四逆散组成,方歌方解,医案分析,功效与作用

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1 【四逆散组成】2 【四逆散方歌】3 【四逆散方解】4 【四逆散主治】5 【四逆散医案】6 【医案分析】7 《邓中甲方剂学讲稿》中关于四逆散的论述7.1 主治证候7.2 四逆散主治证候分析7.3 功用7.4 运用7.4.1 辨证要点

【四逆散组成】炙甘草 枳实 柴胡 生白芍各 6g

【四逆散方歌】阳郁厥逆四逆散， 等分柴芍枳实甘， 透邪解郁理肝脾， 肝郁脾滞力能堪。

【四逆散方解】本方出自《伤寒论》，治“少阴病，四逆”。四逆者，乃手足不温也。其证缘于外邪传经入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末，而见手足不温。此种“四逆”与阳衰阴盛的四肢厥逆有本质区别。正如李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷”。故治宜透邪解郁，调畅气机为法。方中取柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外出，为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之弊。佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效;与白芍相配，又能理气和血，使气血调和。使以甘草，调和诸药，益脾和中。综合四药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。原方用白饮(米汤)和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。由于本方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾不和诸证。

【四逆散主治】（1）阳郁厥逆证。手足不温，或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹痛，或泄利下重，脉弦。

（2）肝脾不和证。胁肋胀闷，脘腹疼痛，脉弦。

【四逆散医案】患者，男，48岁，2005年11月12日初诊。患者近两月来感右胁胀满隐痛不适。B超示中度脂肪肝。血脂：总胆固醇5.9mmol/L，三酞甘油2.6mmol/L。现证：右胁憋胀、隐痛，纳差，乏力，口干苦。舌红，苔黄厚，脉弦滑。证属肝郁气滞，湿浊阻滞。治以疏肝理气、祛湿化痰。方以加味四逆汤治疗：柴胡10 g，枳实15g，白芍30g，甘草6克，丹参30g，泽泻15g，鸡内金12g，何首乌10g，生山楂30 g，川楝子15g，郁金15g。1个月后，右胁隐痛消失，惟觉胀满不适，纳食增，口中和，乏力不减，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。原方稍作加减，继续服药2个月，患者精神好转，无不适症状。复查血脂：三酞甘油1.6mmol/L；B超示脂肪肝消失、肝脏恢复正常。 （摘自《陕西中医学院学报》）

【医案分析】甘油三酯（以前叫三酞甘油）的正常值是低于1.7 mmol/L，总胆固醇应低于5.20 mmol/I，看来该患者是血脂高日久所致的脂肪肝。中医是辨证治疗为主，知道这个诊断结果帮助不大，只是有利于检查药后效果而已。“右胁憋胀、隐痛”，这是胀而及痛，肝气郁结表现。“纳差，乏力”，肝病中见这种症状，要看病情新久，还要结合舌脉，才能知道到底是否真有脾气虚，还是肝气暂时压制脾气造成的。后一种情况相当常见，肝气舒畅后立愈。“口干苦，舌红，苔黄厚”，应是肝郁化火。“脉弦滑”，示肝胆病？或痰饮病？或二者兼有？有的医生凡是肝胆病，自动在病历上写“脉弦”，这种情况还真不少。看病案时，有些脉象不容易搞错，如迟、数、浮、沉、大、洪、芤、细、有力、无力、促、结、代，可以完全采信。小儿脉易误判为脉数，女性和缓脉易误判为无力脉，瘦人脉易误判为浮脉，伏脉易误判为微脉。很多其他脉象的记述都只能作为参考。尤其是现代医生，摸脉是薄弱环节。本案虽暂不考虑脉弦滑，但由此可肯定脉非无力，这是不易搞错的。舌亦无齿痕，故前面气虚的怀疑要打个大大的问号，肝暂时压制脾的可能性就更大了。苔并不腻，“弦滑”脉为痰湿的结论很难站住脚。所以，应该就是个单纯的肝郁化火，可以用金铃子散。若从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”而言，可用丹栀逍遥散肝脾兼顾又清郁火。

肥人多痰，血脂高、脂肪肝的人是否也肯定有痰湿呢？作者估计是从脉弦滑、苔厚，又结合血脂高，判断是兼有痰湿。未明说肝郁化火，但用药有川楝子、郁金均既疏肝又清火。治疗思路是四逆散疏肝柔肝，加川楝子、郁金加强疏肝、清肝。郁金又并泽泻祛肝经湿热。丹参确有医家喜用大剂量来疗肝区痛的。鸡内金、山楂缓解纳差，前者并健脾，后者已被证明有较好降脂作用，都是身兼两职。何首乌加强白芍补阴柔肝之力。总体感觉是，作者虽然自述“祛湿化痰”，对湿的重视并不十分明显，主体仍在疏肝、柔肝，兼清肝、开胃，类似丹栀逍遥散的思路，又结合了一点龙胆泻肝汤的思路。笔者觉得，方子是比较精当的。

