《清宫医案》：清宫御医“粉”经方

《伤寒杂病论》出自汉代张仲景之手，书中方剂经过千年流传至今，被尊为“众法之宗，群方之祖”。回顾清代，宫中御医潜心古训、擅用经方者亦不在少数。纵观当时之医案，其遣方用药、辨证论治，法度严谨，收到了一定的效果。

清宫医案中用过之经方，方类甚为齐全，涉及《伤寒论》113方及《金匮要略》25个篇章中之大要者。笔者通过记录分析宫廷中加减化裁应用经方的案例，以期为广大医务工作者提供借鉴。

光绪遗精用桂枝汤桂枝汤为《伤寒论》开篇第一方，被誉为“仲景群方之魁”。其功效为解肌发表、调和营卫、滋阴和阳。宫中御医深谙医理，对应用桂枝汤的知识颇为丰富与精到。

如光绪皇帝曾患遗精病症，御医李锡璋认为与肝相关，所谓“厥阴脉客于阴器则梦接内，相火鼓之，致肾不闭藏则遗”，处以桂枝汤原方加牡蛎、蛤粉、芡实等固涩之品以治疗。考桂枝汤虽为调和荣卫之剂，实亦有温肝之力。

《伤寒论》中桂枝汤有多达十八种加减变化之法，尚无治遗精治验。可见彼时宫中御医对桂枝汤之应用确有独特认识，真正能领悟此方为仲景群方之冠的要妙。

老年慈禧用承气类通腑治法在清宫医案中甚为常见，承气汤类方于清宫医案中多可见到，即使是“至尊之体”亦不少用，起到了驱除积滞，通里攻下，化瘀清热，推陈致新的作用。《内经》中就有“去菀陈莝”及“中满者泻之于内”等指导原则。而且《伤寒论》和《金匮要略》中对于通腑治则的论述，无论是法还是方都是非常完备的。如峻下方大承气汤、轻下方小承气汤、缓下方调胃承气汤，以及清热攻瘀之桃仁承气汤、逐水化结之大陷胸汤和十枣汤、润燥通便之麻子仁丸等在清宫医案中均多有应用者。

据清宫之记载，承气汤类使用广泛，大黄则使用最多，不仅用于内伤杂病及外感时令病，亦常用于妇科月经病。由于大黄可有助于调经，故宫中妃嫔亦多用之，在此不多举例。有关验方著作中也称熟大黄可疗百疾，虽曰过誉，但亦有一定之理。

现代药理证实大黄在消炎、抗菌、解痉、止痛、改善局部血循环方面均有裨益。且大黄含有雌激素样物质食用大黄素，故可用于妇女闭经。

慈禧太后一生最多脾胃之疾，通过对慈禧太后脉案的翻阅，发现其中有记载：

光绪三十四年三月十四日，张仲元请得皇太后脉息左关沉弦，右关沉滑有力。肝胃气道欠畅，蓄有积热，是以眼目不爽，食后嘈杂，谨拟古方调胃承气汤调治。

酒军八分，元明粉六分，甘草五分。

调胃承气为仲景《伤寒论》中，治疗阳明泄下实热之轻剂。根据脉象及症状记载，慈禧太后应是胃热内蕴、波及于肝，治以调胃承气切中病机。考慈禧当时年事已高，尊贵之躯，遣方用药仍能在所不忌，太医之水平可见一斑。

贵妃气结用瓜蒌薤白半夏汤宣统朝端康皇贵妃气道郁结，胸次堵满，夜间微疼，时作烦急，以旋覆代赭石汤和瓜蒌薤白半夏汤加减治疗，后症状好转。

从医案看，此症属胸痹，结合其脉案，选用瓜蒌薤白半夏汤，此方出自《金匮要略?胸痹病脉证并治》：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”

仲景认为胸痹的病机为“阳微阴弦”，故在胸痹篇中喜用薤白辛温通阳，《神农本草经》言本品能“去水气，温中散结气”，可兼散寒化饮。瓜蒌薤白半夏汤以瓜蒌宽胸，半夏逐其痰饮、降其逆气。

