二两(切) 半夏半升(洗) 大枣十二枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第33条.太阳与阳明合病，不下利，但呕者，葛根加半夏汤主之。

5.【葛根汤】：葛根四两麻黄三两(去节) 桂枝二两(去皮) 生姜(三两切) 甘草二两(炙)芍药二两 大枣十二枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第31条.太阳病，项背强几几、无汗、恶风，葛根汤主之。

? 2)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第32条.太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。

? 3)【痉湿暍病脉证治第二】：

? ? 第12条.太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。

6.【桂枝二麻黄一汤】：桂枝一两十七铢(去皮)芍药一两六铢 麻黄十六铢(去节) 生姜一两六铢(切) 杏仁十六个(去皮尖) 甘草一两二铢(炙) 大枣五枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第25条.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

7.【桂枝二越婢一汤】：桂枝(去皮)芍药 麻黄 甘草(炙)各十八铢 大枣四枚(擘) 生姜一两二铢(切) 石膏二十四铢(碎，绵裹)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第27条.太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。

8.【桂枝附子汤】：桂枝四两(去皮)附子三枚(炮，去皮，破) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 甘草二两(炙)

? 1)【辨太阳病脉证并治下】：

? ? 第174条.伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，一云脐下心下硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。

? 2)【痉湿暍病脉证治第二】：

? ? 第23条.伤寒八九日，风湿相抟，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

9.【桂枝加大黄汤】：桂枝三两(去皮)大黄二两 芍药六两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)

? 1)【辨太阴病脉证并治】：

? ? 第279条.本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

10.【桂枝加附子汤】：桂枝三两(去皮)芍药三两 甘草三两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 附子一枚(炮，去皮，破八片)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第20条.太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

11.【桂枝加桂汤】：桂枝五两(去皮)芍药三两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第117条.烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

? 2)【奔豚气病脉证治第八 】：

? ? 第3条.发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。

12.【桂枝加厚朴杏子汤】：桂枝三两(去皮)甘草二两(炙) 生姜三两(切) 芍药三两 大枣十二枚(擘) 厚朴二两(炙，去皮) 杏仁五十枚(去皮尖)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第18条.喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。

? 2)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第43条.太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

13.【桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤】：桂枝三两(去皮)芍药四两 甘草二两(炙) 人参三两 大枣十二枚(擘) 生姜四两

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第62条.发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

14.【桂枝加芍药汤】：桂枝三两(去皮)芍药六两 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 生姜三两(切)

? 1)【辨太阴病脉证并治】：

? ? 第279条.本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

15.【桂枝加葛根汤】：葛根四两麻黄三两(去节) 芍药二两 生姜三两(切) 甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 桂枝二两(去皮)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第14条.太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

16.【桂枝麻黄各半汤】：桂枝一两十六铢(去皮)芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节)各一两 大枣四枚(擘)杏仁二十四枚(汤浸，去皮尖及两仁者)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第23条.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。

17.【桂枝去芍药加附子汤】：桂枝三两(去皮)甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘) 附子一枚(炮，去皮，破八片)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第22条.若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。

18.【桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤】：桂枝三两(去皮)甘草二两(炙) 生姜三两(切)大枣十二枚(擘) 牡蛎五两(熬) 蜀漆三两(洗去腥) 龙骨四两

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第112条.伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

? 2)【惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六】：

? ? 第12条.火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

19.【桂枝去芍药汤】：桂枝三两(去皮)甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第21条.太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。(促，一作纵。)

20.【小建中汤】：桂枝三两(去皮)甘草二两(炙) 大枣十二枚(擘) 芍药六两 生姜三两(切) 胶饴一升

? 1)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第100条.伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不瘥者，小柴胡汤主之。

? 2)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第102条.伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。