服了一个月，还有胀满不适，但疏肝的力度已经不小了，并不宜再加大。可能因与常见的功能性的肝胆病不同，这次是有器质性改变，检查明确看出脂肪肝了，所以效果慢一些。看来器质性变要早早给病人讲清楚，效果会有，但要慢一些，要有思想准备。免得后面有埋怨情绪，不能坚持，再解释就显得是推脱责任了。胁痛消失，川楝子又有毒，笔者觉得丹参、川楝子可以去掉。乏力不减，加点党参或炒白术应是可以的。再坚持治疗，主方不变。作者也提倡主方不变，稍作加减，又疗两个月，血脂已正常，更重要的是脂肪肝也逆转了，着实不易。值得注意的是，疏肝的方用这么长时间，养阴柔肝药绝对少不得。不然的话，很可能前面几包药病情似乎在减轻，后来继续吃不但可能没效果，还可能恶化加重。肝为刚脏，忌燥，不可不慎。肺为娇脏，亦忌燥，燥痰药宜慎。胃喜润恶燥，理气除满药不宜过用。不宜畅快淋漓地追击巩固，后期要侧重扶正，这都是题外话了。

——本段摘自《方剂学案例分析》

《邓中甲方剂学讲稿》中关于四逆散的论述四逆散 《伤寒论》

在调和肝脾这一节里，第一个方，四逆散。说到四逆散的归类。过去四逆散，就把它放在这一节里，但是总要声明一下，它主要治疗的阳郁四逆。因为从《伤寒论》的角度，寒邪侵犯人体，郁而阳气不得输布，阳气郁结，引起了不能布散而四肢逆冷，阳郁四逆。五版里谈到，至于后世用四逆散治疗，由于肝脾气郁，造成了脘腹胁肋诸痛，是司其法而不易其方，也就是说灵活运用，不在本方讨论范围之内，那不在本方讨论范围之内，怎么放在调和肝脾里头呢？所以又是一个矛盾。现在六版七版的，都把调和肝脾，这个做为主治里单独一项，所以这个主治证候，就变成了两个方面。

主治证候

(肝脾气郁)肝气郁滞

↑ ↓

脾气郁滞从现代运用的实际情况，包括宋代以后的运用实际情况，肝脾不和，肝脾气郁是四逆散的运用。针对的最基本病机。

因为原有《伤寒论》那个四逆，它强调阳气闭郁了，外邪入里闭郁了阳气，那就是气机不畅了。阳气不能输布到四肢，造成四逆。但是它要区别于这种心肾阳虚，或者中焦虚寒，这种阳气不达四肢，这种四逆，中焦虚寒说，手足不温，手足清冷，甚至于严重的叫逆冷。但叫厥逆呢，一般心肾阳虚，肾阳虚衰，那都要用温中药，或者温肾药，用温阳药，这方里没有。所以这个四逆，后来解释阳郁四逆，四逆的范围很小。就是远程，但是指头还是微温的。有的又说摸久了，指头也透出热气，阳气郁厥了，这个四逆。

主治，我们把肝脾气郁做主要的。伤寒论上写的四逆散主治，“少阴病，四逆，或咳、或悸，或小便不利，或腹中痛，泄利下重者，四逆散主之。”实际上指的阳气郁结以后，气机阻滞能引起五脏病变，能引起各样病变。泛指气机被郁了，不管是肝脾气机郁结了，或外来的邪入里，郁遏阳气，总之，形成气机郁滞。五脏，如果气机郁滞了，都会影响功能，所以在每一脏就选一个证，来做代表。或者咳嗽，肺，肺气不利，宣降失常，所以咳嗽。心悸，那是胸部阳气被郁，不能正常舒展。小便不利，涉及到肾。腹中痛，肝。泄利下重，脾。猛一看，心肝脾肺肾都有问题了，实际上讲的是一种基本病机，气机郁滞。你也很少就拿这四个药，去治疗某一个具体的病。

所以四逆散是一个治疗肝脾气郁的基础方。

肝脾不和

(肝脾气郁)肝气郁滞

↑   ↓

脾气郁滞刚才讲到调和肝脾法，这法针对肝脾不和的病机，它建立在肝脾两个系统生理上密切联系基础上的。临床上主要反映出一种肝脾不和，恶性循环这种特点。在四逆散这个方来讲，现在侧重点，刚才提到了阳郁四逆一个基理，从阳郁四逆的角度来讲，这个方里的柴胡，它可以透邪外达，解除这阳郁四逆造成的原因。阳气不被郁了，气机通畅，清阳能实四肢，也就这四逆解除了。

