第七届肿瘤精准放化疗规范在北京举行(北京南郊肿瘤医院是三甲医院吗？)

第七届肿瘤精准放化疗规范在北京举行

2016年10月14~16日，由北京抗癌协会肿瘤放疗专业委员会、北京医师协会放射治疗专科医师（技师）分会、北京医学会放射肿瘤治疗学分会、北京大学医学部放射肿瘤学系联合主办、北京大学肿瘤医院承办的“第七届肿瘤精准放化疗规范暨2016全球肿瘤放疗进展论坛”在北京大学肿瘤医院学术报告厅如期举行。北京大学肿瘤医院放疗科主任朱广迎教授担任本次大会主席，肿瘤医院党委书记、著名的淋巴瘤专家朱军教授、美国瓦里安医疗系统副总裁、大中华区总裁张晓博士出席了大会并为大会致词。

第七届肿瘤精准放化疗规范在北京举行

本次学术论坛举办时间仍选在美国放疗年会落幕不久，大会继续秉承“来一次北京肿瘤医院，晓全年放疗进展”的办会宗旨，内容主要为传递2016年全球范围内肿瘤放疗相关的突破及进展。除此之外，本次大会还有两大亮点：一是新增了全球最新放疗新技术edge系统的经验交流；二是新增了中青年放疗医师食管癌肿瘤靶区勾画比赛。中国抗癌协会放疗分会主任委员中国工程院院士于金明教授、中华医学会放射肿瘤学分会主任委员郞锦义教授、中华医学会肿瘤放射治疗学分会后任主任委员王绿化教授、副主任委员张红志教授、中国抗癌协会放疗分会后任主任委员王平教授、北京抗癌协会放疗分会主任委员朱广迎教授、北京医师协会放疗医师分会主任委员申文江教授、北京医学会放疗分会主任委员王俊杰教授，还有北京、河北、天津、山东、山西、内蒙、辽宁、吉林、黑龙江等300余位来自国内外的肿瘤放疗专家、外科专家及学术精英齐聚一堂，共同探讨了肿瘤放疗领域的前沿问题，范围包含放疗临床、放射物理、放射生物、放射基础研究等各个方面，并对肿瘤放化疗规范展开了热烈的讨论。

早期肿瘤究竟是选择精确放疗好还是手术好，一直是肿瘤精准治疗中颇有争议的一个话题。随着放疗技术的发展，采用小手术大放疗，甚至单纯放疗来根治肿瘤的趋势已越来越得到业内人士和大众的认可，作为一种无创解决方案，放射外科在过去十年间被美国越来越多地用于癌症及其他疾病的治疗。edge放射手术肿瘤治疗系统由美国varian公司研发，于2013年1月23日获得美国fda批准。edge是迄今为止最有效的无创肿瘤清除技术，利用特有高频率实时动态监测并锁定治疗过程中肿瘤“逃逸”，结合新一代igrt等影像引导技术及独有的高剂量辐射，以亚毫米级的精度几乎不留残余地清除肿瘤组织。比传统放疗技术更加精准摧毁癌细胞，更好的保护正常组织。故被形象地称之为“速锋刀”。速锋刀的出现，对于外科手术造成极大挑战，因为损伤小、疗效好，已经部分取代了外科手术。目前，北京大学肿瘤医院安装edge放射手术肿瘤治疗系统，相信不久的将来，可以更好地服务于肿瘤患者。

青年医师食管癌靶区勾画比赛是本次论坛的最大亮点。参赛选手由参加第六届全球肿瘤放疗进展论坛的各省、市以上放疗学会主任委员推荐产生。根据比赛规则，选手们先独立在瓦里安治疗计划系统中勾画同一个食管癌患者的靶区，然后将图像分别传输至以医科院肿瘤医院肖泽芬教授领衔的评委团，进行评分，其后再由参赛选手现场对其靶区勾画的依据进行答辩，评委再次现场评分，然后，结合两部分的分数评选出一二三等奖。最后由各位专家进行点评，就食管癌靶区勾画的原则和规范达成共识。参加比赛的青年医师和其他参会专家对这种形式的靶区勾画比赛表现出了极大的兴趣，认为这种比赛不仅可学到规范的靶区勾画知识，还能提高了自身应变能力。

本次肿瘤放疗论坛为第七次举办，依然以促进放疗界学术发展为目标。大会为放疗界专家以及放疗领域青年骨干、基层医院医务工作者构建了良好的沟通、交流平台。整个会议期间会场学术气氛浓厚，深受广大专家及学员的好评。不少参会者表示，明年还会参加第八届放疗论坛。

