泻心汤原文,组成,立方意义,治疗范围

[组成]大黄4.6克，黄芩、黄连各2.4克。上挫细，以水一合，煎五勺，去渣，顿服。如以沸汤一合，渍之，绞去渣服，亦可。

[症状表现]原文：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。

按：《千金方》：引此文，“不足”作“不定”宜从之。

补充：当有心下痞，大便秘结，心膈烦躁，小便赤涩，或惊痫，发狂，面及眼目有赤色，或肿，脉数急而实等证。

[立方意义]本方证由心胃肝胆之火，骈集胸中，迫血上行，乃有烦悸，吐衄急迫之状。为用黄连以清心胃之火；黄芩以清肝胆之火，其热虽可暂消，吐衄亦可暂止，仍不能弭其复发，故必须以泄热通利之大黄为主将，领导芩、连，迫使心胃肝胆之火，同时下降，始能绝其复燃之患，此其所以为热性吐衄之剂欤？

[治疗范围]以心下痞而烦悸不定，大便秘而上气为主。

[诸家经验谈]《芳翁医谈》：江洲多罗尾先侯，患失精数年，与人并坐，自不知其漏泄，诸医尽力，不得治。故延师，师至，将诊之，侯因问曰：寡人之病，可治乎？曰：可治，侯乃屈一指，寻又问如初，师曰：可治。侯又如是不已，至十指，抱剑去，师曰：痫也，以三黄泻心汤而痊愈。侯大悦服，且从师学医三年。

《建殊录》：泉庐伊兵卫，年二十余，积年患吐血，每旬必一发，丙午秋，大吐，吐已，气息顿绝，迎众医救之，皆以为不可为矣，于是家人环注，谋葬事。先生后至，视之，似未定为死者，因以丝着鼻间，犹能蠕蠕动，乃按其腹，有微动，盖气未尽也，急作三黄泻心汤，每帖重十五钱，须臾，腹中雷鸣，下利数行，即醒，出入二十余日许，痊愈，十余年不复发。

方舆輗：往年新街之酒家，茨才屋其之下婢，患逆经，起时吐衄，后至眼、目、耳、十指头皆出血，形体麻木，手足亦至于强直，余投泻心汤，十日血止，后与回生汤调理复旧。

《方伎杂志》：数年前，京师之壮长，笹屋利助，循常例，往幕府贺岁，冬秒，下江户，在途中下血，至府后，即请诊治，周身面色青白，爪、甲、舌亦无血色而干燥，脉沉弱，胸动亢，息强切，饮食不进，大便昼夜有数次，检其大便，皆血也，且有数血块，日日如是（中略）。余与泻心汤合四逆加人参汤三帖，使交互服之。（中略）服药后，血少减，身体手足亦温，至春，血止，大快，但尚有虚热之候，一身手足蒸热，因转柴物汤，通计三十余日而复旧（下略）。

《中国内科医鉴》：泻心汤对于癫痫效。

又：癲狂，凡实热者，总用此方。

又：脑溢血，用泻心汤能救急，亦能治缓，诚良剂也。

又：大黄散（即本方）疗黄疸之身体面目之黄者，有效。

《汉药神效方》：惠美宁固曰：衄血，用诸药无效者，用泻心汤加荆芥二钱，有奇效。

《汉方新解》：火伤后，大热烦躁，呕吐，下利者，及船车晕眩等证，用本方，尤有奇效。

[诸家绪论]《药徵》：凡病心下烦悸，心下痞，按之濡者，用此汤皆治也。

《衷中参西录》：吐血，非因寒凉者，此方服之，无不立愈。且愈后而瘀血全消，更无他患，真良方也。

《保赤全书》：三黄丸治麻后，赤白痢，里急后重，身实者。

《松原家藏方》：泻心汤治卒倒，人事不知，心下痞坚，疾喘急迫者。

《泻疫新论》：本方治心下烦，呕吐，下利。而心下痞者，呕甚者，加辰砂更妙。

《和剂局方》：（上略）治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血。（中略）小儿之积热，亦宜服之。

《圣济总录》：金花丸（即本方为丸之名）急劳，烦躁，羸瘦，面色萎黄，头痛，眼涩，多困少力者，三味等分，为末，炼蜜为丸，服之。

《肘后方》：恶疮三十年不愈者、大黄、黄芩、黄连各三两，为散，洗疮净，粉之，日三次，无不差者。

方舆輗：泻心汤不仅治吐血，衄血，即下血，尿血，齿衄，舌衄，耳衄等，一身九窍出血者，无不治之，真血证之玉液金丹也。

又：坠打损伤，昏眩不省人事者及出血不已者，大宜此汤（中略），金疮亦唯用此汤可也。《求真》云：此证有当以桃核承气汤治之者，不可不知。.

按：其他各家用本方治疗诸病，可供参考者，为汇录于后：《千金翼》三黄汤（即本方）主解散腹痛胀满之发于卒急者。《外台秘要》引《集验》大黄散（即本方）疗黄疸，身体面目皆黄者。

又：骨蒸，本方加芒硝蜜丸服。《古今医说》：三黄丸治遗精有热者。《名医方考》：三黄泻心汤治心膈实热，躁面赤者。《汉法医典》：胃溃疡，吐血时，用三黄汤，《直指方》于本方加川芎，各等分，为末，每服二钱，食后惊水调服，名川芎三黄散，治实热衄血。《拔萃方》于本方加犀角地黄汤治热甚，血积胸中。就以上所治各病观之，可知本方应用之广泛矣。

[凭证使用]脑出血，半身不遂，颜面神经麻痹，衄血，肺结核（发热、咳嗽、咯血），胃出血，胃溃疡，痔出血，眼疾，耳疾，口腔，舌及咽喉之疾患，及发狂等（《汉方新解》）其他癲，狂痫，及妇人逆经等证。