当然从四逆散自身这个方来讲，我自己有个不一定成熟的看法，它是仲景用来做为鉴别诊断的。在少阴篇里边，他并不是典型的治疗少阴病的，仲景《伤寒论》里，每一类病它都有提纲，少阴病提纲，少阴之为病，脉微细，但欲寐，那就是说，心肾阳虚的情况下，脉来微细，阳气不能推动血液运行，不能温通，不能养神，神衰欲寐，这是主要反应心阳了。同时肾阳来说，基本的热力来源差了，四肢厥逆，恶寒蜷卧，这类基本表现，是心肾阳虚的一些共同特点，但是四肢厥逆，和这个在同样逆冷方面，有相似的病机，还有譬如当归四逆，吴茱萸汤也有四肢厥冷，那这种情况，怎么鉴别？张仲景他在四逆，少阴病这一部份里边，是以四逆汤为代表，基础方，它同时把有四逆表现的方都附在里边。所以在《伤寒论》里有一些条文前面的少阴病，太阳病，有一些包括吴茱萸汤前面也有一条少阴病，也有阳明病，有厥阴病。由四逆这几条，都反映在少阴篇里，它是用来跟四逆汤做鉴别诊断的。过去的人刻那竹板不像现在，你计算机一打，它是第几页，他自动自己就上面写清楚了。又不像纸一个个很薄，可以落在一起，一写第几页，页码就很清楚了。竹片片，摆了一地，对吧？最后串成册，你要有个标志呀。那它前面这个是整个这一堆，放在少阴篇里，那一堆放在太阳篇，分类，前面有小字少阴病，少阴篇的。到后来王叔和他们不见得知道，散在篇章找来以后，那少阴这个误入正文。你否则从少阴病的基本特征，和四逆散的用药，你说符合不符合。所以闹得这个四逆散转个大圈圈来解释。我是这样看。

因为你实践是检验真理的标准，你现在这个方用在四逆上，用多少呢？也就告诉你，心肾阳虚出现四逆，肝胃虚寒，浊阴上逆，像吴茱萸汤证可以出现四逆。阳气不足，阴血不足，又感受寒邪，可以出现四肢厥寒，当归四逆汤证。同时，气机阻滞也可以出现四逆，程度不同，都属于(四逆)范围。要鉴别诊断。而这些相应的方，四逆散之类，它不是治疗少阴病的。所以到了宋以后，这个方的方向，主要转向了调和肝脾气郁。肝脾气机郁滞出现的，以脘腹、胁肋诸痛为特点的证。所以后来四逆散产生的那个系列方剂来讲，也都是从肝脾气郁入手。这成为一个主要了。

所以方剂学应当是从这个原始出来以后，后世发展当中，多用的方面这个为基础，而不是元素为基础。元素为基础，那就和《伤寒论》没有区别了。所以这个方的一个，现代设定它的功用、主治、病机，是建立在这个基础上的。所以在研究四逆散的基本病机，应该是肝脾不和、肝脾气郁，为它主要特点。

肝脾气郁又互相影响的，这个表反应出一种相互影响，恶性循环的。肝气郁滞，不能帮助脾胃运化，运化障碍，那脾气也会郁滞；脾气郁滞了，脾是人体升降的枢纽，是中轴，中枢，也会影响到肝气的郁滞。肝脾都彼此相互影响。造成气机郁滞上的一种，气机郁滞偏实，这上面的一个恶性循环了。

四逆散主治证候分析

肝脾气郁胁肋胀满，脘腹疼痛，脉弦。肝脾气机郁滞，那就是肝脾所主的部位，胁肋，脘腹，胀闷疼痛为主。由于是气机郁滞，也是反应出主要是弦脉。这个是证候分析。它主治两个。

功用

君柴胡透邪外达，疏肝解郁臣白芍敛阴养血柔肝，和柴胡为调肝常用的组合，又可制柴胡耗伤阴血之弊佐枳实理气解郁，泄热破结，和柴胡一升一降，舒畅调达肝脾气机，和白芍则调畅气血而止腹痛。使甘草调和诸药，益脾和中。这方是个基础方，基础方就是利用它做为基本的一些组合。根据证候具体不同来加减，产生具体方剂的。功用也是从两个方面归纳的。透邪解郁，刚才讲了这个方里，柴胡有透邪解郁，通过透邪解除阳气被郁。疏肝理脾是指的主治第二个，肝脾气郁，要疏肝理脾，疏理肝脾气机。

君药是柴胡，柴胡在这方透邪力量不必太大，为什么？透邪解郁，外邪入里郁遏阳气，它不是需要很大的发散，所以逐渐透邪外达。同时有疏肝解郁作用。肝脾气郁，柴胡有疏肝解郁作用。疏肝解郁一般柴胡也不用大量。

芍药呢，可以益阴养血柔肝，酸收，收敛，所以说敛阴养血柔肝。和柴胡结合，就成为调肝的常用组合。四逆散里的柴胡、芍药这个结构，在仲景时代，并不是做为调肝的基本结构。而是说你在外邪入里，郁遏阳气，芍药偏寒，有清泄郁热作用，同时又能制约柴胡的辛散，耗伤阴血，避免柴胡容易耗伤阴血。到了宋以后，用四逆散，这时侯柴胡芍药，实际上成为了一种调肝的基本结构，调肝是针对肝为刚脏，体阴用阳，肝主疏泄，体现用阳的方面，肝主藏血，体现了体阴的方面。那柴胡协助疏泄，芍药益阴养血，柴、芍并用就是条肝的阴阳，调整它疏泄藏血的平衡。这本种基本结构，后世大量的调肝方，出现这两个很多都是调肝。你从《方剂大辞典》里边，有柴胡、芍药出现，大多数都用于这个方面。所以成为一个调肝常用的一种基本组合。所以你光开一个柴胡，你说叫他疏肝去，那往往得配一些芍药。联合起来既好调肝，又能够避免耗伤阴血的副作用。

