小儿动脉导管未闭合需要做什么检查,小儿动脉导管未闭合是什么原因引起的

小儿动脉导管未闭合需要做什么检查,小儿动脉导管未闭合是什么原因引起的

一、小儿动脉导管未闭是怎么回事

心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要发生于此阶段。先天性心脏病的发生有多方面的原因，大致分为内在的和外部的2类，其中以后者多见。内在因素主要与遗传有关，特别是染色体易位和畸变，例如21-三体综合征、13-三体综合征、14-三体综合征、15-三体综合征和18-三体综合征等，常合并先天性心血管畸形;此外，先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多。外部因素中较重要的有宫内感染，尤其是病毒感染，如风疹、腮腺炎、流行性感冒及柯萨奇病毒等;其他如妊娠期接触大剂量射线、使用某些药物、患代谢性疾病或慢性病、缺氧、母亲高龄(接近更年期)等，均有造成先天性心脏病的危险。

动脉导管是胎儿循环中不可缺少的部分。婴儿出生后随着第1次呼吸的建立，血氧浓度急剧上升，可使动脉导管壁肌肉发生收缩而关闭。一般在生后第1天动脉导管大多已呈功能性关闭，但在7～10天内可由于缺氧等原因而重新开放。解剖上的闭塞则常需在1岁左右方能完成。组织学上的变化是先由内皮细胞形成的血管内膜垫突向动脉导管腔，然后内膜下层出血和坏死，结缔组织增生，瘢痕形成，最终导致动脉导管腔永久闭塞，而形成一条索带状的残余。若动脉导管持续开放，构成主动脉和肺动脉间不应有的通道，即称动脉导管未闭。

二、小儿动脉导管未闭需要做这些检查

1.心脏检查

响亮的机器样连续性杂音为本病特点。杂音贯穿收缩期及舒张期，在胸骨左缘第二肋间最为明显，向左第一肋间及锁骨下传导。收缩期杂音可布满全心前，并传至颈部及背部肩胛间区。在杂音最响处可扪及收缩期或收缩、舒张两期性的震颤。

2.末梢血管征

脉压增高为本病临床诊断重要依据之一。收缩压多正常，而舒张压很低，因而脉压增大一般＞40mmHg。

3.X线检查

导管细小时胸片正常，最常出现的是心脏轻度扩大，以左室增大为主。左心房有时也可增大，肺动脉段膨隆。分流量大的病例肺门阴影扩大，透视下可见搏动（肺门“舞蹈征”），肺野充血。升主动脉及主动脉弓影增宽而显著，搏动明显增强，导管区的主动脉有时呈漏斗状突起。

4.心电图检查

大部分患者心电图正常，分流量较大的有左心室肥大、电轴左偏。若心电图呈双心室肥大或右心室肥大，说明肺动脉压力已增高。

5.超声心动图检查

超声心动图检查基本可以明确诊断，一般左心房和心室有不同程度的增大。二维超声心动图可以显示到未闭合的动脉导管。脉冲或连续多普勒在动脉导管开口处也可探测到典型的收缩期与舒张期连续性湍流频谱。

6.心导管检查

如果临床杂音不典型，或疑合并其他畸形时，应做右心导管检查。心导管检查可以进一步明确分流的部位，是否有肺动脉高压以及导管可以自肺动脉进入降主动脉。

7.心血管造影

在诊断困难的病例，尤其是发生肺动脉高压者，血氧改变不明显时，或与高位室间隔缺损鉴别困难时，可考虑心血管造影。若将导管自上臂动脉或股动脉插入主动脉弓降部，注射造影剂，并可直接看到有动脉导管存在，其大小、长度及形态均可显现。

三、小儿动脉导管未闭应该如何治疗

年龄小，动脉导管比较细小、不影响生长发育者可以观察。有症状者、比较粗大者均应治疗。

目前采用最常用的方法是经心导管的动脉导管未闭封堵术，用心导管将特殊装置送到动脉导管部位堵塞导管，效果可靠，手术恢复时间短，不留瘢痕，基本取代了开胸的手术结扎。

有一些过于粗大的或早产儿的动脉导管未闭，还是采用外科手术将导管结扎或切断。合并亚急性细菌性动脉内膜炎者，在感染控制3个月后，即可施行经心导管介入或手术治疗。若感染无法控制，手术结扎或切断动脉导管，然后应用抗生素，可视为治疗细菌性动脉内膜炎方法之一。并发肺动脉高压时，只要分流仍是由左向右，即肺动脉压力仍低于主动脉，手术后肺动脉压力尚有可能降至正常。一般手术效果良好，杂音消失，心脏缩小，肺充血改善，生长发育良好。

手术的主要禁忌证是有其他畸形存在，而动脉导管起代偿作用，如合并法洛四联症或严重肺动脉狭窄或主动脉中断等，则动脉导管不应结扎。如并发严重肺动脉高压而引起右向左分流时，禁忌手术。