——本段摘自《经方随证应用法》

?小儿咳嗽经验案

咳嗽一症，为儿科最常见的肺系疾病之症状，四诊合参，其病因病机多端，故治疗各异。江苏省仪征市中医院孙浩老中医为全国名老中医药学术经验继承工作指导老师，江苏省名中医，在多年的临床实践中，辨证精准，切中病机，善用经方治疗多种小儿咳嗽，现举5例验案说明如下：
调胃承气汤通腑肃肺治咳嗽
金某，女，4岁，咳嗽6天来诊。因发热咳嗽家长给予感冒药治疗后，热退而咳嗽未愈，咳嗽有痰，烦躁寐差，纳呆，大便已一周未解，舌苔满布黄厚腻。
证属痰湿内阻，腑气不通，治以通腑肃肺。
方药：生大黄5克（后下），玄明粉3克（冲服），制半夏6克，橘红5克，炒白苍术各5克，川郁金10克，炙甘草3克。2剂，隔日1剂服用。
二诊：患儿大便已通，咳嗽已止，睡眠已安，纳稍增，舌苔稍厚，予王氏保赤丸口服巩固疗效。
按：《伤寒论》调胃承气汤原文：「太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。」「伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。」「阳明病，不吐，不下，心烦者，可与调胃承气汤。」可见此方具有泻热和胃、润燥软坚的功效。孙浩认为，该患儿外感表证后出现烦躁寐不安，便秘等症，属阳明腑实，热虽聚于胃，而未见潮热谵语等证，主以调胃承气汤。方中以大黄苦寒泄热去实；芒硝咸寒，润燥软坚，通利大便；炙甘草甘平和中；加制夏、橘红化痰燥湿；郁金行气解郁。诸药合用，共奏通腑肃肺止咳之功。
半夏泻心汤降逆消痞治咳嗽
王某，男，6岁，发热，咳嗽，痰多气粗来诊。患儿素体肥胖，昨日贪凉后晚间始发热，微恶寒，无汗，咳嗽，痰多气粗，呕出黏痰，腹胀，大便稀溏量少，其味酸臭，苔黄腻，脉滑数。
证属外感痰食互结，中焦气机痞塞，治以疏风解表，降逆消痞。
方药：淡豆豉8克，薄荷3克（后下），制半夏8克，炒黄芩5克，川连2克，淡干姜2.5克，茯苓10克，甘草3克，大枣3枚。3剂。
二诊：患儿汗出热退，痰少咳减，不呕吐，腹胀消，大便正常，治当健脾化湿。方药：茯苓10克，炒白术8克，薏苡仁10克，炒扁豆8克，制半夏6克，橘红5克，炒枯芩6克，莱菔子5克，甘草3克，大枣3枚。5剂。
按：半夏泻心汤原文：「伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。」孙浩认为，该患儿本有痰食内结，加之外感风寒，导致寒热错杂之邪痞塞于中焦，脾胃升降失和，故出现发热、咳嗽痰多、腹胀、肠鸣下利、恶心、呕吐等症，故治以淡豆豉、薄荷轻清达表，使邪从汗，并用半夏泻心汤苦降并开，加茯苓健脾利湿，因有外感表邪，故弃用人参，以防闭门留寇。二诊诸症悉解，即以健脾化湿善其后。
小青龙汤温化水饮治咳嗽
刘某，男，10岁，因恶寒发热，咳嗽气喘，难以平卧来诊。患儿素有哮喘史，昨夜受风寒后即恶寒发热，咳嗽气喘，喉中痰鸣如水鸡声，痰出清稀，纳差，舌淡苔薄白，脉滑。
证属外感风寒，内有停饮，治拟解表散寒，温化水饮。
方药：炙麻黄6克，炒白芍10克，细辛2克，干姜2克，桂枝8克，制半夏8克，化橘红5克，五味子3克，甘草3克。3剂。
二诊：患儿恶寒发热已解，咳嗽已稀，喉中痰声已少，睡卧安宁，效不更方，原方再进3剂。
三诊：患儿咳喘已平，唯肺脾气虚，哮喘易反复发作，拟补中益气丸常服以补益肺脾。
按：小青龙汤原文：「伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。」「伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。」孙浩认为，该患儿受风寒后即恶寒发热，此为太阳表证；咳嗽气喘，难以平卧，喉中有痰，时咳吐白痰，此为内有水饮之邪，水饮氾滥，干犯肺胃，致肺失宣降，胃气上逆，故治以麻黄发汗、平喘、利水，配桂枝则增强通阳宣散之功；芍药与桂枝配伍，调和营卫；干姜、细辛，散寒化饮；五味子敛肺止咳；半夏降逆化痰；化橘红理气宽中，燥湿化痰；甘草和中兼调和诸药。
麻杏石甘汤清宣肺热治咳嗽
吴某，女，9岁，因发热咳嗽气喘三天来诊。家长给服感冒药后汗出热不解，咳嗽加重，伴气喘，痰多黏稠，不易咯出，纳差，大便干结，小便黄，苔薄黄，脉浮数。
证属邪热壅肺，肺失清肃，治拟清宣肺热。
方药：炙麻黄6克，杏仁4克，甘草3克，生石膏20克（先煎），大贝母10克，炙桑白皮8克，玉苏子10克，莱菔子6克。3剂。二诊：患儿热退，咳嗽大减，痰少，大便已通，原方去炙桑白皮，加茯苓、焦薏苡仁各10克，再进5剂。
按：麻杏石甘汤原文：「发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」「下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。」孙浩认为，该患儿服药后汗出热不解，说明邪热已入里迫肺，肺失清肃，故见喘息；热灼肺津，炼液为痰，壅闭于肺，故痰多黏稠，不易咯出；大便干结，小便黄，苔薄黄，脉浮数，均为里热的表现。故用麻杏石甘汤清宣肺中郁热而定喘，加大贝母、苏子、炙桑皮、莱菔子降气化痰。
桂枝汤调和营卫治咳嗽
余某，男，4岁，因低热咳嗽6天来诊。患儿6天前患感冒恶寒发热，在外院治疗后，仍有低热，咳嗽，动辄汗出，纳差，大便偏干，舌淡红，脉浮缓。
证属营卫不和，治以调和营卫。
方药：桂枝6克，炒白芍6克，甘草3克，生姜1片，大枣3枚，杏仁4克，莱菔子8克。3剂。二诊：患儿热退，汗止，咳嗽大减，纳渐增，大便通，上方加太子参8克，茯苓8克，再服5剂巩固疗效。
按：桂枝汤原文：「太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。」桂枝汤为仲景群方之冠，具解肌发表、调和营卫之功，为治疗太阳中风之首方。孙浩认为，本例患儿低热、咳嗽、动则汗出、纳差、大便干、舌淡红、脉浮缓，证属于营卫不和，故用桂枝汤调和营卫，加杏仁、莱菔子肃肺利便，故咳嗽自止。