北京南郊肿瘤医院是三甲医院吗？

北京南郊肿瘤医院是一所全面依托北京肿瘤医院，集肿瘤筛查、诊疗、远程会诊为一体的二级肿瘤专科医院，国家医保定点单位、北京市城乡居民基本医疗保险定点单位、医保跨省异地就医住院医疗费用直接结算单位，连续三年(2015-2017)在北京市卫计委公布的DRGs排名中位列肿瘤医院类第三(2018年起北京市卫计委尚未公布此项排名数据)。

医院在专家团队、诊疗方案、技术水平、服务价格、医疗管理等方面与北肿全面接轨，由其指导和管理医疗业务;北京肿瘤医院提供日常的人才和技术支持，派驻各学科专家定期出诊、实时会诊，派驻医护人员在核心岗位任职，确保为患者提供科学、规范的诊疗服务。为了推进制度建设，保护患者隐私，和谐医患关系，我院实行“一医一患一室”诊查制度。

医院建筑面积约2万余平米，编制床位300张，设置了胃肠肿瘤外科、肾癌黑色素瘤内科、消化肿瘤内科、淋巴肿瘤内科、骨与软组织肿瘤科、泌尿外科、胸部肿瘤内科、头颈外科、乳腺肿瘤内科、妇科、中医科、综合内科、综合外科、介入治疗科、手术室、ICU等临床科室和放射科(磁共振、CT、DR、钼靶等)、检验科、病理科、彩超室、血库等医技及辅助科室，为患者提供规范的个体化综合治疗;致力于胃癌，肺癌，结直肠癌，肝癌，食管癌，恶性淋巴瘤，妇科肿瘤，乳腺癌，头颈部肿瘤，骨肿瘤以及恶性黑色素瘤等各种肿瘤的诊断和综合治疗。

我们的优势：北肿服务标准 北京医保定点 医保跨省结算

北肿防癌筛查：北京肿瘤医院防癌筛查中心设置在我院，为您提供个体化订制专项肿瘤筛查、早期诊断、健康体检、团队专项健康管理、特需治疗等全流程服务。

北肿专家团队：北肿派驻各学科专家参与医疗和管理工作，为您提供规范的门诊、住院、手术、化疗、靶向治疗、介入治疗、多学科会诊及中西医结合等个体化综合诊疗服务。

北肿护理团队：北京肿瘤医院派护理骨干担任护士长并培训各级护理人员，秉持“病人为中心”的护理理念，为您提供全面、主动、专业、人性化的护理服务。

快速入院诊疗：一般情况当天入院，第一时间安排检查与治疗。常规、B超、钼靶等检查1天出结果;无痛胃肠镜(预约日)、CT不超过2天;核磁北肿影像科专家审片报告，3个工作日出报告。

