青海分级诊疗初见成效,前路仍需探索(新一轮医改带给我们哪些好处？)

青海省四级医疗机构2013年10月1日全面实施了分级诊疗制度，在10月9日的卫计委例行发布会上，青海省医改办副主任、青海省卫生计生委副主任王晓勤总结实施一年以来的情况时表示，已取得初步成效，也面对诸多困难。

分级诊疗初见成效有数据有案例

青海分级诊疗制度可以用4、9、6三个数字概括。

四项转诊机制：一是分级诊疗程序，即青海省参保患者需要按照一级定点医疗机构――二级定点医疗机构――三级定点医疗机构的转诊程序进行诊治；二是转诊审批程序，要求住院患者在转诊时要填写《转诊证明》，并由相关医疗机构负责人和医保办公室审批；三是异地转诊程序；四是双向转诊机制，青海省通过减免挂号费，取消医保起付线等措施，鼓励上一级医疗机构诊断明确且病情稳定的患者转回下一集医疗机构治疗和康复。

九项控费措施：这项措施旨在有效遏制医疗费用过快增长，比如要求住院患者在三级、二级及以下医疗机构自费医疗费用占总医疗费用的比例分别控制在10%和5%以内，超出部分由医疗卫生机构承担，目的就是减轻患者的付费负担。

六项监管措施：这其中明确规定三级医院省外转诊率不得超过千分之五；医疗机构不遵守分级诊疗和转诊程序的，通报批评，情节严重甚至取消其医保定点资格……

王晓勤表示，一年以来，分级诊疗的成效已经初步显现。据不完全统计，截至今年5月底与2012年同期相比，三级医院和基层医疗卫生机构住院人次、医保基金支出呈现“两升两降”，三级医疗机构的住院人次和医保基金支出比例分别下降了3.5%和2.6%，基层医疗卫生机构分别上升了10%和6.5%。

“以尖扎县为例，实行分级诊疗制度以来，县转省病人643人，乡转县665人，省转县137人，县转乡345人，实现了分级诊疗双向转诊的目的。”王晓勤用这些数据证明，分级诊疗各项政策的实施已经使得群众就医习惯逐渐发生转变，基层服务能力逐步得到增强，进一步推动了基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医新秩序。

分级诊疗面临短板 青海颇有感触

开展分级诊疗工作是我国深化医改的重要内容之一，但如何开展这项工作无论是国家层面还是各地方都在探索阶段。

在此次例行发布会上，卫计委新闻发言人宋树立坦言，目前分级诊疗面临很多体制机制问题：医疗资源总体不足，分布不均衡，基层医疗机构服务能力仍然比较薄弱；医疗服务价格和医保报销比例的经济激励的作用还有待进一步发挥；健康教育工作还需要进一步加强，群众就医习惯的改变还需要一个过程。

而分级诊疗制度已经实施一年的青海省感知到的困难更加具体。王晓勤坦言，青海由于卫生底子薄，欠账多，基层服务能力和水平不高，人才短缺和信息化滞后一直都是制约医改的主要“短板”，这些也为实施分级诊疗带来困难。

基层医疗机构服务能力水平比较低，缺少人才，特别是基层骨干人才，因为条件艰苦，很多骨干人才留不住；信息化建设滞后；不同级别的医疗机构的功能定位和诊疗范围到目前还没有十分明确；群众的就医习惯改变起来不易，过去是病人选择医生和医疗机构，现在要逐渐的回归到理性……王晓勤列举出以上几个突出的难点。

六方面推进分级诊疗 青海且行且探索

分级诊疗实施过程中，青海就在不断地完善制度建设。政策出台初期，繁杂的转诊手续（主治医师――医院领导研究――医保部门审批）为外界诟病，而在2014年2月份新出台的规定里已经对此作了改变。王晓勤介绍说：“主治医生只要同意，医院的医保部门审核就可以，而且医疗机构的医保部门和医保局是在网上实施简化的审批。”

