麻黄杏仁薏苡甘草汤方歌方解,病机分析

【方剂组成】麻黄9克，杏仁6克，薏苡仁18克，炙甘草6克

【用法】同麻黄汤。

【方歌】麻杏苡甘四味药，麻黄加术有同效，薏苡性寒治湿热，不用桂术温药疗。

【方解】薏苡仁味甘微寒，《神农本草经》谓:“主筋急拘挛，久风湿痹”。本方与麻黄加术汤都治风湿，且都是发汗利湿而治湿痹，但麻黄加术汤偏于治寒，故用温性的白术；而本方偏于治热，故用性寒的薏苡仁，并且去桂枝。

【仲景原文解析】

《金匮要略·痉湿暍病》第21条:病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

解析：一身尽疼，是说一身关节无处不疼。病在表故发热。日晡所剧者，是说这种身疼和发热在日晡所时尤剧烈。这种证候叫作风湿。风湿的成因，大都是由于汗出当风，或久伤取冷所致，这种风湿用麻杏苡甘汤治疗。

按:汗出当风，则欲出之汗被风寒所却，瘀滞体表，久而成湿，流注关节因致炎症之变。久伤取冷，指天热汗出乘荫取凉、或用风扇空调、或突入凉水中，其致病道理与汗出当风同。

【临证思考】本方证所指风湿，颇似今之急性风湿性关节炎症。但要审证属于表里湿者，可选用本方。

【辨证要点】周身关节痛、发热身重或肿者。

【验案】白某，男，45岁，初诊日期1967年9月3日。腰膝酸痛，右臂酸胀，背拘急1年多，经检查为“胸腰椎骨质增生，中西药治疗未见明显疗效。近1月来身热身重，午后加重，双下肢轻度浮肿，舌苔白腻，脉弦滑细。此证为太阳表实挟湿，与麻杏苡甘汤:麻黄10克，杏仁6克，薏苡仁18克，炙甘草6克。