? 3)【血痹虚劳病脉证并治第六 】：

? ? 第13条.虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。

? 4)【黄疸病脉证并治第十五】：

? ? 第22条.男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。

? 5)【妇人杂病脉证并治第二十二】：

? ? 第18条.妇人腹中痛，小建中汤主之。

21.【炙甘草汤】：甘草四两(炙)生姜三两(切) 人参二两 生地黄一斤 桂枝三两(去皮) 阿胶二两 麦门冬半升(去心) 麻仁半升 大枣三十枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治下】：

? ? 第177条.伤寒脉结代、心动悸，炙甘草汤主之。

22.【栝蒌桂枝汤】：栝蒌根二两桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚

? 1)【痉湿暍病脉证治第二】：

? ? 第11条.太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。

23.【桂枝汤】：桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)

? 1)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第12条.太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

? 2)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第13条.太阳病，头痛、发热、汗出、恶风，桂枝汤主之。

? 3)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第15条.太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法；若不上冲者，不得与之。

? 4)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第16条.太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧、发热、汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。

? 5)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第17条.若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。

? 6)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第19条.凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。

? 7)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第24条.太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。

? 8)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第25条.服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤。

? 9)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第26条.服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。

? 10)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第28条.服桂枝汤，或下之，仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。

? 11)【辨太阳病脉证并治上】：

? ? 第29条.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

? 12)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第42条.太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

? 13)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第44条.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆；欲解外者，宜桂枝汤。

? 14)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第45条.太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

? 15)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第53条.病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。

? 16)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第54条.病患脏无他病，时发热、自汗出，而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

? 17)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第56条.伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清(一云大便清)者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者必衄。宜桂枝汤。

? 18)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第57条.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。

? 19)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第63条.发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

? 20)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第91条.伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。

? 21)【辨太阳病脉证并治中】：

? ? 第95条.太阳病，发热、汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。欲救邪风者，宜桂枝汤。

? 22)【辨太阳病脉证并治下】：

? ? 第162条.下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

? 23)【辨太阳病脉证并治下】：

? ? 第164条.伤寒大下后复发汗，心下痞、恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞；解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

? 24)【辨阳明病脉证并治】：

? ? 第234条.阳明病，脉迟、汗出多、微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

? 25)【辨阳明病脉证并治】：

? ? 第240条.病患烦热，汗出则解；又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

? 26)【辨太阴病脉证并治】：

? ? 第276条.太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。

? 27)【辨厥阴病脉证并治】：

? ? 第372条.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表；温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

? 28)【辨霍乱病脉证并治】：

? ? 第387条.吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。

? 29)【呕吐哕下利病脉证治第十七】：

? ? 第36条.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

? 30)【妇人妊娠病脉证并治第二十】：

? ? 第1条.师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月加吐下者，则绝之。

24.【厚朴七物汤】：厚朴半斤甘草三两 大黄三两 大枣十枚 枳实五枚 桂枝二两 生姜五两

? 1)【腹满寒疝宿食病脉证治第十 】：

? ? 第9条.病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。

25.【桂枝加黄芪汤】：桂枝三两芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

? 1)【水气病脉证并治第十四 】：

? ? 第29条.黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也。若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。

? 2)【黄疸病脉证并治第十五】：

? ? 第16条.诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。

26.【桂枝去芍药加麻辛附子汤】：桂枝三两生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）

? 1)【水气病脉证并治第十四 】：

? ? 第31条.气分，心下坚大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。

28.【桂枝加龙骨牡蛎汤】：桂枝芍药 生姜各三两 甘草二两 大枣十二枚 龙骨 牡蛎各三两

? 1)【血痹虚劳病脉证并治第六 】：

? ? 第8条.夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。天雄散并主之。

29.【竹叶汤】：竹叶一把葛根三两 防风 桔梗 桂枝 人参 甘草各一两 附子一枚（炮） 大枣十五枚 生姜五两

? 1)【妇人产后病脉证治第二十一】：

? ? 第9条.产后中风发热，面正赤，喘而头痛，竹叶汤主之。

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