153.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

153.心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

大黄黄连泻心汤方

大黄二两（味苦寒）　黄连一两（味苦寒）

右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。

刘渡舟

这条是介绍火痞的脉证治法，痞有水有火，心下痞属于火。这条的主证就是心下痞，心下堵塞，气不通，腹诊可以发现按之不硬，软乎乎的，所以按之濡是有诊断意义的。

但是按之濡心下痞的症状很多，半夏泻心汤就是这样。这时要看脉了，关上脉浮，见到浮脉，数脉也可以，这是阳性脉。大浮数动滑都是阳脉，关属于脾胃，寸候心肺，尺候肝肾。关上见阳脉，说明是热像的脉，这个心下痞属于有热的，是火热之气痞塞而不散。如果是水痞或者结胸，应该是沉脉。

但是这里还有些问题，既然是火热之邪，那么这个人应该有心烦的症状；小便也应该发黄，大便通而不爽，像是总拉不完。这样心下痞，伴有心烦，舌头红绛，大便通而不爽，小便黄，才知道是热痞，也可能出现衄血和吐血。

大黄可以荡涤肠胃，破热结，黄连能清热厚肠胃。麻沸汤就是开水，须弥就是片刻，时间很短。大黄黄连泻心汤不是煎法，用的泡药的方法。这两个药都是苦寒药，这里心下痞是火热之气的痞塞，没有实物凝结，祛除这种热邪不能够泻下，所以用了泡服的方法。这个方子治疗衄血，牙疼，吐血，心下烦，睡不好觉，都可以，有点泻下的作用。泻心汤治疗血症，效果非常好。

胡希恕

心下痞，按之濡，里面没有东西，胃也不虚，如果胃虚就成了痞硬了。大黄配苦寒药可以下热，所以叫做泻心。大黄和黄连量都不大，用麻沸汤稍稍泡一下。生大黄比熟大黄厉害，煎煮的比渍的更有力。这里不用大泻，所以渍一下就可以了。这个方子很好，但是用的机会不多，它不但治疗心下痞，还治疗衄血、吐血。

刘志杰

这个专讲痞证，轻症。感觉心下痞闷，堵得慌，用手按不硬，脉是关上浮。病在中焦，属于阳明有热，就是泡服。大黄调中，黄连祛湿热腹痛。这里应该没有大便不通的情况，一般是偏干。

柴胡13方

柴胡类方应用

? （一）小柴胡汤

运用本方治外感热病，是非常贴切的。从少阳的病机看，外可兼太阳，一般风寒感冒太阳、少阳合病者甚多，用小柴胡汤酌加防风、葛根之类透达即可。

? ?

从临床实际看，时下市售的感冒药，大多数是辛凉药，有的还夹有西药发汗，如强力银翘片、复方感冒灵等。如外感初期即用上药治疗，一是发汗过甚，一是辛凉郁遏，如此治疗，若体质素虚者，必然导致在表之卫气损伤，在里之脾胃受累，其结果就是表里含混，寒热并存，虚实兼有。所以，再用中药解表、西药发汗就不相宜了。取小柴胡汤的调和寒热、透达外邪则是很合拍的。

【案一】鄢某，男，36岁。因外感服用强力银翘片两天，又服用消炎药汗出热不退，体温38.9度，血象正常，中性不高。恶寒欲衣被，身痛酸软，头疼紧束，口不渴，舌苔薄而白腻，脉浮弦数。方用小柴胡汤加味：

? ? 柴胡10g，党参15g，黄芩、法半夏、防风各10g，葛根15g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。水煎每日1剂，分2次温服。

服第一剂后，体温下降至38.3℃，恶寒罢，身体舒适，热退脉静，食纳增，服3剂痊愈。

目前，临床上中西药杂用，对病情不利者屡见不鲜。如上所述，其弊端就在于打乱了表里传变的正常秩序，使之表里不清，寒热夹杂，虚实并存。此时，如能正确运用小柴胡汤的调和作用，切中病机，可以转败为胜。不然，则酿成仲景所谓的“坏病”，病机变化多端，治疗的难度就非常大。

（二）柴胡桂枝各半汤

本方冶虚人外感，可与补中益气汤媲美，前者偏表里不和，而后者偏气虚兼表。

【案二】一妇人，年40左右，因感冒发热恶寒，既用解表药，又用清热药，并用西药消炎抗感染，病延六七日。其主症恶寒发热，身痛不休，无汗或微汗热不退，体温37．5—38．9℃，不欲饮食，口淡乏味，二便尚可，脉虚浮数，舌薄白润。投：

柴胡、桂枝各10g，党参15g，法半夏、黄芩、白芍各10g、炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。

? ? 服1剂微汗出，热退，精神好；食纳增，头不疼。再剂一切恢复正常，后予补中益气汤3剂而痊愈。

? ? 柴胡桂枝各半汤，既具备小柴胡汤的调和表里等功能，又具备桂枝汤调和营卫的功能，合二方为一方，可以通治老年经常感冒，身痛不已，若再以本方合玉屏风散，有病可治，无病可防，实属保健良方。