此外，可应用消炎痛口服治疗早产儿动脉导管未闭合并呼吸窘迫综合征和严重充血性心力衰竭，导致动脉导管关闭，从而解除症状，免除了外科结扎手术。

四、小儿动脉导管未闭有哪些临床表现

(1)轻度：婴儿或年长儿，较小的动脉导管未闭可不引起任何症状，只是在常规体检时偶然发现心脏杂音才引起重视，生长发育不受影响。心搏出量正常或轻度增加，无心脏肥大或心脏搏动异常，第1、第2心音正常。胸骨左上缘或左锁骨下可听到特征性的连续性杂音，杂音起初柔和，强度逐渐增强，到第2心音最响，至舒张期逐渐减弱。细小的导管未闭临床可能仅表现为局限于收缩期的柔和的喷射性杂音。

(2)中等或较大动脉导管：中等或较大PDA的婴儿，因肺血管阻力逐渐降低，左向右分流增加，生后1～2个月可出现心力衰竭症状。此类患儿喂养困难，多汗，吸奶时呼吸短促，体重增长较慢，身长亦低于正常儿。可有呼吸急促及肋间隙凹陷等呼吸系统体征，大量左向右分流时可见哈里森沟。由于脉压增大，婴儿可表现为周围血管搏动增强，而年长儿则表现为搏动减弱。心前区心尖搏动增强，呈抬举样搏动及心脏肥大的征象。胸骨左上缘或左侧锁骨下可触及收缩期震颤。在有肺动脉高压时，右心室肥大，于胸骨左侧可触及心脏搏动。听诊第2心音亢进，第1、第2心音可被响亮的动脉导管杂音所掩盖，胸骨左上缘可闻及多发的收缩期喀喇音，乃因来自动脉导管与右心室的相对血流冲撞产生湍流所致。典型杂音为连续粗糙的机器样杂音，于收缩晚期最响。

(3)梗阻型肺动脉高压形成：少数未经治疗而存活的动脉导管粗大的患儿，由于肺血管阻力增加，将发生不可逆的肺血管病变。此时临床症状和体征将发生变化。由于肺血管阻力的增加，左向右分流逐渐减少，左心衰竭症状减轻。症状的改变常出现于生后8～16个月，表现为脉搏减弱，心前区搏动减弱，第二心音增强且单一，舒张期杂音消失，收缩期杂音时相变短并逐渐消失。随着右向左分流的产生。肢体末端出现发绀明显，心前区体征呈严重肺动脉高压的表现。生后15～18个月，肺血管即可发生不可逆性改变。 根据临床表现，特别是杂音的特点、周围毛细血管征以及X射线、心电图和超声心动图的特点，对典型病例不难做出诊断。

【早产儿动脉导管未闭的并发症】新生儿动脉导管未闭术后并发症

术中大出血 最严重且常导致死亡的意外事故，发生大出血的破口较隐蔽，通常在导管后壁或上角，出现大出血，手术医师应保持镇静，迅速用手指按压出血部位，暂时止血后，吸净手术野血液，若降主动脉已先游离(切忌乱下钳夹)，可牵起条带(图28—07)，用两把动脉钳阻断主动脉上下血流，同时钳夹导管，然后切断导管，寻找出血破El，再连同切端一并用3—0或4—0无创伤聚丙烯缝线作连续或8字形间断缝合，如降主动脉未先游离，用示指按压暂时止血后，立即肝素化，紧急建立体外循环，分别在左锁骨下动脉根部和降主动脉或左股动脉插入动脉供血管，切开心包于右心耳或右心室流出道插入静脉引流管，迅速建立转流，并行血液降温，然后游离导管邻近的降主动脉，钳夹降主动脉的导篱，切断缝合导管和裂口。

左喉返神经麻痹 术后声音嘶哑的原因，除气管插管引起喉头声带水肿外：主要是术中牵拉，引起左喉返神经水肿，或结扎切缝导管时损伤神经，致术后早期进水或流质时呛咳，声音沙哑，经泼尼松，维生素B1和B6 以及理疗等治疗，水肿可于2～3周内消退恢复，神经损伤后声的关闭虽可由右侧声带移位代偿，使进食不致呛咳，但声音低沉沙哑则为永久性。

导管再通 一般发生于导管结扎术后，主要由于结扎管腔不够禁闭，或结扎线松脱，或因结扎线撕裂导管内膜，并发假隆动脉瘤，瘤内破裂而再通，发生率约在2%，临牀上在术后早期或若干时日后又听到典型的心杂音，彩超证实主，肺动脉间有分流，过去多采用直接切断缝闭法治疗，由于导管周围有瘢痕组织，粘连紧密，游离导管困难，易引起破裂，故需冒较大手术风险，目前导管再通的处理有两种较妥当的方法：一是导管填塞术，简便易行，是首选的方法;二是深低温体外循环下经肺动脉缝闭导管开口，手术虽较复杂但比较安全，详见后。

假性动脉瘤 这是极严重的并发症，由局部感染或手术损伤导管所造成，临牀表现为术后2周发热不退，出现声音嘶哑或咯血，左前胸上方可有杂音，胸部放射线摄片示肺动脉段突出呈现块状阴影，确诊后应尽单手术，以防突然破裂大出血致死。手术应在体外循环下进行，可参照体外循环导管处理法，主动脉切端可直接缝合或用人造织物补片修补，或行人造血管移植术。

