心源性休克与心衰,,两者的治疗方式

一、心力衰竭要的诊断标准

一、心功能的判定和分级

(一)心功能的分级

心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义。

1、NYHA分级法1964年纽约心脏学会(NYHA)根据诱发心力衰竭症状(疲乏、心悸、气短或心绞痛)所需的活动量将心功能分为l-4级，这一标准在临床上至今仍广泛应用。其分级方法为：

心功能一级(心功能代偿期)无症状，体力活动不受限制。

心功能二级(一度心功能不全)较重体力活动则有症状，体力活动稍受限制。

心功能三级(二度心功能不全)轻微体力活动即有明显症状。休息后稍减轻，体力活动大受限制。

心功能四级(三度心功能不全)即使在安静休息状态下亦有明显症状，体力活动完全受限。

1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充，即在原1-4级心功能中，根据心电图、心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为A、B、C、D四个亚级，如果客观检查无异常为A级，较轻异常为B级，中度异常为C级，重度异常为D级。然而必需认识到此种分级主观性强，仅仅反映血流动力学的症状变化，不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭。

2、运动耐量测定，大多采用活动平板或踏车分级运动试验，以症状限制极量或心率限制次级量强度为运动终点。应用心电图、核素心血管造影、超声心动图或连续测定终末气体的氧气和二氧化碳浓度，衡量患者对运动负荷的反应。观察指标：运动总时间，运动做功量[可以代谢当量(MET)衡量，IMET是静息状态下耗氧量，相当于 3.5ml•min -1kg]运动时左室射血分数(LVEF)增高程度，运动时最大氧摄人量(VO2 max)和无氧代谢阈(AT)运动总时间必须结合采用的运动方案换算成MET才能反映运动耐量，但在采用相同方案时，可用于治疗前后运动量的对比。③评定标准：正常值：运动作功量6-10 MEIS，运动时 LVEF增高>5%，运动时最大氧摄人量>20ml•min -1kg，AT>14ml•min -1kg。按VO2max和AT降低程度，Weber将心功能分为A、B、C、D四级，

二、心源性休克的具体情况

凡能严重地影响心脏排血功能，使心输出量急剧降低的原因，都可引起心源性休克(cardiogenic shock)。例如大范围心肌梗塞、弥漫性心肌炎、急性心包填塞、肺动脉栓塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期。其中主要的是心肌梗塞。

这型休克的主要特点是：

①由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低;微循环变化的发展过程。基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡

②多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重;但有少数病人外周阻力是降低的(可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制)

③交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升

④常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。

三、心源性休克的治疗措施

临床上根据休克是纯属于心源性，抑或尚有周围血管舒缩障碍或血容量不足等因素，给予分别处理。

①补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺楔嵌压低者，用低分子右旋糖酐或5% ～ 10%葡萄糖液等静脉滴注，输液后如中心静脉压上升>1.77kPa(18cmH2O)，肺楔压>2.0 ～2.4kPa(15～18mmHg)，则应停止。但右心室梗塞时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。

②升压药或血管扩张剂的应用：当补足血容量后，血压仍不升，收缩压

③纠正酸中毒：休克状态常有代谢性酸中毒，酸中毒可降低心肌收缩力，引起心律失常，故常用5%碳酸氢钠100～200ml静滴。

④糖皮质激素应用：经补液及升压药物应用酸中毒纠正后，症状仍无好转者，可考虑用地塞米松、强心甙。但一般激素应用不超过72小时。

⑤上述治疗无效时，可用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，然后作选择性冠状动脉造影，随即施行坏死心肌切除和主动脉冠状动脉旁路移植手术。

四、心衰的治疗措施

心衰是一组临床上极为常见的心血管综合征，冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心衰。那么，心力衰竭到底该怎么治呢?

心力衰竭到底该怎么治

心力衰竭的饮食疗法：

1、限制钠盐的摄入：

限制钠盐的摄入可以预防和减轻水肿，应根据应根据病情选用低盐、无盐饮食。低盐即烹调时食盐2克/天;食盐含钠391克，或相当于酱油10毫克。大量利尿时应适当增加实验的量以预防低钠综合征。

2、限制水的摄入：

充血性心力衰竭中水的潴留主要继发于钠的潴留。身体内潴留7克氯化纳的同时，必须潴留1升水，才能维持体内渗透压的平衡，故在采取低钠饮食时，可不必严格限制进水量。

3、注意钾的摄入：

钾平衡是调是充血性心力衰竭中最常出现的电解质紊乱之一。临床中最常遇到的为缺钾，主要发生于摄入不足(如营养不良、食欲缺少和吸收不良等)。

缺钾可引起肠麻痹，严重心律失常，呼吸麻痹等，并易有发洋地黄中毒，造成严重后果。故对长期使用利尿剂治疗的病人应鼓励其多摄食含钾量较高的食物和水果，例如香蕉、桔子、枣子、番木瓜等。