此外，还可用治风湿身痛、关节酸痛、肌肉掣动。在南方春雨连绵之日，身体素质较差而兼有风湿者，用柴胡桂枝汤调和营卫气血，透达风寒湿邪，加防风、秦艽、威灵仙祛风胜湿，功效尤著。若与九味羌活汤、羌活胜湿汤相比，彼则一味攻邪，耗伤正气，此则攻补兼施，发中有收，功效殊不相同。

? ? （三）柴胡二陈汤

? ? 此方即小柴胡汤原方合二陈汤。用于慢性气管炎患者，颇为有效。因老年性慢性支气管炎患者多有肺气不足，经常罹患外感，一味解表发汗有伤肺气，只能以调和寒热的小柴胡汤发中有收，攻中有补以祛外邪。而内有痰饮，用二陈汤理气化痰，或加葶苈子、苏子、五味子降气而敛肺气。柴胡二陈合用，可谓是安内攘外，各建其功。体现了整体辨证的优势。

? ? 【案三】汪某，年逾六旬，老年性慢性支气管炎、肺心病多年，遇寒即发，咳嗽气粗，痰涎壅甚，恶寒低热，食纳差，脉虚数，舌黄白而腻。处方：

? ?

党参15g，柴胡、黄芩、法半夏各10g，茯苓20g，陈皮、葶苈子、苏子各10g，炙甘草5g，生姜3片，大枣3枚。每日1剂，分2次温服。一般上药服3—5剂，病即缓解。

? ?

从临床实践看，用柴胡二陈汤治慢性支气管炎、肺气肿的功效优于用抗生素。本方长于补益肺脾，温化寒痰，对老年患者无疑是从整体出发，全面调理，从本论治。而抗生素的作用，姑且不能视为寒凉剂，但其负面反应却可损伤脾胃，波及肺气。久病体弱者，两者的疗效是决然不同的。

? ?

（四）柴胡加龙牡合甘麦大枣汤

? ?

此方即小柴胡汤去生姜，加龙牡、浮小麦、麦冬。治妇人更年期综合征，或治精神抑郁症，均能取效。

? ?

【案四】黄某，自46岁后，陆续出现烦躁易怒，今48岁更趋严重，夜梦纷纭，胸胁刺痛，大便不畅，经前一星期加重，脉弦实有力。处方：

柴胡、黄芩、法半夏各10g，太子参15g，郁金、青皮、香附、麦冬各10g，生龙牡各15g，浮小麦30g，大枣3枚，花粉、橘核各15g。每日1剂，分2次温服。

? ?

经前烦躁开始服药。如此反复治疗多年，至50岁后慢慢稳定安宁。本病临床多见，其病机为阴血不足、肝郁化火所致，故尚可加六味地黄丸、二至丸等滋阴养血、平肝润燥药。

? ?

本方柴胡加龙牡汤有别于《伤寒论》中的柴胡加龙牡汤，原方有桂枝、大黄、铅丹、茯苓，为治伤寒下后烦惊谵语的病症，是小柴胡汤的变法，主治功用各异。笔者认为，以小柴胡汤原方加龙牡等，旨在调和肝胆、脾胃、气机郁滞之症，合甘麦大枣汤补益心脾，故治疗妇人更年期综合征以及精神抑郁症。原方桂枝之辛，大枣之寒，铅丹有小毒，故均弃之。

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（五）柴胡酸枣仁汤

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酸枣仁汤是《金匮要略》方，有养血安神、清热除烦的功用。本方合小柴胡汤，治肝郁化火、阴血不足、阴虚阳亢所致的失眠，颇多效验，临床上用于阴虚瘦弱之体或更年期综合征的烦躁、失眠、惊悸等皆有良效。

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【案五】吴某，女，52岁，中学教师。自述心慌不宁，胸闷气憋，精神不振，夜烦梦多，食纳差，脉间歇，每分钟2～3次不等，曾服用天王补心丹、柏子养心丸，以及地西泮等西药，疗效不稳定。察其舌质偏红，苔黄白而腻。处方：

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柴胡10g，太子参15g，法半夏、黄芩、知母各10g，酸枣仁15g，炙甘草10g，茯苓20g，川芎6g，丹参15g，浮小麦30g。每日1剂，分2次温服。

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5剂后睡眠安稳，烦躁减，期前收缩基本控制，精神好转，食纳增加。继以上方隔日1剂，前后共服30剂，一切恢复正常。

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本案属阴虚肝血不足，肝郁火化。妇人绝经期前后多有此症，有的症状较轻，有的严重而影响正常的生活和工作。在男性群体中亦有部分患者素体阴虚火旺，体质瘦弱，可以出现烦惊、心悸、失眠等症。究其病机，男女均为阴血不足、血不足以养肝，故而肝郁化燥，用小柴胡汤疏泄肝胆，合酸枣仁汤养阴血，加白芍、丹参等增强其滋阴养血的功效，能起到较好的除烦定惊之效。

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（六）柴胡温胆汤

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此方即小柴胡汤去姜枣，合温胆汤(或黄连温胆汤)组合而成。治疗胆胃湿热、肝郁化火的烦躁失眠、耳鸣惊悸、精神抑郁等症。

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【案六】李某，女，16岁，中学生。学习成绩一贯优良。因家况不佳，逐渐精神委靡，少言寡语，烦躁失眠，幻听恐惧。月经前症状加剧，休学治疗，先西药镇静，住精神病院一个多月，病情未见好转，遂转中医治疗。症见：精神呆滞，两目直视，眼神不宁，少言寡语，夜寐不安，时而烦躁，甚则夜间出走，食纳少，大便不快，脉弦实稍数，舌苔黄白厚腻。处方：

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柴胡10g，太子参15g，黄芩10g，川黄连3g，法半夏、郁金各10g，茯苓15g，枳壳10g，竹茹15g，陈皮10g，菖蒲、远志各6g，虎杖15g，胆南星6g每日1剂，分2次稍凉服。

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前方进10剂后，精神状态有明显好转，食纳增加，夜能安睡，临经前情绪波动减轻，遂守原方加绿萼梅、合欢皮、夜交藤，或合甘麦大枣汤等，治疗近半年后复学，成绩逐渐上升，观察半年，病未复发。

? ?

