小柴胡合五苓散合赤小豆当归散治疗小便淋漓案

刘某，女，72岁，初诊日期：2011年1月27日。

患者诉半年来反复发作小便不利，尿淋漓发热，起夜3次，少腹发紧，腰痛，早上口苦，口不渴，胃脘痛胀，纳少，吐酸水，眠差，舌淡苔白厚腻，脉沉弱，两关弦数。

辨六经属太阳少阳太阴阳明合病挟饮证，辨方证为小柴胡合五苓散合赤小豆当归散证。处方：柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g，炙甘草6g,桂枝10g,茯苓12g，猪苓10g，泽泻12g，苍术10g,赤小豆15g,当归10g，生姜15g,大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂。

按语：患者小便不利、少腹发紧、腰痛、口苦、口不渴、胃脘痛胀、纳少、眠差、舌淡苔白、脉两关弦数，为半表半里少阳证。（因半表半里邪无直接出路，证情复杂，冯老主张：“少阳病之辨，与其求之于正面，还不如求之于侧面，更较正确，即要辅以排除法，因为表里易知，阴阳易判，凡阳性证除外表里者，当然即寓半表半里阳证，也即少阳病”，此例中表里热实均不明显，故辨为少阳）《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热。或咳者，小柴胡汤主之。”第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”故患者上述症状当予小柴胡汤。此外，患者反复发作小便不利、夜尿频、早上口苦、口不渴、胃脘痛胀、吐酸水（水停心下、冲逆于上）、苔白厚腻、脉沉弱，为里有停饮之象，故合用太阳太阴阳明合病方五苓散，化饮降冲。因尿淋漓热痛明显，故加赤小豆当归散，利湿活血排脓。

二诊日期：2011年2月10日。

患者诉小便淋漓发热较前减轻了很多，现早上仍有口苦，口干，不敢吃凉东西，腰痛，小腹发紧，眠差，舌淡润苔薄白不厚，脉沉弱，两关弦散。处方：上方加生薏苡仁18g，陈皮30g。7剂，水煎服，日1剂。结果：口苦已，小腹紧已，小便热已。

按语：加生薏苡仁以加强清热利湿、解挛急作用，加陈皮配合生姜既行气下气又健胃祛水。

本段摘自《冯世纶经方带教医案：方正对应临床实录》

?淋证病在太阴阳明

案 例
柳某，男，76岁。2010年4月13日初诊。
患「前列腺增生」10余年，尿细、尿不畅。近1周尿不畅加重，伴尿痛、尿不尽，小便时常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微腻，脉沉细。辨六经属太阴、阳明合病，辨方证属甘姜苓术汤合当归赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸证。处方：苍术18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黄10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，当归10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7剂，水煎服。
2010年4月20日二诊：诸症减轻，小便较前畅利，进餐后尿频明显，小便时已无大便出，但仍有想要大便的感觉，夜尿3～4次，无明显汗出。舌苔白，脉沉细。上方加益智仁10克，7剂，水煎服。
2010年4月27日三诊：尿不畅明显好转，尿痛渐不明显，中午及晚餐后尚有尿频，口干不明显，夜尿2次。舌苔白，脉细。上方去生薏苡仁，7剂，水煎服。
2010年5月11日四诊：近来除尿细外，无明显不适，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7剂，水煎服。嘱服完7剂后即可停药，怡情养生。
体 会
淋证，习惯有「五淋」之分，虚则补益，实则清利，此为常用治法。而从寒湿论治者，方书载之较少。本案中，冯世纶着重从寒湿论治，取得较好疗效。
关于甘姜苓术汤方证
甘姜苓术汤见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第16条：「肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。」冯世纶将本方证归于太阴病，在《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为「腰冷重小便自利者。」这里所说的「小便自利」并非指小便正常，而是一病理性名词，意指「尿频」或「尿失禁」。其发生机理与「小便不利」相同，只是临床表现有别而已。正如日本人尾台榕堂在《类聚方广义》中所说：「『小便自利』犹曰『不禁』。术、附子、茯苓皆治小便不利、自利，犹桂、麻治无汗、自汗。」冯世纶临证常以本方治疗腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治疗小便异常而伴见腰酸痛、口中和者。推而广之，小便异常病变，如尿频、遗尿、尿不尽、尿不畅等，如属寒湿内滞，口中和者，即使无腰酸、腰痛，冯世纶也多以此方治疗。舌苔白腻者，常以苍术易白术。并且通常会合用治疗太阴病「诸疮有痈脓恶血者」之赤小豆当归散。
关于蒲灰散方证
蒲灰散方证见于《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治第十三》第12条：「小便不利，蒲灰散主之，滑石白鱼散、茯苓戎盐汤并主之。」本方证方书少有论及，冯世纶将其归于阳明病，认为蒲灰散具有治疗湿热下注致小便艰涩不利或见尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石两味药组成，药房中不备蒲灰，冯世纶常以蒲黄代替。
对本案辨证论治的梳理
本案上有口中和，下有尿频、尿不畅、大便时出，舌苔见白腻，脉见沉细，一派里阴证，辨为太阴无疑。但近1周新增尿痛，仍考虑合有阳明里热。故辨六经属于太阴、阳明合病。首诊方选用甘姜苓术汤合当归赤小豆散，祛太阴寒湿，通利小便。舌苔白微腻，方中选用苍术而未用白术。合蒲灰散，清利阳明湿热，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且辅以血余炭。加桑螵蛸者，意在收摄。二诊加益智仁，加强温化收摄之功。三诊去生薏苡仁，减小清利阳明之功，因尿痛渐减。四诊加菖蒲意在化湿，也在安神。前后四诊，处方井然有序，收效也在意料之中。
或问：「甘姜苓术汤和五苓散同治尿频，二方证有何区别？」答曰：「一治太阴，一治太阳、太阴、阳明合病，阴阳自有不同，何须细加鉴别！」

本文地址:http://www.dadaojiayuan.com/jingfangyingyong/84919.html.

声明： 我们致力于保护作者版权，注重分享，被刊用文章因无法核实真实出处，未能及时与作者取得联系，或有版权异议的，请联系管理员，我们会立即处理，本站部分文字与图片资源来自于网络，转载是出于传递更多信息之目的,若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请立即通知我们(管理员邮箱：602607956@qq.com)，情况属实，我们会第一时间予以删除，并同时向您表示歉意,谢谢!

上一篇: 小柴胡合五苓散合赤小豆当归散治疗盗汗···

下一篇: 小柴胡加桔梗诃子汤治疗咽喉不适案