方里的枳实，它能够理气解郁，主要是作用于脾气，通降脾气。当然枳实本身还可以导滞，当然这个出在原书《伤寒论》时代，枳实、枳壳是没有分的。所以不需要它导滞的时候，现在很多方改为枳壳，像后世柴胡疏肝散这一类，以调气为主的都用枳壳了。枳实通过它的一种导治滞的作用，又偏寒，所以在理气的基础上，它可以有一定的清热作用，有散节作用。而枳实和柴胡相配，后来就成为一升一降，也是调理肝脾气机的常用组合。柴胡疏肝还主升，作用在肝，枳实理脾主降，所以肝脾同治，肝脾气机同时调理，同时一升一降，畅通内在的一身气机，这是一个常用调气的一个组合。

枳实和芍药呢，又是一个常用组合。枳实是调气为主的，行气，有时候可以通过行气导滞，可以解决气血郁滞，特别是气滞这种疼痛，特别是腹痛。芍药可以调血，作用于血分，芍药既有于益阴养血作用，也有一定活血作用。因为在《神农本草经》时代，赤、白芍不分的。到唐代还不分的，唐以后才分的。现代你真正说这个芍药，家种的，个儿大的，根大了，切了是白芍了，野生的都是赤芍，你就家种的，跟须须小的就出来，把它和到赤芍堆里去，也不是非常严格的。所以自身以益阴养血为主，芍药也有调血的作用。加上它擅长于缓急止痛，所以芍药和枳实相配，又成为调畅气血治腹痛的常用组合。

所以每一个方剂里突出的，特别基础方，一些常用组合，对后世影响很大。所以学习一个方剂，不仅仅掌握它功用、主治，和临床运用一般情况，要保障疗效，它的常用组和非常重要。了解了常用组和配伍上这些技巧，可以直接使这个方剂保证临床的疗效。这是方义分析这三味主要的方面了。