柴胡温胆汤，用以治失眠、情绪紧张，或忧郁，不失为一剂良方。凡是胆胃湿热，痰热内扰的心悸、期前收缩、耳鸣以及神经系统病症，皆能取得较好的疗效。

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临床上冠心病、间质性肺炎，神经官能症、肝炎、更年期综合征、癫痫等众多疾病，只要符合肝郁化火、胆胃湿热的病机，在一定的阶段用之均能异病同治，取得明显的疗效。

（七）柴胡陷胸汤

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小柴胡汤合小陷胸汤，是治疗肝胆不和，痰热阻遏于胸胃的病症。如支气管肺炎，胸膜粘连胸腔积液，嗽痰不爽，胸胁痞满，或胃脘痞胀，嗳气，大便不畅，舌苔黄腻，脉弦滑数等症。

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【案七】王某，男，52岁。平素有气管炎病史。近因感冒发热、咳嗽、胸痛而住院治疗。诊断为支气管肺炎、结核性胸膜炎，经消炎、抗感染治疗1周，病情缓解出院。现症：咳嗽痰黄稠，胸闷胁痛，右侧胸背部均有湿啰音，呼吸不畅，低热37.5℃，大便不畅，夜烦少眠多梦，食纳差，口黏舌苔黄腻，脉弦滑偏数。拟方：

? ?

柴胡、太子参、黄芩、法半夏、花粉各10g，川黄连5g，全瓜萎20g，郁金10g，桑皮15g，生甘草5g，百部10g，白及15g。每日1剂，水煎分2次服。

? ?

前方服5剂后，低热除，咳嗽减，胸痛好转，呼吸均匀，食纳、睡眠明显改善，舌薄润，脉弦数，守方进10剂，临床痊愈。

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本案属于慢性支气管炎肺部感染，故用上方取效。此外，本方用于肺胃两者病变，如肺之痰热壅甚的，胸膜炎、肺部感染、肺结核等；如胃之湿热中阻、肝胆气滞的，胃窦炎、胆汁反流、反胃、呕吐、呃逆等。随症加减，皆可取得较理想的疗效。
（八）柴胡泻心汤

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小柴胡汤合泻心汤，共奏疏泄肝胆、调和脾胃湿热之功效。症见烦躁不寐，胃脘痞胀，胁间胀痛，大便稀软或腹泻等症。

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【案八】谭某，女，35岁。自述精神郁闷，烦躁失眠多梦，腹胀气滞，胃脘至脐腹胀痞，大便稀溏，日三四次，肛门不爽，脉缓稍弦，舌苔黄腻。处方：

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柴胡10g，党参10g，法半夏、黄芩各10g，黄连5g，干姜、枳壳、广木香各10g，炙甘草5g，神曲10g每日1剂，水煎分2次服。

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上药进3剂，诸症悉减，大便成形，每日1—2次。继服2剂，诸症消失，饮食正常。

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柴胡泻心汤的运用，病机重点是肝胆火郁，脾胃气滞，湿热并存，气机阻滞。临床多用于消化道疾病，如胃炎、胆囊炎、肠炎、腹泻等，视其病位所在而加减，如病在肝胆加疏肝的郁金、川楝、青皮；如病在胃肠加理气的枳壳、木香、神曲等。

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举凡伤寒学者尽人皆知：柴胡汤证下之，满而不痛为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。这里是指柴胡证误下，损伤脾胃，湿热中阻，气滞不畅，以半夏泻心汤调和寒热、行气消痞治之。此间，正说明柴胡与泻心之间的内在联系。其一同属肝胆脾胃同病；其二，同属湿热并存，气机阻滞；其三，病机重点在中焦，虽下并未损伤脾胃波及下焦，故而说柴胡不中与半夏泻心汤。笔者以为，凡是肝胆脾胃同病气机阻滞，姑论其下与不下，视其病症所在，用小柴胡合泻心汤，临床广泛运用，都有良好的效益。

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（九）柴胡四逆散

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小柴胡汤合四逆散加减，临床用于慢性肝炎、乙肝“三阳”以及肝硬化等病症，疗效稳定，且有平淡出奇之功。小柴胡汤合四逆散，共奏疏肝理气、健脾和胃之功效，对肝病患者脾胃健运、中焦振奋、恢复健康有直接的作用。

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1．治急慢性肝炎：以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加郁金、青陈皮、川楝、茵陈、虎杖等，对急、慢性肝炎退黄快，俟转氨酶下降后，酌加滋养肝阴、健运脾胃药，但养阴不能腻，健脾不能燥，更不能过早进补。

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2．治乙肝“三阳” ：以两对半1、3、5阳性为特征，应是包括在慢性肝炎之内。但临床上“三阳”的带菌者甚多，其治疗与转氨酶升高者有所不同。

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一般以小柴胡汤去姜枣，合四逆散加白花蛇舌、白马骨、忍冬藤、蒲公英等清热解毒药，加怀山药、扁豆、白术健脾药，加谷芽、麦芽、炒内金化食药，加川楝、郁金等疏肝；酌加丹参、旱莲草、女贞子等滋阴活血。其中清热解毒药，可视病情选1一2味，不能过于苦寒；滋养肝阴药不可服之过早，可从舌象辨认其伤与否。服药以1一3个月为1疗程，每日1剂。阴转率较好。小孩比成年人更好。但有服2个月即转阴，或转为1、5阳性，也有转阴后半年又复出1、3、5阳性。总之，上述治疗有效，但仍缺乏具体分类用药和确切的统计学观察。但未发现任何副作用，可以长期用药。

