医院公益性回归探索:斩断药商与医生利益纠葛(2017年医改政策)

用药多少与医生收入没关系

“药品加成、药品收入参与绩效考核的弊端很多。”3月15日,谈起改革的背景,桓台县妇幼保健院院长张勇直言不讳:目前普遍实行院科两级核算,业务收入仍然是医院评价医生业绩的一项硬指标,并且直接与个人奖金、福利挂钩,医生开的药越多,奖金越高、拿的回扣越多,这势必引导医生开贵药、多开药。

据统计,目前我国三级医院药品收入占医院总收入的45%左右,二级医院普遍在50%以上。多年来实行的“药品顺价加成15%”以药养医的政策,使各级医疗机构陷入“离开药品加成就不能生存”的泥沼而不能自拔。

如果医生开什么药跟自己经济利益没有关系,完全凭技术吃饭,医疗环境就会是另一番景象。据张勇介绍,“新医改”当头,如何从原来以药品加成、大型仪器检查为主要利润点的赢利模式中摆脱出来,已经成为各家医院面临的普遍性问题。

“药品回扣完全可以控制,没必要一定处理人!”张勇认为,在制度、顶层设计等根本环节,切断药商和医生的利益关系,彻底摆脱“医生给医药代表打工”的被动局面,既对医生是种保护,也是促进用药合理回归的根本性措施。

今年初,桓台县妇幼保健院开始实行“药品收入不再列入科室绩效考核指标”,对全院产科、妇科、外科、儿科等科室,只考核由工作量、服务质量、病人满意度等构成的综合目标。这一制度性变革,意味着医生用药,开多开少,都跟自己的经济收入没有任何关系,多开了药,也不会增加个人收入,从源头上消除了依靠药品收入获利的冲动。

对极个别药品停进,让医药代表从医院绝迹。“正常用量是1盒,结果偏偏给病人开两盒；分明吃3天抗生素就行了,却硬要让病人吃一星期!这绝对不行!”据常务副院长周克水介绍,为了防止医药代表在院内活动,医院配套实行药品销量排名制度。春节期间,医院发现两种抗菌药物用量过大、大大超出正常使用剂量,而且“处方只集中在几个人身上”。针对这一异常情况,医院马上召开药事委员会会议,暂停在本院使用这两种药。

“真抓,就没人敢违规了”

实行临床路径管理和单病种限额收费,使医生的诊疗行为更规范。该院护理部主任耿波介绍,患者入院第一天,作哪些检查、药费占多少、手术操作情况……都有明确规定。

“无痛人流术,益母草颗粒15g×18袋规格一盒18元,替硝唑0.5×16片一盒5.8元,橡胶手套一副4.1元,药物纸两包1.52元……合计690.45元。”由耿波提供的一份《门诊部收费标准》,详细列明了无痛人流术、人工流产术、节育器放取术、宫颈息肉摘除术等12种常见病种的临床路径和付费标准。住院腹腔镜子宫肌瘤切除手术,单病种付费,并已跟医保签协议,无论什么情况,均只收7500元,病人负担不超过2000元。

药品、材料消耗,超支自付。该院规定,在诊疗过程中,对医生不按临床路径规定执行,病人超支部分,由科室从纯收入中加倍赔偿:第一次发现,双倍扣罚；第二次,三倍扣罚；三次及以上者,列入重点管理。结果连续检查了两次,均没发现任何问题。

“具体用什么药、作哪些检验、检查,流程都是各科自己定的,科主任亲自提交方案。”据张勇介绍,这一规定的制订过程,也是一个民主发动的过程。医院先是根据周边医院的收费价格水平,提出指导性价格,然后由各科室根据各自情况填报,最后全院统一研究确定。

“大家一看医院真抓,就没人敢违规了,犯不着!”一位年轻医生说,这些规定已在较短时间内得到广泛认可。如今,抗菌药物术前用一次可以解决问题的,就没有人再用第二次了。

“只有从体制机制上切断医生、医院与药品的利益关系,才会使医生用药更加注重临床效果,更专心地把时间、精力用在治疗、管理上。”周克水认为。

对医院长远发展更有利

“要让大家明白,"为拿1角钱的提成,却多给病人开几元、十几元钱的药"是丧良心的活儿!”张勇认为,一盒头孢地尼62.1元,一盒头孢氨苄9.5元,疗效差不多,价格却相差数倍,如果不视病情光开价格高的药品,老百姓要多花多少冤枉钱啊!

