海地总统身患肺动脉栓塞,正在美国接受治疗

海地总统府新闻办公室17日证实，海地总统马尔泰利因身患肺动脉栓塞目前正在美国迈阿密一家医院接受治疗。

总统府新闻办公室官员当天在接受新华社记者电话询问时说，根据医院方面提供的一份医疗报告，马尔泰利肺部的一条动脉被堵塞，但他目前健康状况稳定。

马尔泰利16日紧急飞往美国治病。两周前，马尔泰利曾在美国一家医院接受了右肩手术。

肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其他原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。

近代概念提出了肺动脉血栓栓塞的三要素：①血流停滞；②血液高凝状态；③血管壁损伤。

请问肺动脉高压有哪些药物可以治疗呢?

钙离子拮抗剂：如氨氯地平，可对10％的肺动脉高压病例治疗有效。

前列环素：前列环素很早就用于肺动脉高压的治疗。目前开发成功的新的前列环素制剂依前列醇，已经成为治疗肺动脉高压的金方法，尤其适用于原发性肺动脉高压，效果显著，对于其他原因引起者效果一般。但依前列醇的临床应用还存在一些问题，除必须中心导管给药和留置导管外，还有一些药物不良反应，如不可处理的腹泻、下颌疼痛、血小板减少、系统性高血压、脸红等。此外，该药的价格亦非常昂贵。

内皮素受体阻滞剂：如波生坦，其改善肺动脉高压的能力不如依前列醇，且亦有一些不良反应，如30％的患者出现肝毒性、贫血等。

其他如西地那非、NO等，亦可用于经选择的肺动脉高压的治疗。

肺动脉高压由反复发作的肺动脉栓塞引起者，可采用抗凝、下肢静脉滤网置入、肺动脉血栓切除等治疗方法。其中值得注意的是，血栓切除术的死亡率可达5％～15％。

其他一些更新的治疗措施如基因治疗正在研究，这有赖于对肺动脉高压致病基因的识别、筛选和调控，前景虽然光明，但若短期应用于临床却并不可能。]

肺动脉高压的药物治疗进展

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肺动脉高压分为特发性（即原发性）和继发性两种，近年来，随着该病病理学研究的进展，治疗措施也不断增多，但是药物治疗的疗效甚微。目前，肺动脉高压的药物治疗包括肺血管扩张剂和（或）肺血管重构复原剂等。

前列腺素

Kuhn等观察了依前列醇治疗91例肺动脉高压患者（特发性肺动脉高压49例，继发性42例）的结果。所有患者的1年、2年和3年的生存率分别为79％、70％和50％，预后不良的显著预测因素为发病年龄较大（44岁以上患者的风险比为3．2）、WHO功能为Ⅳ级（风险比为 3．07）和伴有硬皮病（风险比为2．32）。血液动力学指标不能预测预后。

虽然该研究结果显示依前列醇治疗的1年和2年生存率超过了预期值，但3年生存率降低，这表明肺动脉高压仍缺乏有效的治疗手段。

Barst等研究了口服贝前列素（前列环素类似物）对肺动脉高压的治疗作用，116例肺动脉高压患者随机接受最大耐受剂量的贝前列素和安慰剂治疗，为期12个月。结果显示，同安慰剂组相比，治疗组患者在3个月和6个月时6分钟步行距离分别较基线值提高了22米和31米，但在9个月或12个月时无改变。

内皮素拮抗剂

Sitaxsentan是一种口服的选择性内皮素受体A拮抗剂，Barst 等研究了sitaxsentan在肺动脉高压治疗中的安全性和有效性。将患者分为安慰剂组（60例）、100 mg sitaxsentan组（55例）和300 mg sitaxentan组（63例），治疗期为12周。Sitaxsentan 100 mg／d和300 mg／d组患者6分钟步行距离分别增加了35米和33米，显著好于安慰剂组。因此，研究者认为，Sitaxsentan可有效提高运动耐量，但其长期疗效有待进一步明确。