4、热能和蛋白质不宜过高：

一般说来，对蛋白质的摄入量不必限制过严，每天每公斤体重1克，每天50～70克，但当心衰严重时，则宜减少蛋白质的供给，每天每公斤体重0.8克。蛋白质的特殊动力学作用可能增加心脏额外的能量要求和增加机体的代谢率，故应给予不同程度的限制。已知肥胖不论对循环或呼吸都是不利的，特别是当心力衰竭发生时，由于它可引起膈肌的抬高，肺容积的减少及心脏位置的变化，因而成为一个更加严重的因素。此外，肥胖还将加重心脏本身的负担，因此宜采用低热能饮食，以使患者的净体重维持在正常或略低于正常的水平，而且，低热量饮食将减少身体的氧消耗，从而也减轻心脏的工作负荷。

?心衰的中医治疗

心力衰竭是由于心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭是心脏在发生病变的情况下，失去代偿能力的一个严重阶段。任何心肌病包括所有其他心脏病都可划分为三个时期：1、心脏病无症状期：病人没有任何临床症状；2、心脏病心功能不全期：也称之为心功能低下期，按心功能Ⅳ级分类法，相当于心功能Ⅱ级，出现一定的症状，但能代偿；3、心力衰竭：心脏失去代偿机能。因此，不应将心力衰竭称为「心功能不全」，免得造成误解。
病因
由于心脏功能发生障碍，机能出现衰退，不能将静脉回心血量充分排出心脏。
大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。
分类
一、根据心脏循环障碍症候群
根据心脏循环障碍症候群的不同时期和不同程度，可将心力衰竭分为以下两种：
1、显性心力衰竭 由于心脏功能发生障碍，机能出现衰退，不能将静脉回心血量充分排出心脏，从而发生静脉系统明显的淤血征象，我们把这些征象称为显性心力衰竭。如果没有静脉系统的淤血征象，心力衰竭的诊断难以成立。此种显性心力衰竭也称为充血性心力衰竭。
2、隐性心力衰竭 实际上是显性心力衰竭的前期。在静脉系统出现淤血征象之前，心腔内的压力已经在升高，右心室的舒张末压若大于10毫米汞柱，就是右心衰竭；左心室的舒张末压若大于20毫米汞柱，就是左心衰竭。心腔压力的升高比静脉淤血征象早几小时到十几个小时。没有静脉淤血征象但有心腔压力升高的这个阶段被称为隐性心力衰竭。
二、根据疾病发作急缓
按疾病发作急缓可将心力衰竭分为以下两种：
1、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。
2、急性心力衰竭 急性心力衰竭（AHF）是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织、器官灌注不足和心源性休克的临床综合征，以左心衰竭最为常见。
临床表现
一、慢性心力衰竭
1、运动耐力下降引起的症状 大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病，因此，说清运动耐量下降的确切原因是困难的。
2、体液潴留引起的症状 患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。
3、无症状或其他心脏病或非心脏病引起的症状 患者可能在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病）时，发现心脏扩大或心功能不全表现。
二、急性心力衰竭
1、病史和表现 大多数患者有心脏病病史，冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病为老年人的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等常为年轻人的主要病因。
2、诱发因素 常见的诱因有慢性心衰治疗缺乏依从性、心脏容量超负荷、严重感染、严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动、大手术后、肾功能减退，急性心律失常、支气管哮喘发作、肺栓塞、高心排血量综合征、应用负性肌力药物、应用非甾体类抗炎药、心肌缺血、老年急性舒张功能减退、吸毒、酗酒、嗜铬细胞瘤等。
3、早期表现 左心功能降低的早期征兆为心功能正常者出现疲乏、运动耐力明显减低、心率增加15～20次/分，继而出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、高枕睡眠等；检查可见左心室增大、舒张早期或中期奔马律、两肺底部有湿罗音、干罗音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。
4、急性肺水肿 起病急，病情可迅速发展至危重状态。突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/分；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿罗音和哮鸣音。
5、心原性休克
低血压 持续30分钟以上，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降低≥60mmHg。
组织低灌注状态：皮肤湿冷、苍白和发绀伴紫色条纹；心动过速>110次/分；尿量明显减少（<20ml/小时），甚至无尿；意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。
血流动力学障碍 PCWP≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2L/min.m2）。