甘草是调和药性，同时有一定的补脾作用。补脾补气这个作用。严格讲，甘草和芍药，能够增加芍药的止痛作用。

运用

四逆散主要的现在是用于胁肋、脘腹疼痛，而且使气郁、气滞造成为主。考虑到阳郁四逆，也有手足不温，出现阳郁四逆，也可以以四逆散做基础方。

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方剂记忆教学法 1 背诵方歌，重点记忆 现今方剂学教材所选的正、附方剂近四百首，每首方剂由哪些药物组成，具有什么作用，主治哪些病证等基本内容，都应该要求学生熟悉或掌握，这是在方剂学的学习过程中最令人头痛的问题。的确，如果孤立地去记忆并掌握这些内容确实比较困难。因此，前辈医家们为了方便记忆，将方剂的重点内容提炼压缩，并用歌诀的形式编写成方歌，如麻黄汤的方歌是：“麻黄汤中臣桂枝，杏仁甘草四般施，发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜”。该方歌只用四句话，就囊括了方名、组成配伍、功用主治及主症等主要内容。方歌是中医传统的记忆方法，其特点是音韵和谐，读起来朗朗上口，便于记诵。方剂学教学大纲对教材中要求掌握或熟悉的一百五十多首方剂，明确规定要背诵方歌。为此，笔者第一次上课就要求学生自备一个袖珍小本子，将已学过的方剂歌诀抄在上面，晨起或利用零碎时间背上几首，在背诵新方歌前，必须先背旧方歌，这样才能“温故而知新”，背诀要做到一章一节地背，学到哪里抄到哪里背到哪里，有些同学尝试了一段时间后深有体会，觉得尽管书后附有方歌或有专门印刷的方歌小册子，但“手抄本”更亲切，印象深。我经常告诫学生：年轻时记忆力强，背熟的东西不易遗忘，因此，要求他们趁年轻时多背诵，反复背诵，每次上课前都要检查督促，并定期在课堂上默写方歌。好多经过见、实习的同学都感受到了当时上方剂课时为什么老师一再强调要背熟方歌的重要性，因为只有熟练而准确地背诵方歌，临床用方才可能得心应手。 2 衍化延伸，扩展记忆 这种方法是将部分基础方衍化出的系列方或通过适当加减而变成的类方进行纵横梳理、总结延伸，有机地联系，触类旁通，以扩展记忆。例如四君子汤是补气的基础方，其组成为人参、白术、茯苓、炙甘草，功用是益气健脾，主治脾胃气虚证。若加陈皮名异功散，功兼行气化滞，适用于脾胃气虚兼气滞证；加陈皮、半夏名六君子汤，功兼燥湿化痰，适用于脾胃气虚兼痰湿证；加陈皮、半夏、木香、砂仁名香砂六君子汤，功兼行气化痰，适用于脾胃气虚，痰阻气滞证；四君子汤除可衍化出如上所述异功散、六君子汤、香砂六君子汤等附方外，还可衍化为参苓白术散、补中益气汤、归脾汤等正方。有时其药味组成仅相差一味而功用就大不相同，归类也不一样，如四君子汤去佐药茯苓加干姜为君名理中丸，归在温里剂，功用以温中祛寒为主，适用于中焦虚寒证；四君子汤去君药人参加桂枝为臣名苓桂术甘汤，功用为温阳化饮，健脾利湿，主治中阳不足之痰饮病，此方属于祛湿剂中的温化寒湿剂。其它如健脾丸、枳实消痞丸、布袋丸、八珍汤等方都可以说是四君子汤的衍化方。笔者体会到重点掌握这类基础方的组成、功用以后，通过扩展，就容易记住更多相关联的方剂。 3 理解贯通，加深记忆 理解是记忆的基础，方剂的组成、方义、用法用量、功用（治法）、主治证等内容之间有着内在联系，只有深刻理解，融会贯通，在理解贯通的基础上，才能加深记忆。例如寒下剂的大承气汤，组成中大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝软坚润燥，以除燥坚；厚朴下气除满；枳实行气消痞；其煎服方法为先煎枳实、厚朴，后下大黄，芒硝溶服，且厚朴用量倍于大黄，故泻下与行气并重，攻下力最峻，主治痞、满、燥、实俱备之阳明热结重证，为峻下剂；而小承气汤则不用芒硝，厚朴用量为大黄之半，且三物同煎，故泻下热结之力较轻，主治痞、满、实而不燥之阳明热结轻证，为轻下剂；调胃承气汤不用枳实、厚朴，芒硝溶服，大黄与甘草同煎，故泻下热结之力较缓，主治燥、实同见而无痞、满之阳明热结证，为缓下剂。这就从组成、用量、煎法等的变化来理解和推断其功用及主治证的差异。再如药味较多的独活寄生汤，相关内容比较难记，但根据临床辨证论治的思路，可从主治证的病因病机入手。该方主治久痹证，其病因病机特点是风寒湿邪合而为痹，日久不愈，累及肝肾，耗伤气血，故治疗（即功用）既要祛风湿，止痹痛，又要益肝肾，补气血。在理解其病因、病机、立法之后，再分析其组成药物和方义：方名上的两药独活和桑寄生，既祛风湿，又益肝肾；秦艽、防风、细辛、桂心助独活祛风湿止痹痛，温经散寒；牛膝、杜仲助桑寄生补益肝肾，强壮筋骨；以四物汤（当归、川芎、地黄、白芍）养血活血，寓“治风先治血，血行风自灭”之意；以四君子汤（去白术）益气健脾，助气血生化之源。同学们觉得通过老师在课堂上对方剂进行这样的分析、推导、贯通，不但容易记，而且印象深，记得牢，可谓终生难忘。 4 抓住要点，巧妙记忆 中医方剂要掌握记忆的内容较多，如何熟记也得有个技巧问题，老师在教学过程中要善于指导学生寻找记忆的窍门。例如在讲解方剂的功用时，根据“以法统方”的原则，笔者首先要求学生记住方剂的分类，在明确共性的基础上，再抓住一些知识要点区别其个性。以理血剂中活血祛淤的方剂为例，其共性都有活血祛淤作用，而桃核承气汤中因含有调胃承气汤，组成中有大黄和芒硝，故兼下淤泻热作用，因主药桃核，祛淤作用较强，故有的教材称逐淤或破血祛淤；血府逐淤汤的组成除含有桃红四物汤，还寓有四逆散加味，故功用除活血化淤外，尚有行气止痛作用；补阳还五汤重用生黄芪，意在气旺血行，用桃红四物汤去生地活血，加地龙通络，故其功用为补气，活血，通络；复元活血汤用治跌打损伤，胁肋淤肿疼痛，药用柴胡、穿山甲等，故尚有疏肝通络作用，本方的组成可趣记为：将军（大黄）穿山，桃花（粉）红，柴草贵（归），再通过联想便可记忆其药物组成；温经汤的病机为寒、热、虚、实（淤），组成抓住气、血、阴、阳，补气用人参、甘草，养血用当归、芍药、川芎（四物汤去地黄），滋阴清虚热用阿胶、麦冬，温阳（经）祛寒用吴茱萸、桂枝（共为君药）和生姜，再加丹皮活血散淤，又清血分虚热，半夏通降胃气，有助于祛淤调经，诸药共奏温经散寒，养血祛淤之功；生化汤因主治产后虚血寒凝淤阻胞宫之恶露不行，小腹冷痛，故功用为养血温经，祛淤止痛。其它如失笑散：活血祛淤，散结止痛；活络效灵丹；活血祛淤，通络止痛（功似复元活血汤）；丹参饮：活血化淤，行气止痛（效同血府逐淤汤而力弱）；桂枝茯苓丸：活血化淤而缓消块等。学习中只有抓住了主要知识点，才可能类推其它，也就便于巧记这一类方剂的重要内容。 5 归纳对比，强化记忆 在同章、同节或同类的某些方剂中，其组成、功用和主治证有相似之处，因此对这样的方剂要加以归纳比较，找出方与方之间的异同，寻求共同点，区别不同点。如五苓散和猪苓汤，两方相同的药物是茯苓、猪苓、泽泻，功用利水渗湿，主治小便不利之证。不同的是：五苓散中尚有桂枝、白术，温阳健脾以化气利水，主治外有表证，内停水饮；而猪苓汤组成尚有滑石、阿胶，清热养阴以润燥利水，主治水热互结，邪热伤阴之证。有些方剂，尽管分属在不同的章节，因其药物组成部分相同，也有其共性所在，可跨章节前后联系对比，同中求异，异中析同，如桂枝汤与小建中汤、小青龙汤与苓甘五味姜辛汤、蒿苓清胆汤与温胆汤、导赤散与小蓟饮子等。有些主治证类似的方剂，其病因病机和具体症状都有一些差异，亦可以比较鉴别，强化记忆，如治疗久泻久痢的方剂就有真人养脏汤、四神丸、补中益气汤、乌梅丸等。总之，方剂之间可以比较的内容较多，笔者一般利用多媒体课件将其制成图表，以形象、直观的效果，使学生一目了然。 6 联系临床，巩固记忆 中医学本身是一门实践性很强的应用性学科，学习方剂的目的就是为了应用，因此在教学中结合方剂的主治和自己临床使用这些方剂的经验讲一些现代应用，这样可以培养学生分析、运用成方以及临证组方的能力，体会方剂运用的规律和灵活性，开拓学生视野。与此同时，可根据所学方剂的功用、适应证精选病案，安排一定的时间组织学生讨论，从而进一步加深其对所讲方剂的印象和理解，巩固记忆的内容，通过具体病例的分析和讨论，还可以活跃课堂气氛，逐渐将学生的思维引向临床，提高学生分析辨证思维能力，培养学生综合运用所学知识、解决实际问题的能力，为今后临床打下良好的基础。方剂学的教学实践证明，课堂上适当地穿插记忆方法教学，不仅能够启发学生科学思维，开发智力和记忆潜能，而且使学生不再为方剂难记而苦恼，也避免了方剂学教学枯燥而单一的模式，增强了学生对该学科的学习兴趣，巩固了专业思想，教学效果明显得到提高。