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3．治肝硬化：以小柴胡汤合四逆散，加郁金、内金、腹皮、生牡蛎、青皮、川楝、香附、三棱、莪术、炒谷麦芽等。总的治则是疏肝理气，健脾和胃，活血化瘀，软坚散结。但用药均以柔克刚，不用过多攻伐药，这种治法对血吸虫病肝硬化、酒精中毒肝硬化、肝炎后肝硬化均有一定的疗效，必须坚持长期服药，一般需1一2年服药治疗。如有腹水者，适当加茯苓皮、海桐皮、赤小豆等，或短暂用西药利尿，腹水消退后即停用。

笔者体会：①用小柴胡汤合四逆散治肝硬化，能较好地疏泄肝胆，健运脾胃，促进消化功能，有利于机体恢复；②用活血化瘀药以丹参、益母草、赤芍、香附之类为宜，不用桃仁、红花、土鳖虫之类破血动血药；③用软坚药，以三棱、莪术为宜，且在脾胃功能健运的情况下用小量为好；④密切注意伤阴，肝硬化无论用何种疏肝药均有伤阴之虞，必须注意防患。

一是用疏肝药如柴胡等，不宜过量，以小量适中；二是注意舌苔、脉象，如舌红少苔，脉象弦硬，应立即调整滋养肝阴药，减少对肝阴的耗损，或采用食疗辅助滋阴健脾。总之，肝硬化是慢性病，治疗是长期的，应以无毒治病为上，不能孟浪；不能求速效。不然，弄巧成拙，反生祸端，必须慎之又慎。

此外，肝炎后肝硬化的临床疗效较差，可能是与肝细胞长期损伤有关。治疗时应严密观察，及时调整用药，仍可能取得一定的效果。

（十）柴胡平胃散：

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此即小柴胡汤合平胃散，又可称柴平汤。以小柴胡汤加苍术、厚朴、陈皮而成方。临床上感冒夹湿，或急性黄疸性肝炎。其症状为恶寒、发热、身疼痛、腹胀、大便稀溏，口淡黏腻舌苔淡润、脉弦数等。肝病湿邪偏甚者用之。

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江南长夏，身染风寒，头痛身热，表证俱在，又见脘痞腹胀，大便稀溏，食纳呆滞，用小柴胡汤外透表邪，用平胃散温化里湿，再加入藿香、滑石，对暑病挟湿，或慢性肝病，或外感挟湿均能取得疗效。笔者是在治慢性肝炎病，进入长夏湿浊明显，用此方常可与温病中的甘露消毒丹、藿香正气散等方择优选用，融经方与时方于一体，发挥两者之长，疗效十分理想。

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（十一）柴胡白虎汤

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柴胡白虎汤即小柴胡汤加石膏、知母而成方。从药物组成看，应是少阳阳明同病。临床上四时感冒，汗出热不减，即有少阳往来寒热，又有阳明热盛，口渴饮水，用本方内外兼治，颇合病机。杂病如结核性发热、肿瘤发热、胆道感染发热等均可选用本方。

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时下，滥用感冒药，发汗过甚，风寒之邪未罢，热甚耗气伤阴，酿成三阳合病，前人有柴葛解肌汤，符合病机，与柴胡白虎汤相比，可谓是异曲同工。

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（十二）柴胡五苓散

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此即小柴胡汤合五苓散而成方。用小柴胡透达少阳于外，用五苓散化气利水于内。本方常用于急性黄疸型肝炎，偏重于寒湿者（或湿重者），加疏肝药郁金、川楝，加利湿药茵陈、厚朴。如系肝病偏脾胃不足，湿邪困脾，病者身黄溺黄，身体困重，食纳腹胀，大便稀溏，精神委靡，；脉象弦缓濡数，舌白腻，用本方透达外邪，利水渗湿。

全方可达到疏泄肝胆、健运脾胃、化气利水之功效。前贤有以小柴胡胃苓汤治寒湿发黄，即小柴胡汤、平胃散、五苓散三方合用，看似杂乱，实则井然有序；吴又可的达原饮为湿邪弥漫三焦，其用意亦与柴胡胃苓汤相近；治法同出一辙。

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此外，有嗜茶过甚的地方，喝茶习惯特殊，将茶叶煮出茶汁，最后连茶叶也一同咀嚼吞食，日积月累，则出现“茶黄”，多为寒湿困脾之征，用上方有独特疗效。顺便提一句：如系茶黄，可以用茶树子煎水服用，亦可退黄。

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（十三）柴胡四物汤

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《伤寒论》有三条原文，叙述妇人中风经水适来，经水适断，均用小柴胡汤调理。笔者以为，实际上是妇人经期感冒，出现往来寒热所以小柴胡汤治之。然而，从临床实际看，由于其临经适来或适断，这与常人感冒有所不同。所以，用小柴胡汤透达外邪是其同，而因其动血则是殊异，故用四物汤合于小柴胡汤之中，内和气血，又切中其异，是治经期感冒的良策。

一般说，经期感冒，除有外感之症，尚有血热烦躁之征，故从凉血入手，用生地、赤芍、丹参，改四物之养血为凉血，配合小柴胡汤透达，对于经期感冒的治疗确有其奥妙之处。当然，经期感冒未必都有热入血分，未见是症，那就不必画蛇添足了。

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总之，柴胡剂以小柴胡汤为中心，随证加减，因病择药，在临床上潜心钻研，细心体察，博闻广识，即可领悟小柴胡汤之所以能广泛运用于临床之奥妙。本文虽冗长琐细，但未必能概其全，因个人有限的知识，不当者

直肠，乙状结肠粘膜弥漫性轻度充血，纹理较乱，少量散在出血点，分泌物较多，未见溃疡和新生物。

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是结肠的非特异性慢性炎性疾病，病变以粘膜糜烂、溃疡为主，主要局限在远端结肠，也可向近端结肠发展蔓延，甚至累及全结肠。临床表现常见腹泻、腹痛、粘液血便、里急后重等。临床发病率较高。危害较大。据欧美研究报告，其病的恶转率约为5%-10％。近10年来，中国人的发病率有逐年上升趋势。

