精准化治疗，让年龄不再是手术的绝对门槛

精准化治疗，让年龄不再是手术的绝对门槛

当94岁高龄的杨老先生的病例报告结果出来“十二指肠乳头腺癌ii级”时，他面临了人生一次重大的选择：是由它去，哪怕只能活两三个月，还是相信医生，放手一搏争取延长生命的机会——手术?

杨老先生生活在一个有着“长寿基因”的家庭里，他的母亲活到105岁，而他的老伴也已迈入90高龄。即便如此，老夫妻俩仍旧行动自如，自己照顾着自己的饮食起居。今年5月，老先生出现尿色变深、皮肤泛黄、胃口差、消瘦、无力等症状，虽然到附近医院就诊，但未见好转。杨老先生的儿子们看见老父亲日渐萎靡，急忙从四处赶回来，带老父亲求医。

当仁济医院胆胰外科主任医师孙勇伟见到杨老先生时，他已经出现黄疸。通过增强ct检查后发现，病人的十二指肠乳头部有一个蚕豆大小的浸润型肿块，而且已经累及到部分胰腺、胆总管和胆囊，胆总管已完全堵塞。如果任其发展，老人最多也就再撑两三个月。经过多科专家会诊，在对病人情况进行精准评估后，孙勇伟医生告诉家属有两条路可以选择：一、保守疗法，这就就意味着放弃治疗。因为胆道阻塞将导致肝功能衰竭、胆管反复性感染，药物或补液无法解决;另一方面，病变的十二指肠乳头侵犯并堵住了十二指肠，将致患者无法进食。第二条路是手术，虽然老人已90岁，但是其身体状况比某些80岁的老人还好，及早进行手术，仍有希望根治并延长生命。经过坦诚的沟通，病人和家属最终下定决心完全信任医生，及早进行手术。

在仁济医院胆胰外科，每年有300例以上的胆胰肿瘤患者被治愈。其中，40%以上为65岁以上的老龄患者，近三年来已有十余例90岁以上手术成功治愈的案例。在传统观念中，年龄大，就意味着器官老化，合并症多，全身耐受性差;手术要面对的麻醉关、手术关、感染管等很难度过。但是，随着经验的积累、麻醉与手术技术的进步、围手术期管理水平的提高，以及围手术期监测手段的完善，手术变得更为精准，手术安全更有保证，这就为高龄患者能够耐受这类根治性手术打开一扇大门。目前，仁济医院胆胰外科团队在胆胰恶性肿瘤的根治性切除率和胆胰肠结合部损伤治疗存活率处于国内先进水平。

8月5日上午9点，杨老先生的手术正式开始。胆胰外科主任医师孙勇伟、副主任医师花荣等组成的医疗团队在麻醉、护理团队的支持下，展开了长达近5个小时的奋战——胰十二指肠切除手术+空肠营养造瘘手术。手术将受癌肿侵犯的胰头切除，然后分别将胆总管、残余胰腺以及胃与空肠吻合。为了预防三处吻合口瘘，还在空肠放置了一个营养管。据孙勇伟介绍，杨老先生由于身体基础情况较好，所以，比较顺利地挺过了几个考验关。第一关麻醉关，患者的抗麻醉承受力比预期还要强，麻醉过程中心率、血压等各项监测的生命体征较为平稳;第二关手术关，考虑到老人对手术的耐受性相对比年轻人差，所以在手术过程中，医疗人员尽可能地控制出血，缩短手术时间，手术操作每一步都尽可能地做到精细、精准。整个手术过程很顺利，只用了不到5个小时。第三关术后管理关，在护理组的配合下，患者度过了抗感染、营养支持、麻醉副作用的术后关键期。

术后没几天，杨老先生已经能够正常饮食和说话了。他说的最多的一句话就是，感谢医生!8月23日，杨老先生迎来出院的日子，高高兴兴地回家与家人团圆了。医生们也由衷地为长寿老人感到高兴。

主刀医生孙勇伟与第二天即将出院出院的杨老先生交流

据仁济医院胆胰外科主任王坚介绍，人体器官组织随着年龄增长而老化是普遍规律，但是随着人们生活水平的不断提高，越来越多的老年人，其身体代谢与器官组织变化并没有衰老到相应的年龄程度，甚至比客观年龄要年轻。正如联合国把75岁至89岁才真正定义为老年人，将人类的生理衰老年龄推迟了10年，这对人们的心理健康和抗衰老意志将产生积极影响。正因为如此，临床上需要在区分年龄的基础上，以新的观念来评估老年患者的健康水平以及对手术的承受能力。