中医从根论治黄褐斑 活血化瘀、疏肝理气、补肾疏肝祛斑医案三则

黄褐斑是发生在面部的黄褐色.或灰黑色斑片，无痛无痒，起病缓慢，常见于女性患者的前额、眉颊、唇周、鼻背等颜面部。黄褐斑属中医“肝斑”之范畴，与女性妊娠、内分泌功能紊乱、生殖系统疾患、长期服用避孕药、使用化妆品、紫外线照射等因素密切相关。近些年来，由于生活节奏加快和生活环境改变，黄褐斑患者日见增多，在辨证症型上多采用活血化瘀、疏肝理气、补肾疏肝法辨证治疗，可以较为快速的祛除黄褐斑。

活血化瘀法

【医案分享】患者刘某，女性，40岁，2006年8月16日初诊，3年前颜面颊部开始出现黄褐色斑点，后逐渐扩大成片。其间伴有断断续续的胸胁胀痛，腰膝酸软，此次因苦于腰痛及月经不调而求诊。刻诊:满脸褐斑，以唇周左右两侧为主，两目暗黑，舌边瘀点，脉象迟涩。辨为气机不展、瘀血阻络。方用血府逐瘀汤加味，活血化瘀，理经消斑。

【开方组成】内服处方:桃仁，红花，当归，生地，川芎，赤芍，牛膝，桔梗，柴胡，枳壳，炙草，葱白三节(节长寸许)，水煎服，每日一剂，连服7日为一个疗程，月经期间停服。

外涂方:取鲜土贝母鳞茎，鲜何首乌块根，将上药洗净，放入木桶或竹桶中，将水徐徐加入，用木棒杵烂为泥，然后过滤取汁，置冰箱内低温贮存，每晚临睡前摇匀，用毛笔蘸涂色斑处，至第二天晨起时洗去。两个月后面部灰黑色斑片及满脸散在点滴状褐斑消失70%以上。原方继续坚持治疗一个月，皮损全部消退，颜面肤色正常。

【辨证思路】瘀积体内日久，影响气机伸展，出现上述诸症，故用活血化瘀之法，方用四逆散和血疏肝，桔梗载药上行，枳壳宽胸，牛膝通利血脉、引血下行，加入葱白取其通窍作用。鲜土贝母块茎中含有大量的麦芽糖，具有散结毒、消肿之功效。鲜何首乌具有解毒、消痈、养血的功效，块根中含有大量的卵磷脂，卵磷脂为构成神经组织的主要成分，同时为红细胞及其他细胞膜的主要原料，并能促进红细胞的新生及发育。患者内服外涂治疗三个月，便使皮科顽疾告愈。