溃疡性结肠炎的发病原因和机理目前尚未完全明确。一般认为，其病可能与免疫、遗传、感染、精神、饮食等因素有关。目前主要用氨基水杨酸类药物、皮质激素、免疫抑制剂或免疫调节剂等治疗。不过，这些药物往往有较多的副作用，而且不能满意地控制疾病的复发。严重病例需要用手术治疗。

2溃疡性结肠炎的病因病机

中医对疾病的认识主要以临床表现为依据。中医略于对西医学病因之特异性的认识，对疾病的治疗一般来说也缺乏西医学病因的针对性。中医抓的是疾病在“病证”层面上的特异性。中医详于病证层面上的认识，略于病证层面下的认识；讲究病证层面上的共性，略于病证层面下的特异性。溃疡性结肠炎的主要临床表现为腹泻、腹痛、粘液血便、里急后重。审症求因，根据这些症状推断，溃疡性结肠炎的主要病因为湿热，病机为肠道湿热蕴郁，气行不畅，血热血滞。湿热蕴郁于肠道，其气下迫，则下利。郁而不畅，气机不利，故里急后重。热壅而腐，损伤阴络，故便下脓血、腹胀腹痛。无论何种原因导致的结肠病变，只要出现腹泻、腹痛、粘液血便、里急后重的临床表现，便属于肠道湿热蕴郁，气行不畅，血热血滞的“病证”。肠道湿热蕴郁的病变不是仅仅见于溃疡性结肠炎；而溃疡性结肠炎的病变多为肠道湿热蕴郁。

按照中医的认识，肠道湿热的形成原因与饮食因素、情绪因素、季节和气象因素、体质因素等有关。过食肥甘厚味，壅积于肠道，久而变生湿热；或感受外界湿热之邪；或情绪郁结化火，湿气不能流行，久而化生湿热；凡此种种，皆可以导致肠道湿热壅郁的病变。

3溃疡性结肠炎的辨证论治

3．1治疗方法

中医的治疗讲究病证的针对性。结肠湿热蕴郁，气行不畅，血热血滞，故治疗当清除结肠湿热，调畅气机，凉血活血。可以选用的方剂与药物较多，具有不同医学经验的医师会选择不同的方药。笔者在临床上习惯用《伤寒论》半夏泻心汤和四逆散合方，随证化裁，效果很好。

3．2方剂药理分析

半夏泻心汤由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、甘草和大枣组成。芩、连清热燥湿。姜、夏辛温宣散开透，既能燥湿，亦能促进血脉流通。参、草、枣建脾护胃，扶助正气。既能防止芩、连苦寒损伤脾胃，又能使寒性药物与热性药物药性和合，此外，甘草和大枣还具有调整味道的作用，用了草、枣，则不甚苦涩，亦不甚辛辣。姜、夏二物，看似于湿热不宜，其实是不可缺少的。因为湿热蕴郁，如果是病程较短的急性病证，但用苦寒清之燥之，一般能够获得较好的效果。如果是病程较长的慢性病证，就不能如此处理。因为病程日久，湿热深痼，络脉闭塞，气血瘀阻，但用苦寒，不用辛温透散，便有“冰伏”之虞，疗效往往很差。如果兼用辛燥温散，穿而透之，则湿热去，气血宣，病可愈。这个奥秘早已为古人说破。用现代语言讲，溃疡性结肠炎的结肠粘膜以糜烂溃疡为主，病灶区血管坏死、断裂、瘀塞，血液循环很差。此时的治疗不仅要抑制炎症反应，更重要的措施应该是促进病灶区的血液循环。因为只有在良好血液循环的条件下，药物才可能充分到达病灶，病灶区坏死细胞和毒性物质才可能得到清除，组织细胞对药物才可能有较好的反应性，细胞的再生和组织的修复才能实现。芩、连清热除湿，对炎症的抑制作用尤其是对急性炎症的抑制作用比较突出，而对血液循环和组织修复的促进作用较弱。姜、夏等辛温药物，对病灶区的血液循环有良好的促进作用。已经观察到，机体组织在姜、夏、桂枝等辛温之品的作用下，往往出现充血红肿反应，就是其血管扩张作用的体现。参、草甘温，对姜、夏的作用可加强之。笔者认为，为什么许多慢性炎性病变，包括慢性感染性病变，仅仅用苦寒药物治疗，往往效果不好，或者远期效果不好，或者容易复发，其症结正在于此。

半夏泻心汤重在除湿热，理气机，虽然除湿理气可以起到间接的活血效果，清气分之热也可以起到间接的凉血作用，但本方毕竟然没有直接的理血之品，理血之力不足。合四逆散应用，用柴胡、枳实理气，用白芍理血，清热，凉血，除血痹，促进血液循环。如此合方应用，对溃疡性结肠炎病变的治疗作用便十分全面。

4如何确定半夏泻心汤的用量

古人云临床用药的“不传之秘”在于剂量。笔者体会到，用半夏泻心汤合四逆散治疗溃疡性结肠炎，药物用量仍然是取效关键。笔者曾撰文谈过应用半夏泻心汤的经验。讲到在临床辨证时，还要仔细分析，权衡寒热轻重比例，是热多寒少，还是寒多热少，抑或寒热等同。然后根据寒热的比例决定芩、连、姜、夏、参、草诸物的用量。如果热多寒少，则芩、连用量宜大，而姜、夏、参、草的用量要适当减少。反之，如果寒多热少，则姜、夏、参、草的用量宜大，而芩、连用量应适当减少。笔者用黄连，有时只用1～3克，而有时却用至10～12克；用黄芩，少则6克～8克，多则12～15克，甚至20克；姜、夏、参、草，多在6～15克的范围内选择。笔者注意到，湿热存在于本病的全过程。有些病例，由于体质较弱，或用苦寒清泻太过，以致看起来已无湿热。其实湿热只是没有明显地表现出来而已。现在临床上不少医师用某药不效，唯知加大剂量，而不知减少剂量。如用抗生素和皮质激素，倘若不效，只是加大剂量用之。如此处理，我不敢妄言其是非。不过，以中医看问题的眼光和处理问题的方法，某药当用而用之不效，既可能是因为用量不足，也可能是因为用量太过，故减小剂量用药，也是解决问题的一种途径。