代谢性酸中毒和低氧血症
近年来，中医络病理论在治疗心脑血管疾病方面取得了巨大的成就，通络中药对心衰的治疗具有四大优势，可以标本兼顾，能有效缓解心衰症状，改善心衰患者的长期预后，为患者解除痛苦。
中医对心衰的认识
心力衰竭从表面上看，是心肌受损以后，心脏的收缩和舒张功能出现障碍，导致心排血量减少，患者出现水肿和瘀血，其实，心衰的根本在于人体的神经内分泌过度激活和心室重构。近几年随着对心衰的不断深入研究，现代医学才认识到心室重构是心衰发生发展的基本机制，神经内分泌过度激活则会加快心衰的进程，而中医学早就认识到了这一点。
中医络病理论认为，心衰的发生主要是由于气阳虚乏，运血无力造成的。心气虚乏，心脏就会舒缩无力，从而不能很好地推动脉络中的血液畅通运行，津液不是渗出脉络之外，成为水肿，就是停留在脉络之内，成为瘀血，日久就会络息成积，瘀血、水肿等病理产物胶结在一起致使心脏变形，进一步影响阳气、血液运行，造成心衰的发生。所以，应用络病理论治疗心衰，采用益气温阳药为治络强心之本，辅以活血通络、利水消肿药以治标，代表性药物如芪苈强心胶囊，该药治疗慢性心衰具有四大方面优势。
中医辨证施治
1、心肺气虚证
证候：心悸，气短，肢倦乏力，动则加剧，神疲咳喘，面色苍白，舌淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。
治法：补益心肺。
方药：益心汤。党参30克，白术12克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝12克，丹参20克，百合12克，白果12克，桔梗12克，瓜蒌12克，前胡12克，紫苑12克，苏子12克，陈皮12克，当归15克，甘草6克，水煎服。
2、气阴亏虚证
证候：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗，头晕心烦，口乾，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：益气养阴。
方药：生脉汤。人参10克，麦冬12克，五味子15克，沙参12克，扁豆12克，茯苓15克，泽泻12克，泽兰12克，熟地15克，黄精12克，玉竹12克，桔梗12克，远志12克，炙甘草10克，水煎服。
3、心肾阳虚证
证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数无力或结代。
治法：温补心肾。
方药：补阳汤。附子10克，肉桂10克，吴茱萸10克，干姜12克，姜黄12克，人参10克，白术12克，茯苓15克，泽泻12克，泽兰12克，猪苓12克，防己12克，苏子12克，五味子12克，车前子12克，甘草6克，水煎服。
4、气虚血瘀证
证候：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢浮肿，面色灰青；唇青甲紫，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。
治法：益气活血。
方药：益气活血汤。党参30克，白术15克，茯苓15克，黄芪30克，灵芝12克，姜黄12克，莲子12克，丹参30克，泽兰12克，甘松12克，桃仁12克，红花12克，当归15克，川芎12克，柏子心12克，甘草6克，水煎服。
5、阳虚水泛证
证候：心悸气短，或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁出汗，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
治法：温阳利水。
方药：温阳汤。附子12克，肉桂12克，人参12克，白术15克，茯苓15克，猪苓15克，泽泻12克，冬瓜皮15克，苏子15克，半夏12克，白芥子10克，茅根30克，车前子12克，大腹皮12克，甘草6克，水煎服。
6、痰饮阻肺证
证候：心悸气急，咳嗽喘促，不能平卧，咯白痰或痰黄黏稠，胸脘痞闷，头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：泻肺化痰。
方药：泻肺汤。葶苈子12克，苏子12克，桑皮12克，冬瓜皮15克，地骨皮12克，桔梗15克，白芥子10克，车前子12克，瓜蒌20克，黄芩12克，鱼腥草20克，虎杖12克，姜皮10克，细辛3克，半夏12克，浙贝母15克，炙麻黄10克，甘草6克，水煎服。
（山东省淄博市中医院主任医师、教授：曹元成）

急性左心衰的急诊处理

急性心力衰竭是指由于急性心血管病引起心排血量急骤降低，导致组织灌注不足和急性肺淤血综合征。

临床上急性左心衰较常见。 包括急性心源性肺水肿，心源性休克，慢性心衰急性失代偿。

急性左心衰常危及生命，所以需要紧急救治。

呼吸困难： 包括端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，急性肺水肿 。

交感神经兴奋表现，伴有周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。

听诊可闻及两肺湿啰音和哮鸣音，心脏听诊，心尖部有舒张期奔马律，p2亢进，心率增快，随心衰加重，可在周围动脉触及交替脉。

原有基础心脏疾病，也可不伴基础心脏病，突发呼吸困难，端坐呼吸，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰，面色灰白，口唇发干，大汗淋漓，听诊双肺湿罗音或哮鸣音，心率130~140次每分，心尖区可闻及舒张期奔马律，胸部x线检查显示肺间质水肿。