疏肝理气法

【医案分享】患者李某，女，46岁，2006年9月16日初诊，一年前因工作失意，在家闲坐，逐渐出现神疲乏力、食欲减退、失眠烦躁，面部逐渐出现灰黑色斑片，尤以鼻背两侧左右眼眶下为著。患者自述，近四个月来每次月经均提前8天以上，并伴有经前明显的乳房胀痛及腹痛。刻诊:左右眼眶下钱币状对称性灰黑色斑片，满脸散在点滴状褐斑，以唇周左右两侧为著，目窠微肿微青，六脉虚弦。

辨为肝郁血虚、脾失健运。治以疏肝健脾和营，方用丹栀逍遥散加味。

【开方组成】内服处方:熟地，柴胡，当归，白芍，茯苓，白术，甘草，薄荷，生姜，丹皮，山栀。每日一剂，水煎分二次服，服五天，停一天，连服二月。外涂方仍用前方。两个月后面部灰黑色斑片及满脸散在点滴状褐斑消失30%以上。原方内服外敷三个月，皮损全部消退。

【辨证思路】该患者肝郁日久，化火生热，煎灼营血，故出现上述诸症，此时用逍遥散已显力薄势单，故选用丹栀逍遥散合黑逍遥散，既解肝郁血虚，又泻三焦之火，服用近半年，配合外涂方，使患者告愈。

补肾疏肝法

【医案分享】患者王某，女，46岁，2005年7月7日初诊，五年前面部出现黄褐色斑点，后逐渐扩展成片。口服祛斑西药维生素C、维生素E，并外用3%氢酿霜后，有一定效果，但日晒后色斑更加明显。四诊所见:眩晕少寐，怠倦无力，伴腰膝酸软，身体羸瘦。舌红少苔，脉弦细。辨为肝肾阴虚，肾水不能上润肌肤。

【开方组成】治以滋阴补肾疏肝，方用滋水清肝饮，处方:熟地，山药，山茱萸，茯苓，丹皮，泽泻，佛手，山栀，龟板，知母，共10剂，每日一剂，水煎分二次服。外涂方如前不变。二诊时腰膝酸软大减，黄褐斑消失50%以上。前方略加变通内服、外涂二月有余，颜面肤色正常，随访一年未见复发。

【辨证思路】中医认为黑色素乃肾虚所致，肝肾阴虚，肝失疏泄，肾水不能上润肌肤，而生黑斑。我们用滋阴补肾之法治其根本，佐疏肝之品，共奏补肾疏肝之功。气血和，经络通，则患者肌肤能荣，色斑能除。

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柴胡疏肝散药方介绍？

柴胡疏肝散出自《医学统旨》，该方是治疗肝气郁结之胁肋疼痛的常用方剂，以胁肋疼痛、太息稍舒、脉弦为辩证要点。以下是我为你精心整理的，希望你喜欢。
柴胡疏肝散处方
柴胡 6克;陈皮 6克;川芎 4.5克;香附 4.5克;枳壳 4.5克;芍药 4.5克;炙甘草 1.5克;
柴胡疏肝散相关介绍
柴胡疏肝散是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。

该方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血执行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。

方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药;配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪;白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用;川芎行气开郁，活血止痛;厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气;香附、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。[1]

【功用】疏肝行气，活血止痛。

【主治】肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒，或嗳气，脘腹胀满，脉弦。

【出处】《证治准纪》引《医学统旨》方。

【来源】《景岳全书》卷五十六。[2]

【组成】陈皮***醋炒*** 柴胡各6克川芎枳壳***麸炒***芍药各4.5克甘草***炙***1.5克 香附4.5克。

【用法】用水220毫升，煎至180毫升，空腹时服。

【功用】疏肝解郁。

【主治】胁肋疼痛，寒热往来。

【方解】柴胡疏肝散证是肝气郁结，不得疏泄，气郁导致血滞，故见胁肋疼痛诸症。方用四逆散去枳实，加陈皮、枳壳、川芎、香附，增强疏肝行气，活血止痛之效，故服后肝气条达，血脉通畅，痛止而诸症亦除。

方歌：柴胡疏肝芍药芎，枳壳陈皮草香附，疏肝解郁行气滞，胁肋疼痛自能除。

方歌：柴胡疏肝芍川芎，枳壳陈皮草香附，疏肝行气兼活血，胁肋疼痛皆能除。
柴胡疏肝散相关作用
分开药理作用

现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皁甙及挥发油，有镇静和镇痛作用，并有抗炎、利胆作用。陈皮主含挥发油有松弛平滑肌作用，有抗炎，抗溃疡作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃，驱除消化道积气的作用。枳实含挥发油、黄酮甙等，有健胃作用。半夏有镇吐作用。厚朴主含挥发油，对动物肠管平滑肌有兴奋作用，对肌肉和神经有较轻的麻醉作用。

