枳实薤白桂枝汤组成,加减运用,临床医案

【枳实薤白桂枝汤原文】 

胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。（《金匮要略》第九篇）

【组成】

枳实12g 薤白24g 桂枝3g 厚朴12g 瓜萎30g

【煎服方法】

水浸20分钟，煎30分钟，取汁600毫升，分3次温服。

【主治】

胸痹，心中痞。

【加减】

苔腻、脉滑者，加半夏。

【禁忌】

体虚脉弱者，忌之。

[类方]

1.瓜蒌薤白半夏汤：同可治胸痹。不同者，瓜萎薤白半夏汤证痰浊壅盛，阻遏胸阳，以喘息咳唾，不得卧，胸痛彻背，舌苔白腻，脉象沉滑为主要症状。

2.人参汤：同可治胸痹、心中痞气。不同者，人参汤证为中焦虚寒，大气不转所致，必有神疲乏力，四肢不温，脉沉迟细等中虚证状。

【临床运用】

1.真膈噎者。（《皇汉医学.险证百问》）

2.咳嗽胸满而痛，或胁肋肩背挛痛，而吐黏痰，或唾血者宜此方，当以胸满，胸背挛痛为目的。（《皇汉医学.类聚方广

3. 冠心病，心绞痛，植物神经功能失调症，以及某些肺气肿、支气管喘息，不明原因之胸痛等病症。（《金匮要略汤证论

治》）

【枳实薤白桂枝汤方解】 

此通阳开结，降逆平冲，治胸痹、心中痞之方。临床使用以胸、胃胀痛，短气，气上冲逆，脉寸微尺弦为目标。

胸为阳位，心肺所居，为气血循环之所，具有贯通表里、联系上下、濡养内外之功用。胸阳不振，则气血循环障碍，出现气滞血瘀，痰浊内盛等病证，诸如喘息咳唾，胸背痛，呼吸不畅，胃脘憋胀不适，或呕吐痰涎，舌质暗苔白腻，甚者胸痛彻背，短气不得卧。以其阳气痹塞，阴寒内盛，故温通阳气，散寒降逆，逐饮下痰为其治疗大法。

《诸病源候论》云：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。胸痹之候，胸中幅幅如满，噎塞不利，习习如痒，喉里涩，唾燥，甚者心里强痞急痛，肌肉苦痹，绞急如刺，不得俯仰，胸前肉皆痛，手不能犯，胸满短气，咳唾引痛，烦闷，自汗出，或彻背膂，其脉浮而微者是也，不治数日杀人。”所述之症，似为今之食道炎、胃炎、肋间神经痛、冠心病、心绞痛之病症，故对疑似心绞痛者，应做相应检査，尽早确诊治疗。余内兄素体健无恙，某日晨起清扫，忽心下疼痛甚剧，急诊于太原市某医院，医生认为胃痉挛，开阿托品解痉以治，归后痛益甚，头汗淋漓，四末发冷。二进医院，始引起医生关注，心电图检查，显示左前壁心肌梗塞，紧急抢救，住院十余日，方化险为夷。

【枳实薤白桂枝汤医案】

1.慢性冠状动脉供血不足

王某，女，38岁。婚姻不幸，被夫遗弃，与女相依，适又下岗，生活之艰辛可想而知。至夏以来，心胸憋闷，因囊中羞涩，坐待自愈，然逾月更甚，不得已而求诊。

王腰短而圆，形似发福。叙讲病症，泪眼婆娑，舌淡红,苔薄白腻，时张口抬肩，作叹息状。胃纳差，大便日一行。肚腹常有冷感，稍冷即泄泻，咽中有痰，质黏不爽。月经正常，带多黄稠。口干苦，不思饮。诊其脉，沉滑有力。触其腹，腹膨隆，心下、脐左拒压。

观其脉症，此肝气郁结，痰气交阻之证也。其治当舒肝解郁，下气豁痰。拟：

柴胡15g 枳实10g 白芍15g 甘草6g 大黄10g 厚朴10g 三剂

二诊：服药期胸闷略减，停药复胀，且甚于前。询知憋胀以饭后、静止、着凉后明显。再予腹诊，按压心下即呼吸停顿，脐左压痛止。做心电图检查，ST段下移，提示慢性冠状动脉供血不足。