“初衷是为了减少不合理用药、减少浪费,回归合理应用,增加医院的"市场竞争力"!”据张勇介绍,摆脱对药品的不合理依赖,使用药更科学、合理、安全、经济,才能保证疗效好、质优价廉的药品用到临床。目前,院内“贵药”没了,全院基本药物的使用比例达70%以上。

改革措施的落实,使医生变得超脱了,病人更相信医生了,就医也更安全。如对儿科常见病小儿上呼吸道感染、感冒、发烧,探索多种治疗方式,采用中药保留灌肠治疗,大幅度地降低了抗生素使用和输液的比例,效果好,副作用小。“不用抗生素,也能治好病”成为口碑,同时促进了治疗模式的改变,使药品收入降低到30%以内。

把原来浪费的省下来,让利给患者,对医院长远发展更有利。多年来,公立医院靠药品加成生存、粗放管理的时代已经过去,必须积极探索精细化管理的路径。为此,该院不断推动技术创新,向科技进步要效益,保证医院的收益不降低。该院利用多年来微创妇科的技术优势,加强质量控制,优化流程,减少感染因素,使诊疗更合理:患者平均住院天数缩短2天,用药量减少60%左右；并对正常分娩、宫外孕、卵巢囊肿、子宫肌瘤切除等无菌手术基本不用抗菌药物。

“谁先走第一步,谁受益!”张勇认为,医疗机构只有勇于放弃原来不合理的利益,才能获得社会更广泛的信任和支持。患者进医院检查什么、查几次、如何治疗……都有规范,保证总体病人费用、医保支出控制在合理范围内,并使基本药物应用到合适的水平,群众、政府才会满意,医保部门才会加大门诊报销比例、扩大报销比例和病种。如此,不仅医院的纯收入不会降低,医护人员的绩效收入也有了保障,同时医院将大大增加活力和后续发展能力。

2017年医改政策

2017年医改新出台，有哪些关于医改的新消息值得关注。以下是我为大家整理的关于2017年医改政策，给大家作为参考，欢迎阅读!
2017年医改政策
1.?两票制?要推行

国医改办发〔2016〕4号《印发关于在公立医疗机构药品采购中推行?两票制?的实施意见(试行)的通知》指出：公立医疗机构药品采购中逐步推行?两票制?，鼓励其他医疗机构药品采购中推行?两票制?。综合医改试点省(区、市)和公立医院改革试点城市要率先推行?两票制?，鼓励其他地区执行?两票制?，争取到2018年在全国全面推开。这一政策，必定会成为对医药行业影响最大的政策，对药品流通企业和医疗机构带来很大的影响，医药流通企业将会出现重大的洗牌，医务人员价值承认靠社会补偿机制(回扣)调动积极性的渠道被切断，对医院绩效管理提出的挑战更高。

2.分级诊疗试点范围扩大

2016年，国家启动在70%的地市开展分级诊疗试点。2017年，试点地区将扩展到85%的地市，以慢性病和重点人群为切入点，做实做细签约服务包，家庭医生(团队)签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%。分级诊疗的试点范围明显要大增了。分级诊疗试点扩大，对各级就医导向必将发生重大的变化，特别是加强与医保政策衔接，对各家医院的绩效管理必将带来影响。

3.城市公立医院综合改革全覆盖

2017年城市公立医院综合改革实现全覆盖，且启动城市公立医院综合改革示范。还要推进委属(管)医院参加属地公立医院综合改革。继基层机构和县级公立医院改革之后，城市公立医院大面积迎来各项改革新政，特别是实行零差率、医疗机构应按照药品通用名开具处方，并主动向患者提供，不得限制处方外流， 对医院的冲击必然不可小觑，医院从以前的徘徊观望，到现在的突然袭击，医院没有做好充分准备，对医院精细化运营管理和经济财务都提出了严峻的挑战。

4.去编制推动医生?自由执业?