成药柴胡疏肝丸作用

1.镇痛，柴胡及香附的提取物能提高小鼠疼痛阈值，具有明显镇痛作用。

2.抗炎，柴胡、陈皮、香附、甘草均有抗炎作用，柴胡、陈皮及其所含成分对多种原因引起的血管通透性增加有抑制作用，柴胡还有抗肉芽肿的作用。香附、甘草及其所含成分能抑制角叉菜胶等致炎物质所致的大鼠足趾肿。

3.解痉，枳壳、陈皮、白芍、甘草对胃肠平滑肌均有抑制作用，能解除平滑肌痉挛。

4.护肝利胆，柴胡、甘草对四氯化碳等所致的实验性肝损伤有明显的保护作用，可使肝细胞的变化和坏死明显减轻，陈皮、柴胡尚有利胆作用，可增加胆汁排出量及胆汁内固体物质的排泄量。

5.增加脑、肝血流和心搏出量，柴胡疏肝散对家兔脑，肝阻抗血流图和心阻抗微分图的影响实验表明，柴胡疏肝散可使脑血管充盈度增加，搏动性血液供应增加，有利于改善脑回圈，增加肝动脉血流量，改善肝脏血液回圈，改善心肌收缩力，增加心搏出量。

每日十条中医临床用药经验2021.2.8

当归六黄汤 出自李东垣《兰室秘藏》 ，被誉为“治盗汗之圣药 ”。本方除治盗汗外，根据其组方还可广泛的用于儿童多动症、鼻衄、湿疹等病症，凡属气阴亏损，心肝火旺 者均可以此方加减用之。方中黄芪 补肺健脾，益气固表；三黄 清上、中、下三焦之热，量少用还可苦寒健胃；当归 熟地滋阴养血，又可制三黄苦燥寒凉；生地 滋阴凉血，养血通痹。诸药补中有泻，寒温并用，故收益气固表，泻火养阴之功效。

临证对于胃脘痛 可用市售元胡止痛片 ，每次4-6片，口服日3次，或用市售胃苏冲剂 治疗，一次一袋，日3次，均有显效。元胡止痛片 由延胡索 （醋制）、白芷 两味中药组成，具有理气、活血、止痛功能，常用于气滞血瘀治胃痛胁痛头痛及痛经等；胃苏冲 剂由紫苏梗、香附、陈皮、香橼、佛手、枳壳 等组成，有理气消胀和胃止痛功能。临床主要用于气滞所致的胃脘胀痛，可以降胃液酸度，保护胃粘膜，保护溃疡面，并能增加胃肠蠕动，上药服两周为一疗程。

现代药理研究表明沙参 可提高细胞免疫和非特异性免疫。沙参 有祛痰强心抗真菌作用。临床上去牛蒡子、沙参、荆芥 三药配伍对咳喘见胸部憋闷者有奇效，考虑三药可能对肺络有滋养和通畅作用，可资参考。

临床药理研究表明当归、川芎 有抑制血小板凝集，降低血粘度，改善血液流变，对肺动脉有舒张作用，还能降低肺动脉压，故在治疗咳喘 方药中将二药加入应证方药中常收良效。

现代临床研究证明芍药甘草汤 具有强大解痉 及抑制胃酸 分泌作用；黄连、吴茱萸 合用可抑制胃酸抗溃疡，抑制胃内容物反流。以上四药合用可以用反流性食管炎之治疗，验之有效。

四逆散 和温胆汤 加穿山龙、莪术、蒲公英、厚朴 治疗反流性食管炎（亦称症状性胃食管反流病）有较好疗效。方中穿山龙、莪术、竹茹 能改善食管粘膜血流改善微循环，缓解和消除粘膜充血水肿，清除胃络瘀毒。方中竹茹 不仅取其化痰止呕之功而且还能疏通胃络。正如吴鞠通所谓：“以竹之脉络而通人之脉络 ”也。本药对防止本病复发功不可没，宜细体味。

张山雷 对牛蒡子 之功用有着独到的见解，对学者有启发作用。他在《张山雷医案》中谈到牛蒡子 时曰：“颗粒坚实，则重坠下行，亦顺肺金右降之令，能通大腑（肠），使肺家之热下移，从大肠而泄，故大便不实者禁之，而温热感证不忌，以地道即通，即为邪热辟一出路也。”

张山雷 认为白芍 “气清味薄”，“虽号酸收而实则酸味最薄。但纯阴沉降，能收摄肝脾肾涣散之阴气，降逆而固护脏真，厥功殊伟。”

细辛 单味3-5g泡水代茶饮用可治阴寒内盛之阳痿 ，连用2-3周可效。阴虚火旺及阳热亢盛所致阳痿不宜。临证治男子阳痿 常用四逆散 加熟地、细辛 ，疗效尚满意。

荆芥、防风 同入肺经，有疏风散寒之功，临证常用于风寒咳嗽表证较重者。荆芥、薄荷 相伍，一辛温，一辛凉，有辛散透表之力，临证常用于风热咳嗽见汗出不彻者。

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