中国医院协会发布患者安全目标,强调为医生减负

日前，中国医院协会发布患者安全目标（2014~2015），将医务人员工作负荷对患者安全的影响等评估项目纳入其中。

据悉，中国医院协会从2006年起连续发布患者安全目标，至今已是第6次。此次调研历时半年，共调查400多家医院，其中三级医院占87%、二级医院占13%。在目标条目遴选过程中，参考了世界卫生组织世界患者安全联盟的“患者安全行动”、美国jci“国际患者安全标准”、国家卫生计生委《医院管理评价指南》等相关标准与内容，并广泛听取了业内专家的建议。在最终确定的10条目标中，2条为新增条款，另有2条在原条款上做了增补完善。

医生疲倦状况不容忽视

毫无疑问，医务人员的个体因素可能导致医疗差错的发生。美国学者frederick southwick提出，在这些个体因素中，排在首位的是疲倦，其余依次是情绪压力和承担医疗之外的多重任务。

重庆医科大学附属第一医院副院长肖明朝介绍，报告表明，美国1996年～2006年共发生40万例～120万例医疗差错导致的死亡，其中死亡事故部分归咎于人员因素――医务人员培训和经验方面的差异、疲劳、抑郁和筋疲力尽。

而在我国，医生超负荷工作的问题并没有引起足够重视。肖明朝表示，医务人员积劳成疾，甚至因过劳导致猝死的现象屡有发生时，像“医生手术32个小时累瘫，刷新纪录”这样的新闻，却还在被作为正面典型加以宣传报道，足见医疗机构安全意识仍然淡薄。如果不能保障医生安全，那么保障患者安全也将成为一句空话。

据了解，新版患者安全目标提出建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。其具体内容包括：医疗机构有责任和义务为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境；评估和制定组织内部合理的工作量，依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限；从系统、组织及个人层面充分认识疲劳的危害，提供预防疲劳的最佳实践指南，涉及体力劳动操作时，指导员工按体力操作安全指南工作；进行组织内部风险评估，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制订安全可行的实施方案；充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。

中国医院协会副秘书长庄一强表示，由于对医务人员工作时限和工作强度暂时无法给出适用全国范围的执行标准，因此项目的可操作性稍显不足。但该目标的提出，将引发医疗卫生系统对于工作负荷与患者安全关联的关注，进而促使医院管理者从医院层面探索确保医生安全的方案，为进一步细化标准提供参考依据。

患者安全文化尚待培育

建立主动报告医疗安全（不良）事件制度和流程，是患者安全目标中一直包含的内容。但庄一强告诉记者，实践中发现，在家丑不可外扬心态的影响下，医疗机构不愿意公开暴露自身差错，不良事件的上报率并不理想。

肖明朝表示，建立医疗安全事件报告系统不应仅仅是个形式，在不良事件上报之后，相关部门应对其原因进行分析，并对上报医疗机构给予及时反馈，同时要制定有针对性的持续改进措施，使其他医疗机构吸取经验，减少和杜绝不良事件的发生。

据此，新版患者安全目标在鼓励主动报告医疗安全（不良）事件的基础上，提出构建患者安全文化，要求医疗机构营造患者安全文化氛围。同时，进行不良事件上报相关制度和流程的全员培训，确保员工明确上报范畴、上报途径和上报流程。

庄一强还指出，如同接力赛一样，在医疗过程中，交接棒总是最容易出问题的环节。比如，沟通不够、医务人员权限模糊不清、医院内部的不同报告系统之间彼此互不相连等因素，造成病人交接工作容易出现差错。为此，新版患者安全目标提出完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。

此外，“加强全员急救培训，保障安全救治”也是新版患者安全目标的新条款。肖明朝说，一旦遭遇天灾人祸或突发公共卫生事件，第一时间的医疗急救非常重要，因此除了急诊科医生，其他医生也应掌握相关知识和技能。

据此，新版患者安全目标提出，建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并有相关组织培训机构；对过敏性休克、火灾、地震、溺水、中暑、电梯事故、气管异物、中毒救治等进行培训和演练，对相关人员进行高级生命支持的培训；医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理；定期对员工急救技能及应急能力进行考评，建立考评标准及反馈机制；加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。

医技科室危急值项目目录和报告范围多长时间修订

“危急值”管理制度及思考
张序
医院管理/数据分析/互联网大数据
来自专栏医院管理实战笔记
在医院质量管理中，“危急值”管理算是及其重要的一环。了解危急值的管理方式一方面有利于应付医院管理的检查，另一方面危急值管理制度也是一种非常好的质量管理工具，有利于提升医院的质量水平。

一、什么是危急值

危急值(Critical Value)是极度异常的检验结果，危急值处理的及时性与患者生命安全密切相关。通俗的讲，危急值就是必须紧急处理及高度重视的异常检查结果。包括化验、影像、病理、心电图等。如血钾正常值是3.5-5.5，当小于2.5或大于6.5时，不及时处理就会危及生命，这就是危急值。