深化公立医院编制人事制度改革，选取部分三级甲等医院实行人员总量管理试点，中组部出台《公立医院领导人员管理暂行办法》。这其实就是从三甲医院开始去编制化，也意味着三甲医院医生将最先变为?自由人?。在工资总额控制的条件下，如何留住医生，通过合理的绩效激励医生，成为摆在医院管理者面前不可逾越的?坎?。

5.医药电商放开解禁

医改新政明确提出，推广应用现代物流管理与技术，规范医药电商发展，健全中药材现代流通网络与追溯体系，促进行业结构调整，提升行业透明度和效率。而且国务院印发的《关于第三批取消中央指定地方实施行政许可的决定》再取消了39项，其中最引人关注的就是第28项：取消互联网药品交易服务企业(第三方平台除外)审批。这一举动被业界解读为?医药电商敞开了?。

6.阳光自主采购

医改新政明确指出，要完善以省(区、市)为单位的网上药品集中采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持集中带量采购原则，公立医院改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。做好基层和公立医院药品采购衔接。推进公共资源交易平台整合。原来的统一采购制度开始放水，允许医疗机构阳光议价采购。还有值得一提的是，研究制订高值医用耗材采购统一编码，推动高值医用耗材阳光采购。提高科技创新能力，加快重大药物、诊断试剂、高端诊疗设备等研发，实施国产医疗设备发展应用试点示范项目，促进生物医药战略性新兴产业快速发展。国产医疗设备的推广应用连年成为卫计委的工作重点。医院靠进口设备赚钱的渠道也越来越窄，对医院的收入都会带来极大的影响，因为物价收费进口的设备价格比国产设备都贵，都必将影响到医院的绩效管理。

7.医疗反腐升级风险大增

加强卫生计生行风建设。具体措施则包括：修订完善?九不准?规定，继续开展大型医院巡查工作，完善行业禁入制度，探索建立守信激励和失信惩戒机制，建立用药和医用高值耗材公开公示制度，以及重点领域专项整治等。2016年底的舆论先行央视的炮轰，其实就是信号，年初的国家卫计工作会议、医改会也传达出这一点，治理药品腐败无疑是所有政策之中一个关键点，除了助推两票制等药品政策的推行外，对建立合理的医务人员薪酬体系同步推进。注定2017年医疗反腐必然升级。

8.医保支付制度改革

医改新政指出，进一步完善药品价格形成机制，强化价格、医保、采购等政策的衔接，逐步建立符合我国药品市场特点的药价管理体系。建立健全医保药品支付标准，结合仿制药质量和疗效一致性评价工作，逐步按通用名制定药品支付标准。不久前，国家发改委、卫计委、人社部三部委联合下发的《关于推进按病种收费工作的通知》，要求各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。

医保支付制度改革，对医院提出了更大的挑战，DRGs医保支付结算办法必然兴起，医保基金的有限性与民众健康医疗需求的无限性及医院收入的驱动性，三者之间的矛盾日益突出，医保基金串底风险大增，维持基金的安全涉及到社会的和谐稳定。医保支付对带来的冲击不可估量，甚至引导着医改的主流方向。医院的增收遇到?天花板?，医院员工的绩效如何提升。

9.社会办医高潮掀起

推进卫生领域政府和社会资本合作，优先支持举办非营利性医疗机构，鼓励发展儿科、精神科、老年护理等薄弱的专科医疗机构，支持社会力量举办医学检验、病理诊断、医学影像检查、消毒供应和血液净化机构，保障同等待遇。医学检验中心、病例诊断中心、医学影像中心等，已经由国家发文，获准给予独立法人地位。在政策诱导之下，医生的自由执业，公立医院5大科室，或迎来新的高潮。

10.薪酬制度改革提速

医改新政提出，要实施公立医院薪酬制度改革试点方案，建立健全符合行业特点的人事薪酬制度。公立医院薪酬改革最可能的就是将医生收入与药品、检查费等收入脱钩，个别地区也可能效仿三明市实行年薪制。而与薪酬改革相伴的，结合国家政策风向，是医疗卫生价格改革，具体说是要提高医生诊疗费，同时降低检查检验费用。耗材占比的控费目标是要降到20%以内的，2017年则是考核大限。

医院薪酬制度特征

1.医院绩效关注度高

医院绩效之所以关注度高，由于涉及员工的切身利益，医院员工都很关注是很正常的，这也决定了医院绩效要走民主路线，广泛的调查研究是咨询不可忽视的，俗话说没有调查就没有发言权，绩效不是简单的算钞票。

2.医院绩效敏感性强

医院绩效还有个特点，因为涉及到利益的调整，就是敏感性强，温家宝曾说过?调整利益比调整人的灵魂都难?，绩效调整就是利益的再分配，绩效管理咨询师就像灵魂的工程师，对咨询老师要求较高。不但懂业务，关键要懂人心。