乳糜胸

很少见，主要因解剖主动脉弓降部和左锁骨下动脉根部损伤胸导管，术后早期发现；当再次进胸，在上述部位找到乳糜漏出口予以缝扎，较晚发现，则行保守疗法，如不奏效，再剖右下胸，在膈肌上半奇静脉旁缝扎胸导管。

注意事项 1、本病预后一般较好，许多病儿并无症状且有些寿命如常人，但未闭动脉导管粗大者可发生心力衰竭，肺动脉高压而发生右至左分流者预后均差。

2、个别病儿肺动脉或未闭动脉导管破裂出血可迅速死亡，严重者婴儿期经常肺炎，心衰，久之可引致肺动脉高压，梗阻型肺血管病，甚至出现血流自肺动脉流入主动脉(称艾森曼格综合征)。

3、目前采用最常用的方法是经心导管的动脉导管未闭封堵术，用心导管将特殊装置送到动脉导管部位堵塞导管，效果可靠，手术恢复时间短，不留瘢痕，基本取代了开胸的手术结扎。

4、有一些过于粗大的或早产儿的动脉导管未闭，还是采用外科手术将导管结扎或切断。合并亚急性细菌性动脉内膜炎者，在感染控制3个月后，即可施行经心导管介入或手术治疗。若感染无法控制，手术结扎或切断动脉导管，然后应用抗生素，可视为治疗细菌性动脉内膜炎方法之一。并发肺动脉高压时，只要分流仍是由左向右，即肺动脉压力仍低于主动脉，手术后肺动脉压力尚有可能降至正常。一般手术效果良好，杂音消失，心脏缩小，肺充血改善，生长发育良好。

5、手术的主要禁忌证是有其他畸形存在，而动脉导管起代偿作用，如合并法洛四联症或严重肺动脉狭窄或主动脉中断等，则动脉导管不应结扎。如并发严重肺动脉高压而引起右向左分流时，禁忌手术。

6、此外，可应用消炎痛口服治疗早产儿动脉导管未闭合并呼吸窘迫综合征和严重充血性心力衰竭，导致动脉导管关闭，从而解除症状，免除了外科结扎手术。

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早产儿并发症　当心开放性动脉导管

每1年在台湾约有2万多名的早产儿出生，原本胎儿在母亲子宫内，借由「动脉导管」让体肺循环相通，但早产的宝宝来不及喊「等一下」，应该在足月后关闭的「动脉导管」却因为提早降临人世，产生「开放性动脉导管」症状，进而有呼吸急促、喂食困难、容易疲劳等心脏衰竭征兆，以致影响早产儿成长。

台湾每1年有2万多名早产儿，将近占新生儿总数的1%。早产儿的健康，有赖妇产科与小儿科紧密结合，才能随时掌握小婴儿的身体状况。

台大医院新竹分院心脏外科医师蔡孝恩表示，胎儿在子宫里无法自行呼吸，完全要依靠妈妈的血液循环来吸收氧气、营养及排出二氧化碳、废物，所以在胎儿的心脏形成时，会在左、右心房中间的中膈上产生一个卵圆孔，以利血液相通，然后在主动脉与肺动脉之间，长出一条管子，这条管子就叫做动脉导管。

这条动脉导管一般大约在足月、38周以后会自动闭合起来，等于是任务完成，而早产儿都是未满37周数出生，动脉导管便来不及关闭。当动脉导管未关闭或闭锁不全的情形发生，称为这条动脉导管为「忘记退休的管子」，在医学上名为「开放性动脉导管」(Patent Ductus Arteriosus, PDA)。

蔡孝恩医师表示，开放性动脉导管是早产儿常见的问题，处理开放性动脉导管的方法，首先尝试药物治疗，以药物来限制水分的给予、让血管收缩，改善早产儿心脏衰竭的状况。而在药物治疗效果不佳、或是无法服用药物的早产儿身上，则经过评估施与开放性动脉导管结扎手术。

台大医院新竹分院今年完成2例早产儿「开放性动脉导管」手术。（图片提供／台大医院新竹分院）

台大医院新竹分院在今年年初，便成功地为一位31周大、1125公克的早产儿进行「开放性动脉导管结扎手术」。另在11月初，该院小儿心脏团队再度为1500公克以下之早产儿进行「开放性动脉导管」手术，病童于术后体重增加良好，无并发症且日前出院。

台大医院新竹分院小儿科张宝玲医师表示，过去竹苗地区早产儿有「开放性动脉导管」问题且需手术者只能转至医学中心，台大医院新竹分院现在已提供早产儿床边开放性动脉导管结扎手术，减少早产儿可能因转送医学中心过程之风险（如颅内出血等）。呼吁早产儿的爸妈们别紧张，多与医师沟通了解状况，并相信医师们的治疗，要做的便是陪伴早产儿宝宝快乐长大。

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