西苑医院已故老中医赵锡武应用瓜蒌薤白半夏汤治疗冠心病的思想与此相一致。他认为胸痹乃本虚标实，以虚致实。虚表现为心阳虚出现胸闷气短，脉见阳微或沉迟；实为气滞由痰饮内阻、水邪不化所致。可见宫中御医善用经方，他们丰富的临床经验，也为今天临床治疗提供了宝贵的经验。

此外诸如五苓散、真武汤、苓桂术甘汤、泻心汤等等经方，在宫中的应用也颇为广泛，从中不难体会出太医们精研医理，医道功底雄厚，也为我们今天使用经方，提供了借鉴。

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陈可翼院士整理清宫医案总共用了多少年

26年。根据查询相关资料显示，陈可翼院士在1980年向国家提出申请要组织整理清宫医案与徐艺圃、周文泉、江幼李、李春华等人进行研究，共用时26年，直到2005年才整理好。陈可冀（1930年10月-），中医及中西医结合临床专家，男，1930年10月生，福建福州人。为中国中医科学院西苑医院研究员。1954年毕业于福建医学院。1991年当选为中国科学院学部委员（院士）。长期从事中西医结合心血管病及老年医学研究。

为什么清末三代皇帝都连续绝后呢？

提起清朝末年三位皇帝，他们都有一个共同的特点，那就是没有留下后嗣。同治皇帝6岁登基，在位13年，19岁驾崩。光绪皇帝4岁登基，在位34年，38岁驾崩。宣统皇帝3岁登基，6岁退位，1967年因为尿毒症在北京病逝，享年61岁。

大清帝国自乾隆后，无论国家运数，还是家族气运都在走下坡路。最显著的标志，就是皇室的人丁不再兴旺。乾隆皇帝生了17个儿子，10个女儿，夭折12人。嘉庆皇帝生了5个儿子，9个女儿，夭折8人。道光皇帝生了9个儿子，10个女儿，夭折8人。咸丰皇帝生了2个儿子，1个女儿，夭折1人。由此可以以看出，大清帝国在咸丰皇帝的手里已经有露出人丁严重不兴旺的兆头。如果清末皇帝连续绝后的责任往上推，那么咸丰皇帝是应该承担主要责任的。在咸丰这里只生了两个儿子，还夭折了一个，只剩下一个，而剩下这个同治皇帝还非常短寿。

咸丰皇帝的生育能力为什么差？

一，身体非常差。

咸丰皇帝是道光皇帝的第四个儿子。这位四阿哥的身体一直不够强健。出生第二年的十月，得了?受惊外感之症?。在《清宫医案》中记载，道光二十八年十一月，十七岁的四阿哥又一次患病，御医诊断是外感风寒和肺热之症。到道光二十九十一月，四阿哥再次患病，头眩恶寒，体倦懒食，调养多日。到了十二月，四阿哥又感不适。对于，十八岁的青年来说正是生龙活虎之时，而这位四阿哥却是个药罐子。这位四阿哥的身体为什么差，因为他是一个早产儿。据传，他的母亲贵妃钮祜禄氏和另一妃子同时怀孕，按照预产期，她要落后另一个妃子。为了早早生下四阿哥，钮祜禄氏冒着生命的危险喝下催胎药。人说瓜熟蒂落，硬催熟的瓜还能是好瓜吗。咸丰皇帝患上的应该是肺结核，在当时可是绝症，时常咳血。这样身体素质的人，他的繁育能力能好了吗。

二，没有节制。

咸丰皇帝执政时大清已经是千疮百孔了，咸丰元年（1851年）爆发了太平天国起义，到咸丰六年（1856年），咸丰皇帝依靠汉族官员合力扑灭太平天国运动。随后英法联军蓄意挑起冲突，攻入北京火烧圆明园。咸丰皇帝跑到承德避暑山庄避难。此时的咸丰皇帝已无朝政之意，吸食鸦片来麻醉自己。同时服用壮阳药，在《十叶野闻》记载：?禁中蓄媚药数十种，以此为第一，即阉人服之，亦可骤生人道。与妇人交，药力驰则复其初。?咸丰帝将此药放到自己的枕边，以便随时服用。身体从小就弱，又没有节制地好色，那么身体亏空的厉害，只能大补，咸丰皇帝喝新鲜的鹿血进行大补。咸丰皇帝自甘堕落，糟蹋自己的身体，31岁便英年早逝，可以想像咸丰皇帝生下的孩子能健康吗。