其实，目前胆胰外科手术病人中90岁以上的高龄患者并不鲜见，70岁以上的老年患者已是常态。王坚主任说，“这是由于75-80岁的人群往往是这些疾病的高发人群，其中一些病人在走投无路之际来到我们面前，我们之所以不轻言放弃，并且最终能够成功救治，是因为：第一，我们将精准外科的理念贯彻于病人评估、规划、操作与管理的每个环节;第二，由于手术技术的提高，术中出血少;第三，术前术后管理非常严格;第四，由于微创技术的应用，减少了手术对病人的创伤。这些因素都提高了我们对老年患者手术的成功率。”此外，他还强调，老年患者手术是必然存在风险的，这需要得到患者和家属的理解，在医患信任的前提下，共同争取和实现最佳的治疗效果。

免疫治疗究竟是怎么回事？这种治疗方式有哪些独到优势？

免疫治疗的好处包括：起效快、周期短，无创伤、无痛苦，无需手术或其他有创的操作等。

免疫治疗免疫治疗是指通过诱导、增强或抑制免疫反应的疾病治疗方法。其中旨在引起或增强免疫反应的免疫疗法，称为激活免疫疗法，而减少或抑制免疫反应则是抑制免疫疗法。免疫疗法往往比现有药物的副作用少，包括减少对微生物疾病的抗药性反应。基于细胞的免疫疗法对一些癌症有效。

中医免疫治疗是什么中医药免疫治疗还是通过中医药手段，从而通过刺激增强患者免疫功能，开始产生免疫系统，可以达到治疗肿瘤的目的。可可与手术治疗配合，术前进行扶正治疗，在患者的术后可以给他们补血补气，进行术后长期辅助治疗，这样病人较快恢复。

免疫治疗主要是针对患者机体免疫状态低下或亢进，而进行增强或抑制其免疫功能状态的一种治疗方法，常用的有手术，中医治疗等方面，临床上常用于增强肿瘤患者机体抵抗力。中医药免疫治疗主要是通过中医药手段，刺激增强患者免疫功能，从而产生免疫系统，以达到治疗肿瘤的目的。中医免疫治疗适合于免疫系统低下或肿瘤术后患者，或患者本身的机体免疫系统受到破坏。

中医免疫治疗的好处包括：起效快、周期短。主要用于提高患者机体免疫力，缓解患者痛苦，1个周期即可见效；安全有效，可避免外源性药物污染或刺激而导致机体不适；无创伤、无痛苦，无需手术或其他有创的操作。可直达患者病灶，通过中草药精华放大机体免疫信号，使其快速识别机体应答系统，达到治疗目的。

中医免疫治疗可与手术治疗配合，术前进行扶正治疗，术后进行补血补气，还可进行术后长期辅助治疗，帮助术后病人较快恢复，配合放化疗以达到治疗肿瘤的目的；中医免疫治疗还可用于治疗化疗后的相关不良反应，可较快消除患者不适症状，达到配合化疗的目的；因放疗在消灭肿瘤细胞的同时，会杀伤机体正常细胞，通过中医免疫治疗，可治疗放疗产生的局部反应及全身反应，使患者继续进行放射治疗。

生物免疫治疗是什么肿瘤生物治疗是应用现代生物技术及其产品进行肿瘤防治的全新治疗模式。主要包括免疫治疗、基因治疗、分子靶向治疗、生物反应调节剂、肿瘤疫苗、细胞治疗和细胞因子治疗等治疗技术和方法。肿瘤生物治疗因其具有靶向性强及个体化的特点，相较于手术、放疗、化疗等传统治疗方法，更能体现精准医疗。肿瘤的生物治疗已成为继手术、放疗和化疗之后的第四大治疗模式，在肿瘤精准医疗上发挥领头羊的作用。

细胞免疫治疗的整体优势提升人体免疫,改善生存质量。细胞免疫疗法能够在短时期内迅速提高人体免疫力,让患者的精神食欲好转,痛苦减轻,帮助患者能够按时、按质完成整个治疗计划；同时,通过控制肿瘤生长,消灭转移的肿瘤病灶,能够最大限度延长患者的生存时间。

消灭肿瘤细胞,防止转移复发。细胞免疫疗法回输的免疫细胞能够直接作用于微小病灶,阻止肿瘤生长。同时这些免疫细胞还能够清除身体各部位散落于血液、淋巴中的癌细胞,防止肿瘤复发和转移。