脉症相参，此《金匮》胸痹也。胸痹一证，乃胸阳不振，阴寒痰浊上乘，充塞胸膈，气机痞结，故而憋闷不休。似此，良非舒肝解郁可医，当通阳开结，下气化痰。拟：

枳实15g 薤白24g 桂枝10g 瓜萎30g 厚朴12g 三剂

三诊：胸憋略减，胃纳增，腹仍畏寒，矢气多，此阳虚寒盛也。拟：

上方加附子15g 干姜15g。

四诊：上方共服25剂，胸胀基本消失，纳化已复常，做心电图检查，呈正常心电图。为巩固疗效，原方10剂，三日一剂。

2.胸痹

王某，女，19岁，1973年6月10日初诊。去春某日，午后剧烈劳作于稻田，归家便喘息短气，胸脘胀满。每呼吸五六息，必抬肩张口一深呼吸，自觉呼吸二气欲断。阴天或傍晚少腹胀满，喘息尤甚。常自汗出，胃纳一般，二便尚可。月经正常。舌淡红润无苔，六脉微弱似无。

此哮喘症也，脉证分析，似属大气下陷，拟升陷汤加味：

黄芪15g 白术10g 知母10g 升麻3g 柴胡6g 桔梗10g 桂枝3g 二剂

二诊：喘不减。时值阴天，喘息较前尤甚，自觉气不归根。又询知腰脊酸困，体倦乏力，脉象微弱，改从肾不纳气着手。拟：

山药15g 芡实15g 龙骨15g 牡蛎15g 党参15g 白芍15g 五味子6g 沉香3g(冲）三剂

三诊：症不见轻。仍喘息抬肩，声高息涌，胸胀气粗，气憋不能成寐。稍用力即呼吸停顿，饭后喘息尤剧，且胸痛彻背，心下拒压。至此，方悟为脉所惑，此乃胸痹也。胸痹一证，为胸阳不振，阴寒所乘，弥漫胸膈，致气机阻滞，升降失调，故喘息短气，胸痛彻背。治宜宣阳通痹，化气行滞。拟枳实薤白桂枝汤加味：

枳实10g 薤白10g 桂枝6g 瓜蒌15g 半夏10g 苍术10g 厚朴10g 二剂

四诊：喘息短气大减，胸背疼痛亦轻，感觉舒畅轻松，如释重负。仍自汗畏冷，不能多食，多食则胸脘胀满。腹诊心下仍觉不舒，脉反较前有力。汗出恶寒者，阳虚之症也。原方加附子4.5g 三剂

五诊：症状基本消失，原方续服三剂而愈。

按：饱食后劳作于稻田，湿邪侵袭，阻滞于胸膈，致喘息胸满，心痛彻背；湿为阴邪，蒙蔽胸阳，故阴天、午后喘息较甚；阴盛则阳虚，故见冷汗如露。治宜宣阳益阳为主，理气行滞佐之，有如拨云驱雾，天空自得晴朗。故用附子桂枝薤白之属宣阳通痹，枳朴半夏行气化滞。

因六脉微弱，视为虚喘。或大气下陷，或肾不纳气。两次补益不效，更证实而非虚。本案杂治一年不效者，想必皆因脉微之故也。《灵枢·海论》云：“气海有余者，气辨胸中，息面赤；气海不足，则气少不足以言。”今患者胸满气粗，声高息涌，气长而有余，而非声低息微；且虚喘者喜温喜按、得食可减，而非拒压、食后更甚，故而舍脉从证。

枳实的临床配伍应用

枳实苦、辛、微寒，归脾、胃、大肠经。善破气消积、化痰除痞。主治食积停滞、腹痛便秘、泻痢后重、痰阻胸痞、胸痹结胸、子宫脱垂、胃下垂、脱肛等。

1、枳实配枳壳，同气相求。

枳实、枳壳本为同一种植物，前者为幼果，后者为将熟之果。作用相近，但枳实力猛，偏于破气除痞，消积导滞；枳壳力缓，偏于行气开胸，宽中除胀。两者配对，相须协同，增强行气破结之力，通治三焦气机壅实之证。药理证明对子宫及胃肠功能可产生一定的兴奋作用而使其紧张度增加。临床用于：1、痰气闭阻之胸闷。2、脘腹痞满胀痛。3、脏器下垂，如子宫脱垂、胃肾下垂、脱肛等。

2、 枳实配陈皮，行气和中。

枳实辛散苦降，破气消积；陈皮辛散苦泄，功能燥湿祛痰、行气健脾，其气温和，善于通达，故能理气、调中、燥湿化痰。枳实降多升少，以降为要；陈皮升多降少，以升为主。两药合用，一升一降，直通上下，相互为用，行气和中。临床用于：脾胃气滞、消化不良之脘腹胀满、疼痛等。

3、枳实配厚朴，行气消胀。

枳实性苦而微寒，以破气消痞为主；厚朴苦温，以下气为专、以行气降逆消胀除满为要。枳实有泻痰之力，厚朴具消痰之功。两药相伍，一寒一热、相得不偏，枳实消痞、厚朴除满，相得益彰。临床无论寒热、痰湿所致之胸腹胀满、脘腹痞闷或喘满呕逆，或便结不通等，均可应用。《伤寒论》大承气汤中，即以大黄、芒硝配伍枳实、厚朴以下胃中实热积滞。