3.医院绩效难度大

医院绩效由于关注度高，敏感性强的特点，所以绩效管理咨询难度大，对咨询公司提出的挑战也高，第一难是公平性，如何兼顾公平，解决不患贫富患不公是绩效分配的第一难点，第二难点是激励性，如何体现效率优先，解决激励有效的问题是第二难，第三难点是绩效管理工具选择，选择什么方法，是收支结余提成、RBRVS、PF、DRGs等，都成为问题，第四难点是对管理的规范促进和提升，绩效不是简单的发钞票，如何与管理有效结合，对管理起规范和促进作用，建立的BSC、KPI等考核体系如何与绩效衔接等。第五难专业性强差异处理问题，医院众多科室分工的不同，如何处理众多不同科室之间的差异是难点。

4.医院绩效是大政治

医院绩效同时还是大政治，不但要符合医改的大正方针政治问题，涉及到院长的?乌纱帽?，这就需要绩效方案需要规避政治政策风险，同时由于绩效方案是利益的在调整，设计员工的切身利益，涉及到内部的和谐稳定，是一门政治经济学。

对医院绩效管理的巨大冲击倒逼更新迭代、升级

医院赖以生存的以药养医局面面临调整，医院大变革时代真的到来，传统的收支结余成本核算提成绩效的方式，面临重大的冲击和挑战，新政治新医改新形势倒逼医院绩效管理更新迭代，工作量效能积分为导向的绩效管理必然成为主流，推动医院精细化管理升级。

1.医院绩效管理的?五代?

王虎峰教教授(中国人民大学医改研究中心)把医院绩效管理划分?五代?，第一代：收支结余系数提成;第二代：非经济指标纳入绩效体系;第三代：目标管理设计驱动型绩效管理;第四代：将卫生技术评估(HTA)应用，DRGs和RBRVS)，没有考虑成本效益和社会适应性问题。提出：如果能将绩效管理中的考核算法与HTA技术结合进行，就能矫正长期以来成本核算算法对现有技术及价格的扭曲，这关系到?绩效管理的基地找平?;第五代：促进改革和创新，即适应改革趋势，又能促进医院的创新发展。

2.工作量效能积分绩效管理属于第几代

《工作量效能积分法绩效管理模式》，纵观中西，洋为中用，结合目前国情院情，本土化特征，是中国传统易经辩证哲学的结晶。按照?五行辩证?，把握医院绩效管理规律，发现内在共性，实现?政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益?的?纳什均衡?，确保医院绩效管理与社会和谐互动，对于目前中国医院管理转型升级至关重要。

工作量效能积分法绩效管理模式，属于第五代绩效管理模式，不但可以矫正成本核算体现的是?多收多得?，不能体现多劳多得和优劳优得，不能体现技术含量、风险、贡献等弊端，而且可以衔接第四代，包容第一、第二、第三代，以适应新医改?公益性?回归为目标，运用综合管理技术，把医院门诊人次、出院人次，按照价值系数、业务量点数、成本控制点数、效能考核点数进行积分设计，通过绩效工资公平性标杆绩效预算分配，按照点值进行绩效工资核算、考核、分配。

3.为何说工作量效能积分绩效管理模式符合新医改

大变革时代的到来，传统的收支结余提成绩效工资刺激多收多得，对医院提出了诸多的挑战，医务人员的积极性如何充分调动，工作量效能积分绩效管理模适应新医改，主要原因有：

第一，有利于防范政策政治风险，不与收入挂钩，适应医改新政;

第二，有利于提高内部分配的公平性，兼顾公平与效率提升;

第三，有利于医院管理目标计划实现，强化了管理幅度和执行力提升。

总之，新的形势倒逼医院绩效管理?更新迭代?，在医院咨询辅导案例中，取得了较好的效果，受到了业绩的一致好评，《医院绩效变革?工作量效能积分法绩效管理模式实操》一书，由中国发展出版者出版，欢迎医院绩效管理者同仁交流探讨。
2017年医改三项改革政策细则
1、医事服务费

医事服务费是本次改革新设置的项目，其目的是补偿医疗机构部分运行成本，体现的是医务人员的技术劳动价值，推动分级诊疗，其对应的原来收费项目是药品加成、挂号费和诊疗费。