Bosentan是一种内皮素受体的非选择性拮抗剂，Sitbon等进行了口服bosentan治疗肺动脉高压的长期疗效及安全性的研究。研究表明，Bosentan长期治疗超过1年可明显改善患者血液动力学指标和修定的纽约心脏学会（NYHA）心功能分级，但需要进行大样本的临床研究来明确对生存率的影响。

磷酸二酯酶抑制剂

西地那非是磷酸二酯酶抑制剂，Bhatia等观察了西地那非对接受血管扩张剂治疗的肺动脉高压患者血液动力学和临床疗效的影响。患者在服用西地那非后1～2小时，心输出量明显增加，而肺动脉压、肺血管阻力和平均肺动脉压则明显降低。服用后8小时的肺动脉压和平均动脉压仍显著低于用药前的基线值。随访（117±70）天的结果显示，所有患者右心室收缩压和右心指数无明显改善。患者的NYHA心功能分级变化不一致，6分钟步行距离的增加也不显著。

Ghofrani等前瞻性地研究了伊洛前列素吸入治疗失败的重症肺动脉高压患者口服西地那非的作用。结果显示，西地那非与伊洛前列素的联合治疗可逆转患者的病情恶化，在接受联合治疗的前3个月内，患者的6分钟步行距离增加至（346±26）米，而且这种作用持续至12个月（349±32米）。患者的NYHA心功能分级、所有血液动力学指标均得到改善。因此，对于肺动脉高压的治疗，前列环素类药物和西地那非联合治疗可能有应用前景。

肺动脉栓塞的治疗

1.急性肺动脉栓塞
目的为帮助患者度过危急期，缓解栓塞所致的心肺功能紊乱，尽可能多的恢复和维持循环血量及组织供氧，并防止复发。病后二天最危险，应严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图、血气变化，大面积PTE可收入监护病房。
（1）绝对卧床保持大便通常，避免用力。
（2）烦躁、惊恐者可予镇静剂，疼痛者给止痛剂。
（3）发热、咳嗽可予相应的对症处理。
（4）低氧血症者鼻导管或面罩吸氧，必要时BiPAP经气管插管行机械通气。尽量避免气管切开。
（5）右心功能不全使用多巴酚丁胺或多巴胺，维持收缩压在90～100mmHg，尽可能不用或少用洋地黄类药物。
（6）抗休克休克者可补充液体（避免肺水肿），如仍无效可给多巴胺或阿拉明，如仍然无效者可加用糖皮质激素。
2.溶栓治疗
（1）目的溶解肺动脉内血栓，迅速降低肺动脉压，改善右心功能；减少或消除对左室舒张功能影响，改善左心功能及心源性休克；改善肺灌注，预防慢性肺动脉高压及远期预后；溶解深静脉血栓、防止反复栓塞。
（2）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的大面积或次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在30天之内,年龄≤75岁，无溶栓禁忌证
（3）禁忌证绝对禁忌症：6个月内有活动性内出血或自发性颅内出血；
相对禁忌证：①2周内大手术、器官活检或不易压迫的血管穿刺；②2个月内的缺血性中风；③10天内胃肠道出血；④15天内的严重创伤；⑤1个月内的神经外科或眼科手术；⑥收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg；⑦心肺复苏术后；⑧血小板计数低于100×109/L；⑨妊娠、分娩后2周之内的；⑩感染性心内膜炎；11严重肝肾功能不全；12糖尿病出血性视网膜病变；13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发肺栓塞。
（4）主要并发症皮肤出血，内脏出血，颅内出血。
预防措施：溶栓前留置导管针，治疗前避免注射和血管穿刺。严重出血者应停药并给予6-氨基乙酸等治疗。
（5）治疗方案常用药物为尿激酶、链激酶及组织型纤维蛋白溶酶原激酶（rtPA）。其作用均是激活体内纤维蛋白溶酶原，加速纤维蛋白溶解。rtPA优点在于其选择性作用于已形成血栓内的纤维蛋白溶酶原，因而可减少出血几率。
3．抗凝治疗
（1）目的防止血栓发展和形成新血栓。
（2）适应证经V/Q、CT、MRI、肺动脉造影确诊的非大面积、非次大面积肺栓塞,本次症状加重或证实栓子脱落在2月之内,年龄≤75岁，无溶栓禁忌证;临床疑诊PTE时也可先应用。
（3）禁忌证年龄>75岁；大面积PTE，次大面积PTE；妊娠；近期内脑出血、活动性内脏出血；肝素过敏；既往患肝素相关性血小板减少症；慢性栓塞性肺动脉高压无近期新发肺栓塞。妊娠前3个月的最后6周禁用华法令。
（4）并发症为出血，出血几率5%～10%。出血常见部位是皮肤、消化道、腹膜后间隙及颅内。肝素引起小量出血者可停用肝素，出血量大者可静注鱼精蛋白对抗。
4.经静脉导管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形术，局部小剂量溶栓
适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。
5.下腔静脉静脉滤器植入术
适应证：下肢近端静脉血栓，而抗凝治疗禁忌或有出血并发症；经充分抗凝而仍反复发生PTE；伴血流动力学变化的大面积PTE;近端大块血栓溶栓前；伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE；行肺动脉血栓切除术或肺动脉血栓内膜剥脱术。
置入后，如无禁忌证，宜长期口服华法令，定期复查滤器上有无血栓。
7.肺动脉血栓摘除术
适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。
适应证：大面积PTE：肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者；有溶栓禁忌证；经溶栓或其他积极的内科治疗无效。
慢性肺动脉栓塞
慢性栓塞性肺动脉高压的治疗：
（1）重者，若阻塞部位在肺动脉近端，可行肺动脉血栓内膜剥脱术。
（5）介入治疗：球囊扩张肺动脉成形术。
（6）口服华法令保持INR在2～3之间。
（7）存在反复下肢静脉　血栓脱落者，可放置下腔静脉滤器。
（8）使用血管扩张剂降低肺动脉压力，治疗心力衰竭。
参考资料
1.蒋米尔、张培华等．临床血管外科学：科学出版社，2011年1月第3版：10-120．
2.刘中民等．实用心脏外科学：人民卫生出版社，2010年8月第1版：10-96．
3.万士杰、姚松朝等．实用心脏外科手册：人民军医出版社，2001年6月第1版．