5临床资料及治疗结果

笔者近5年来用本方治疗溃疡性结肠炎22余例，取得了很满意的疗效。全部22例溃疡性结肠炎皆经过结肠镜检查和病理检查而确诊。其中男性15例，女性7例，病程最短者1年2个月，最长者6年。年龄最小者32岁，最大者56岁。所有病例都具有为腹泻、粘液便或脓血便、里急后重，腹痛几大症状。全部病例皆用半夏泻心汤合四逆散治疗，水煮口服，日1剂。起效最快者1周而诸症消失，治疗时间最短者2个月，最长者6个月，全部病例有效，其中痊愈18例，明显好转4例。

6几个相关问题的讨论

6．1溃疡性结肠炎的发病原因

按照中医的认识，溃疡性结肠炎的始发病机是湿热蕴郁结肠。而湿热发生的重要原因是过食肥甘厚腻，主要是动物组织。动物组织性食物容易在肠道堆积，难以排泄，由此可能引起结肠血流量降低，使毛细血管及肠粘膜通透性增加，肠上皮微结构改变，肠上皮顶部的粘液层降解，肠腔内细菌产物增加，损害肠粘膜，激发一系列炎性反应和免疫反应，发生肠粘膜糜烂溃疡。按照中医的认识，这就是结肠湿热生成和湿热损伤肠道的过程。本病过去在欧美发达国家的发病率较高，大概与动物蛋白与脂肪的摄入较多有关。近年来在中国的发病率呈明显的增高趋势，而城市居民的发病率又明显高于农村居民，是因为城市居民的蛋白食物尤其是动物组织型食品增多造成的。根据中医的营养观念，过食肥甘厚味对身体健康是不利的。

6．2半夏泻心汤的作用部位

在《伤寒论》里，半夏泻心汤治疗痞症，其主要病位在于上消化道，更具体点说主要在胃。不过笔者通过长期的临床应用，认识到半夏泻心汤的治疗作用是全消化道的。它能治疗食道粘膜病变、口腔粘膜病变，如慢性食道炎、口腔溃疡、牙周炎等；它对小肠粘膜炎性病变和结肠粘膜炎性病变的作用也是显著的。实际上，《伤寒论》记述的痞症也见到腹中雷鸣（肠鸣音亢进），这个症状可能是由小肠粘膜炎性病变导致了蠕动亢进、分泌增多。另一方面，心下痞虽然是一个上腹部的症状，但它不一定就是胃粘膜病变的反应，它也可能是溃疡性结肠炎或小肠炎症的肠外表现。

6．3白芍致泻问题

根据古书记载，白芍有轻度致泻作用。《伤寒论》指出，人之“脾气弱，易动”者，白芍宜减量用之。临床上也常常遇到服白芍致泻的病例。腹泻是溃疡性结肠炎的主要症状，日数次至日十数次，不唯病者深以为苦，而且于身体多有不利。但结肠粘膜病变，尤其是远端结肠和直肠粘膜病变，芍药乃必用之品。张仲景治疗太少合病下利之“黄芩汤”，张洁古治滞下之“芍药汤”，倪涵初“治痢方”和王子圣治痢之“大归芍汤”，皆用芍药。不唯用芍药，而且也用有润肠通便作用的当归，甚至也用有攻下腑实作用的大黄。由此可以推测，归、芍、大黄等对于远端结肠和直肠粘膜炎性病变必有肯定的治疗作用。溃疡性结肠炎出现腹泻的机理有三：粘膜细胞层受损，导致血清渗出及细胞外液进入结肠；炎变的结肠粘膜对水分的吸收减少；炎症刺激导致结肠蠕动增加。白芍抑制炎症，减轻自体免疫反应，改善血液循环，减少渗出，故在溃疡性结肠炎病例，白芍（尤其是复方中的白芍）不仅不加重腹泻，而且能减轻腹泻，缓解疼痛。根据个人的见解，白芍在所必用，白芍对结肠的炎症具有特异性的抑制和治疗作用。

6．4本方的免疫抑制和免疫调节作用

根据现代医学的认识，溃疡性结肠炎与自体免疫反应密切相关。科学家已经成功地用免疫方法复制出溃疡性结肠炎的动物模型。笔者在实验室研究中也曾复制大鼠溃疡性结肠炎模型。用免疫抑制剂治疗本病有效。这些实事充分说明自体免疫反应在本病的发病中占有十分重要的地位。研究表明，本方具有显著的抑制自体免疫反应的作用，几乎所有组成本方的药物（黄连、黄芩、半夏、干姜、甘草、大枣、枳实、白芍、柴胡）都有显著的抗过敏作用。可以推论，本方对溃疡性结肠炎的治疗效果也与此有关。笔者正在通过动物实验研究本方的抗过敏作用，并且已经取得了阶段性的成果。

6．5复方是中医临床优势的保证

复方是中医的特色。复方中药的成分复杂，定性分析和定量分析都十分困难，质量控制有一定困难，与现代科学原则的要求有较大距离。复方中药应该向现代科学的原则靠近。不过，检验临床行为科学性的原则是多重的，其最高原则是疗效。中药复方不是单味中药的简单集合，成熟的复方是长期临床经验的结晶，是中医疗效和临床优势的保证。本方在溃疡性结肠炎临床上的成功应用再次说明了这一点。

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