免疫治疗应用广泛吗在肿瘤发病率日益上升的今天,细胞免疫疗法作为治疗肿瘤的重要手段,可以有效帮助人类对抗肿瘤。人体内本身就存在杀伤肿瘤细胞的免疫细胞,但肿瘤患者体内的这种免疫细胞受到肿瘤的抑制影响,无法有效发挥抵抗肿瘤的作用。通过借助细胞免疫治疗,只需要从患者体内提取少量细胞,在体外进行“诱导、激活、繁育”等操作,培养出一支数量多于先前几十倍以上的免疫细胞“部队”,并大大提高其杀伤肿瘤细胞的能力,再把这些“生力军”细胞回输到病人体内,让这支经过特殊训练的“特种部队”去对抗肿瘤细胞。

乳腺癌是三阴好，还是三阳好呢？有何依据？

三阴乳腺癌好，还是三阳型乳腺癌好？

首先需要解释一下乳腺癌的分型。按分子分型主要分为三类，一是乳腺癌激素受体（ER、PR）阳性，就是我们通常所说的激素反应型，侵袭性较弱；二是HER2阳性乳腺癌，HER2基因扩增这类乳腺癌侵袭性较强；三是三阴性乳腺癌，不表达雌激素受体和孕激素受体，也没有HER2的过表达。

因此，根据病理分型中的ERPRHER-2三个指标，我们也通俗的会将乳腺癌分为三阳型、三阴型和两阳一阴型。那么，这些分型都有怎样的特点呢，哪种分型预后更好或者更安全呢？

雌激素受体ER和孕激素受体PR阳性的这部分患者，通常对内分泌治疗敏感，内分泌治疗是通过口服内分泌药物，达到抑制肿瘤细胞生长的作用，需要长期服药，通常治疗效果较好。

HER2基因扩增这类乳腺癌侵袭性较强，但是可以接受HER2靶向药的治疗，并且可能对化疗更加敏感。尤其随着乳腺癌靶向药物的更新，HER2阳性的患者，通过靶向治疗，病情也能够得到很好的控制。主要药物有：曲妥珠单抗（赫赛汀，Herceptin）、Lapatinib拉帕替尼（Tykerb，泰立沙）、Pertuzumab帕妥注单抗、 T-DM1（Kadcyla）。除了拉帕替尼是口服药物外，其他三种药物都是静脉注射的药物。

从上面的信息中，我们不难看到，两阳一阴型的乳腺癌患者侵袭性相对较弱，且内分泌治疗效果好，三阳型患者通过内分泌治疗，靶向治疗，病情能够得到较好的控制，但复发及转移肯能性相对两阳一型可能要大。最后是三阴乳腺癌，尽管三阴性乳腺癌对化疗比较敏感，但这类癌症具有高度的增殖能力，通常预后较其他两种更差。相对而言，治疗方案较少。已经有一些针对三阴乳腺癌的靶向治疗和内分泌治疗药物正在研究当中，非常期待能够早日获得疗效喜人的消息。

需要强调，乳腺癌的分型确实和预后有一定的关系，但并不是绝对的。事实上，乳腺癌是女性中发病率最高的癌症，与此同时，乳腺癌也是预后较好的一种癌症。美国的五年生存率为90%，而2012-2015年间，中国的乳腺癌五年生存率也逐步提升到82%，这在所有癌症的五年生存率中，是相当高的数字了。

乳腺癌患者的预后和多种因素有关，是很多综合的结果，除了病理分型外，肿瘤的大小、位置、分级、分期，治疗是否规范，是否定期复查随访，患者本人的心态、运动情况、饮食情况等等，都会影响预后。三阴型也有长期生存的案例，再好的分型，也不能掉以轻心，因此，乳腺癌患者无需因为分型，有太大的心理压力。

总之，乳腺癌五年生存率的提高和近年来新药物的不断研发密切相关。乳腺癌的治疗方式包括：手术、化疗、放疗、内分泌治疗、PD-1免疫治疗等。不管是哪种分型，都要坚定信念，树立信心，而具体适合哪种治疗方案，需要乳腺外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科等多学科会诊后，结合实际病情来判断。

其实，从病情本身来讲，三阳性的乳腺癌具有更加不良的预后，尤其是Her-基因过表达，作为一个独立的不良预后因素，复发的风险更高，生存期更短，而激素受体阳性也使得肿瘤受到的驱动生长因素增加，尤其是绝经前的女性，由于高雌激素水平，都是导致癌细胞复发、增殖快的不利因素。