针对急救和危重病人，青海开展了两项措施：一是救治地医疗机构可以及时地请上级医疗机构进行远程会诊，“青海的信息化虽然还是比较滞后的，但是一般县医院和州市医院和省一级的医疗机构，甚至和北京、上海、山东、辽宁、天津等地的医疗机构建立了远程会诊”；当患者病情稳定可以实施转诊时，可以先转后办手续。

困难不止转诊手续一个方面，王晓勤表示，青海省将开展六方面的工作，推进分级诊疗。

一是制定不同级别医疗机构的功能定位和疾病诊疗范围，研究探索分级用药、分级定价、分级支付模式，以此推进分级诊疗工作。

二是优化医保基金的支出办法和支付方法，实行一二三级医疗机构收治不同的病种支付不同的医保基金，政策将向基层倾斜，并且适当的拉开基层医疗机构和三级医疗机构支付的比例，而且要适当地拉大。

三是在门诊开展首诊负责制，首诊优化转诊，包括异地转诊。

四是推进全科医生和居民契约服务关系，加大社区服务中心的全科医生和乡镇卫生院，包括村卫生室以及城乡居民的契约服务。

五是推进医疗联合体和县乡村一体化服务的模式，使我们的优质资源下沉，来改变我们目前基层医疗机构服务能力和服务水平低的问题。特别是鼓励三级医疗机构以龙头的形式来加大帮扶和加大医联体资源的整合。

六是加强监督，完善政策，把这些政策落到实处，同时加大宣传力度，来逐渐的使老百姓认识到对一些基础病、常见病、多发病，就近就能解决，逐渐改变就医习惯。

新一轮医改带给我们哪些好处？

新一轮医改启动以来，我国织起全球最大的全民基本医保网，并建立城乡居民大病保险制度。目前，城乡居民参保率稳定在95%以上，城乡居民基本医保人均财政补助标准由2012年的240元提高到2017年的450元，政策范围内门诊和住院费用报销比例稳定在50%和75%左右。2016年，我国将城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险，对困难群众实行倾斜性支付政策，提升了大病保险扶贫济困的精准度。全国超过1000万人次受益，实际报销比例在基本医保报销的基础上再提高约13个百分点，有效缓解了因病致贫、因病返贫问题。

大医院人满为患，小社区门可罗雀，这是医疗费用一度居高不下的原因之一。我国积极推进分级诊疗，加强医联体建设，完善家庭医生签约制度，解决“有病乱投医”问题。2016年，19个省份基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例呈上升趋势，部分省份超过60%。全国已有80%的三级医院开展多形式的医联体建设，双向转诊初见成效。一些常见病逐步分流到基层机构，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局正在形成。

为什么家庭医生会成为分级诊疗不可或缺的一环？

在今年的政府工作报告中，首次将“家庭医生签约服务”纳入其中。这意味着，居民不用到大医院排队，在社区或家中就能便捷地享受部分医疗服务。目前已有26个省区市出台推进家庭医生签约服务的指导性文件或实施方案。

记者近期调查发现，在一些率先享受到家庭医生服务的地区，不少群众反映“方便、实惠”“大医院跑的少了”，有的地区甚至还能“量身订制”健康服务。按照部署，今年六成以上的重点人群都将拥有自己的家庭医生。签约家庭医生正在成为我国分级医疗体系中不可或缺的一环。

各地“接地气”政策陆续出炉

在全国家庭医生签约服务现场推进会上，家庭医生签约服务被列为今年深化医改10项重点任务之一，将扩大到全国85%以上地市。六成以上老年人口、慢性病患者等重点人群将拥有自己的家庭医生。

我国现阶段的家庭医生，是一种基层特有的服务项目，由家庭医生团队与居民形成长期稳定的医疗服务关系，居民可通过签约就近获得常见病、多发病的诊疗服务和健康管理服务。家庭医生团队基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。居民或家庭可自愿选择一个家庭医生团队签订服务协议。

截至2016年底，在已经开展的200个公立医院综合改革试点城市，家庭医生签约服务覆盖率达22.2%，重点人群签约率达38.8%。许多地方还根据实际进行创新，特色凸显使家庭医生服务更“接地气”。