对标北肿标准：在诊疗方案、操作规范、工作流程、药品采购等方面高度统一;在病历、信息平台、检查结果等方面互联互认。肿瘤患者双向转诊。

北京医保定点：北京市医保患者不用定点即可持卡就医。城镇(老年)、征地超转和公费医疗居民分别需社区和定点医院转诊;可接待转诊至我院的城乡居民医保患者。

外地医保报销：请在参保地办理医保异地就医备案中选定北京南郊肿瘤医院，即可在我院住院费用享受参保地报销政策并直接结算。

大型先进设备：拥有飞利浦核磁共振、西门子64排螺旋CT、双板DR、平板探测血管造影机、奥林巴斯内窥镜系统等大型设备，共用北肿PET-CT、医用直线加速器等设备。

舒适温馨环境：大厅宽敞明亮，候诊区通畅便捷，住院病房温馨舒适，并设有VIP病房。淡黄的色调、明亮的空间、整洁的被褥、为您提供贴心的服务。

精确放疗的精确放疗和常规放疗的区别

首先是定位方面，因为肿瘤受体位、呼吸等因素的影响，位置很难固定，普通放疗是通过模拟定位机定位，用皮肤墨水在病人皮肤上标记治疗范围。而精确放疗很好地解决了体位固定问题，其利用三维立体定向体架及体模和真空垫，先让病人平躺在三维适形治疗床上，然后用体模将病人予以固定，在螺旋CT上进行定位，这样不但能够对肿瘤进行充分固定，且能进行精确的三维立体定向定位，从而最大限度地保证将所有的射线都集中在肿瘤上面，减少误差，避免射线对正常组织的损伤。
其次在治疗方面，普通放疗是从单一的一个平面来治疗肿瘤的。一个平面治疗时，放射线的剂量不可能一下子达到肿瘤的致死量，使其彻底死亡。因为，肿瘤为正常组织所包绕着，通过单一平面治疗时，如果剂量达到致死量，势必也杀死了包绕着肿瘤的正常组织。因此普通放疗在治疗肿瘤时必须要相对扩大照光范围，病人的照光反应比较明显。 而三维适形放疗是一种立体治疗，可根据肿瘤的立体形状来设置3~6个点对肿瘤组织进行全方位的“攻击“。一个点的剂量虽然很小，但是多个点剂量累积起来，很容易达到肿瘤的致死量，因而它可以比较轻松地达到肿瘤治疗的目的，而且对正常组织损伤微小，病人的放疗反应明显降低,治疗的效果较普通放疗明显提高。
调强适形放射治疗技术过程极其复杂，不仅要求有精确的定位系统，先进的治疗计划系统及放疗设备，以及严格的质量控制及验证体系，而且更要求有一批高技术素质的放疗医师、物理师和技师队伍的密切配合，目前只有北京、上海、广州等少数大的肿瘤中心可开展此项技术。

第九章 ?肿瘤放射治疗

放射物理学：主要研究各种放射源的性能特点、治疗剂量学、质量控制、质量保证及辐射防护等

放射生物学：主要研究机体正常组织和肿瘤组织对射线对反应及如何人为地改变这些反应对质和量。

放射技术学：主要研究具体运用各种放射源及设备治疗肿瘤患者，包括射野设置、体位固定、定位、摆位操作等技术实施。

临床放射肿瘤学：在临床肿瘤学的基础上，研究肿瘤放射治疗的适应证，根据病理、分期、预后确定治疗策略，综合运用放射物理、放射生物、放射技术等知识实施放射治疗，并在治疗过程中及时处理放疗反应、并发症和防治后遗症

线性能量传递：描写射线质的一种物理量，表示沿次级粒子径迹单位长度上能量转换。

氧增强比：描写某种射线其放射敏感性对细胞含量状态依赖关系的物理量

相对生物效应：描写不同质射线对同一种细胞生物效应大小。

相对生物效应=产生一定生物效应标准射线剂量/产生同样生物效应的另一种射线剂量

高、低LET射线的不同点

1.高LET射线通过物质中每单位长度轨迹上传递给物质能量高，随着物质中射程增加，粒子速度减慢，接近最后射程时粒子能量突然增加，形成电力吸收峰

2.高LET射线电离密度大，传递给介质能量高，相对生物效应大，对含氧状态依赖小，有利于杀伤乏氧细胞

3.高LET射线对周期中不同时相细胞放射敏感性差异小

4.引起DNA双链断裂多，主要为致死性损伤，有利于提高疗效

肿瘤细胞在分次照射中的4R反应

1.repair：肿瘤细胞放射损伤的修复：肿瘤细胞由于其生物特性，具有“无限”繁殖分裂能力，肿瘤组织中的细胞处在有丝分裂期的细胞数量多，易受辐射损伤，损伤后的修复时间需要较长，往往在下一次照射时还未能完成修复，因此损伤严重，修复率低，甚至不能修复。而正常细胞一般都处于G0期，不易损伤，即使损伤，修复时间也相当快，修复率高。临床上就利用这种差异进行分次治疗。

2.regeneration：肿瘤细胞的再增殖：肿瘤受照射后多数细胞受损而死亡丢失，肿瘤逐渐消退，但残存的肿瘤细胞会出现加速再增殖及G0期细胞进入增殖周期，这是放射治疗局部控制失败的主要原因。临床上对于增殖快的肿瘤以试行加速分割治疗，以克服肿瘤细胞的再增殖

3.redistribution：细胞周期再分布：肿瘤细胞处于增殖内不同时相其放射敏感性是不同的。出于M期和G2末期的细胞对放射线最敏感，S期（特别是S晚期细胞）放射敏感性最低，G0期细胞对放射抗拒。这些存活细胞在照射期间重新恢复增殖周期活动又可进入放射敏感时相

4.reoxygenation：乏氧细胞的再氧合：肿瘤细胞分裂增殖速度快，肿瘤血管生成相对较慢，且构造不同于正常血管，所以肿瘤内层细胞呈乏氧状态，甚至坏死。在分次照射时富氧肿瘤细胞易受放射损伤以至死亡，随着细胞丢失耗氧减少，肿瘤体积缩小，毛细血管循环改善，使残存乏氧细胞获得较多氧而变成富氧细胞。