急性左心衰与支气管哮喘相鉴别，后者常有反复发作史，出汗和发绀不明显，肺部哮鸣音，常为高调乐音，鼾音和湿啰音较肺水肿为少，大量粉红色泡沫痰和心尖部舒张期奔马律有助于诊断急性肺水肿，也要与ARds及肺栓塞相鉴别。

救治目标：改善组织供氧，减少静脉回流，缓解焦虑，治疗原发病和消除诱因。

取坐位或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，降低呼吸做功，改善氧供。

高流量鼻导管吸氧（4-8L/min），并可在湿化瓶内加入20%~40%酒精或有机硅消泡剂，有利于改善肺泡通气。

对copd患者逾28%氧浓度面罩给氧。

静脉内套管以保证静脉通路，立即留取动脉血气，血尿素氮或肌酐血糖，心肌损伤标志物，电解质以及血常规等各种血标本。

对急性左心衰治疗极为有效，可减轻疼痛和焦虑，减弱中枢交感神经冲动，扩张外周静脉和小动脉，降低心脏负荷，降低心脏需氧量 。

即刻静脉注射2-4毫克，三分钟内缓慢注射，必要时15分钟后可重复使用。

注！ 吗啡可能引起呼吸抑制或低血压，用药时需要十分小心，特别对年老体弱患者，如发生呼吸抑制，可静脉注射纳洛酮0.4-0.8毫克。

伴颅内出血，神志障碍，慢性肺部疾病时禁用吗啡。

产生快速利尿效应，且有扩张静脉作用，可减少循环血容量，改善氧供。

呋塞米20-40毫克，两分钟内静脉注射，必要时增加剂量或重复使用。

心力衰竭患者建议呋塞米持续静脉滴注，急性心肌梗死并发急性左心衰，患者利尿时要慎重，快速利尿可能引起低血压。

血管扩张剂可降低心脏前后负荷及心肌耗氧量。

硝酸甘油。 尤其 适用于急性心肌梗死合并高血压 患者，可立即舌下含服0.4-0.6毫克，5-10分钟后可重复用药。15分钟后呼吸困难减轻和肺部啰音减少，如效果不明显，应该用硝酸甘油10~30微克每分钟静脉滴注。

硝普钠。 可在血压维持恰当的条件下使用。（必须心电监护，每两分钟监测一次血压）

初始剂量为10-15微克每分钟，每5-10分钟增加5-10微克每分钟，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100毫米汞柱。

硝普钠可降低心脏收缩期室壁张力和肺毛细血管楔压，对 急性心源性肺水肿 特别有效，且动作用快，半衰期短。如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。

对解除支气管痉挛有效心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时亦可应用。

且有正性肌力扩张外周血管和加强利尿作用，但可加重窦性或异位性心动过速。（即引起心率增快）

氨茶碱0.25克，用 葡萄糖液 稀释后静脉滴注，十分钟内推完。或0.5氨茶碱加 5%葡萄糖 100~200毫升静脉滴注。

洋地黄类药物。 适用于房颤伴心率快或心脏扩大，伴有左心室收缩功能不全者治疗，主要目标是控制心室率，在治疗急性肺水肿中，其 作用次要 。

对于急性心肌梗死患者，最初24小时内尽可能不用洋地黄制剂。

重度二尖瓣狭窄伴窦性心律的急性肺水肿患者忌用洋地黄。

急性心力衰竭伴低血压者可选用多巴胺。

顽固性心衰患者可考虑使用非洋地黄类正性肌力药，如多巴酚丁安，米力农等。

主动脉内球囊反搏。 适用于严重顽固的肺水肿，心源性休克，但不可用于主动脉关闭不全或主动脉夹层者。

对利尿剂无效的某些高容量患者，可采用静脉放血方法，以减少过多的容量，放血250毫升即能奏效。

血液超滤也能迅速减少大量液体，尤其适用于长期血液透析患者。

静脉溶栓治疗或冠状动脉介入治疗，对急性心肌梗死患者行血管重建才能缓解心力衰竭。

心包穿刺或开窗治疗急性心脏压塞。

需紧急手术治疗的心血管急症有：乳头肌断裂合并急性明显二尖瓣返流，急性主动脉狭夹层并近端冠状动脉堵塞或主动脉瓣关闭不全。

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