让居民有自己的“健康档案”，成为各地试点的基础内容。在云南省昆明市盘龙区卫生计生局记者看到，这里正在开发区域全人群健康数据库和医疗卫生信息平台，打造家庭医生板块，有利于各方全面、及时、科学地掌握居民健康信息，进行健康管理。

专家成为“合伙人”，居民可享受高品质服务。上海、江西、陕西等地还尝试探索将专家团队纳入家庭医生服务之中，或进行指导，或深度参与。

个性化服务包，可满足多样化需求。四川、青海、广东等地还推出家庭医生“服务包”。四川省成都市设计出30种个性化健康管理服务包，试点推行个性化的家庭医生签约工作，居民可自愿购买适合自身需求的服务包。

鼓励新技术手段，居民与家庭医生交流更便捷。江西、湖南等地鼓励家庭医生签约服务团队利用“互联网+医疗”，通过建立微信群、QQ群、医疗问答类网页，搭建医患双方交流平台。青海省还鼓励家庭医生服务团队利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等便利。

居民体验更方便、实惠

作为新生事物，社区居民如何了解家庭医生的服务模式？青海省西宁市城西区虎台卫生服务中心家庭签约医生莫红姑说，除了媒体的相关报道外，社区卫生服务中心还会利用分散各处的大屏幕进行滚动播放，并发放免费宣传资料。

“我们还会利用上门给居民建立健康档案的时机，向他们普及家庭医生签约服务的信息和政策。社区民众来门诊的时候，我们在做健康教育的同时，还会讲家庭医生签约服务的内容、好处等，逐渐居民们就了解相关知识。”莫红姑说。

71岁的段启文是云南省昆明市盘龙区万宏路社区居民，他2009年签订了全科医生团队服务协议。在段启文看来，“方便、实惠、顺畅”是家庭医生服务的最大特点。“我随时可以打电话向家庭医生咨询就诊、用药、医保等各方面信息。在家庭医生指导下，我的慢性病一直控制得很好。”段启文说。

在陕西省西安市东窑坊小区，家庭医生工作室每周二、周四到小区来为居民服务。作为高血压患者，居民王清莲就会找到签约家庭医生检查咨询。“家庭医生的电话24小时都能打通，不舒服随时都可以咨询”，王清莲说，“以前我老得跑大医院，现在小区就把病看了，我已经两年没去过大医院了。”

在基层，也有不少群众担心家庭医生“水平有限”，心存疑虑。对此，中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖表示，家庭医生代表的是一个体系、团队，只有为签约对象很好地解决问题，提供优质的服务，让居民实际受益，才能建立起信任关系。

未来家庭医生服务更为多元

对家庭医生服务的未来，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰说，未来家庭医生要根据需求提供服务，居民的需求会非常多样，需要分门别类解决。

“居民中有的是重点人群，老年人、儿童、孕妇；有康复期的，有刚发病的；有家庭病房，有临终关怀，需求是多层次、多样化的”，王虎峰说。

他说，将来十几亿的人口全面签约服务，不可能有这么多的医生做工作，这就需要分类、分级。“有一些工作是全科医生做的，有一些可能就是全科护士，还可能是健康管理师，还会有一些和志愿者、社会工作者共同工作。这需要整合资源，做系统支持。未来就要以社会治理的理念，在更大程度上整合资源，满足不同需求”，王虎峰说。

记者调查发现，目前在一些地区社区医院向上级医院转诊的机制还不顺畅，难以及时协调、帮助病人得到专业的治疗。

对此，王虎峰表示，转诊问题在一些地区不同程度的存在，这需要医疗机构真正理解、落实分级医疗。“三级医院就是要把疑难重症收上来，把普通病人放下去。只有这样三级医院未来才有合理发展的空间，与社会需求相适应，未来才能发展得越来越好。如果三级医院不和基层进行双向转诊，自成‘孤岛’，是不可持续的，因为分级诊疗这个趋势是不可动摇的。”王虎峰说。

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