促使细胞增殖的因子

1.受放射性损伤后死亡的细胞能分泌刺激残存细胞分裂的因子，促使残存细胞分裂

2.由于细胞的死亡使残存细胞间的接触抑制现象消失，分裂加快

早反应组织、晚反应组织的定义，区分早、晚反应组织的意义是什么？

根据增殖动力学认识和细胞存活公式的推算将正常组织分为早反应组织和晚反应组织。一般认为快更新组织在放疗中是早反应组织，而慢更新或基本无更新的组织属于晚反应组织，肿瘤基本属于早反应组织

早反应组织在照射后主要表现为急性反应，大多数早反应组织在放疗过程中（4～5周）有显著的再增殖，如皮肤、造血系统的前体细胞、小肠隐窝细胞和睾丸精原细胞等

晚反应组织受照射后，损伤一般由纤维细胞和其他结缔组织的过度生长、纤维化来修复，如肺、骨髓、膀胱、脑和肾组织

区分早晚反应组织有利于临床上改变分次照射方案的制定，如将常规放疗改变为低分割时，晚期并发症增加，而对急性反应则可以通过减少总剂量以适应此改变。

影响肿瘤放射敏感性的主要因素有哪些？

1.肿瘤的组织来源不同，对辐射的敏感程度也不同。来源于辐射敏感组织的肿瘤比来自于抗辐射组织的肿瘤对放疗治疗更敏感。

2.肿瘤细胞分化程度不同，放射敏感性也不同。同一类型的肿瘤，分化程度越差，即恶性程度越高，增殖能力越强，即生长越快，对放疗越敏感

3.肿瘤生长模式也会影响放射治疗的敏感性。生长到表面的肿瘤，对放射治疗更敏感，而生长更深的肿瘤，则敏感性较差

4.病期的早晚也影响放射治疗的敏感性。早期肿瘤体积小，血流量好，乏氧细胞少或无，它们对放疗更敏感。

根据放射敏感程度，肿瘤细胞的分类及举例

①放射敏感肿瘤：淋巴瘤、白血病、精原细胞瘤等

②中度放射敏感肿瘤：鳞状细胞癌、部分腺癌等

③放射不敏感或抗拒肿瘤：特殊组织的腺癌、黑色素瘤、软组织肉瘤

B-T定律：一个组识的放射敏感性与其细胞的分裂活跃性成正比，与分化程度成反比

电子线/高能电子束的（优）特点（临床剂量学特点）

1.在组织中射程深度与其能量成正比，可按病灶深度选择合适能量电子线

2.从表面到一定深度内它的剂量分布比较均匀，超过一定深度后剂量迅速下降，这样可以保护深于病变的正常组织

3.骨、脂肪、肌肉等对电子线的吸收差别不显著

4.可用单野做浅表或偏心部位肿瘤的照射

加速超分割放疗：每次剂量降低，分割次数增加，总疗程时间缩短

立体定向技术：通过对病人安装立体定向框架，经CT或MRI准确定位颅内病变，使用各种特殊的手术器械对脑内各种疾病进行治疗的手术方式

腔内照射：治疗时先把不带源的施源器置入病变所在的腔道内或插入肿瘤组织内，经证实施源器位置正确后，使放射源自动输入施源器内进行照射。

体外照射/远距离照射：位于体外一定距离（30～100cm），集中照射人体某一部位。源皮距>30cm，直线加速度常用源皮距100cm

试述肿瘤立体定向放疗的共同特点

1.用于治疗<30cm2的小体积球型病灶

2.SRS一般使用单次治疗，而SRT常用于多次分割放疗

3.需要格外精确定位的设施和固定病人体位的方法

4.治疗野边缘剂量下降梯度非常陡峭使靶区外的体积受照剂量很少

5.射线束在体内相交于同一点，三维分布的射线照射方式使正常组织免于接受较高剂量的照射

6.对计划进行评估和做必要的修改

三维适形放射治疗：一种高精度的放射治疗。它利用CT图像重建三维的肿瘤结构，通过在不同方向设置一系列不同的照射野，并采用与病灶形状一致的适形挡铅，使得高剂量区的分布形状在三维方向上与范区形状一致，同时使得病e周围正常组织的受量降低

肿瘤区（gross tumor volume，GTV）：指经临床及影像学检查能见到的肿瘤范围

临床靶区（clinical target volume，CTV）：指包括肿瘤区、亚临床灶和根据肿瘤生物学特性估计可能侵犯的范围

计划靶区（planning target volume,PTV）：包括患者器官在射野中的移动导致临床靶区的位移范围及日常摆位、设备系统误差等所造成位置和靶体积变化所致必须予以适当扩大照射的范围。