但是由于目前关于乳腺癌治疗的研究进展，三阳乳癌的治疗手段要远远多于三阴性乳癌，也就是说三阳性的乳癌治疗方法和有效的治疗手段更多，我们即有拮抗雌激素的内分泌治疗，又有靶向抗Her-2药物拮抗Her-2过表达这一增殖靶点，即使后续出现了复发转移，我们仍然有很多的办法控制癌症进展，甚至是长期控制，所以，在治疗意义上，三阳乳癌较三阴乳癌的预后要好的多。

三阴乳癌除了化疗外，由于缺少更好、更有效的治疗措施，所以一旦复发转移，很难有一个很好的治疗方案能长期控制，这也客观导致了三阴乳癌预后差，复发转移后生存期短的客观事实。

综上，在目前的医疗条件下，三阴乳癌较三阳乳癌的预后更差一些。

乳腺癌除了病理的分期之外，更重要的一个治疗和预后指标就是分子分型。

我是三甲医院乳腺科副主任医师，为乳腺 健康 答疑解惑，本文详细讲解：什么是乳腺癌的三阴、三阳以及三阴性乳腺癌治疗的最新进展。

乳腺癌的病理指标指的是： 组织学分级，淋巴结转移情况，有无脉管浸润，癌栓等等。

乳腺癌的分子分型指的是： 根据癌灶免疫组化中的四项指标，ER、PR、HER-2、Ki-67，将乳腺癌分为四种分型，是重要的治疗和预后指标。所谓的三阳声音指的就是乳腺癌的分子分型。

一、什么是三阳性乳腺癌？

三阳指的是：免疫组化指标中ER、PR、HER-2三项指标均是阳性。

意义：表明这种类型的乳腺癌病因是：雌、孕激素和HER-2基因扩增导致的。

治疗：三阳性乳腺癌。需要用内分泌治疗，阻断雌激素对乳腺的作用，需要应用曲妥珠单抗（赫赛汀）阻断HER-2基因扩增。

预后：由于明确了乳腺癌发病的诱因，并且可以应用相应的措施（内分泌治疗）来阻断危险因素（雌孕激素）。因此，预后较好。

二、什么是三阴性乳腺癌？

定义：雌、孕激素受体阴性，HER-2受体阴性的患者，称为三阴性乳腺癌。

意义：三阴性乳腺癌患者的发病诱因目前尚不明确，因此，没有相应的治疗靶点。

治疗：三星乳腺癌主要的治疗方案是化疗。化疗结束后，并没有相应的内分泌治疗，也不能用靶向药物治疗。

预后：相对阳性的乳腺癌患者来讲，预后较差。

三、三阴性乳腺癌治疗的最新进展：

越来越多的新药应用于三阴性乳腺癌：

目前 奥拉帕尼可以使BRAC基因突变的三阴性乳腺癌患者获益。

Ipatasertib在三阴乳腺癌中具有抗肿瘤活性。

帕姆单抗联合艾日布林改善三阴性乳腺癌的预后。

因此对于三阴性乳腺癌来说，治疗的靶点越来越多，希望也越来越多，关注@乳腺科杨医生，获取最新乳腺医学知识！

三阴性乳腺癌和三阳性乳腺癌是什么呢？哪一种预后后？我来科普一下：

三阴性乳腺癌： 三阴性乳腺癌指的是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）以及HER-2都是阴性的。有研究表明，三阴性乳腺癌恶性程度较高，肿瘤容易出现浸润和转移，而且常规的内分泌治疗和靶向治疗都不能用，只能够化疗。所以，三阴性乳腺癌的不太好的。但是，三阴性只能做为一个参考，还需要看肿瘤的分期，如果肿瘤分期很早，尽管是三阴性乳腺癌，预后也是很不错的。

三阳性乳腺癌 三阳乳腺癌指的是ER、PR和HER-2都是阳性的。三阳性乳腺癌的恶性程度会低一些，说明肿瘤是受激素影响的。ER和PR阳性，患者可以接受内分泌治疗，HER-2阳性，患者可以接受赫赛汀治疗。所以，三阳性乳腺癌的治疗手段比较多，预后较好。

其实，预后最好的肿瘤，应该是ER和PR阳性，HER-2阴性。因为HER-2阳性的乳腺癌，也是恶性程度比较高的。

总的来说，三阳性乳腺癌的预后好于三阴性乳腺癌。当然，不能单纯靠ER、PR以及HER-2等指标来判断乳腺癌的预后，还需要看患者的分期，年龄，治疗的依从性，心态，身体情况等等。