咸丰皇帝驾崩后，唯一的儿子同治皇帝续位。再也不会出现康熙王朝九子争嫡的局面。养在深宫中，长在妇人手的同治皇帝，一直被自己的强势的母亲慈禧压制。慈禧对权力的欲望超过了母爱。同治皇帝为什么19岁死了，包括后来上位的光绪皇帝都没有后嗣，这都与慈禧有关系，慈禧应该有很大的责任。

慈禧的责任。

一，同治的死因。

在清朝大臣翁同龢的日记称同治皇帝死于天花，实际上这只是有意的掩饰，在其发病症状，如下体红肿、全身溃烂、有恶臭等记录，同治皇帝是死于梅毒，也被称为花柳病。同治皇帝为什么会得花柳病，与自己的任性胡为有关系，但很多时候也与他的母亲慈禧有很大关系。

后宫美女多如云，同治皇帝不缺女人，为什么跑出宫外胡为呢。同治大婚，阿鲁特氏被选为皇后，阿鲁特氏长相貌美受过良好的教育，同治非常喜欢这位皇后，俩人非常情投意合，按说很好事，但这位皇后很不招慈禧待见。因为这位皇后的出身，她的外公是当年?顾命八大臣?之一的端华，也就是慈禧的死敌之一。更要命的是，阿鲁特氏还是慈安太后的姑表外甥女。自从娶了阿鲁特氏后，自己的儿子就与慈安太后走的很近。