此次医改，全部取消药品加成(不含中药饮片)和挂号费、诊疗费，设立医事服务费，所有药品实行零差率销售。

北京市医保基金将医事服务费整体纳入城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险和工伤保险报销范围内。门诊医事服务费实行定额报销，参保人员发生的医事服务费按规定报销。

2、规范医疗服务价格

本次改革，对435个医疗服务项目价格进行规范调整。

这些项目具体包括：

综合医疗服务类(床位、护理等)125项，占28.7%;

影像学诊断类(CT、核磁等)185项，占42.5%;

中医医疗服务类(针灸、推拿等)96项，占22.1%;

临床手术治疗类(阑尾切除术等)26项+临床物理治疗类(放疗等)3项，占6.7%。

上调项目：

床位、护理、一般治疗、手术、中医等体现医务人员技术劳务价值项目价格。

如普通床位费从现行28元调整为50元，二级护理从7元调整为26元，阑尾切除术从234元调整为560元，针灸从4元调整为26元等。

降低：

CT、核磁等大型设备检查项目价格。

如头部CT从180元降低到135元，核磁从850元降低到400-600元，PET/CT从10000元降低到7000元。并通过配套取消药品加成和药品阳光采购降低了药品价格(平均降幅在20%左右)。

此次所公布的项目价格为最高指导价格，下浮幅度不限。另外，此次调整的435项医疗服务价格项目，除国家明确规定不能报销的个别项目外，全部纳入医保报销范围。其中，新增的55项专项护理和新生儿诊疗项目全部纳入报销范围，特别是此次调整后的96项中医类项目，也全部纳入报销范围。

根据卫生部门测算，通过?一升两降?的结构调整，全市医疗费用总量保持基本平衡，患者总体费用负担没有增加。

但就患者个体而言，因每位患者在就诊疾病、治疗方案、治疗周期等方面存在个性差异，会有不同影响。

比如，对于一次诊疗过程以药物治疗为主，或较多涉及CT、核磁检查的患者，其就医费用一般会有所下降;若诊疗过程中以技术劳务治疗项目为主，则患者诊疗费用会有一定增加。

根据卫生部门的测算，门诊患者医疗费用总体有所下降。

通过卫生部门对405个病种的静态测算显示，改革后，门诊患者次均费用平均降幅为5.11%，住院患者例均费用平均涨幅为2.53%。短期看，不同患者费用有升有降，不太均衡，但从长期看，通过医疗服务的调整和规范，最终是让百姓受益。

常见病、慢性病患者费用变化方面，门诊常见病、慢性病患者(如糖尿病、高血压等)，改革后门诊次均医疗费用从602.44元，下降到560.30元，降低42.14元，平均降幅7%，高于门诊患者次均费用降幅;住院常见病、慢性病患者(如老年性白内障、心绞痛、脑梗死、类风湿等)，改革后住院例均医疗费用由24296.24元上涨到24432.98元，例均上涨138.75元，增幅0.56%，低于住院患者例均费用涨幅。

3、药品阳光采购

药品阳光采购，是北京药品采购的一种新机制。

这意味着医疗机构采购药品，全部在政府搭建的网上药品集中采购平台上进行，其价格与全国省级集中采购的最低价动态联动，且保持公开透明。

据北京市卫计委新闻发言人高小俊透露，该平台上已经有包括医保药品在内的4万多种品规包装的药品。

对于低价短缺药品则不再设置全国最低参考价，通过市场的价格作用保证临床药品供应。

其中还包括大家很关心的一个点，就是实现基层医疗机构与二三级医院采购目录统一。

此次医药分开改革，原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，社区能够采购到大医院的所有药品。

联动以后，基层反映集中几个药品，如用于降低血糖的?格华止?(二甲双胍片)因原政策限制不能进入基层医疗机构销售，阳光采购后就能在家门口的基层机构就医取药了。

与此同时还享有药品降价带来的实惠，如?格华止?的降价幅度达到了8.9%。

北京知道了解到，药品的使用在满足患者需求的基础上，还必须符合相关规定，开具药品的医师也必须具备相应的资质，也必须符合社区卫生服务机构的功能定位，优先基本药物、有限四类慢病(高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病)药物等。

此外，社区医疗机构的药房仓储面积有限，社区有可能不会将全部药品配备齐全。

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