根治性放疗：以达到消灭肿瘤的原发灶和转移灶，又能给予不同肿瘤及靶区相应根治量为目的。

放疗的治疗原则

1.明确诊断

2.重视首程治疗，选择最佳方案

3.优化放疗计划

4.适当辅助治疗

放疗的适应证

①作为根治性治疗的主要手段：鼻咽癌、浅表基底细胞癌

②姑息性治疗作用：骨转移的局部止痛，肿瘤压迫的缓解，癌性溃疡的出血控制，溃疡的缩小甚至愈合，腔道梗阻的缓解，起抑制肿瘤生长、减轻痛苦、延长寿命、提高生活质量的作用

放疗的禁忌症

①患者已到肿瘤终末期，随时可能死亡或伴有严重基础疾病，放疗有可能加剧病情甚至导致生命危险

②患者肿瘤区曾经接受过首程放疗，照射区正常组识器官已不能耐受再程放疗损伤。

术前放疗的作用

①可以缩减肿瘤浸润，减少癌性粘连提高手术切除率

②手术野内的有活力肿瘤细胞数目减少，可降低肿瘤的种植机会

③使瘤床微血管、淋巴管闭塞，减少远处转移的可能性

放疗在肿瘤治疗中的地位？有哪些优、缺点

放疗是恶性肿瘤的三大治疗手段之一，属于局部区域治疗，可用来根治或缓解局部的原发肿瘤或转移灶。放疗可以单独应用，也可以联合手术和化疗共同治疗肿瘤。在癌症患者的诊治过程中，大约50-70%的患者需要采用放疗。

优点：

1.适用范围广，几乎可以治疗一切部位的任何肿瘤

2.对接受治疗的病人自身条件要求不高，因年纪大、体质差、已行多次手术等原因不能耐受其他疗法治疗等病人，均可接受放射治疗

3.治疗效果确实、治疗方法可靠

4.治疗过程简单、无痛苦，不一定需要住院治疗，易被病人接受

5.治疗副作用少，可避免手术造成的麻醉意外、输血反应、术后感染及化疗造成的脱发、呕吐等副反应

6.放疗为非创伤性治疗，可保留患病器官的生理功能

缺点：

1.放疗的周期较长，所以患者在放疗期间一定要注意自己的饮食习惯、注意营养搭配、做到膳食均衡

2.由于放疗的设备比较先进，因此放疗的费用也较为昂贵，需要相关的经济基础作为支撑

3.放疗会产生一系列的并发症，也会伴随着毒副作用。尤其是晚期肿瘤患者，放疗效果并不明显，却会对患者造成严重的副作用，比如食欲下降、失眠等。

试述放疗损伤细胞后产生的结局

1.凋亡：又称细胞分裂间期死亡，通常细胞凋亡发生在放射后数个小时之内，发生在对放射高度敏感的细胞，或在大剂量放射后

2.子代细胞畸变：

3.流产分裂：受致死剂量损伤的细胞在进入下一次分裂周期时，由于DNA双链断裂，使受损DNA无法复制，导致分裂失败，细胞死亡。

4.形态上无任何变化，但功能受到损伤。

5.有限的分裂后死亡：多数细胞在致死剂量照射后经历这种形式的死亡。虽然它们的DNA已受到双链断裂，但是还能勉强分裂成功。由于断裂DNA在多次分裂过程中多次复制，使这些损伤在子代细胞中累积，最终导致流产分裂而死亡

6.生存：在非致死性剂量损伤后，细胞能修复DNA损伤，并能正常分裂，在子代细胞中没有或仅留轻微的改变

放疗的临床方面面临哪些难题

1.如何进一步提高物理剂量分布的精准性

IGRT和ART的问题

头颈部肿瘤——形变问题；

胸部肿瘤——肿瘤移动导致放疗不准确

盆腔肿瘤——膀胱、直肠充盈度的变化

重离子放疗的问题：1.在重粒子放射线中，除碳离子外是否有更适合临床放疗的粒子射线；2.对碳离子的放射生物效应还没深入的了解，特别是它们相对于光子放疗的相对生物效应；3.目前重粒子照射设备还缺乏光子精确照射的技术支持，把光子照射的先进技术，加上粒子射线扫描技术结合起来时当前面临的一个重要问题；4.重粒子临床经验有限，故而寻找适合重粒子放疗的最佳剂量分割、总剂量和治疗疗程是目前迫切要解决的难题

2.如何选用最佳的放疗联合化疗的综合治疗模式

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