光绪皇帝的死因调查

光绪三十四年十月二十一日（1908年11月14日）傍晚，三十八岁的光绪皇帝，在中南海瀛台涵元殿，满含悲愤地离开了人间。临终无一名亲属及大臣在身旁，及至被人发现，早已死去多时，可谓生前死后，备受冷落，孤苦凄凉至极。
光绪皇帝和慈禧太后先后去世的消息传出，中外同感震惊。人们普遍认为，年纪轻轻的光绪反而死在七十四岁的慈禧前面，而且只差一天，这不是巧合，而是处心积虑的谋害。于是，光绪被人谋害致死的种种说法便由此而产生。
英国人濮兰德·白克好司的《慈禧外传》和德龄的《瀛台泣血记》等书认为，清宫大太监李连英等人，平日依仗着主子慈禧的权势，经常中伤和愚弄光绪。他们深恐慈禧死后光绪重新主政，会清算他们往日的罪孽，所以就先下手为强，在慈禧将死之前，先把光绪谋毙。
溥仪在《我的前半生》一书中谈到，袁世凯在戊戌变法时辜负了光绪的信任，在关键时刻出卖了皇上。袁世凯担心一旦慈禧死去，光绪决不会轻饶了他，所以就借进药的机会，暗中下毒，将光绪毒死。
曾经是清宫御医的屈贵庭在《逸经》杂志二十九期上发表一篇文章说，在光绪临死的前三天，他最后一次进宫为皇上看病，发现光绪本已逐渐好转的病情却突然恶化，在床上乱滚，大叫肚子疼。没过几天，光绪便死了。这位御医认为，虽不能断定是谁害死了光绪，但却可以肯定光绪是被人暗中害死的。
但也有不少史籍或接近宫禁者对光绪之死持自然病死之说。如《德宗实录》、《光绪朝东华录》、《清史稿·德宗本纪二》等所谓正史或官修史籍内，均载光绪系正常死亡；再如《苌楚斋三笔》卷六则称：早在光绪三十四年二三月间，光绪帝久病未愈，早入膏肓，是时肝气大发，以手扭太监顶戴，以足踢翻电灯，情势日及。又光绪临终前一段时间，一直为其治病的六位名医之一杜钟骏所著《崇德请脉记》一书，对光绪之病情、诊病经过以及光绪临终前的病状，叙述颇详，证明光绪确实是正常死亡。
光绪之所以会在壮年夭亡，首先，这与他一贯体质积弱，自幼失于调养有关。从光绪早年的医案及其自述的“病原”得知，他自幼体弱多病，且有长期遗精病史。光绪三十七岁时，在亲书的“病原”中说：遗精已经将近二十年，前几年每月遗精十几次，近几年每月二三次，经常是无梦不举就自行遗泄，冬天较为严重。腰腿肩背经常感觉酸沉，稍遇风寒必定头疼，耳鸣现象也近十年。可见，光绪体质一直不好。另据光绪十年、十二年（1884、1886年）的脉案，知其经常患感冒及脾胃病，汤药、丸药很少有不用的时候。这时光绪年仅十五六岁，即已弱不禁风，失去抵抗病菌之力而多灾多难。这些档案记载与民间的传闻以及一些文献中所记述的情景颇为相似。
其次，成年以后的光绪，体质虽未见好转，遗精及腰背酸沉等病仍在继续。但从医案记录来看，在光绪十五年至二十四年之间，其诊病吃药的次数却相对有所减少，到光绪二十四年末及二十五年以后他的病情却突然加重，体质直线下降。据当时医案记载，其病状纷纭，甚为复杂。如光绪二十五年（1899）正月初八日的医案是这样记载的：朱焜、门定鳌、庄守和、张仲元请得皇上脉息左寸关沉滑稍数，人迎见浮，右寸关沉滑而数，两尺细弱，沉取尤甚。头痛恶寒，身肢酸痛。面色青黄而滞。……头觉眩晕，坐久则痛。左边颊颐发木，耳后项筋酸疼。腭间偏左粟泡呛破，漱口时或带血丝，咽喉觉挡，左边似欲起泡，右边微疼。……舌苔中灰边黄。左牙疼痛较甚，唇焦起皮，口渴思饮，喉痒呛刻，气不舒畅，心烦而悸，不耐事扰，时作太息。目中白睛红丝未净，视物眯朦，左眼尤甚，眼泡时觉发胀。耳内觉聋，时作烘声。胸中发堵，呼吸言语丹田气觉不足，胸中窄狭，小腹时见气厥，下部觉空，推揉按摩稍觉舒畅，气短懒言。两肩坠痛。夜寐少眠，醒后筋脉觉僵，难以转侧。梦闻金声偶或滑精，……心中无因自觉发笑。进膳不香，消化不快。……下部潮湿寒凉。大便燥结。小水频数时或艰涩不利等症。本由禀赋素弱，心脾久虚，肝阴不足，虚火上浮，腠理不密，感受风寒使然。今仅暂用疏风寒之中，仍寓养心扶脾润肺生津滋养肝肾之剂。尚宜节劳静养调理。所开出的药方是：防风二钱，川芎一钱五分，薄荷八分，羌活一钱五分，云茯神苓各二钱，元参三钱，干地黄三钱，霜桑叶二钱，花粉二钱，桔梗二钱，干草八分，建曲二钱，引用甘菊二钱，生姜三斤。此日脉案可谓详尽，而自此以后二三年脉案，大都与此相近，且病情逐渐加剧。到光绪二十六年（1900），光绪皇帝的疾病不断恶化，从未好转，从脉案中的记载，可以看出其病已入五脏，气血双亏，病情日趋严重。