结果:上药服三剂，身热身重减轻，又服三剂，身热已，腰膝酸痛减。近又经检查诊断为“肾盂肾炎”，改服猪苓汤加防己、苍术等加减，治疗1月余，诸症皆消。

?经方治愈反复发烧4年患儿

——冯世纶临证实录
笔者临证喜用经方，但总感不悟经方真谛。因拜入当代经方大家冯世纶门下，日日侍诊于侧。老师先辨六经，继辨方证，诊治处方，井然有序。近治一4岁男孩，反复高烧4年，使用经方4剂而愈，经方的魅力得到淋漓体现。原案实录，供同道参阅。
案 例
李某，男，4岁。2010年3月6日初诊。
患儿自出生10月左右开始反复发热，经多方中、西药物治疗，但一直未能控制高烧。为了给孩子治病，全家由农村搬到北京居住。每隔三五天可以没有任何原因就发烧，而且一发病就是高烧，又特别难以控制。经多家三甲医院门诊及住院检查，皆考虑呼吸道炎症性病变。来诊时诉昨晚无明显诱因，又出现发热，体温38.6℃，服「退热药」汗出热退，今晨体温又上升至39.6℃
遂慕名就诊于冯世纶老师门诊。刻下症见：发热，鼻塞，流涕，四肢厥冷。舌尖红，舌苔白，脉浮紧数。辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属大青龙加薏苡败酱石膏汤证。处方：生麻黄18克，桂枝10克，炒杏仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，生薏苡仁18克，败酱草18克，生石膏45克，生姜15克，大枣4枚。1剂，水煎服。嘱当晚先服四分之一量，温服后盖棉被。见微汗，停后服；无汗，继服四分之一量。停用其他药物。
2010年3月8日二诊：上方第1次服药后未见汗，但小便增多，体温有所下降（仍然39.4℃）。继服第二次、第三次皆未见汗，待第4次给患儿服下最后的四分之一，即一剂药服尽，午夜汗出，体温恢复正常。患儿安睡，次日白天玩耍如常。至晚上体温又开始上升，达38.8℃，未服退热药。刻下症见：发热，咽干，口干欲饮水，纳食减少，大便尚调，鼻流浊涕，精神欠佳。舌质红，口唇红如妆，舌苔白，脉细滑数。辨六经属少阳、阳明合病，辨方证属小柴胡加石膏汤证。处方：柴胡24克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桔梗10克，炙甘草6克，生石膏60克，生姜15克，大枣4枚。1剂，水煎服。服法同前。
2010年3月10日三诊：服药后仍有发热，但只用中药，不需用退热西药即能控制。发热前有恶寒，精神明显好转，纳食尚可，鼻流浊涕。舌苔转黄，脉浮弦数。辨六经属三阳合病，辨方证属柴胡桂枝汤合白虎汤证。处方：柴胡24克，黄芩12克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，生白芍10克，生石膏100克，知母12克，生山药10克，党参10克，桔梗10克。1剂，水煎服。
2010年3月11日四诊：昨晚服药后汗出，热退。今日已无发热，精神好，纳食尚好，大便调。仍有鼻塞、口干。舌苔白，脉浮紧数。辨六经属太阳、阳明合病，辨方证属麻黄杏仁薏苡甘草汤证。处方：生麻黄10克，生薏苡仁30克，炒杏仁10克，炙甘草6克，败酱草30克。1剂，水煎服。
药后诸症悉退，痊愈。
体 会
本案患儿反复高烧4年，实属罕见。用经方短期能治愈，体现了经方六经辨证及辨方证的科学性。四诊而愈，实属不易。
治病要先辨六经，继辨方证
发热本属常见病症，中医治疗每每应手而效。但临证不乏难治者，常使医者恨无良方、效方可用。从治疗过程中可以看出，本案患儿确属难治者。从辨六经来看，本案始终以阳明病为主，外合太阳、少阳。在冯世纶的六经辨证思维中，大青龙汤证、麻黄杏仁薏苡甘草汤证属「太阳阳明病方证」，薏苡附子败酱散证、白虎汤证属「正阳阳明病方证」。本案首方用大青龙汤「解太阳表，清阳明里热，并祛在表之水湿」，合用薏苡附子败酱散去附子「清热、排脓、消肿（鼻流浊涕）」。二方用小柴胡加生石膏汤加桔梗。据冯世纶经验，「外感表解而热不退」多现小柴胡加生石膏汤方证。三方用白虎汤合小柴胡汤合桂枝汤。因里热重，生石膏「若不大量用则无效」，故用至100克。桂枝汤「既是发汗解热汤剂，又是安中养液调和营卫之方」，「本方药力微薄平稳，既非大热，又非大汗之药，合理应用桂枝汤是一种养胃增液的发汗、止汗法，是驱邪不伤人的。」面对连续病理性发热、药物性发汗后的患儿，这种用药法是弥足可贵的。四方所用麻黄杏仁薏苡甘草汤加败酱草取其发越湿气，清利阳明为治。
方证对应要重视煎服法
本患儿高烧反复发作近4年，造成的原因与治疗不当不无关系。滥用抗生素甚至激素自是原因之一，而中药药不对证，过用清热解毒及发汗退热，也是原因之一。
冯世纶临证非常强调对方证对应的认识，指出对方证对应的认识，不但要仔细品读《伤寒论》的条文，更重要的是在临床中不断总结经验。《伤寒论》「随证治之」即教导后学者要做到方证对应，证药对应。不但是证与方对应，更强调证与药对应；不但是药味的对应，更重要的是药量的对应。本患儿所用大青龙汤，麻黄用18克，本是成人用量，为了便于掌握，嘱其服四分之一，见汗即「止后服」。但该患儿服了四分之三仍不能汗出热退，直至服下全剂，方见汗出。也就是说，麻黄18克是他的适应量，18克才达到方证对应。不是每个人、甚至成人都用到18克，是要看到具体的证。这一用药规律法则，不但见于《伤寒论》各方证，更详见于每方后药物的煎服法。患儿来北京后，也曾找过不少名医治疗，开始亦见效，后来就不见效。其中原因之一，一次门诊开7剂药，服1剂药，证已变，再服是药，药已不对证，不但无效，反而有害。冯世纶遵照经方用药原则，每诊处一方一剂，方随证转，随证治之，务在做到方证对应，证药对应，这是使病愈的重要原因。
值得一提的是，本案患儿年仅4岁，久病，连续发热，在用大剂汗法、清法的治疗过程中并没有出现明显的饮食异常和精神异常，热退后身体状况同步复原，这与方证相合、组方合理是分不开的。

麻黄的功效与作用

……

麻黄石膏互伍，麻黄辛温，石膏大寒，重用石膏，轻用麻黄，寒热对消，麻黄只用其辛，而不用其温，合为辛凉宣泄，清肺平喘之治。这与麻黄配桂枝，麻黄杏仁治风寒咳嗽者，则有寒热之不同。《本草经疏》曰： ‘麻黄得石膏，则发散不猛。”

配附子

治素体阳虚，复外伤风寒，仅用麻黄开腠，而无附子以固元阳，则有大汗亡阳之虞，唯附子与麻黄并用，则寒邪虽散，而阳不亡。《本草纲目》曰：“少阴病发热脉沉，有麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤，少阴与太阳为表里，乃赵嗣真所谓热附配麻黄，补中有发也。”