肺动脉栓塞的临床表现

肺栓塞的临床表现多种多样实际是一较广的临床谱。临床所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及2～3个肺段，可无任何症状；重者15～16个肺段，可发生休克或猝死。
1.四个临床症候群
（1）急性肺心病，突然呼吸困难、濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者；
（2）肺梗死突然呼吸困难、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液；
（3）不能解释的呼吸困难，栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的惟一症状；
（4）慢性反复性肺血栓栓塞起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞。前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征，或与中心静脉导管有关的空气栓塞。
2.肺栓塞的常见症状
无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的。
（1）呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，占84%～90%，尤以活动后明显，常于大便后，上楼梯时出现，静息时缓解。有时患者自诉活动“憋闷”，需与劳力性“心绞痛”相区别，这常是正确诊断或误诊的起点，应特别认真询问。呼吸困难可能与呼吸、循环功能失调有关。呼吸困难（气短）有时很快消失，数天或数月后可重复发生，系肺栓塞复发所致，应予重视。呼吸困难可轻可重，特别要重视轻度呼吸困难者。
（2）胸痛约占70%，突然发生，多与呼吸有关，咳嗽时加重，呈胸膜性疼痛者约占66%，通常为位于周边的较小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有争论，但迄今仍认为这种性质的胸痛发作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。较大的栓子可引起剧烈的挤压痛，位于胸骨后，难以耐受，向肩和胸部放射，酷似心绞痛发作，约占4%，可能与冠状动脉痉挛、心肌缺血有关。胸痛除需与冠心病心绞痛鉴别外，也需与夹层动脉瘤相鉴别。
（3）咯血是提示肺梗死的症状，多在梗死后24h内发生，量不多，鲜红色，数天后可变成暗红色，发生率约占30%。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血多来自支气管黏膜下支气管动脉系统代偿性扩张破裂的出血。
（4）惊恐发生率约为55%，原因不清，可能与胸痛或低氧血症有关。忧虑和呼吸困难不要轻易诊断为癔症或高通气综合征。
（5）咳嗽约占37%，多为干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，发生率约9%。
（6）晕厥约占13%，较小的肺栓塞虽也可因一时性脑循环障碍引起头晕，但晕厥的最主要原因是由大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）所引起的脑供血不足。这也可能是慢性栓塞性肺动脉高压惟一或最早的症状，应引起重视，多数伴有低血压，右心衰竭和低氧血症。
（7）腹痛肺栓塞有时有腹痛发作，可能与膈肌受刺激或肠缺血有关。
虽90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困难，但典型的肺梗死胸膜性疼痛、呼吸困难和咯血者“肺梗死三联征”仅占患者的不足1/3。
3.肺动脉栓塞的体征
肺栓塞的体征无特异性。除心肺体征外，特别需注意检查颈静脉和下肢静脉。
（1）一般情况①体温可以正常，也可升高，多在38.5℃以下；也可高达39.5℃以上，系急性血栓性静脉炎引起。②呼吸急促（R>20次/分）即有诊断意义，也是病情变化的重要指标。③脉搏加快通常>90次/分。④血压下降通常提示为大块肺栓塞。⑤发绀不多见，如出现提示病情严重，常为急性肺源性心脏病。
（2）肺脏可无任何异常体征。如一侧肺栓塞范围较大，肺容积可缩小，气管移向患侧，膈肌抬高。肺可有干、湿啰音、胸膜摩擦音及胸腔积液体征，约26%可听到肺血管杂音，随吸气增强。
（3）心脏可出现肺动脉高压和右心衰竭的系列体征，急性肺栓塞可听到心包摩擦音。重症慢性栓塞性肺动脉高压可并发心包积液。
（4）颈静脉颈静脉充盈和异常搏动，结合病情对重症患者诊断和鉴别诊断颇有意义。