乳腺癌已经初步进入个体化治疗的时代，可以简单依据ER,PR, HER-2, Ki-67 几个免疫组化指标，分为Luminal A型，Luminal B型，HER-2型，三阴性乳腺癌，在治疗方案选择和预后方面有所不同！三阳性乳腺癌就是ER, PR, HER-2三个指标均为阳性，治疗上可以选择内分泌治疗，化疗，靶向治疗，放疗等。三阴性乳腺癌就是三个指标均为阴性，治疗上主要依靠化疗，放疗等。近年来，三阴性乳腺癌有新的治疗药物（白蛋白紫杉醇）和新的治疗方法（免疫治疗）出现，有利于改善预后。从预后上来讲，HER-2阳性是不好的指标，但是随着曲妥珠单抗，帕妥珠单抗，TDM-1等靶向药物的出现，极大的改善了预后，提高了治愈率！三阴性乳腺癌治疗上缺乏内分泌治疗和靶向治疗，全靠化疗，预后较差，但是在2-3年复发高峰期后，复发率逐年降低，5年后的复发风险甚至低于ER，PR阳性乳腺癌。当然，预后的好坏还与年龄，肿块大小，淋巴结转移多少等指标密切相关！总结一下:三阳性乳腺癌，靶向药物的出现，极大的改善了预后，内分泌治疗可以长期治疗乳腺癌。三阴性乳腺癌，目前治疗手段不多，预后先苦后甜，新的药物和新的治疗方法，未来可能改善预后！

对于乳腺癌来说，三阳的话是指激素受体ER、PR阳性以及分子靶向受体HER_2阳性，这就是我们临床上经常说的三阳，所以说其治疗的话一般考虑先辅助化疗，之后再进行手术，内分泌治疗等综合治疗，总体来说三阳的愈后还是可以的，同时需要积极处理。

三阴乳腺癌指的是乳腺癌患者出现雌激素受体阴性，孕激素受体阴性，表皮生长因子受体阴性，是乳腺癌患者里，治疗预后最差的一个分型，多发生于年轻女性，临床表现最明显的就是侵润也就是远处转移的风险最高，死亡率也极其高。

这个问题的答案很清晰，那就是三阳乳腺癌更好。因为没有人愿意是三阴乳腺癌。

为什么大家都怕三阴乳腺癌？

发病年龄早，多为40岁以下的女性；

细胞分化差，并且容易转移；

易复发，多在1-3年内；

生存期较短，整体生存率较差；

治疗手段比较有限；

肿瘤突变频率高，容易耐药。

三阴性乳腺癌：三阴性乳腺癌指的是雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）以及人表皮生长因子受体2(HER-2)都是阴性的,约占乳腺癌病例的12-17%。

有研究表明，三阴性乳腺癌恶性程度较高，肿瘤容易出现浸润和转移，而且常规的内分泌治疗和靶向治疗都不能用，只能够化疗。

由于TNBC患者大部分发病年龄较轻，临床行为具有显著侵袭性，确诊后5年内出现转移和死亡的风险较高，因此临床及患者往往看到三阴的表型即认为疗效欠佳、预后不良；但其实TNBC仅仅是从ER、PR、HER2三个指标而进行的一种分类，包括了很多类型，同时也就意味着其临床生物学行为、治疗及预后也具有显著不同。

免疫疗法在三阴性乳腺癌中也能大展拳脚。尤其是重磅免疫疗法与化疗组合， 该组合疗法显著延长了三阴性乳腺癌患者的无进展生存期（PFS），还为PD-L1阳性的患者带来积极的总生存期(OS)。

三阳乳腺癌指的是ER、PR和HER-2都是阳性的。三阳性乳腺癌的恶性程度会低一些，说明肿瘤是受激素影响的。ER和PR阳性，患者可以接受内分泌治疗，HER-2阳性，患者可以接受赫赛汀治疗。所以，三阳性乳腺癌的治疗手段比较多，预后较好。

激素受体阳性的HER2晚期乳腺癌患者，化疗联合靶向治疗仍是更标准、更有效的治疗方案。在化疗有效以后再用内分泌治疗联合靶向维持也可能是不错的选择。但是如果要放弃化疗，直接用AI联合双靶，效果可能欠佳。目前来说，对三阳患者要关注到激素受体阳性的特点，但是从一线治疗的角度来看，化疗联合双靶（帕妥珠单抗+曲妥珠单抗）仍是金标准。

三阴性乳腺癌稍微差一点，没有明确的靶点治疗。

我妈妈在17年确诊为乳腺癌。Luminal A型，两阳一阴型，今年疫情的时候转移了，成了三阴了，但又不是完全的三阴，因为her是弱阳性，很特殊。我觉得两阳一阴的是最好的。当然啦。不得这种病那是更好更好得，希望这种病能越来越少。什么时候能世间无癌就好了……

三阴最糟糕

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