配细辛

治太阳少阴两感证。用麻黄发太阳之表热，细辛散少阴之浮热，相须为用，一汗而解。《本草思辨录》曰：“细辛佐麻黄而在行，是为一专一普。麻黄驱阴邪，发阳气，不仅入少阴而用甚普细辛则色黑入肾，赤入心(或云赤黑，或云深紫，紫即赤黑相兼之色也)，一茎直上，气味辛烈，故其破少阴之寒凝，锐而能专。”

配熟地

熟地滋肾，温补营血，麻黄辛温，善于发表。熟地与麻黄同用，如《外科全生集》阳和汤，熟地与麻黄相伍，则麻黄随熟地而走，麻黄之辛，辛能通滞麻黄之温，温能散寒。主治阴疽寒凝之证。如贴骨疽；脱疽，流注，痰核，鹤眼风等，一以温补营血不足；一以解散阴凝寒痰，使其阴破阳回，寒消痰化。《王化医存》曰：“麻黄少同熟地多，但开腠理而不滞不汗。”

麻黄致病验方

治太阳病头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者：麻黄150克(去节)，桂枝100克(去皮)，甘草50克(炙)，杏仁七十个(去皮、尖)。上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗，不须喂粥。(《伤寒论》麻黄汤)

治太阳病发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者：麻黄四两(去节)，杏仁五十个(去皮、尖)，甘草100克(炙)，石膏半斤(碎，绵裹)。上四味，以水七升，煮麻黄，减、升，去上沫，纳诸药，煮取二升，去滓，温服一一升。(《伤寒沦》麻黄杏仁甘草石膏汤)

治病者一身尽疼，发热，日所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致：麻黄(去节)半两(汤泡)，甘草一两(炙)，薏苡仁半两，杏仁十个(去皮、尖，炒)。上锉麻豆大，每服四钱匕，水一盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗避风。(《金匮要略》麻黄杏仁薏苡甘草汤)

治风痹荣卫不行，四肢疼痛：麻黄250克(去根节了，秤)，桂心100克。上捣细罗为散，以酒二升，慢火煎如汤。每服不计时候，以热酒调下一茶匙，频服，以汗出为度。(《圣惠方》)

治伤寒热出表，发黄疸：麻黄150克，以淳酒五升，煮取一升半，尽服之，温服汗出即愈。冬月寒时用清酒，春月宜用水。(《千金方》麻黄淳酒汤)

治感冒风邪，鼻塞声重，语音不出；或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽多痰，胸满气短：麻黄(不去节)。杏仁(不去皮、尖)、甘草(生用)各等分。为粗夫，每服五钱，水一盏半，姜五片，同煎至一一盏，去滓。通口服，以衣被盖覆睡，取微汗为度。(《局方》三拗汤)

治病疮疱倒者：麻黄(剪去节)25克，以蜜一匙同炒良久，以水半升煎，俟沸，去上沫，再煎，去三分之一，不用滓。乘热尽服之，避风，伺其疮复出。一法用无灰酒煎，但小儿不能饮酒者难服，然其效更速，( 本草衍义》)[3]

白萝卜蜂蜜治风寒咳嗽:大白萝卜1个、蜂蜜30克、白胡椒5粒、麻黄2克。将萝卜洗净，切片，放入碗内，倒入蜂蜜及白胡椒，麻黄等共蒸半小时趁热顿服，卧床见汗即愈；发汗散寒、咳化痰、治风寒咳嗽。

麻黄方剂制剂

麻黄汤《伤寒论》

麻黄、桂枝、杏仁、甘草。用治因感受风寒之邪证见：恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，脉浮紧的伤寒表实。《伤寒论》曰：“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”

三拗汤(《太平惠民和剂局方》)

麻黄、杏仁、甘草。用治感受风邪，鼻塞身重，语音不出，或伤风伤冷，头痛目眩，四肢拘倦，咳嗽痰多，胸满气短。

大青龙汤(《伤寒论》)

麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大枣、石膏。三方用于外受风寒之邪，内有郁热的表寒里热证。证见：发热恶寒，寒热俱重，脉浮紧，身疼痛，不汗出而烦躁者。《伤寒论》曰：“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦燥者，大青龙汤主之。”

小青龙汤(《伤寒论》)

麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、半夏、五味子。本方治风寒束表，水饮内停的表寒里饮证。证见：恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，或痰饮咳喘，不得平卧，或头面四肢浮肿，舌苔白滑，脉浮者。《伤寒论》曰：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者， 小青龙汤主之。”

麻杏石甘汤(《伤寒论》)

麻黄、杏仁、石膏、甘草。本方用治风热袭肺，或风寒郁而化火，壅遏于肺的喘咳症。证见：身热不解，咳逆气急、鼻煽、烦渴，面赤唇红，有汗或无汗，舌苔白或黄，脉滑而数者。《伤寒论》曰：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄，杏仁，甘草，石膏汤。”

麻黄杏仁薏苡甘草汤(《金匮要略》)

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