到了光绪三十四年春，也就是光绪临终前半年，其病势已十分严重，宫中御医已均无良方可施，眼看光绪就要不行了，清廷这才急忙征召江苏名医陈秉钧、曹元恒来京入宫诊视。紧接着又向直隶、两江、湖广、山东、河南、山西等督抚发出电旨：入春以来，皇上欠安。在京各医，诊治无效。希各处精选名医，迅速来京，恭候传诊。各省接此电旨，很快就保举吕用宾、周景涛、杜仲骏、施焕、张鹏年等名医来京。并分别致电直隶、四川、云南、贵州等省督抚，告知速送川续断、苏芡实、北沙参、苡米、广陈皮、桑寄生、杭白菊、茯苓、甘枸杞等御用上品药材。可为时已晚。此后，主要由以上诸人为光绪诊脉开方，如光绪三十四年（1908）三月初九日，江苏名医曹元恒在医案中写道：皇上肝肾阴虚，脾阳不足，气血亏损，病势十分严重，在治疗上不论是寒凉药还是温燥药都不能用，处于无药可对症的严重病状。只得开些平安药：鳖甲心三钱，水灸；新会皮七分、云茯苓三钱、飞辰砂三分、拌；石决明四钱，盐水煅；盐半夏一钱五分、粉罴榭三钱、杭菊瓣一钱、炒谷芽四钱，水煎服。五月初十日（6月8日），陈秉钧更在“脉案”上写有“调理多时，全无寸效”之语，光绪的病状更加复杂多变，脏腑功能已经全部失调，死亡只是早一天晚一天的事了。
光绪本人对自己病情日益加重也十分着急，在他亲述的病原中，一再指责御医们无能。光绪三十四年（1908）五月二十六日，他因自己的病虽“屡易方药，仍属加重”而斥责御医们：“病势迁延，服药总觉无效，且一症未平，一症又起。”七月十七日，他责备御医：“服药非但无功，而且转增，实系药与病两不相合，所以误事！”八月初七日，他更申斥御医是：“每次看脉，忽忽顷刻之间，岂能将病详细推敲？不过敷衍了事而已。素号名医，何能如此草率！”等等。这些斥责严词，在他的病原中经常出现，反映了他焦躁绝望的心情。
清宫医案的确告诉人们，光绪是病死的。但是，从光绪死的那天开始，人们就怀疑他不是正常死亡，这也是事出有因的。光绪虽与慈禧以“母子”相称，实际上他并不是慈禧亲生。光绪皇帝，姓爱新觉罗，名载湉，是同治皇帝的堂弟，咸丰皇帝的侄子。同治十年六月二十八日（1871年8月14日），出生在宣武门太平湖畔的醇郡王府的柳荫斋，其父醇亲
王奕譞是道光皇帝的第七子，咸丰皇帝的弟弟。其母叶赫那拉氏，是慈禧太后的妹妹。从这些关系讲，他既是慈禧的侄子，又是慈禧的外甥。同治十三年十二月初五日（1875年1月12日），同治皇帝患天花病死。同治帝死时年仅十九岁，身后无子，按“兄终弟及”做法，可由其弟即位。但同治帝为独生子，则应从其最亲近的亲属中选一子弟继承帝位。大臣们提出的最佳方案，是由他的大伯父即道光长子奕纬之孙溥伦作为他的嗣子，由其即位。但慈禧太后不同意，表面上是因为溥伦之父载治不是奕纬亲生子，同样是由旁支过继，实际上是因为若要载淳的子侄辈继位，自己身为祖母便无权以太后身份临朝。国不可一日无君。第二天，慈禧压制众论，一人做主，执意让只有四岁的载湉入宫即位为帝。载湉，也就是光绪，之所以能够当上皇帝，一方面是因为慈禧亲生之子同治皇帝去世后，无子嗣继承皇位；更重要的还是慈禧权欲熏心，找个儿皇帝，可再次创造机会垂帘听政。
光绪元年正月二十日（1875年2月25日），四岁的载湉在太和殿正式即位。从这一天起，光绪就被慈禧抓在手里，或当作争夺权利的利器，或作为显示威严的权杖，更多的情况下，则当作她御案上不可缺少的摆设，或是任意玩弄的木偶。这自然是慈禧专制政治的需要。入宫后的光绪，是在孤独中长大的，繁琐的宫中礼节，慈禧经常不断的严辞训斥，没有母爱，饮食寒暖没有人真心去细心照料，应倡导应禁忌之事，无人去指点揭示。没有童年的欢乐，致使他从小就心情抑郁，精神不快，造成身体积弱，难以抵挡疾病的侵袭，留下了难以愈治的病根。天嘏在所著《满清野史》中称：人在幼年的时候，都受到父母的呵护，照顾其出行，料理其饮食，体慰其寒暖，既使是孤儿，也会得到亲朋好友的照顾。只有光绪皇上无人敢亲近。……皇上每日三餐，其饭食有数十种，摆满桌案，可离皇上稍远的饭食，大都已臭腐，接连数日不换。靠近皇上的饭食虽然并未臭腐，可经多次加热，已不能可口。……载湉自十余岁后，虽为天子，可还不如一个孤儿，以后身患痼疾，即是由于少年时衣食不节造成的。虽为野史，可内容与恽毓鼎的《崇陵传信录》所述：“缅怀先帝御宇不惟不久，幼而提携，长而禁制，终于损其天年。无母子之亲，无夫妇昆季之爱，无臣下侍从宴游暇豫之乐。平世齐民之福，且有胜于一人之尊者。”大致相近。说明光绪帝体弱多病之原因，实与自幼在慈禧太后淫威之下，失于调养照料有关

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