肺动脉栓塞的诊断

注意肺栓塞的相关症状和体征，有助于提高肺栓塞的诊断率，以下情况应考虑本病的可能：
1.与肺部体征不相称的、难以用基础肺部疾病解释的呼吸困难；
2.呼吸困难明显，但患者可以平卧；
3.突发的昏厥或休克；
4.急性右心室负荷增加的临床表现；
5.心电图提示有明显的右心室负荷过重的表现；
6.超声心动图提示肺动脉高压和右心室负荷过重的表现，但又无右心室增大，尤其是左心室功能正常者。
7.对长期卧床等有下肢深静脉血栓形成危险因素的患者，更应高度警惕急性肺栓塞的可能。
8.根据临床情况怀疑PTE
（1）对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的病例，需有较强的诊断意识。
（2）临床症状、体征，特别是在高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或两侧不对称性下肢肿胀、疼痛等对诊断具有重要的提示意义。
（3）结合心电图、X线胸片、动脉血气分析等基本检查，可以初步疑诊PTE或排除其他疾病。
（4）宜尽快常规行D-二聚体，据以作出可能的排除诊断。
（5）超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，若同时发现下肢静脉血栓的证据则更增加了诊断的可能性。
对疑诊病例合理安排核素肺通气/灌注扫描检查或在不能进行通气显像时进行单纯灌注扫描，其结果具在重要的诊断或排除诊断意义，如为非诊断性异常，则需进一步做螺旋CT或肺动脉造影。
9.疑诊PTE，即应检查下肢静脉有无深静脉血栓，及其他PTE的成因和危险因素危险因素。
（1）大面积PTE的评判标准：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
（2）次大面积PTE的评判标准：不符合以上大面积PTE标准，但在超声心动图上表现有右心室运动功能减弱（右心室前后径/左心室前后径>0.6，或右心室壁运动幅度<5mm）或临床上出现心功能不全的表现。
10.慢性栓塞性肺动脉高压进行性呼吸困难、双下肢水肿、反复晕厥、胸痛和发绀、低氧血症，影像学检查证实肺动脉阻塞，并可见提示慢性肺动脉血栓栓塞的征象：肺动脉内偏心性分布、有钙化倾向的团块状物，贴近血管壁；部分叶或段的肺动脉呈截断现象；肺动脉管径不规则，UCG及ECG显示慢性肺原性心脏病。

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