二、危急值管理制度的发展历史

危急值报告制度最早由Lundberg于1972年提出，现在已经被世界各地所采用，并可根据医院实际情况确定报告范围。在JCI标准中，危急值管理是JCI六大患者安全目标管理之一，JCI建议规范临床检验危急值的流程，规定根据上报的危急值采取重要的安全措施。将危急值报告及时传达给临床医生，使其对患者病情做出正确判断，给予适当的医疗处置，是提高医疗质量和确保医疗安全的关键因素之一。因此，建构一个周全、及时的危急值通报机制，将信息系统整合应用，使其成为医护人员沟通的重要途径，也是医院通过JCI评审的重点项目。我院除了建立日常的质量监测与报告时效相关指标的监测外，通过科技手段进一步整合应用，将危急值报告由多重管道迅速传达给相关的医疗照护人员。

而在我国，中国医院协会发布《2009年患者安全目标》及卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》中也明确要求了危急值报告制度。

三、危急值管理的通报

对于危急值管理来说，当我们发现了，就需要及时通报，一般来说通报主体是检验科、影像、病理等医技科室的医护人员，而客体是相关科室的主管医生，以及病人本身。在文献中，我们看到，常见的报告方法有三种：①通过短信直接通知②电子病历信息系统进行提示③人工电话通知。可以看到，三种通报方法中对于前两种，都需要较好的信息系统支持，而对于资金较少的医院来说，人工电话进行通知，将会是一个比较好的策略，但这种策略也同时带来一个问题，就是人力成本将会增加。

四、常见危急值汇总

对于不同的医院来说，危急值设定与报告策略都不尽相同，下面列出一些常用项目。

（1）检验科危急值

（2）超声科危急值

腹部及妇科超声危急值项目：

1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；

2、急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；

3、考虑急性坏死性胰腺炎；

4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；

5、晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快（心率180次/分，大于5分钟以上)。

6、中晚期妊娠出现胎盘早剥征象；

心脏彩超危急值项目：

1、心脏普大并合并急性心衰（重度）；

2、大面积心肌坏死；

3、大量心包积液合并心包填塞。

4、心腔内发现游离血栓；

5、主动脉夹层动脉瘤形成；

6、下肢静脉游离血栓形成。

（3）心电图室危急值报告

1、心室扑动、颤动

2、频发多源、多形室性心动过速

3.多源性、ront型室性早搏

4.频发室性早搏并Q-T间期延长

5.预激伴快速心房颤动

6.心室率大于180次/分的心动过速

7.一度房室传导阻滞伴双分支传导阻滞

8.高度及三度房室传导阻滞

9.心室率小于40次／分的心动过缓

10.大于3秒的心室停搏

五、如何保证危急值管理的落地

对于一些管理较差的医院，危急值制度仅仅是形式上的，危急值出现并没有形成良好的处理和通报过程。而危急值的回报，对于医疗质量来说，是相当于是一个督促作用，从文献中能够看到有医院对于将危急值制度常规化，在质量分析会上，不断对危急值的处理进行PDCA循环。这样的改进方式一方面督促医生重视危机病人，从而减少人为失误的产生，提升医院质量。另一方面，重视危急值管理的落地，也有利于病人对自身疾病的重视，是一种以病人为中心的管理策略。

对于危急值管理制度的落地来看，对于管理者来说，很容易陷入表面，在质量分析的数据上，仅仅看到产生的危急值，而对于危急值管理这个工具来说，更加重要的是，我们如何处理危急值。如何高效的传达，不断地根据医院情况改进处理模式，提升处理效率，才是落地需要考虑的最重要问题。

卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见的具体内容

卫医管发〔2010〕14号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实深化医药卫生体制改革意见，促进公立医院在改革发展中加强内部管理，提高服务质量，改善群众看病就医体验，在总结各地工作经验的基础上，现就坚持“以病人为中心”，改革公立医院服务管理，方便群众看病就医提出以下意见。
一、坚持推进预约诊疗服务
（一）继续推动在公立三级医院实行预约诊疗，稳步向二级医院扩展。探索门诊和出院病人复诊实行中长期预约，有条件的地方试行门诊24小时挂号和预约服务。
（二）制定统一的预约诊疗工作制度和规范，把预约诊疗与病案管理和医疗保障制度有效衔接，不断提高患者预约就诊的比例。探索建立以城市或全省（区、市）为单位的预约平台，在保证信息安全的同时，做到信息互通，资源共享。
（三）制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，鼓励医务人员积极从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）三级医院与社区卫生服务机构和基层医院建立分工协作关系,做好医院向社区卫生服务机构以及医院间的预约转诊服务。
二、优化门诊流程，增加便民措施
（一）修订完善门诊管理制度，保障医务人员按照既定安排出诊。加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率。
（二）探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配。做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。
（三）优化门诊布局结构，合理安排患者就诊过程，增加便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
（一）合理安排急诊力量，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，标化配置急救设备和药品。
（二）落实首诊负责制，与120建立联动协调制度，与社区卫生服务机构、乡镇卫生院建立急诊、急救转介服务制度。
（三）加强和改进执行急诊分区救治、绿色通道进入住院救治和手术救治。改善急诊“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，密切科室间协作，确保患者获得连续医疗服务。
（四）加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者。修订完善急诊标准，有效分流非急危重症患者。
（五）对全体医师、护士进行急救技术操作规程的全员培训,实行定期培训、合格上岗制度。
四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
（一）修订患者转院、转科工作制度，修订入院、出院服务管理制度和标准，改善入院、出院服务流程，方便患者。
（二）为患者办理入院、出院手续提供个性化服务和帮助。做好入院、出院患者的指示、引导工作，入、出院事项实行门诊交代或床边交代。急诊入院患者实行病人由急诊科诊疗过渡入院或直接进入科室抢救与办理入院同步方式。
（三）加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者相关信息，为患者提供连续医疗服务。对于转科病员要做到内部精细化管理。
（四）对转院、住院诊疗提供预约，逐步实现转院诊疗服务从床边到床边，从社区到床边的标准化连续服务。做好入出院手续办理及结算时间预约安排，避免病人等候。
（五）加强出院患者健康教育和重要患者随访预约管理，提高患者健康知识水平和对出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、改革医疗收费服务管理与医保结算服务管理
（一）改革公立医院收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便参保参合患者就医。
（二）与医疗保障管理机构协作配合，探索实施总额预付、单病种付费（收费），与预约诊疗措施相结合，识别患者医保身份，逐步实现患者先诊疗后结算。
（三）逐步推行持卡就诊实时结算，患者在定点医院就诊发生的医疗费用，除个人应缴的部分外，其余均由医疗机构和基本医疗保险、商业保险和各种结算制度、经办机构直接进行结算。
六、规范临床护理服务，实施整体护理模式
（一）落实护理人员配置标准，健全护理管理规章制度，严格执行护理技术操作规范。
（二）提供与患者的病情和生活自理能力相适应的护理服务，确保基础护理与分级护理措施落实到位。
（三）注重人文关怀，实施整体护理模式，为患者提供包括生理、心理、社会、文化及精神等多方面需求的人性化护理服务，减少并逐步取消患者家属陪护。
（四）开展健康教育工作，认真听取患者及其家属的意见，不断改进护理工作。
七、加强精细化管理，提高服务绩效
（一）以缩短平均住院日为切入点，优化医疗服务系统与流程。
（二）加快医院信息化建设，合理配置和利用医疗资源，逐一解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节，减少患者预约检查、院内会诊、检查结果等方面的等候时间。
（三）加强重点学科建设、流程管理和科室合作，有效提高医疗服务效率，为患者提供便捷、满意的医疗服务。
（四）实施临床路径管理,探索单病种质量控制和单病种付费改革,推动医院提高绩效。
八、落实患者安全目标，推动医疗质量持续改进
（一）加强医疗质量安全管理，开展医疗质量持续改进，支持中国医院协会在全国各医院开展年度患者安全目标活动。落实患者安全目标，保护患者、医务人员及其他来院人员安全。
（二）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，防止手术患者、手术部位和术式错误。
（三）落实临床药师制和处方点评制度，提高药物治疗水平，确保患者用药安全。
（四）改善医务人员沟通，正确、有效执行医嘱。落实医院感染控制和临床实验室“危急值”报告制度，防范医疗安全事件的发生。
九、开展重大疾病规范化诊疗，有效减轻患者负担
（一）选择常见恶性肿瘤、肾功能衰竭、小儿白血病、先心病等发病率高、疾病负担重、社会影响大的重大疾病，借鉴发达国家的肿瘤诊治经验，立足我国国情，制定符合基本医疗服务、基本医疗保障和基本药物供应原则的规范化诊疗指南，开展重大疾病的规范化诊疗试点工作。
（二）探索基于规范化诊疗的单病种支付与收费办法，控制医疗费用，有效减轻重大疾病患者医药费用负担。
（三）利用现代电子信息技术，逐步建立病理远程诊断和会诊系统，逐步解决县医院病理诊断问题，保障重大疾病规范化诊疗的基础质量。
十、加强投诉管理，积极推进医疗纠纷人民调解，构建和谐医患关系
（一）加强医患沟通，防范医疗纠纷。实行医疗工作“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）根据患者和医务人员投诉，开展医疗服务的持续改进。
（三）积极推进医疗纠纷人民调解和医疗责任保险工作，完善“大调解”，与司法、医疗责任保险等部门紧密配合，在县（市、区）设立医疗纠纷人民调解委员会，培训专职人民调解员。
（四）组织公立医院统一加入医疗责任保险，保障医患双方的合法权益，化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。
各级卫生行政部门和医疗机构要把方便群众看病就医、减轻群众经济负担纳入公立医院改革发展的重要内容，作为当前的一项重要工作，切实提高认识，加强领导。要完善政策制度，对医院的工作制度进行清理，做好废、改、立工作。要教育医务人员牢固树立“以病人为中心”的理念，加强医德医风建设。要加强信息化建设，完善技术标准，搭建统一平台，为做好各项工作打好基础。有关工作进展情况请及时报我部医疗服务监管司。

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