4、枳实配槟榔，行气利水。

枳实性能苦辛微寒，为破气除痞、消积导滞的要药；槟榔性能苦辛而温，除能驱虫而治多种肠道寄生虫病外，还能行气利水，既用于食积气滞、泻利后重之证，又可用于水肿、脚气肿痛。两者合用，对食积胃脘、气滞不通及由于气滞导致的便秘证颇为相宜。临床用于食积气滞、泻利后重，或气滞便秘，或水肿、脚气肿痛。

5、枳实配紫菀，宣通痰滞。

枳实行气作用强且有化痰之功，紫菀润肺下气、化痰止咳。前者偏于行气，后者功偏化痰。气壅则痰滞，气顺则痰消。行气与化痰的两药相使协同，相辅相成，共奏宣通痰滞之功。临床主要用于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺 胀 属 痰 浊 壅 滞肺气之证。

6、 枳实配白术，消补兼施。

枳实苦泄沉降，为行气化痰之要药；白术甘苦性温芳香，甘温补中、苦以燥湿、芳香健脾，为培补脾胃之要药。两药皆燥，配对使用，枳实降泄，逐痰散结；白术升补，健脾燥湿。合而用之，降中有升，泄中有补，补不留滞，泄不消正，共奏健脾消痞之功。临床上常用的方剂有枳术汤、枳术丸、白术茯苓汤、枳实消痞丸、枳实导滞汤、枳实薤白桂枝汤、旋覆枳实汤等。

7、枳实配白芍，调气养血止痛。

枳实破气而导脾胃气滞，性主刚；白芍养肝血柔肝体敛肝气，性主柔；枳实得白芍则入肝而行血中之滞，白芍协枳实缓急利气而止痛。不失为治疗急性脘腹痛的良药。

8、 枳实配赤芍，行气活血。

枳实辛行苦降，善破气除痞、消积导滞；赤芍苦寒，主入血分，除血分郁热而有凉血、止血、散瘀之功。久病多瘀、气行则血行，行气可推动血行而活血。两药配对，行气活血、相得益彰，临床用于气滞血瘀或兼有瘀滞生内热之证。如张仲景枳实芍药散即以两药调和气血之滞，主治产后腹痛、烦满不得卧；痈脓；而《圣济总录》枳实汤则以该药对治疗小儿风疹、皮肤肿。

9、枳实配黄连，清消并用。

黄连味苦性寒，泻火解毒。上清心胃之热，下泄大肠之毒；枳实辛苦微寒，上能破气除痞，下可宽肠理气。方如枳实消痞丸治疗湿热阻中之脘腹痞满等热痞证。

10、枳实配大黄，泻下导滞。

大黄与枳实皆苦寒之品，苦降寒清。大黄苦寒，功在荡涤泻火，擅下胃肠结热有形积滞；枳实下气消痞，主治胃肠结气之无形气痞。热结胃肠则气滞难行，气结于中则肠垢难下，两药配伍，有泻热除积、利气消痞之功。方如大承气汤、枳实导滞丸等已广泛应用于临床。

11、枳实配川芎，行气活血止痛。

枳实入气分，行气以止痛；川芎入血分，能活血行气、祛风止痛。枳实配川芎，气行则血行；就行气而言，二者均入气分，可相使为用，共凑调气行血止痛之功。《丹溪心法》治左胁刺痛不可忍方：枳实(炒)、川芎各半两，粉甘草(炙)1钱半。

瓜蒌薤白桂枝汤的功效与作用

核心功效

通阳散结、祛痰下气

瓜蒌薤白桂枝汤简介

瓜蒌薤白桂枝汤原为治疗胸痹的方药。其病势是由胸部向下扩展到胃脘两胁之间，而后胁下之气又逆而上冲，形成胸胃合病，证候之偏实者。本方由枳实、薤白、桂枝、川厚朴、瓜蒌组成。

功效作用

通阳散结、祛痰下气：瓜蒌薤白桂枝汤有通阳散结，祛痰下气的作用。主要针对心脏病患者。有胸阳不振痰气互结之胸痹。胸满而痛，甚或胸痛彻背，喘息咳唾，短气，气从胁下冲逆，上攻心胸等症状者可以考虑。

适宜人群

心脏病患者

禁忌人群

孕妇

不宜同食

无特殊同食禁忌

食用方法

瓜蒌薤白桂枝汤：枳实四枚、厚朴四两、薤白半斤、桂枝一两、栝蒌实一枚，右五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸即可。

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